寰枢关节旋转半脱位

关节旋转半脱位寰枢关节旋转半脱位在1907年由Corner首先报道，1968年Wortzman正式命名为“寰枢关节旋转-固定”国内至1981年才提及此病。目前诊断标准仍不够统一和全面。一、解剖、功能特点寰椎无椎体，由前弓和后弓组成，呈环状，其两侧的前后弓交界部较肥厚，称为侧块。寰椎横韧带附着于两侧块内面的结节上，把寰椎孔分为前后两部分，前部有枢椎的齿突，后部有脊髓。寰枢关节为一复合关节，由两个关节组成：①寰枢外侧关节，由左右寰椎下关节面和枢椎上关节面构成，关节囊的后部及内侧有韧带加强；②齿状突前后关节，由齿状突前缘和寰椎前弓后缘构成寰齿前关节，齿状突后缘与寰椎横韧带之间的滑液囊构成寰齿后关节。寰椎横韧带肥厚而坚韧，连接寰椎左右侧块及内侧面，并与寰椎前弓共同构成骨纤维结构。该韧带分为前小后大两部分，前部容纳齿状突，后部容纳脊髓与包膜，包绕并限制齿状突的过分活动，与翼状韧带共同限制头过度前屈和旋转，保持寰枢椎稳定。寰椎横韧带是维持寰枢椎稳定性的最重要结构，是防止寰枢椎前方半脱位的最重要因素。寰椎横韧带的作用在于使寰齿前间隙保持在正常范围之内（成人不超过3mm，儿童不超过4mm）。寰枢关节的轴向旋转由双侧翼状韧带限制，翼状韧带功能丧失将意味着寰枢关节存在着潜在旋转不稳，翼状韧带和环状纤维共同作用使寰枢关节能够在一定范围内旋转自如，并防止寰枢关节发生侧方脱位。另外，寰椎的基底部有横突孔，其位置不在枢椎横突孔的正上方，而是偏于外后侧，其中有椎动脉、椎静脉和交感神经穿过；寰枢关节的错位可使本来不在一条直线上的横突孔进一步错离，使椎动脉发生扭曲、挤压或牵拉压迫，致使椎动脉血流不畅，椎-基底动脉系统供血不足。寰椎后弓的下方，两侧各有浅沟相合形成椎间孔，第2对颈脊神经分别由此孔穿出，寰枢椎的错位可使其后的椎间孔变形，容积变小，压迫或刺激第2对颈脊神经，CJ2脊神经的分支和CJ1脊神经的分支构成枕大神经。支配头皮后外侧并向前延伸至额眶上部，当C12神经受到刺激时，可引起枕项部感觉异常，牵涉及前额部时，可致同侧眼眶胀痛、视物不清。寰椎进一步向前错位，可致局限性椎管狭窄，压迫颈髓，出现四肢无力、步态不稳等。二、病因⑴寰枢关节周围由于炎症，如咽部与上呼吸道的感染、类风湿等，滑膜产生充血水肿和渗出，使韧带发生充血性脱钙，引起韧带松弛而脱位；炎症又可使韧带形成皱襞而影响旋转后的复位，形成旋转绞锁固定。（2）创伤可以直接造成横韧带、翼状韧带发生撕裂或引起滑囊、韧带的炎症水肿，造成寰枢关节旋转不稳并脱位；寰椎骨折、枢椎齿状突骨折可直接造成寰枢椎脱位。⑶发育对称的寰枢两上关节面，受力均衡，关节比较稳定，当寰枢两上关节面不对称（即倾斜度不等大、节面不等长）时，关节面则受力不均衡，倾斜度大的一侧剪力大，对侧小，使关节处于不稳定状态，易发生寰枢关节旋转半脱位。三、临床表现⑴旋转绞锁固定症，即特发性斜颈，颈部僵直、疼痛，活动受限，尤以旋转活动受限为明显。⑵椎-基底动脉缺血症状，即头晕、头痛、恶心、呕吐等症状。（3）CJ2脊神经受刺激症状，即枕项部感觉异常，颈部疼痛，活动受限，个别出现眼眶胀痛、视物不清。颈髓受压症状，即四肢无力、步态不稳等。寰枢关节旋转半脱位的诊断应有上述临床症状中的任意一条，X线改变是本病重要诊断依据。四、X线诊断(一)颈椎开口正位片.正常人寰椎两侧块等大，齿状突与侧块间隙相等。