神经外科肿瘤诊疗指南2022版

神经外科肿瘤诊疗指南概论原发性脑颅内肿瘤儿童脑肿瘤颅骨肿瘤脑转移瘤癌性脑膜炎枕骨大孔区肿瘤特发性颅内高压空泡蝶鞍综合征肿瘤标志物神经皮肤性疾病脊柱和脊髓疾病神经母细胞瘤总论神经系统肿瘤的分类神经系统肿瘤的WHO分类152007年WHO分类5将神经系统肿瘤分为7类（见表21-1）,下文还列有简要提纲（以及非正式分类“颅内和/或脊髓内胚胎残余”以及垂体腺瘤（不属于中枢神经系统））。还包括：囊肿（神经囊虫病等）、肿瘤样占位（如巨大动脉瘤）以及局限肿瘤的局部蔓延。细胞发生和分子遗传信息在某些肿瘤的最终分类上发挥的作用与日俱增。表21-1神经系统肿瘤的7种类型.神经上皮组织肿瘤.颅神经和脊神经肿瘤.脑脊膜肿瘤.淋巴瘤和造血系统肿瘤.生殖细胞肿瘤.鞍区肿瘤.转移性肿瘤 ICD-O*页码A.神经上皮组织肿瘤十.星形细胞一星形细胞肿瘤;A.典型的浸润性星形细胞瘤（这一类低级别肿瘤有恶变倾向）.弥漫型星形细胞瘤（whoii§）。变异类型有：a.纤维型b.原浆型c.肥胖细胞型.间变性（恶性）星形细胞瘤（WHOHI）.胶质母细胞瘤（WHOIV）（旧称多型性胶质母细胞瘤（GBM））。变异类型有：a.巨细胞胶质母细胞瘤b.胶质肉瘤.大脑胶质瘤病B.边界更清楚的病变（没有进展为间变性星形细胞瘤及GBM的倾向）.毛细胞星形细胞瘤•毛细胞粘液性星形细胞瘤（WHOII）.多形性黄色星形细胞瘤（PXA） 3.室管膜下巨细胞型星形细胞瘤：与结节性硬化有关.少枝胶质细胞一少枝胶质细胞肿瘤A.少枝胶质细胞瘤（WHOII） B.间变性少枝胶质细胞瘤（WHOIII）.少枝星形细胞肿瘤（即：混合型胶质瘤）A.少枝星形细胞瘤（WHOII） B.间变性少枝星形细胞瘤（WHOHI）.室管膜细胞一室管膜细胞肿瘤A.室管膜瘤（WHOII）。变异类型有：.细胞型.乳头型.透明细胞型.伸展细胞型B.间变性（恶性）室管膜瘤（WHOIIDC.粘液乳头状室管膜瘤：仅发生于终丝（WHODD.室管膜下瘤（WHOI）5.脉络丛肿瘤A.脉络丛乳头状瘤B.非典型脉络丛乳头状瘤C.脉络丛癌 .其他神经上皮性肿瘤A.星形母细胞瘤B.三脑室脉络丛胶质瘤C.血管中心性胶质瘤 .神经元及神经元-胶质细胞混合性肿瘤A.神经节细胞瘤.神经节胶质瘤C.胚胎发育不良性神经上皮肿瘤（DNT）D.婴儿促结缔组织增生性星形细胞瘤/神经节胶质瘤（DIG）E.小脑发育不良性神经节细胞瘤（Lhermitte-Duclos）F.间变性（恶性）神经节胶质瘤神G.中枢神经细胞瘤H.脑室外神经细胞瘤I.小脑脂肪神经细胞瘤J.乳头状胶质神经元肿瘤K.四脑室玫瑰花样胶质神经元肿瘤L.（终丝）副神经节胶质瘤 8.松果体细胞一»松果体实质肿瘤A.松果体细胞瘤（松果体瘤）.松果体母细胞瘤C.中间分化的松果体实质肿瘤D.松果体区乳头状肿瘤 .胚胎性肿瘤A.髓母细胞瘤。变异类型有：.促结缔组织增生性髓母细胞瘤.间变性髓母细胞瘤.大细胞髓母细胞瘤.广泛结节状态的髓母细胞瘤B.中枢神经系统原始神经外胚层肿瘤（PNET）.中枢神经系统神经母细胞瘤.中枢神经系统神经节母细胞瘤.髓上皮瘤.室管膜母细胞瘤C.非典型畸胎样/横纹肌样肿瘤（AT/RT） B.颅神经、脊神经和周围神经肿瘤.Schwann细胞瘤（神经鞘膜瘤，神经瘤）（前庭神经瘤，也叫听神经瘤，……页）A.细胞型B.丛状型C.黑色素型 .神经纤维瘤 A.丛状型.神经束膜瘤A.非特异性神经束膜瘤B.恶性神经束膜瘤 4.恶性周围神经鞘肿瘤（MPNST）（神经源性肉瘤，间变性神经纤维瘤， 一“恶性Schwann细胞瘤变异类型：A.上皮样型MPNSTB.伴间质分化的MPNSTC.黑色素型MPNSTD.伴颗粒分化的MPNSTC.脑脊膜肿瘤.脑脊膜上皮细胞肿瘤A.脑脊膜瘤。变异类型：.脑脊膜上皮型（WH01）.纤维型（纤维母细胞型）（WHOI）.移行型（混合型）（WHOI）.砂粒型（WHOI）.血管瘤型（WHOD.微囊型（WHOI）.分泌型（WHOI）.富淋巴浆细胞型（WHOI）.化生型（WHOI）•下列脑脊膜瘤具有偏恶性特征.透明细胞型（WHOH）.脊索型（WHOII）.非典型脑脊膜瘤（WHOII）.乳头型脑脊膜瘤（WHOHID.横纹肌样脑脊膜瘤（WHOHI）.间变性（恶性）脑脊膜瘤（WHOIII）2.间质性、非脑脊膜上皮细胞肿瘤A.脂肪瘤（如骈胭体，……页）B.血管脂肪瘤C.hibemeuromaD.脂肪肉瘤E.孤立性纤维肿瘤F.纤维肉瘤G.恶性纤维组织细胞瘤H.平滑肌瘤I.平滑肌肉瘤J.横纹肌瘤K.横纹肌肉瘤L.软骨瘤M.软骨肉瘤N.骨瘤O.骨肉瘤P.骨软骨瘤Q.血管瘤R.上皮样血管内皮瘤S.血管外膜细胞瘤T.间变性血管外膜细胞瘤U.血管肉瘤Ktiposi肉瘤Ewing肉瘤-PNET.原发性黑色素性病变A.弥漫性黑色素细胞增多症B.黑色素细胞瘤C.恶性黑色素瘤（原发性中枢神经系统）D.脑脊膜黑色素瘤病.其他与脑脊膜有关的肿瘤A.血管母细胞瘤D.淋巴瘤和造血系统肿瘤.恶性淋巴瘤（原发性中枢神经系统淋巴瘤）.浆细胞瘤.粒细胞肉瘤E.生殖细胞月丽一.生殖细胞瘤.胚胎性癌.内胚窦肿瘤（EST）（卵黄囊肿瘤）.绒毛膜癌.畸胎瘤（来源于全部3个胚层）A.成熟型B.未成熟型C.伴恶性转化的畸胎瘤.混合型生殖细胞肿瘤F.鞍区肿瘤.颅咽管瘤。变异类型：A.成釉细胞瘤型B.乳头型.腺垂体细胞-垂体腺瘤△A.泌乳素瘤AACTH分泌型腺瘤C.生长激素分泌型腺瘤D.促甲状腺素（TSH）分泌型腺瘤E.促性腺激素（LH和/或FSH）分泌型腺瘤.神经垂体和漏斗A.颗粒细胞肿瘤B.神经垂体细胞.垂体癌.腺垂体的梭形细胞嗜酸细胞腺瘤G.转移性肿瘤，涉及脑转移的包括.肺癌：特别是小细胞肺癌（见 页）.乳腺癌.黑色素瘤.肾癌.淋巴瘤.胃肠道肿瘤H.局限肿瘤的局部蔓延.副神经节瘤（化学感受器瘤）A.颈静脉球肿瘤（447页）.脊索一脊索瘤（444页）.癌.囊肿和肿瘤样病变.Rathke裂囊肿.外胚层残留A.表皮样囊肿B.胆脂瘤.皮样囊肿.三脑室胶样囊肿.神经/肠源性囊肿.神经胶质囊肿.下丘脑神经元错构瘤.鼻神经胶质异位.浆细胞肉芽肿J.未分类的肿瘤*ICD-O：肿瘤疾病国际分类的形态学编码（httDDwww.iarc.fr/WHO-BluBooks/）。斜线后的数字为“行为编码"：/0=良性，/1=恶性潜能低或未知或交接恶性，/2=原位病变，/3=恶性肿瘤t代表大多数类型通常都被认为是原发性脑肿瘤：“胶质瘤”一词偶尔用于统称所有胶质肿瘤（如在讨论低级别胶质lineage肿瘤是通常统称“低级别胶质瘤"，见……页），通常情况下该词（特别在“高级别胶质瘤”中）仅特指星形细胞肿瘤。§"WHOIf指世界卫生组织（WHO）分级n级，“WHOIII”指WHOHI级，以此类推。△2007年的WHO分类中不包括这些肿瘤5脑肿瘤一临床概况临床表现脑肿瘤最常见的临床表现为进行性神经功能缺损（68%）,通常为运动无力（45%）。54%的患者出现头痛（见下文），26%的患者出现癫痫发作。关于具体临床表现，请参见下文幕上和幕下肿瘤部分。幕上肿瘤6体征及症状包括：.由ICP升高所致（见下文幕下肿瘤）：A.来源于肿瘤和/或水肿引起的占位效应B.来源于CSF引流受阻（脑积水）：幕上肿瘤较少见（可发生于如胶样囊肿、侧脑室塌陷）2.进展性局灶性功能缺损：包括无力、失语（左侧半球脑肿瘤患者发生率约37-58%7）：见下文A.由于肿瘤侵犯破坏脑实质B.由于占位病变和/或瘤周水肿和/或出血压迫脑实质C.由于颅神经受压.头痛：见下文.癫痫发作：作为脑肿瘤的首发症状并不少见。对于首次发作年龄大于20岁的特发性癫痫患者，应积极寻找是否存在肿瘤（如果检查结果为阴性，应继续随访重复检查）。后颅凹肿瘤或垂体肿瘤所致者罕见。.精神状态的改变：抑郁、嗜睡、淡漠、意识错乱.提示TIA（称为“肿瘤性TIA"）或卒中的症状，可能是由于：A.肿瘤细胞阻塞［fit管B.