烧伤休克防治现状与思考ppt参考课件

烧伤休克防治现状与思考烧伤休克的防治现状休克复苏治疗是烧伤救治的第一个环节休克期渡过平稳—恢复顺利休克期渡过不平稳—并发症彩病死率高休克的危害及其机制1、对器官组织的损伤效应•缺血缺氧损害组织氧供障碍导致细胞的功能紊乱、损伤和最终的死亡

组织长时间的低灌注，炎性细胞积聚、趋化和浸润，造成损害•氧自由基损伤组织缺血重灌注导致大量氧自由基产生，造成细胞厂泛的氧化损伤氧自由基还可诱导细胞码亡早期多器官功能不全2、增加机体对感染的易感性烧伤休克是烧伤脓毒症的主要诱发因素之一•脓毒症患者有2/3烧伤早期存在延迟复苏•复苏延迟时间越长，脓毒症发病率越高

•延迟复苏后一旦发生脓毒症，可迅速进展为MODS,病死率极高早期研究证明延迟复苏可导致T淋巴细胞亚群异常

CD1+细胞降低，CD8+细胞升高CD1+/CD8+比值降低近年来研究发现烧伤延迟复苏抑制外周i单核细胞HLA-DR表达促进淋巴细胞凋亡影响休克复苏质量因素不可控:医疗接触之前-受伤环境(边远地区、战场)可控:医疗接触之后-技术手段医疗技术手段•休克程度的判断。•液体复苏的方案(量、速度)•复苏有效性的监控•辅助治疗手段技术手段的使用效果•各单位所用技术手段存在差异•既往救治效果也存在差异:有的单位好有的不好，有的患者好有的不好用休克期生命体征是否稳定、后期并发症发病率和病死率判断•不好的原因:除与认识局限、硬件条件和医者经装有关外，还与现有技术手段使用不够精准、个性化程度不够，某些先进的理念和技术没有很好延续、告及与推广有关休克防治的三个目标，指导休克治疗•及时快速充分的液体复苏•迅速恢复肠道血供•防治重灌注损伤第一个目标:及时快速充分的液体复苏足够的补液量恰当的补液成分合适的补液速度烧伤休克防治√利用SwanGanz导管对52例大面积烧伤病人进行了血流动力学监测√依据血流动力学的变化，随时调整输液量，使血流动力学各指标达到正常，再根据此时的输液量推算输液公式，颇具有临床参考价值补液量的计算：•第一个24h输液量:晶胶体(1.82.0)mlX面积X体重(hg)，5%葡萄糖3000-3500ml•第二个24h输液量:晶胶体1.5mlX面积X体重(kg)、5%葡萄糖3000ml输液公式：胃肠道对缺血很敏感，缺血发生最早，恢复最晚，PHi(胃肠内pH)检测显示，伤后pHi长时间明显降低，直至72h在治疗上，给予山哀菪碱10—20mg，iv1/6h,可使Phi在伤后24h—48h即达正常，可较好保护肠道屏障功能，预防内毒素和细菌移位第二个目标:迅速恢复肠道血供

20%的甘露醇125ml加在生理盐水或5%葡萄糖500ml内，根据烧伤重程度每日给2~4次;还给予维生素C10g/d,维生素E100mgim1/6h第三个目标：防治重灌注改方案推出后，提高了救治质量休克期病情相对稳定，MODS发病率和病死率降低(45.5%,90.0%vs19.2%，60.0%)存在问题与原因●有些患者治疗效果不尽人意，补液有的过多有的过少，有时过多有时过少。延迟复苏患者并发症发病率和病死率仍远高于无延迟复苏患者●某些监测手段与治疗方法未能延续与更新(血流动力学监测、胃pHi监测、氧自由基监测;654-2的应用等)几点思考●在现有条件之下需做的工作

√监测技术:有条件尽可能开展血流动力学监测(PICCO),个性化治疗的需要，尤其延迟复苏、老年和小儿及其他器官功能储备较差患者；√

治疗手段:寻找更为有效更为安全的辅助治疗药物；√形成共识与指南:口服补液面积、静脉补液面积、计算公式、补液种类与速度、监测手段:辅助治疗。小儿与老年美国2008版抗休克指南●补液公式:Evans、Brooke、Parkland公式、高张盐公式

●成人超过20%，婴幼儿超过10%，应给予正规补液。第一个24小时品体需要量24m1、/(kg、1%)●尿量要达到0.51.0ml/kg、h,儿童要达到1.0~1.5ml/kg、h●有III度烧伤、有呼吸道损伤、延迟复苏的应增加补液量●通过研究要解决的问题一是减轻体液丢失，减少机体对补液的需求

一些抗炎药物如乌司他丁在脓毒性休克防治中有较好的维助作用、提示其在烧伤早期休克防治中可能同样具有应用潜力;此外，一些能改善微循环的药物同样具有烧伤休克的防治潜力二是改进口服补液方案，扩大其使用范围，减少对静脉补液依赖

一是研制出一种在减少口服液量的同时又不降低其抗休克效率的补夜盐及口服补液方案:是促进胃肠蠕动，加强其吸收功能三、改进静脉补液方案，减少静脉补液量7.5%高渗盐/

6%右旋展酐70(HSD)被欧洲各国批准用于创伤早期休克复苏，输入HSD后的相对容量扩张量是林格氏液的10倍。HSD能够快速改普血液动力学^并能在烧伤复苏早期(8-10小时)起到节省液量的功效四、提高机体对于体克耐受能力，减轻其危害程度

提高机体缺氧耐受能力的话，就会减轻体克所致的组织细胞缺血缺氧性损害、减少