当头向右转动时，寰椎左侧侧块靠近齿突，其间隙变小，同时寰椎左侧侧块变宽清楚，右侧变窄模糊。另外，左侧寰枢关节间隙变宽，右侧变窄。头向左旋转，则出现相反变化。当寰齿间隙差值大于3mm时对寰枢关节半脱位的诊断有重要意义，但不是诊断本病的唯一依据，结合同时头部各向左右旋转15°摄左右开口斜位片，如寰椎侧块与齿状突的差值始终保持不变，可明确诊断寰枢关节旋转半脱位，除外因投照体位不正所致寰齿间隙不对称改变。.正常枢椎两上关节面对称，其延长线相交于齿突中轴线上，两侧关节间隙对称，随着寰椎的旋转脱位，寰枢关节面的错动逐渐加大。.正常时枢椎棘突不偏离中线，当旋转超过正常范围50%时，枢椎棘突偏离中线，提示寰枢关节旋转脱位。(二)颈椎侧位片以寰齿间距ADI为常用，即寰椎前弓后缘与齿状突前缘之间的距离。当成人ADI＞4mm时可诊断寰枢椎不稳，＞mm时应高度怀疑寰枢椎不稳，需结合临床其他检查方法方可确诊。小儿寰枢椎不稳的标准为ADI＞5mm。(三)颈椎过伸过屈侧位片可以显示ADI异常增大，更好地观察齿状突前间隙的变化，但一般仅适合于无神经损害及无意识障碍病例。张口正位片寰齿侧间隙不对称不能作为诊断依据，必须在寰齿侧间隙两侧差值成人＞3mm、儿童＞5mm时，加照左右双斜15°开口正位片。如寰齿侧间隙差值仍存在，同时寰枢关节面有错动，方可确诊寰枢关节旋转半脱位。(四)CT扫描对寰枢关节半脱位的诊断有一定的优势，可以克服组织结构的前后重叠，使寰枢椎旋转半脱位解剖关系显示很清晰，可以观察到骨性椎管的大小，间接推测脊髓受压的情况。五、治疗请参阅寰枢椎不稳和脱位的治疗。参考文献[1]张彦彩，李盛华.寰枢关节旋转半脱位的诊断进国J].中国骨伤，2005,18(6):383-384.[2]张佐伦，王得杰，赵安仁，等.寰枢关节旋转半脱位的解剖变化破线诊断[J].中华骨科杂志，1990,10(1):24-26.[3]裴仁和.第二颈椎与颈椎病[J].中国骨伤，1994,7(1)：33.[4]戴力扬.寰齿间隙的放射学测量及其临床意义[J].中国临床解剖学杂志，1996,14(2):212-213.寰枢椎半脱位至今没有一个统一的名称及明确的概念。寰枢椎解剖结构变异较大，同时影像学的改变程度与病情轻重无直接关系，仅靠影像来诊断易误诊。有关的基础研究相对落后。在临床康复方面，牵引时间、体位和重量的使用上存在随意性大的缺点，极不规范；手法的选择和应用也存在较大争议，固定时间的长短等问题都没有统一的标准。这些问题都影响着本病的治疗效果。因此，有关本病的基础研究应予加强。1概念什么是寰枢椎半脱位？寰枢椎半脱位与脱位一样吗？寰枢椎半脱位与寰枢椎错缝是一个概念吗？寰枢椎半脱位是一个病呢，还是一组症候群？这些问题至今都没有明确的答案。确切来说，寰枢椎半脱位的临床表现并不象一般的脱位那么简单。它既有局部疼痛，功能障碍的一般表现，也有复杂的颈部血管、神经刺激等脱位表现。它的概念内涵应是：构成寰枢关节的两个外侧关节及齿突前后关节在感染、外伤、劳损等因素的作用下任何部分发生移位而不能自行复位，并产生局部或相关的一组血管、神经等刺激症状，即称为寰枢椎半脱位。至于它的命名，自1908年Wortzmam等正式定名为寰枢关节旋转脱位以来，临床上有很多名称：旋转性脱位、旋转性移位、旋转性畸形、旋转性固定、自发性脱位、充血性半脱位及固定性寰枢椎旋转性半脱位等。