瘤内出血：任何肿瘤都有出血的可能，见 页出血性脑肿瘤。C.局灶性癫痫发作.垂体肿瘤的特殊病例（见……页垂体腺瘤）A.内分泌紊乱引起的症状.垂体卒中：见 页C.CSF漏病例记录-幕上肿瘤开颅同时参见违约和免责（……页）。如需清醒状态开颅，见……页。.体位：（取决于肿瘤位置）.术前制动：某些血管性肿瘤包括某些脑膜瘤（由神经血管内介入医师完成）.设备：A.显微镜B.超吸C.影像引导系统.bloodavailability：typeandcross2UPRBC.术后：ICU监护.患者知情同意（用患者易懂的通俗语言描述，不必面面俱到）：A.操作：通过开颅尽可能安全的将肿瘤切除B.其他方法：某些肿瘤可以用非手术方法、放射治疗C.并发症：（常见的开颅并发症-见……页）以及可能无法全切肿瘤幕下肿瘤与幕上肿瘤不同，癫痫发作很少见（癫痫源于大脑皮质刺激）.多数后颅凹肿瘤因脑积水（HCP）而表现出颅内压（ICP）升高的症状和体征。包括：A.头痛：（见下文）B.恶心/呕吐：可由脑积水导致的颅压升高或迷走神经核或最后区（“呕吐中枢”）直接受压引起C.视乳头水肿：估计发生率约为50-90%（当肿瘤影响脑脊液循环时更为多见）D.步态障碍/共济失调E.眩晕F.复视：可能是由于外展神经麻痹所致，可见于颅压增高但没有直接受压的情况下（见……页）2.提示后颅凹不同部位占位效应的症状/体征A.小脑当球病变可致：肢体性共济失调、辨距不良、意向性震颤B.小脑蚓逐病变可致：步距增宽、躯干性共济失调、蹒跚步态C.脑干受累常导致多组颅神经和长传导束功能障碍，当出现眼球震颤（尤其是旋转或垂直方向）时应予怀疑病例记录-幕下肿瘤开颅同时参见违约和免责（……页）。听神经瘤的乙状窦后手术，见……页。.体位：（通常取俯卧位或侧卧位，取决于肿瘤类型/位置以及术者的喜好）.术前制动：某些血管性肿瘤如血管母细胞瘤（由神经血管内介入医师完成）.设备：A.显微镜B.超吸C.影像引导系统（可选）.bloodavailability：typeandcross2UPRBC.术后：ICU监护.患者知情同意（用患者易懂的通俗语言描述，不必面面俱到）：A.操作：通过开户页尽可能安全的将肿瘤切除B.其他方法：某些肿瘤可以用非手术方法、放射治疗C.并发症：（常见的开颅并发症-见……页）以及可能无法全切肿瘤、脑积水、脑脊液漏等脑肿瘤相关的局灶性神经功能缺损与其他破坏性脑部病变一样，除了非局灶性的体征和症状（比如：癫痫发作，ICP升高等等），肿瘤也可以造成受累脑组织神经功能的进展性缺损。一些特征性的“综合征”如下：额叶：意志缺乏，痴呆，人格改变。通常不具有偏侧性，但是也可能出现失用症、轻偏瘫或者言语障碍（优势半球受累时）颍叶：听幻觉或嗅幻觉，记忆幻觉，记忆受损。视野检查可能会发现对侧上半视野象限盲顶叶：对侧运动或感觉受损，同侧偏盲。也可能出现失认症（优势半球受累时）和失用症（见……页顶叶疾病的临床综合征）枕叶：对侧视野缺损，失读症（特别是浸润性肿瘤侵犯肺月氐体时）后颅凹：（见上文）颅神经功能缺损，共济失调（躯干性或四肢性）脑肿瘤伴随的头痛头痛可发生于有或无颅内压增高的情况下。原发性肿瘤或转移癌患者的发生几率均等（约50%患者出现8）。典型表现为清晨加重（可能是由于睡眠时通气偏低所致），这种情况实际上也可能不多见8。头痛可因咳嗽、用力或身体前倾（使头部处于下垂位置）（30%的患者）而加重。40%的患者伴有恶心呕吐，呕吐后头痛可暂时缓解（可能是由于呕吐时过度通气所致）。上述特征加上局灶性神经功能缺损或癫痫发作可作为肿瘤性头痛与其他类型头痛的鉴别依据。然而，77%脑肿瘤患者的头痛与紧张性头痛相似，还有9%脑肿瘤患者的头痛与偏头痛相似8。只有8%的患者表现为“典型的“脑肿瘤性头痛，其中三分之二的患者颅内压增高。肿瘤性头痛的病因学：脑组织本身对疼痛不敏感，脑肿瘤患者发生头痛可能是由于下列因素合并存在而引起的：1.颅内压升高：可能是由于A.肿瘤的占位效应B.脑积水（梗阻性或交通性）C.伴随水肿导致的占位效应D.合并出血导致的占位效应2.侵犯或压迫了对疼痛敏感的结构A.硬脑膜B.血管C.骨膜3.继发于视物困难A.支配眼外肌的神经功能障碍所导致的复视.III、IV或VI颅神经直接受压.颅高压增高导致外展神经麻痹（见……页复视）.脑干受侵犯/压迫所导致的核间性眼肌麻痹B.聚焦困难：视神经受侵犯/压迫所导致的功能障碍.颅高压所导致的血压极度增高（Cushing三联征的一部分）.心理性：功能丧失所导致的紧张（如工作能力下降）家族性综合征数个家族性综合征与CNS肿瘤相关，见表21-2表21-2CNS肿瘤相关的家族性综合征综合征页码CNS肿瘤vonHippel-Lindau结节性硬化神经纤维瘤病I型神经纤维瘤病II型Turcot综合征（BPT综合征）9Li-FraumeniCowdenLhermitte-Duclos血管母细胞瘤室管膜下巨细胞星形细胞瘤视神经胶质瘤，星形细胞瘤，神经纤维瘤听神经瘤，脑膜瘤，室管膜瘤，星形细胞瘤胶质母细胞瘤，间变性星形细胞瘤，髓母细胞瘤，松果体母细胞瘤星形细胞瘤，PNET脑膜瘤Turcot综合征10：一种罕见的遗传疾病，表现为结直肠多发肿瘤（癌或良性腺瘤样息肉）合并CNS神经上皮性肿瘤（胶质母细胞瘤，间变性星形细胞瘤，髓母细胞瘤，松果体母细胞瘤，神经节胶质瘤和室管膜瘤）。1型：胶母不伴家族性息肉病（但常有非息肉性结直肠癌）。合并胶母的Turcot综合征的平均生存期为27个月。2型：髓母细胞瘤和家族性腺瘤样息肉病。Li-Fraumeni综合征：罕见（确诊的少于400个家族），TP53肿瘤抑制基因的常染色体显性突变所致。患者罹患多种肿瘤的几率增高，这些肿瘤包括：肉瘤和骨肉瘤、乳腺癌、星形细胞瘤和PNET,腺皮质癌、白血病。类固醇激素在脑肿瘤中的应用类固醇激素对转移性肿瘤的治疗作用往往比原发浸润性胶质瘤要好得多。地塞米松（Decadron®）治疗脑肿瘤的剂量（见……页注意事项）未用过激素的患者：♦成人：负荷剂量10mg静注，然后6mg口服/静注q6h1112,严重血管源性水肿患者，剂量最大可达10mgq4h1儿童：负荷剂量0.5-1mg/kg静注，然后0.25-0.5mg/kg/d口服/静注q6h。注意：因有抑制儿童生长作用故应避免长时间使用正在使用激素的患者：♦急性加重时，试用常规剂量的两倍♦“应激”剂量，见……页预防性使用抗痛痫药治疗脑肿瘤治疗原则21-1预防性使用抗癫痫药治疗脑肿瘤标准113：对于新近确诊的脑肿瘤患者，不常规预防性使用抗癫痫药标准II13：对于接受开颅手术的脑肿瘤患者，可以预防性使用抗癫痫药。如果患者没有癫痫发作，最好从术后1周开始逐渐减少抗癫痫药的剂量20%-40%的脑肿瘤患者在得到确诊前都曾经出现过癫痫发作这些患者需要使用抗癫痫药物。另外还有20%-45%的患者最终会出现癫痫发作上预防性使用抗癫痫药并未带来足够大的益处（使无癫痫生存者的发病风险降低＞25%）,而且预防性使用抗癫痫药还有很大风险。脑肿瘤的化疗一些用于CNS肿瘤的化疗药物列于表21-3,415»表21-3用于CNS肿瘤的化疗药物化疗药物作用机制1.亚硝基服类：BCNU（卡莫司汀），CCNU（洛莫司汀），ACNU（尼莫司汀）DNA交联，氨基基团氨甲酰化2.烷基化（甲基化）药物（丙卡巴阴，替莫喋胺-见 页）DNA烷基化，干扰蛋白质合成3.卡饴，顺钳通过链内交联产生螯合作用4.氮芥类：环磷酰胺，癌得星DNA烷基化，正碳离子形成5.长春花生物碱类：长春新碱，长春碱，紫杉醉微管功能抑制剂6.表鬼臼毒素（ETOP-oside,VP16,替尼泊昔，VM26）拓扑异构酶II抑制剂7.托泊替康，伊立替康（CPT-U）拓扑异构酶I抑制剂8.他莫昔芬蛋白激iWc抑制剂9.Bevacizumab(Avastin®)抗VEGF抗体可能在听神经瘤中有效（见……页）.羟基版.博来霉素.泰素（紫杉醇）.氨甲蝶吟.胞嚅咤，阿糖胞甘.皮质类固醉激素：地塞米松，泼尼松.氟尿嚅咤（FU）亚硝基胭类：良好的血脑屏障穿透性（见下）。具有月血-脑屏障（BBB）：月显的造血系统、肺和肾毒性。传统观点认为，血-脑屏障（BBB）是对脑肿瘤进行化疗的主要障碍。在理论上，血脑屏障能够有效的将许多化疗药物阻挡于中枢神经系统之外，从而为一些肿瘤（如转移癌）创造了一个“安全的避风港但这一概念已经受到挑战•无论病因如何，全身化疗对大多数脑肿瘤作用都有限，但少枝胶质细胞瘤却是个显著的例外，它对全身化疗较为敏感（见……页）。关于化疗药物与血脑屏障之间的关系需考虑的因素包括:.一些CNS肿瘤可能部分破坏血脑屏障，特别是恶性胶质瘤”.亲脂性药物（如亚硝基腺类）能更迅速地透过血脑屏障.选择性动脉内（如颈动脉内）注射|8：增大药物的局部剂量有助于透过血脑屏障，同时可以减少药物的全身毒性反应.使用化疗药物前可采用医源性方法破坏血脑屏障（如使用甘露醇）.可通过腰椎穿刺或脑室内给药装置进行鞘内化疗，避开血脑屏障（如氨甲喋吟治疗CNS淋巴瘤，见 页）.直接植入可生物降解的、含有化疗药物的多聚体薄片（见……页）肿瘤切除术后的CAT扫描为了评价肿瘤的切除程度，平扫或增强头颅CT扫描应在术后2-3天内进行以或推迟到术后30天以后。术后早期的CT平扫非常重要，可以确定哪些密度增高区域是由于术后残留血液所致，而不是强化所致。CT增强扫描中的强化区域可能代表残余的肿瘤。大约48小时后，术后炎性血管改变导致的强化开始出现，而且可能与肿瘤无法区别，这种改变通常大约30天左右才能消退2。，可持续6-8周21关于术后CT复查时间的建议不适用于垂体瘤（见……页垂体腺瘤）。关于激素对强化的影响意见不一22,23,可能与多种因素有关（包括肿瘤类型）。后颅凹（幕下）肿瘤后颅凹病变的鉴别诊断见……页（包括非肿瘤性疾病）检查儿童后颅凹肿瘤患者术前应行腰椎MRI检查，以除外下行转移灶（术后可因血液出现伪影）。在成人中，后颅凹脑实质内的肿瘤大多数是转移癌，因此应对肿瘤原发灶进行检查（见……页）。合并脑积水的治疗对于就诊时有脑积水患者，一些作者主张在最终手术前先行脑室腹腔分流术或内镜下三脑室造痿术（约两周后再行手术），因为这样做或许可以降低死亡率2、这一方法理论上存在下列风险：.分流管的放置通常都是终生性的，然而并非所有合并脑积水的后颅凹肿瘤患者均需行分流术.可能造成恶性肿瘤细胞（如髓母细胞瘤）的腹膜种植，需考虑放置肿瘤滤器（由于滤器的梗阻率很高且“分流转移率''低，这一处理可能不太恰当25）.一些分流的患者在最终手术前可能发生感染.最终治疗延迟，因此总住院天数可能会增加.如果CSF引流过多过快，可能会出现小脑幕上疝（见……页）两种方法（分流术后择期行后颅凹手术或后颅凹肿瘤半急诊手术）均可采用。在费城儿童医院，除非患者神经系统症状恶化需行急诊手术，否则均在术前一天开始用地塞米松，第二天再行择期手术26。许多神经外科医生在手术时行脑室造疹术（见……页），只有在硬膜切开后才能行CSF引流，以保持幕上幕下的压力平衡。术后脑室外引流通常放置于较低的位置（约高于眶耳线水平10cm）并保持24h,在随后48h内逐渐抬高，于术后72h左右拔除。21.2 原发性脑肿瘤低级别胶质瘤下面这些肿瘤尽管来源于不同的细胞系，但有时它们被划分为同一类，故在此特别列出一章。低级别胶质瘤（LGG）中的细胞系包括：.whon级浸润性星形细胞瘤（纤维型或原浆型）（见……页） 构成成人的大多数低.少枝胶质细胞（见……页） 级别胶质瘤.混合的星形细胞和少枝胶质细胞（少枝-星形细胞瘤）.神经节胶质瘤（见……页） 少见的组织类型.神经节细胞瘤.青少年毛细胞型星形细胞瘤（见……页）.多形性黄色星形细胞瘤（见下文）.胚胎发育不良性神经上皮肿瘤（DNT）（见下文）空间定义27F可将LGG分成3型（与组织学类型无关）1型：仅指没有脑实质浸润的实性肿瘤。大多数可以手术切除。大多数预后良好。包括神经节胶质瘤,毛细胞型星形细胞瘤，多形性黄色星形细胞瘤和一些原浆型星形细胞瘤（这一类中不包括少枝胶质细胞瘤）2型：浸润周围脑实质的实性肿瘤。可行手术切除，但需视肿瘤部位而定。通常是低级别星形细胞瘤3型：无实性肿瘤组织的浸润性肿瘤细胞。由于存在神经功能缺损的风险，因此可能无法手术切除。通常为少枝胶质细胞瘤临床尽管不同组织学类型之间存在差异，但这些肿瘤常见于青壮年或儿童，通常因癫痫发作病史而得以诊断。神经放射学MRI：大多数LGG在T1WI上表现为低信号。在T2WI上为高信号，且范围超过其他成像序列所显示的范围28。只有大约30%出现强化。PET扫描：通常表现对氟脱氧葡萄糖的摄取较其余脑组织低，提示代谢降低。诊断尽管影像学（和临床）特征可能提示某种特定类型的肿瘤，但通常情况下需行活检才能确诊。治疗对于其中一些肿瘤（如小脑囊性毛细胞星形细胞瘤（PCA））,如果可行则手术完全切除即可。当不能施行手术时（如大多数下丘脑PCA、侵犯视神经及视交叉的PCA）,就需要采取其他治疗措施，对于婴幼儿通常采用化疗29（在患者年龄足够大之前可建议行放疗）。胚胎发育不良性神经上皮肿瘤（DNT）或（DNET）3。"流行病学发病率：由于可能会遗诊，因此并不知道准确的发病率。估计范围：占原发性脑肿瘤的0.8-5%。通常发生于儿童和青壮年。常见部位：颍叶或额叶。顶叶、特别是枕叶受累罕见。文献中还曾经报道过DNT发生于小脑、脑桥和基底节。临床典型病例出现长期的、药物难以控制的癫痫发作，通常为复杂部分性。通常在20岁之前出现症状。影像学皮质病变，周围无水肿，无中线占位效应。CT：低密度病变，边界清楚。常见覆盖病变表面的颅骨变形。MRI：T1WI：低信号。T2WI：高信号，可能会见到分隔。如果病变发生强化，则通常是结节状强化。PET扫描：i8f一脱氧葡萄糖显象呈低代谢表现。“C-蛋氨酸摄取为阴性（与所有其他胶质瘤的表现不同）。病理学WHOI级的胶质瘤。目前认为该肿瘤在胚胎学上起源于第二胚层（包括室管膜下层、小脑外颗粒层、海马齿状筋膜和软脑膜下颗粒层）。主要特征为低倍镜下可见多发结节，主要组成细胞是少枝胶质细胞，还有少量星形细胞，常为毛细胞。有时难以于少枝胶质细胞瘤进行鉴别。具有两种不同形式32（预后没有区别）：.简单型：胶质神经成分由与皮质表面垂直的轴突束所构成。内衬少枝胶质细胞样的细胞，这些细胞为S-100阳性、GFAP阴性。正常形态的神经元漂浮在淡嗜酸性基质中，散在分布于这些柱状结构之间（与

神经节细胞不同，不像神经节胶质瘤）.复杂型：上述简单型中的胶质神经成分，并遍布散在分布的胶质结节。胶质成分可能与低级别的纤维型星形细胞瘤很相似。存在局灶性皮质发育不良结果癫痫发作的控制：手术后通常有所好转。癫痫发作控制的程度似乎与手术切除的完全程度相关。对于长期难治性癫痫的控制效果不理想。复发/持续生长：完全切除后肿瘤复发以及部分切除后肿瘤继续生长的情况都很罕见。辅助治疗（放疗，化疗等等）没有什么作用。偶尔可以观察到有丝分裂或内皮细胞增殖，但这些现象对预后没有影响。恶性变非常少见。多形性黄色星形细胞瘤（PXA）要点：低级别胶质瘤，可能来源于软膜下星形细胞，超过90%位于幕上，最常见于儿童或青少年25%可见壁结节伴囊性变，脑膜受累超过67%病理学：多型性细胞（黄色瘤（富含脂质）细胞、纤维型和巨大多核星形细胞）。通常边界清楚，偶有侵袭性WHOH级，如有丝分裂指数较高且存在坏死则为WHOHI级治疗：最大限度的安全切除。放疗或化疗仅用于WHOIII级一种低级别胶质瘤，通常认为来源于软膜下的星形细胞，这可以解释该肿瘤通常位于浅表并且富含网状纤维。超过90%的肿瘤位于幕上。好发于撅叶（50%）,其次是顶叶、枕叶和额叶。大多数存在囊性成分（可包含多个小囊，不过90%以上都有一个单一的大囊）。流行病学：约占星形细胞瘤的1%。通常见于儿童和青壮年（大多数都不超过18岁）。无性别差异。临床：常见表现：癫痫发作。也可以存在局灶功能障碍或颅高压。影像学：囊性部分在CT或MR上可有部分强化。25%存在壁结节。