由于名称不统一，这样给临床及科研带来了不便。从目前的文献来看，寰枢椎脱位与寰枢椎半脱位不是一个概念，两者只能是包含与被包含的关系，要清晰地把两者划分开来很难。当然关节脱位异于关节错缝，前者有明确的影像学改变，后者则没有，这两个概念不易混淆，但是西医没有关节错缝这一概念。2流行病学〖KH*2/3[HT]Sullivan提出，76.8%的寰椎半脱位为13岁以下儿童或幼儿，多由于颈部器官感染所致。国内文献资料显示：患病年龄最小为2岁，最大为65岁，多见于6~13岁儿童。但目前国内推拿界临床报道相当多的是治疗成年人寰枢椎半脱位。儿童多伴有感染性疾病，如上呼吸道感染、慢性咽喉炎、颈部淋巴结炎、中耳炎及乳突炎等。成人多由劳损或外伤引起。3解剖正常的解剖结构是研究本病的基础，异常的解剖结构并非全是病变的象征。解剖结构的变异往往是临床误诊的孪生兄弟。对于一个骨科医生来说，不但要掌握正常解剖，同时也要掌握解剖结构的变异。寰枢关节由三个关节组成：左右两个寰枢外侧关节，齿状突前、后关节关节。其中齿状突前面与寰椎前弓齿相关节，齿状突后面的关节面和横韧带相关节，有两个滑膜腔。寰枢关节周围有寰枢后膜、寰枢前膜、寰椎横韧带、覆膜、翼状韧带、齿尖韧带等加强。其主要功能是完成50%的颈椎的旋转运动。寰枢椎间没有椎间盘。第二颈脊神经从寰椎后弓与枢椎弓板之间穿出，有异于其他颈脊神经从宽阔的椎间孔穿出。椎动脉管壁有丰富的交感神经纤维环绕，并随其分支而分布。椎动脉于寰枢椎之间有四个近乎90°的弯曲。枢椎至寰椎横突段的变异较大，有的呈直状，有的呈C型或L型。儿童椎管和脊髓的发育是不同步的，椎管在脊柱、脊髓生长发育停止之前即已发育成熟，所以儿童的椎管相对较大。此外，在C1水平，椎孔由3部分组成：齿状突、脊髓和咱由空间”各占1/3,一般情况下，脊髓处于被保护状态。4病因病理引起寰枢椎半脱位的病因主要有三种：感染、外伤及劳损。感染：Bell最先描述了颈部与上呼吸道感染可诱发本病。目前认为感染是引起寰枢椎半脱位的一个主要因素。感染主要有上呼吸道感染、颈部淋巴结炎、中耳炎及乳突炎等疾患，由于小儿上段颈椎的淋巴相互交通，以及扁桃体及颈深淋巴结环绕颈椎上段的前方及两侧，局部的感染很容易浸润寰枢关节。普遍认为，感染可致颈椎关节囊松弛，颈部肌肉挛缩，其长时间不能恢复正常解剖对位可导致脱位。或骨周围软组织感染造成骨充血性脱钙，使横韧带附着处松脱，齿突后移而脱位。Welinder研究发现，本病的发病机理是颈部软组织炎性水肿的扩散导致寰枢间韧带的扩张而非为韧带的松弛。总之，感染可以使寰枢关节的稳定性遭到破坏，从而引起脱位。劳损：多见于成年人。颈椎的稳定一面要靠颈的骨性结构，另一方面要靠颈椎周围多肌肉及韧带来维持。平时肌肉处于生理性张力状态，加之颈椎本身的曲度，故颈椎常处于稍前屈的休息状态。如果患者长时间在不正确姿势下工作，便会改变颈椎的生理曲度，使椎旁的肌肉处于紧张状态。特别是颈椎前屈或侧屈时间过长，超过了肌肉的张力限度，可造成肌肉血管痉挛，导致肌筋膜炎和颈椎本身结构改变，从而使颈椎失稳。那么，寰枢关节就易在不经意的活动或受轻微的外力作用下出现改变，使齿状突向一侧移位，造成寰枢椎半脱位。外伤：各个年龄段都会出现。主要是在暴力作用下引起，多为患者从高处坠下，以头撞地而引起，重者引起截瘫，轻者则可出现寰枢椎脱位。