可有“硬膜尾征”（67%表现为软膜受累，13%表现为所有3层脑膜受累）。瘤周水肿可为轻到中度，钙化罕见33。CT：肿瘤的实性部分边界不清，密度与灰质相近。MRI：T1WI：囊性部分低信号，实性部分等信号、边界不清、明显强化。T2WI：囊性部分高信号，实性部分等信号、边界不清。病理学：WHOII级（MIB通常＜1%）,如有丝分裂指数较高且存在坏死则定义为WHOin级“具有间变特性的PXA”34。表现为致密表浅肿瘤，具有显著的细胞多形性（纤维型和巨大多核星形细胞、大的黄色瘤（富含脂质）细胞、GFAP染色细胞（说明属于胶质来源），富含网状纤维，血管周围常有慢性炎性细胞浸润。网状纤维包绕两类细胞：.梭形细胞：细胞呈梭形，细胞核较长.多形细胞：圆形细胞，多形细胞核染色不均，可单叶也可分叶。细胞内脂质成分多变通常边界清楚，偶尔可浸润皮质。典型的细胞多形性可能导致误诊为间变型星形细胞瘤。无血管增生和坏死35,大多数但并非全部、都缺少有丝分裂表现。某些可发生间变改变36。已经有报道称可发生恶性变、转化为间变型星形细胞瘤或胶质母细胞瘤37。鉴别诊断：.影像学：脑膜瘤同样位于浅表、具有硬膜尾征，也可类似于低级别纤维性星形细胞瘤。.病理学：可与间变型星形细胞瘤混淆治疗：1.手术：主要的治疗措施A.如无发生不可接受神经功能缺失的风险，则应争取大体全切，否则行次全切B.切除范围：无复发生存的最相关因素38C.不全切除患者应随访，因为在需要再次治疗之前这些肿瘤可能缓慢生长很多年，必要时需考虑再次手术切除.放疗：存在争议A.文献表明在总体生存方面无差异，甚至生存时间更长35B.适用于：病变残留、有丝分裂指数高或坏死.化疗：作用不明

预后：大体全切或次全切、加或不加放疗或化疗的总体生存期：5年=80%,10年=71%34。切除范围、有丝分裂指数以及坏死都是预测预后的最佳因素33,38。小脑发育不良性神经节细胞瘤（Lhermitte-Duclos病）又叫小脑神经节瘤、浦肯野瘤、小脑颗粒细胞肥大、发育不良性神经节细胞瘤、小脑错构瘤等。一种罕见（200例报道）的小脑病变，兼有畸形和低级别（WHOI）肿瘤的特征，手术后有逐渐进展（增大）和复发的趋势。可为局灶性或弥漫性。小脑folia呈弥漫性增大。与Cowden综合征密切相关：Cowden综合征又称多发错构瘤综合症。常染色体显性遗传。发病率：1/250000例活婴40。与甲状腺癌、乳腺癌、子宫癌、粘膜神经瘤和脑膜瘤有关）。组织学：小脑正常层状细胞排列的错乱，同时伴：.外层molecular细胞层增厚.中间Purkenje细胞层的缺失.内层颗粒细胞层发生发育不良性神经节细胞浸润临床：通常为中年成人、出现小脑占位的症状和体征。也可以出现脑积水表现，或为偶然发现。影像学：CT：低或等密度，不增强，有占位效应。MRI：T1WI：低或等信号。T2WI：高信号，不均一。不增强。因小脑folia增宽而呈现典型的层状外观（虎纹征）41„可有钙化。DWI：高信号。ADC图：低信号。注意：如果在儿童中出现Lhermitte-Duclos病（LDD）的MRI表现（即便是很典型表现），髓母细胞瘤（特别是extensivenodularity髓母细胞瘤44（MBEN））的可能性更大42,43。治疗：存在争议。已经描述了几例良性病程的病例45。存在脑积水时可行分流。对于儿童患者建议活检以除外髓母细胞瘤。出现明显占位效应时开率行手术切除46。放疗作用不明。星形细胞瘤最常见的原发性脑内肿瘤，美国每年新发病例约12000例。根据细胞类型分类根据主要细胞类型，可将星形细胞瘤分成表21-4列出的各种亚型。将星形细胞瘤分成“普通型”和“特殊型”是基于两者生物学行为的迥异，后者偏良性，这种良性行为与其组内分级无关（后者也多见于相对年轻的患者）。过去认为毛细胞型和小脑微囊型星形细胞瘤与纤维型星形细胞瘤是同一类型的肿瘤，只是生长部位不同，现在这一观念已被摒弃（见……页毛细胞型星形细胞瘤）。表21-4根据细胞类型对星形细胞瘤进行分类“普通型”星形细胞瘤“特殊型”星形细胞瘤纤维型肥胖细胞型原浆型毛细胞型小脑微囊型室管膜下巨细胞型肥胖细胞型星形细胞瘤：肥胖细胞是其内充满着嗜酸性透明细胞质的圆胖形细胞，几乎只见于肥胖细胞型星形细胞瘤和GBM。纤维型星形细胞瘤也可见少量（当肥胖细胞占到肿瘤细胞的20%以上时，才认为该星形细胞瘤为肥胖细胞型）。肥胖细胞型星形细胞瘤主要由上述细胞构成，但也很少只含有这一类细胞。通常符合III级（恶性星形细胞瘤）的标准。“普通型”星形细胞瘤此处“普通型”是指包含II-IV级在内的浸润性星形细胞瘤，不包括一些特殊的边界更加清楚的星形细胞瘤如毛细胞星形细胞瘤。分级和神经病理学星形细胞瘤的分级仍存在争议。必须考虑一些特殊因素：.取样偏差：不同部位的恶性程度不一.去分化：经过数月或数年，肿瘤具有恶性转化倾向（见去分化，……页）.影响预后的组织学标准包括：细胞构成、巨细胞的存在、间变、有丝分裂、血管增生伴或不伴内皮细胞增生、坏死和假栅栏结构47.除组织学外，影响临床行为的因素包括：A.患者的年龄B.肿瘤的范围C.分布状况：肿瘤的部位，尤其是与重要结构的关系神经病理学分级Kernohan系统Kemohan系统49根据间变、核多形性、有丝分裂数目等特征的存在程度，将星形细胞瘤分成4级（IV级肿瘤也称为多形性胶质母细胞瘤）。就临床预后而言，该系统在临床上只分为2类（I/II级和ni/iv级）,因此目前已很少使用。出于查阅旧文献的考虑，在此一并完整列出。当前的分级系统下文是目前所使用的2种主要的分级系统，主要的区别在于I级的定义。WHO分级系统：世界卫生组织（WHO）的分级系统见表21-548,其中1级代表包括毛细胞型星形细胞瘤在内的边界更加清楚的特殊类型胶质瘤（见……页低级别胶质瘤），更为典型的星形细胞肿瘤被分为II-IV级。该系统与Kemohan分级的大致对应关系也列于表中。表21-5Kernohan分级（LIV级）与WHO系统的大致对应关系Kernohan分级WHO命名48I：边界更加清楚的肿瘤：如毛细胞型星形细胞瘤III：弥漫性星形细胞瘤（低级别）IIIIIin：间变性星形细胞瘤恶性星形细胞瘤IVIV：胶质母细胞瘤表21-6 星形细胞肿瘤的WHO分类（“普通型”）命名标准H：弥漫性星形细胞瘤（低级别）hi：间变性星形细胞瘤IV：胶质母细胞瘤（GBM）仅有细胞学异型性存在间变和有丝分裂活动还包括微血管增生和/或坏死St.Anne/Mayo分级系统:St.Anne/Mayo（SA/M）系统50重点强调组织学因素，具有可重复性以及重要的预后意义正。该系统仅适用于“普通型”星形细胞瘤，该系统不能显示毛细胞型星形细胞瘤的临床行为。SA/M分级定义的I级为一种非常罕见的不伴异型性的弥漫性星形细胞瘤，除此之外和WHO分级系统类似48oSA/M系统评价是否具备4个标准（见表21-7）,然后根据所具备标准的数目进行分级（见表21-8）。如果不能确定是否具备某一■标准，则视为不具备。表21-7St.Anne/Mayo标准核异型性：染色过度和/或大小形状明显改变有丝分裂：正常或异常形态内皮细胞增生：血管腔为“堆积”的内皮细胞所围绕，不包括血管增多坏死：仅在明显存在时。不包括假栅栏结构单独存在的情况表21-8St.Anne/Mayo分级分级符合标准数10213243或4这些标准倾向于以可预测的顺序出现：核异型性出现在所有的2级肿瘤中，有丝分裂出现在92%的3级肿瘤中（2级肿瘤中没有一例出现），坏死和内皮细胞增生几乎仅见于4级肿瘤（3级中只有8%出现）。287例星形细胞瘤中各级别的发生频率如下：1级=0.7%、2级=16%、3级=17.8%、4级=65.5%。中位生存期如下5。：（1级患者仅2例，1例生存11年，另一例到目前为止已生存15年），2级为4年、3级为1.6年、4级为0.7年（8.5个月）。各级别星形细胞瘤的相对发生率（胶质母细胞瘤）：（间变性星形细胞瘤）：（低级别星形细胞瘤）的比值约为5:3:2。发病的高峰年龄随肿瘤级别增高而升高：低级别星形细胞瘤为34岁，间变性星形细胞瘤为41岁，GBM为53岁52。低级别星形细胞瘤（WHOII）又叫低级别弥漫性星形细胞瘤。包括三种细胞类型：.纤维型星形细胞瘤：最常见的n级组织学亚型.肥胖细胞型星形细胞瘤：可进展为H级？和IV级.原浆型星形细胞瘤这些肿瘤好发于儿童或青壮年。多数患者表现为癫痫发作。好发于颗叶、额叶后部和顶叶前部53。细胞轻度增多，肿瘤中保留有正常脑组织。钙化少见。无间变及有丝分裂（可以存在单个的有丝分裂）。血管数量可轻微增多。这些肿瘤的最终生物学行为通常非良性。最重要的有利预后因素是年轻。不良预后因素包括颅压升高、意识改变、人格改变、显著神经功能缺损54、确诊前症状持续时间短以及影像学检查发生强化。另见……页。去分化：低级别星形细胞瘤的主要致死原因是去分化形成恶性程度更高的肿瘤。45岁以后确诊的低级别纤维型星形细胞瘤较45岁以前确诊的恶性转化速度快52（约快6倍）（见表21-9）。肥胖细胞型星形细胞瘤通常比纤维型星形细胞瘤的去分化速度快。超过60%的纤维型星形细胞瘤存在染色体17p上TP53基因的突变；这些肿瘤发生去分化的可能性更大。一旦发生去分化，此后患者的中位生存期为2-3年。与恶性变程度更高有关的基因标记包括：.染色体10和17的杂合性缺失.9p、13q、19q和22q上肿瘤抑制基因的改变.表皮生长因子受体（EGRF）和血小板衍生生长因子（PDGF）的变化.p53抑制基因的转化表21-9低级别星形细胞瘤的去分化率确诊患者的年龄＜45岁确诊患者的年龄245岁去分化的平均时间44.2+17个月7.5+5.7个月生存时间58个月14个月恶性星形细胞瘤（WHOHI&IV）包括间变性星形细胞瘤（AA）和胶质母细胞（GBM）。尽管均为“恶性”胶质瘤，但AA和GBM存在明显差异。在1265例恶性星形细胞瘤患者中，AA的平均年龄为46岁，GBM为56岁；术前出现症状的平均时间GBM为5.4个月，AA为15.7个月。恶性星形细胞瘤可由低级别星形细胞瘤经去分化发展而来（见上文），也可是原发。（多形性）胶质母细胞瘤（WHOIV）：为最常见的原发性脑肿瘤，也是恶性程度最高的星形细胞瘤。目前的命名中已省去“多形性”5。原发性和继发性胶质母细胞瘤2：大多数GBM为原位生成（原发性），其他由恶性度较低的星形细胞瘤进展而来（继发性）。虽然来自于不同的基因前体，但尚没有可靠的组织病理学标记物进行区分，在预后和对不同治疗反应的差异方面也未知。原发性胶质母细胞瘤：GBM的绝大多数.无（临床或组织学）证据表明由恶性度较低的前体肿瘤进展而来。多见于临床病史较短（＜3个月）的老年患者（平均年龄55岁）«典型特征包括EGFR倍增（约40%的病例）和/或过度表达（60%）、PTEN突变（30%）、pl&NK4a缺失（30-40%）、MDM2倍增（＜10%）和/或过度表达（50%）,在50-80%的病例中，整个染色体10上发生杂合性缺失（LOH）继发性胶质母细胞瘤：由WHOII和01星形细胞瘤发生恶性变而来。患者更年轻（平均年龄40岁），临床病程更缓慢。60%存在TP53的突变（＞90%存在恶性度较低的前体肿瘤的证据）。恶性变的典型特征是染色体19q和10q的等位基因缺失GBM的病理学表现（不是所有都会出现，此列表不遵循上述任何标准分级系统）：肥胖细胞型星形细胞伴内皮细胞增生的新生血管形成坏死区坏死区周围的假栅栏样结构幕下的胶质母细胞瘤（GBM）很少见，且常为幕上GBM的蛛网膜下腔播散（作为所有后颅凹GBM患者均需行放疗的一个论据）55。各种病理学特征胶质纤维酸性蛋白（GFAP）：大多数星形细胞瘤GFAP染色为阳性（但一些分化不良的胶质瘤和纯肥胖细胞型星形细胞瘤染色可为阴性，因为染色阳性需要有纤维型星形细胞的存在）。囊变：胶质瘤可有囊性中央坏死，但也可以有囊变而没有坏死；囊液通常呈黄色，被抽出体外之后常常形成凝块（不同于慢性硬膜下积液），因此可与CSF区分开。尽管囊变可发生于恶性胶质瘤，但更常见于毛细胞型星形细胞瘤（见 页）。MIB-1指数：（见……页）。已有建议将MIB-1指数27-9%作为间变性肿瘤的指标、将MIB-1V5%作为低级别肿瘤的指标。不过，在不同研究者和研究结构之间存在差异，因此无法将MIB-1指数作为判别H级和III级星形细胞瘤的唯一指标2o神经放射学分级及表现典型的星形细胞瘤位于白质中（比如半卵圆中心），并沿着白质纤维束走行（见下文）。MR波谱表现见……页。CT扫描和MRI分级根据CT及MRI对胶质瘤进行分级的方法不够精确56,但可以作出初步评估（见表21-10）。神经放射学分级不适于儿童患者或特殊型星形细胞瘤（如毛细胞星形细胞瘤）。表21-10根据CT或MRI对胶质病进行分级Kernohan分级典型的影像学特征ICT：低密度MRI：T2WI上异常信号无占位效应，无强化II占位效应，无强化III复杂强化*IV坏死（环形强化）*某些可能不强化低级别胶质瘤：CT通常为低密度，MRIT1WI为低信号，T2WI为高信号且范围超过肿瘤的边界。大多数在CT或MRI上不强化（但有40%发生强化57,且强化者预后较差）。UCSF关于低级别浸润性胶质瘤的术前分级系统58将4个参数都指定为1分，如表21-11所示。将分值加起来，预后如表21-12所示（该量表在其他研究机构需进行验证）。另外一项研究发现，与预后差有关的因素包括：年龄超过40岁，肿瘤直径大于6cm,肿瘤跨中线以及存在神经功能缺失59恶性胶质瘤：间变性星形细胞瘤（AA）可以不强化60（31%的高度间变性和59%的中度间变性星形细胞瘤在CT上都不强化61（MR未研究））。10-20%的AA可发生钙化和囊变60。大多数胶质母细胞瘤强化，但某些罕见类型可不强化56,61。表21-11低级别胶质瘤的术前分级58项目是/否年龄超过50岁是=1,否=0KPS*W80是=1,否=0肿瘤位于功能区十是=1,否=0最大直径＞4cm是=1,否=0*KPS=Karnofsky行为评分（ 页）t对于该项研究，功能区定义为：主要的感觉或运动区、Wernicke区或Broca区、基底节/内囊、丘脑或主要视觉皮层表21-12表21-11中的评分总和总和5年生存率5年无进展生存率0-197%76%281%49%3-456%18%胶质母细胞瘤（GBM）的环形强化：非强化的中央区可能代表坏死或囊变（见上）。环形强化带为肿瘤细胞，不过肿瘤细胞也可延伸至强化带以外15mm处以远62。正电子发射体层（PET）扫描在氟脱氧葡萄糖PET扫描中，低级别纤维型星形细胞瘤表现为低代谢的“冷”区。高代谢的“热”区提示着高级别的星形细胞瘤。血管造影表现AA通常表现为无血管的占位。肿瘤blush、动静脉分流及早期引流静脉等表现在GBM中更有特征性。播散胶质瘤可以通过下列机制播散63（注意：＜10%的复发性胶质瘤不在原位复发"）：.沿白质束A.脐胭体.经骈肌体膝部或体部一双侧额叶受侵犯（“蝶形胶质瘤”）.经肿胭体压部一双侧顶叶受侵犯B.大脑脚一中脑受侵犯C.内囊一基底节肿瘤侵及半卵圆中心D.钩束一同时侵犯额叶和撅叶E.丘脑间粘合T双侧丘脑胶质瘤.脑脊液通路（蛛网膜下腔种植）：高级别胶质瘤脑脊膜及脑室种植的发生率为10-25%65.罕见情况下可全身转移多发胶质瘤讨论多发胶质瘤性占位必须明确一个概念，即：星形细胞瘤是一种多灶性疾病，而非只有单一病灶。某些称谓是artificial,比如大脑胶质瘤病代表的是一类弥漫浸润性的、可以向更高级别去分化的胶质肿瘤，因此即称之为多中心性胶质瘤。多发胶质瘤性占位可见于下列情况之一：.传统意义上的胶质瘤通过上述机制播散（见上文）.大脑胶质瘤病：一种弥漫浸润性星形细胞瘤，侵犯全部大脑半球和脑干。通常为低级别57.局部可发生间变或形成胶质母细胞瘤叱可表现为局灶性占位病变67,在20岁前发病率最高.多发原发性胶质瘤：下面这些术语可以互换：“多中心”、“多灶”和“多发”。文献报道占胶质瘤发病率的2-20%6869（这个范围的低限2-4%可能更为准确，高限可能是因为肿瘤浸润性蔓延所致7。,…页））A.常伴发神经纤维瘤病和结节性硬化B.极少数伴发多发性硬化和进展性多灶性脑白质病.脑膜胶质瘤病：胶质瘤经CSF种植转移，类似于癌性脑膜炎（见……页）。高级别胶质瘤患者尸检发现率可高达20%,可表现为颅神经病、神经根病、脊髓病、痴呆和/或交通性脑积水在25例多中心性胶质瘤患者中71,胶质母细胞瘤是最常见的病理类型（48%）,其次是间变性星形细胞瘤（20%）和胶质母细胞瘤同时伴间变型星形细胞瘤（20%）多发胶质瘤的治疗策略相关数据很少。在一项关于25例多灶性胶质瘤患者的非随机研究中71,16例接受手术切除肿瘤的患者较非手术患者情况为佳。不过，在选择适合行开颅手术的患者时存在明显的选择偏倚。为了确诊通常需要/建议进行活检。一旦确诊为多发胶质瘤性占位病变，局部治疗（比如手术、组织内放射治疗等等）就不可行了。建议进行全脑放射治疗以及可能的化学治疗。但是有一个例外，对于因占位效应而导致病情恶化的患者，需要考虑进行肿瘤切除减压。治疗低级别星形细胞瘤（WHOII级）治疗选择：.无治疗措施：定期接受神经系统检查及影像学检查.放疗.化疗.手术.联合放疗和化疗，手术或非手术分析到目前为止，尚无设计周密的研究显示成人幕上WHOII级浸润性胶质瘤的哪种治疗方法最佳。一些治疗措施除了给患者带来副作用外，没有任何好处。这些肿瘤生长缓慢，在影像学证实病变进展或被证实恶变之前，不采取治疗措施可能对患者并无害处72。尽管这一观点已经受到质疑73,但仍需进行确定性研究。下列因素提示肿瘤侵犯性较强，需要立即采取治疗措施：.患者非常年轻，或年龄＞50岁（确诊时年龄增大与去分化加快有关，见……页去分化）.肿瘤巨大且强化（肿瘤大小是最重要的预后因素之一74）.患者有症状，尤其临床病史较短者.影像学检查提示肿瘤进展低级别胶质瘤的手术治疗手术对于低级别胶质瘤的治疗作用存在争议，其中部分原因是大多数浸润性大脑半球胶质瘤手术都无法治愈，许多这些肿瘤也无法完全手术切除。目前倾向于认为，在可能的情况下完全切除可改善预后28,74。不过，这一点尚有待证实。在下列情况下，手术是低级别星形细胞瘤的主要治疗措施：.对几乎所有患者都建议行手术活检或部分切除以明确诊断,因为根据临床和影像学资料都不能确诊53.毛细胞型星形细胞瘤A.发生于儿童或青少年的小脑肿瘤（见……页）B.幕上的毛细胞型星形细胞瘤.巨大肿瘤或肿瘤囊变有导致脑疝的可能时.肿瘤阻塞CSF循环通路.可能有助于控制难治性癫痫的发作.为推迟儿童患者接受辅助性治疗的时间、避免副作用（尤其是年龄小于5岁的患者接受放疗）537.小型肿瘤的侵袭性不如大型肿瘤75,因此可能更适合早期手术治疗（另见下文）在下列情况下，手术对于低级别星形细胞瘤的作用有限：.播散性（边界不清楚的）肿瘤.多灶性肿瘤.位于重要脑功能区的肿瘤手术的技术考虑：手术中低级别胶质瘤的边界不易辨认，因此立体定向及影像引导技术等辅助性措施可能有利于确定深部或重要脑功能区肿瘤的边界76。对于功能区交界肿瘤也可以选择唤醒手术。尚未解决的问题：肿瘤的切除程度是否影响1）肿瘤的进展时间，2）恶变率，3）生存期。有一组病例77显示肿瘤部分切除的5年生存率为50%,而肿瘤完全切除的5年生存率则提高至80%o早期根治性手术确实可以降低恶变率，尤其是当肿瘤体积＜30ml时53。低级别胶质瘤的放射治疗背景：早期放射治疗可以延长其无进展生存期（PFS）并改善癫痫发作，但对总体生存期（OS）无影响78。回顾性证据表明，在不完全切除肿瘤之后进行放疗，PFS和OS都得以延长79。两项前瞻性研究发现，在不同剂量的放疗组之间OS或PFS并无差异（EORTC试验74：给予5周45Gy与给予6.6周59.4Gy的放疗：组间研究8050.4vs64.8Gy）。常规全脑放疗后副作用包括：脑白质病和认知障碍（见……页放射损伤与坏死）。提高放疗剂量后副作用的发生率可能升高80或不升高81。低级别胶质瘤的放疗建议（经修正82）：.关于放疗教条式的论述是不合理的.如果考虑将放疗作为主要治疗措施，最好应用于那些肿瘤进展可能性更大的患者（老年患者、骈胀体受累患者）。剂量：45-54Gy（NCCN指南）。对于年轻的无症状患者，随访观察更佳.对于肿瘤大体全切或不全切除的毛细胞型星形细胞瘤或小脑囊型星形细胞瘤患者，应待证实肿瘤复发或进展且不能进行手术时，才考虑采用放疗.对于未完全切除的普通型低级别星形细胞瘤，术后应考虑行放疗，采用分次照射瘤床及其周围边缘（强化肿瘤于边缘外2cm,未强化肿瘤于低密度区外1cm）,最大剂量45Gy,不采用全脑照射.恶变的肿瘤应接受放疗治疗。必要时可在再次手术后进行。低级别胶质瘤的化学治疗通常在肿瘤进展时才采用。PCV（丙卡巴肿，CCNU和长春新碱）常可控制肿瘤的生长。替莫喋胺（Temodar®）在治疗进展性WHOH级星形细胞瘤可能有效（非标准用法）83。恶性星形细胞瘤（WHOIII级和IV级）立体定向活检由于取样的偏差，立体定向活检可能会将胶质母细胞瘤的发生率低估约25%=在可疑恶性星形细胞瘤中进行立体定向活检（而不进行手术切除）的适应证84：.肿瘤位于功能区或难以达到的区域.症状轻微的小肿瘤.全身情况差、无法耐受全麻的患者.为进一步确诊（包括出于进行更彻底手术的考虑）。某些中枢神经系统淋巴瘤在影像学上与胶母类似（如不进行免疫染色，在病理学上也可能发生混淆），此时应谨慎考虑活检（避免触及淋巴瘤）。方法：在将低密度（坏死）中心区和增强环形区作为靶点取样时，活检阳性率最高62。结果：在一项关于91例“关键部位”（如深部、中线或功能区附近）恶性胶质瘤患者的研究中，结果发现,对于这些非脑叶恶性肿瘤而言，细胞减容性手术并未改善生存期（有限数量的患者接受了细胞减容性手术但并未改善其生存期，不过因数量过少难以证实其统计学显著性），活检+放疗的治疗方法可能更为适合（见表21-13）。非脑叶的间变型星形细胞瘤和胶母的生存期之间并无显著性差异。出现症状时Karnofsky评分高于70也提示预后更佳（本项研究中不具有统计学显著性）。肿瘤位于左脑、出现失语的患者，在立体定向活检之后出现语言功能恶化的风险很高（如果活检前无失语则恶化风险低）85。表21-13立体定向活检后的生存期*（91例恶性星形细胞瘤患者845）部位肿瘤类型数量治疗中位生存期（周）深部或脑叶GBM和AA26例GBM+4例AA仅活检（无放疗）<11深部AA6活检+放疗19.4+GBM22活检+放疗27+脑叶AA17活检+放疗129GBM16活检+放疗46.9*放疗为足量放疗，定义为50-60Gy+差异无统计学意义高级别胶质瘤的手术治疗与其他治疗方法相比，细胞减容性手术加外照射治疗（全脑40Gy+瘤床15-2OGy,使到达肿瘤的总量约为60Gy）一直被作为标准方法86。老年患者（超过65岁）：手术作用有限（活检+放疗后的中位生存期为17周，而手术+放疗则为30周）87。切除程度：肿瘤切除程度和术后影像学检查发现的残余肿瘤体积（两者关系相反）对肿瘤进展时间及中位生存期有显著影响88。不过，虽然已经证明如术后残留有增强肿瘤则提示预后更差（如胶母术后MRI显示仍有残留增强则中位生存期为11.8个月，如无增强则为16.7个月89）,但是也未证实更加激进的切除剩余的增强肿瘤会提高生存期90。一项小规模随机研究表明，老年胶母患者中手术切除的生存期要优于活检91。Peipmei^则简短表述为，“最终看来，广泛切除手术并不能明显改善恶性胶质瘤患者的生存期……另外一些观点认为，手术的作用只是显著减轻占位效应，但并不能减少肿瘤负荷93,9、手术并不能治愈这些肿瘤，因此治疗的目的应该是延长患者的逊量生存时间；通常情况下，神经功能良好、单个脑叶内的胶质瘤切除后可以达到这一效果。胶母部分切除术后发生出血和/或水肿导致脑疝（受损胶质瘤综合征）的风险非常高。另外，次全切除的益处也不明确。因此，只有在大体能够完全切除肿瘤的情况下才考虑采用手术治疗。基于上述原因，下列患者不宜采用手术治疗.优势脑叶的广泛性胶母.明显的双侧侵犯病变（如巨大蝶形胶质瘤）.老年患者.Kamofsky<70（通常情况下，对于浸润性肿瘤，使用皮质类固醇激素已经能够使神经功能状况达到最佳，手术很少能进一步发挥改善作用）.多中心性胶质瘤高级别胶质瘤的放射治疗恶性胶质瘤放疗的常用剂量为50-60Gy0与局部放疗相比，全脑放疗不仅不能延长生存期，而且副作用更大95。对于初治的恶性星形细胞瘤，将近程放疗作为外照射治疗的辅助治疗措施并没有显著益处光。在传统放疗和BCNU化疗的基础上，加行立体定向放射外科并无益处97o高级别胶质瘤的化学治疗所有化疗药物的反应率均不超过30-40%,大多数只有10-20%98。尽管未经证实，但人们普遍认为肿瘤切除越完全，化疗效果越好98。放疗前进行化疗也可能有效。放疗基础上加用PCV化疗相对于单独放疗而言无生存期优势99。烷化剂在大约10%的患者中有显著疗效1°°（所有可用烷化剂的疗效都相似：BCNU、CCNU、丙卡巴腓等）。卡莫司汀（BCNU）（BiCNU®）101和顺伯（Platinol®）已成为恶性胶质瘤的主要化疗药物。06-甲基鸟0票吟-DNA甲基转移酶（MGMT）是一种DNA修复酶，抑制产生该酶的相关基因（通过甲基化），可以增强化疗反应,02.接受手术+放疗治疗后，中位生存期大约是9个月，2年生存率只有5-10%1。3。荟萃分析表明，化疗后1年生存率绝对增加了6%,中位生存期增加了2个月。亚硝基腺类药物耐受性好而且便于使用。然而，在化疗后少量增加的生存期中，患者的生活质量如何尚无法确定，因此化疗仅是一种治疗选项卡莫司汀（BCNU®） 药物信息为了减少药物的全身副作用，曾试用了BCNU动脉内注射|好心，但副作用显著，包括进行性脑白质病及视网膜毒性所导致的视力下降（为减轻这一副作用，采用了选择性眼动脉远端注射，但效果不好）。手术时，可以在肿瘤切除后植入含有BCNU的薄片（见下文）。唯一经3期研究证实的方案为98：尽可能最大限度地切除肿瘤，随后进行剂量为60Gy的放疗，然后每间隔6周使用BCNU化疗，剂量为1lOmg/M?。植入性化疗：Gliadel®薄片：每个200mg的聚苯丙生20疏水性载体（薄片）中含有7.7mg卡莫司汀（BCNU）。手术中切除肿瘤后，瘤床内最多可植入8个1.4cmXlmm的薄片。药物经2-3周逐渐释放，这样可使肿瘤中的BCNU浓度达到全身给药的113倍皿。动物实验显示只有微量药物进入全身循环。FDA已经批准在美国植入此药治疗新诊断或复发的胶质母细胞瘤。初次手术时植入：一项包括240例恶性胶质瘤（207例胶母）患者的研究中108,在手术加放疗后植入Gliadel®,中位生存期由11.6个月提高到了13.8个月，2年生存率为16%,而安慰剂组为8%。复发恶性胶质瘤：BCNU植入性化疗与安慰剂治疗的中位生存期分别为28周和20周，6个月生存率分别为64%和44%109»植入性化疗对血细胞记数无影响。植入物可加重脑水肿，影响伤口愈合，增加术后5天内癫痫的发生率。8个薄片的费用约为$125（X）11。。替莫喋胺（美国为Temodar®,全球为Temodal®） 药物信息一种口服烷化剂，口服为药物前体，进入体内在生理pH值条件下发生快速非酶转化成为其活性代谢产物单甲基triazenoimidazole甲酰胺（MTIC）。MTIC的细胞毒性与DNA在多个位点发生甲基化有关，包括鸟口票吟的和N7位点。FDA批准用于成人：首次复发的间变性星形细胞瘤和使用含有亚硝基服（见表21-3,……页）及丙卡巴朋在内的化疗无法控制的肿瘤进展初次诊断的胶母：放疗同时给与低剂量的药物，随后高剂量维持（见下）其他一些非批准用法还包括：初次诊断的AA111患者术后的最低限度治疗以及进展性低级别星形细胞瘤关于少枝星形细胞瘤的II期试验结果已经公布112,Rx对于间变型星形细胞瘤：150mg/m2/d口服qdX5天，之后5天为一周期，每28天根据前一个周期中（在第21天）和下个周期开始时的中性粒细胞和血小板最低计数值进行调整（因此，分别在第21天和第29天检查全血细胞计数）。Rx对于初次诊断的胶母与放疗同时应用：空腹服用750mg/m2/dX42天，放疗前Ihr服用（如当天不进行放疗，早晨服药）113=完成放疗后，在第1-5天口服150mg/m2/d,每28天为一周期、至少服用6个周期。副作用：最常见的副作用为恶心呕吐，在给药之前30分钟给与昂丹司琼（Zofran®）可缓解次副作用。便秘和劳累也很常见。头痛和癫痫发作亦有报道。剂型：5,20、100、140、180和250mg的胶囊。100mg的注射用粉剂。费用：每周期$1300-1500。复发肿瘤的再次手术治疗不到10%的复发胶质瘤远离原发部位Mo复发GBM和AA再次手术可分别延长生存期36周和88周1|4-1,5（高质量生存期分别为10周和83周，术前Kamofsky评分<70时更短）。除Karnofsky评分外，对再次手术的效果有显著意义的预后因素包括：年龄和两次手术间隔的时间（时间越短预后越差）l09o再次手术的致残率更高（5-18%）；感染率约为第一次手术的3倍，伤口裂开的可能性增大。结果各级星形细胞瘤的生存期总体而言，得到“最佳治疗”的各级星形细胞瘤的大致生存期列于表21-14（详细情况见其他章节及下文胶母的RPA）.表21-14星形细胞瘤的中位生存期级别中位生存期I8-10年II7-8年III约2年IV<1年低级别星形细胞瘤（WHOII级）低级别浸润性胶质瘤，见……根据术前分级的预后。恶性星形细胞瘤（WHOin&iv级）下列3个统计学上相互独立的因素影响患者生存期：.患者的年龄：一致认为这是影响预后的最显著因素，年轻患者生存时间较长。在胶母中，<40岁患者的18个月生存率为50%,40-60岁患者为20%,>60岁患者为10%"6.组织学特征；AA的中位生存期为36个月，而胶母为10个月"6（另见下文）.出现症状时的行为状态（即Karnofsky评分（KPS）,见……页）：A.在胶母中，KPS>70者18个月生存率为34%,KPS<60者为13%"6B.5年生存率：术前KPS270者为7.6%,KPS<70者为3.2%6在AA中，肿瘤较小者以及位于额叶者生存情况较好。AA与GBM的生存率差异两项大型研究采用手术切除、60Gy全脑照射以及各种化疗方案（BCNU、丙卡巴朋、甲基泼尼松龙等等）治疗恶性胶质瘤，生存率的统计结果见表21-15。表21-15恶性胶质瘤的生存率统计表“7肿瘤1年生存率2年生存率研究A研究B研究A研究BAA60%73%38%50%GBM36%35%12%8%胶质母细胞瘤的递归分割分析（RPA）832例胶母患者如表21-16分为4个风险组。例如，1组（低风险）包括年龄小于40岁以及仅有额叶肿瘤的患者。表21-16胶母的RPA结果分组分组特点中位生存期（周）估计的2年生存期1:低风险年龄W40岁额叶肿瘤13265%2：低中度风险年龄《40岁额叶外肿瘤7135%3：中度风险40〈年龄〈65KPS>70STR或GTR6317%4：高风险年龄265岁或40c年龄<65且KPS<80或40年龄65且KPS280且仅能活检374%缩写：KPS=Kamosky行为评分（见 页），GTR=大体全切，STR=次全切毛细胞型星形细胞瘤要点：星形细胞瘤的一个亚类，预后较浸润性纤维型或弥漫型星形细胞瘤好（10年生存率：94%）75%患者年龄《20岁，要小于典型星形细胞瘤常见部位：小脑半球、视神经/交叉、下丘脑放射学表现：discrete的外观，对比剂增强，通常为带有壁结节的囊性病变病理学：致密或疏松排列的星形细胞伴有Rosenthal纤维和/或嗜酸性颗粒小体如果不认识此病，就存在分级过高或过度治疗的危险。单纯依靠病理学不足以作出诊断。影像学表现方面的知识非常重要背景与术语毛细胞型星形细胞瘤（PCA）是目前对此类肿瘤所推荐使用的分类名称，这些肿瘤在过去多年来曾经被称为小脑囊性星形细胞瘤、青少年毛细胞型星形细胞瘤、视神经胶质瘤和下丘脑胶质瘤•…页,在组织浸润能力和恶性变方面，PCA与浸润性纤维型星形细胞瘤或弥漫性星形细胞瘤存在显著差异。部位PCA可发生于脑脊髓的任何部位，在儿童及青壮年中更常见：1.视神经胶质瘤和下丘脑胶质瘤：A.发生于视神经的PCA称为视神经胶质瘤（见……页）B.当发生于视交叉区域时，无论从临床上还是影像学上均无法与所谓的下丘脑胶质瘤（见……页）或第三脑室区域的胶质瘤区分.大脑半球：比发生于视神经/下丘脑部位的肿瘤发病年龄大（即青壮年）。这些PCA可能会与恶性程度较高的纤维型星形细胞瘤相互混淆。两者的区别在于，PCA通常具有囊性成分并伴有可强化的壁结节（纤维型星形细胞瘤没有这种典型表现），一部分PCA还具有致密的钙化118.脑干胶质瘤：通常为浸润性纤维型星形细胞瘤，只有一小部分是PCA„预后较好的脑干胶质瘤被称为“背侧外生型”，其中绝大多数可能都是PCAU9（见……页）.小脑：过去曾被称为小脑囊性星形细胞瘤（见下文）.脊髓：PCA可发生在此部位，但相关资料很少。同样的，脊髓PCA比脊髓纤维型星形细胞瘤的发病年龄小。病理学PCA由疏松排列的组织和致密排列的组织混杂组成。疏松组织中含有微囊区，其中有星状星形细胞和嗜酸性颗粒小体；致密组织中含有细长形的纤维细胞，并通常伴有Rosenthal纤维a形成“8。最后两个明显特征有助于诊断。另一个特征是肿瘤易于突破软脑膜，充满蛛网膜下腔。PCA也可以浸润血管周围间隙。血管增生很常见。细胞核排列于细胞周边的多核巨细胞也很常见，尤其是在小脑或大脑PCA中。可见有丝分裂相，但这一现象不像在纤维型星形细胞瘤中那样预示着恶变。也可见坏死区。尽管PCA在肉眼观察时和MRI影像上均有明确边界，但是至少有64%的PCA浸润周围脑实质，特别是白质no（临床意义不明，有一项研究发现这种情况造成的生存期减少无统计学显著意义⑵）。A.Rosenthal纤维：腊肠状或螺丝钻状的胞浆嗜酸性包涵体，含有类似玻璃的胶质纤维。Masson三色涂片呈鲜红色与弥漫性或浸润性纤维型星形细胞瘤的鉴别：除非存在上述某些明显特征，否则单独依靠病理学不能够进行鉴别。特别是在立体定向活检等标本组织量较少的情况下，鉴别更加困难。提示该诊断的因素包括发病年龄小，此时对影像学表现的认识通常至关重要（见下文）。恶性变：文献中有恶性变的报道，常发生于多年后。尽管多数恶性变的病例曾接受过放射治疗⑵，但未接受过放疗者也可能发生恶性变a。影像学表现在CT及MRI片上，PCA通常边界清楚，94%打药后强化（与一些低级别纤维型星形细胞瘤不同），通常具有囊性成分并伴有壁结节，周围无水肿或水肿轻微。尽管它们可发生于中枢神经系统的任何部位，但82%见于脑室周围120。小脑或大脑PCA的4种主要的影像学模式见表21-17o表21-17 小脑或大脑PCA的常见影像学特征%描述21%囊不增强，壁结节增强超过66%为合并增强壁结节的囊性病变46%囊增强，壁结节增强16%中心区（坏死）不增强的占位病变17%实性占位，轻度囊变或无囊变流行病学通常在10-20岁期间发病。75%出现在不到20岁的人群中124。无性别差异。小脑毛细胞型星形细胞瘤要点：常为囊性，半数肿瘤具有壁结节好发年龄为10-20岁见……页毛细胞星形细胞瘤总论中的要点过去称之为小脑囊性星形细胞瘤，这一概念模糊且没有特异性。该肿瘤是儿童脑肿瘤中较常见的类型之一（约为10%125）,占儿童后颅凹肿瘤的27—40%126<…127<--小。也可发生于成人，与纤维型星形细胞瘤相比，发病年龄低，术后生存期长磔。临床表现小脑毛细胞型星形细胞瘤（PCA）的体征和症状与其他后颅凹占位一样，即脑积水和小脑功能障碍的体征和症状（见……页后颅凹（幕下）肿瘤）。病理学典型的小脑“青少年毛细胞型星形细胞瘤”是一种具有显著特征的肿瘤，该肿瘤肉眼观为囊状结构，显微镜下可见海绵状外观,,8«其他镜下表现见上文。这些肿瘤可以是实性的，但多数是囊性的（过去的名称“小脑囊性星形细胞瘤”由此而来），得到确诊时肿瘤体积多较大（囊性肿瘤：直径4—5.6cm；实性肿瘤：直径为2-4.8cm）。囊腔内是富含蛋白质的液体（在CT片上密度比脑脊液平均高4H/25）50%的囊性肿瘤具有壁结节，囊壁为活性的非肿瘤小脑组织或室管膜（CT上不强化），其余50%囊性肿瘤没有壁结节，囊壁由少量肿瘤细胞所构成⑵（CT上强化）。Winston组织学分类Winston分类系统”。见表21-18。在他的病例中，72%的小脑PCA具有A型或B型的特征，18%两者均有，10%两者均无。表21-18小脑星形细胞瘤的分类A型：微囊、软膜沉积物、Rosenthal纤维、局灶为少枝胶质细胞瘤B型：血管周围假玫瑰花结、细胞密集、有丝分裂、钙化A型和B型的共同特征：血管密集、内皮细胞增生、脑实质结缔组织生成、多形性治疗原则这些肿瘤的自然病程特点是生长缓慢。首选治疗是在不导致神经功能缺损的情况下最大限度地切除肿瘤。某些肿瘤侵犯脑干、累及颅神经或血管，因而切除受限。由壁结节和真囊所构成的肿瘤，切除壁结节就足够了；囊壁是非肿瘤性的，可以不切除。有些肿瘤具有所谓的“假囊”，囊壁厚且强化（在CT或MRI上），这种囊壁也必须切除。由于5年和10年生存率很高，且在这期间进行放射治疗出现并发症的比例也很高（见……页放射损伤和坏死），另外，许多未完全切除的肿瘤即使经过5年、10年甚至20年时间也只是轻度增大，还有些肿瘤根本没有增大，因此建议术后丕对这些患者进行放射治疗。正确做法是对他们进行随访，定期复查CT或MRI,如果肿瘤复发，应再次手术⑶。只有当复发肿瘤无法切除（在可能情况下尽量选择再次手术）或组织学提示肿瘤恶性变时才进行放射治疗。对于年幼患者，化疗优于放疗2,关于脑积水等的治疗原则请参见……页后颅凹（幕下）肿瘤。预后WinstonA型小脑PCA的儿童患者的10年生存率为94%,而B型只有29%»肿瘤复发相对常见，尽管过去认为复发一般发生在术后大约3年内132,但这种观点仍存在争议，而且远期复发也较常见⑶（违背了Collins定律，该定律认为，如果肿瘤在患者确诊年龄+9个月的时间内没有复发，就可以认为肿瘤治愈）。另外，一些肿瘤部分切除后不再继续生长，这也是治愈的一种形式。手术后约有20%的患者出现脑积水，需要进行治疗”3。所谓的“下行转移”在PCA中很罕见。视神经胶质瘤约占成人胶质瘤的2%,儿童胶质瘤的7%。在神经纤维瘤病（NFT）中发病率较高（约为25%）（见……页）。可以以下列任何一种方式起源：.一侧视神经（无视交叉受累）.视交叉：NFT患者比散发患者少见.双侧视神经多中心起源，无视交叉侵犯：几乎仅见于NFT患者.可以与下丘脑胶质瘤相连，或者作为下丘脑胶质瘤的一部分（见下文）病理学大多数肿瘤由低级别（毛细胞型）星形细胞构成。恶性肿瘤罕见。临床表现无痛性突眼是单侧视神经病变的早期体征。视交叉病变造成各种非特异性视野缺损（通常为单眼），无眼球突出。大型视交叉肿瘤可能会造成下丘脑及垂体功能紊乱，也可能因阻塞Monro孔而造成脑积水。视神经乳头的神经胶质瘤病可以用眼底镜进行观察。检查X线平片：有些病例可以从视神经管位片上观察到视神经管扩大，但通常对诊断没有帮助。CT/MRI：CT扫描可以很好地显示眶内结构。MRI有助于显示视交叉或下丘脑是否受累。在CT或MRI上，受累视神经表现为视神经梭形增大，可强化，长度通常＞lcm。治疗导致突眼、失明但没有侵犯视交叉的单侧视神经肿瘤应采用经颅入路手术，切除自眼球至视交叉的全部视神经（经眶（Kronlein）入路不合适，因为视神经残端可能会有肿瘤残留）。除了预期的患侧失明之外，还可能产生交界性盲点（见……页）。视交叉胶质瘤一般不采用手术治疗，手术只用于活检（特别是在视神经胶质瘤