外伤性寰枢椎半脱位则常伴颅脑损伤而被忽略。这是一个值得注意的问题。寰枢椎半脱位后，除了局部软组织损伤引起局部疼痛、枢椎棘突压痛及功能障碍外，还可刺激周围的脊神经、血管、交感神经而产生一系列症状。当寰枢椎半脱位时，第二颈脊神经极易受到挤压而发生炎症、水肿和变性，该神经的感觉支广泛分布至颈枕部、颅顶、耳后等处皮肤，故可引起头痛、颈项强痛、肌肉痉挛。当寰枢椎半脱位时，椎动脉一方面受到牵拉、挤压和扭曲，另一方面其周围的交感神经受到刺激而反射引起椎动脉痉挛，引致椎基动脉系统缺血。如迷路缺血，则出现眩晕、耳鸣等症状；大脑供血不足可影响下丘脑的功能，导致失眠、多梦。5临床表现本病的临床表现较多，有的并不典型，易与其它疾病相混。5.1颈部症状：颈部疼痛、颈项强直、疼痛可波及到枕部或半个颅脑区；头颈向一侧倾斜，颈部活动明显受限，颈部呈“公鸡打鸣”状，不能平卧休息。查检颈部患侧没有明显肌肉紧张、枢椎横突部压痛，有的还有隆凸感。5.2椎动脉症状：头痛、眩晕、耳鸣、视物模糊、枕颞痛和眩晕、头颈转动时眩晕尤甚、并有恶心欲呕感；可有后枕部麻木、酸楚不适、伴手指麻木、四肢无力、听力及视力减低等。5.3神经症状：手指上臂麻木、肌力减退、行走时步态不稳等，严重的出现不全瘫。[HTH]6影像学检查对于该病，临床上最后的确诊大多要结合影像学检查，包括X线、CT、MRI。其中X线用的最多。寰椎轴线与齿状突轴线分离而齿状突向一侧偏移以及寰枢关节不平行对称是寰枢椎脱位的诊断依据。马奎云明确了寰枢椎半脱位的诊断标准，即颈椎侧位片示：寰齿间隙ADI正常值成人为3mm，儿童为4mm；当ADI＞4mm，张口位片示齿状突两侧间隙不对等，按寰枢椎半脱位诊断，其余再行CT检查确诊，否则按‘落枕”诊治。我们知道，寰枢椎之间除了寰齿关节以外，还有两个关节突关节，之间为耦合运动。当寰枢椎脱位时，有时会引起关节突关节的结构改变。寰枢关节半脱时关节突可向前后、左右、旋转和多方向移位，因此寰枢椎半脱位有单纯性半脱位和复合性半脱位。X线能显示单纯的脱位，所以仅凭寰齿关节的变化来描述寰枢椎半脱位是不全面的。而CT则可显示复合性脱位，三维CT可清楚地显示C1旋转及移位的程度。Fielding和Hawkins根据C1发生移位的方向及程度，将本病分为4型。1型：单纯旋转性移位，无C1向前移位；11型：旋转性移位且C1向前移位＜5mm；111型：旋转性移位且C1向前移位＞5mm；"型：旋转性移位且伴有C1向后移位。对于寰齿间隙，从上面的数据可以看出，国内外的诊断标准不一样。那么临床上我们采信哪一种比较合适呢？有人报道，有寰齿间隙大于10mm者而无临床症状，正常人群中双侧齿突侧块间距不对称者十分常见，影像学上的半脱位程度与症状的轻重无直接关系。因此，X线诊断学上的半脱位，其价值只能为临床提供参考，与临床症状相结合的诊断才是真正的诊断。再者，由于儿童的颈髓相对于椎管来说较小，有时影像学表现明显，而临床表现比较轻，要引起重视。[HTH]7治疗颈椎牵引：是治疗寰枢椎半脱位的一种有效方法，适合于各种原因引起的寰枢椎半脱位。但是，采用何种体位进行牵引比较合适呢？牵引的重量标准是多少？牵引时间需要多长？这些问题临床上众说纷纭。目前颈椎牵引方法主要有两种：枕颌带牵引及颅骨牵引。枕颌带牵引比较方便，患者痛苦少，临床常用。颅骨牵引具有牵引牢固等优点，但对于此“小”病，患者往往因害怕而拒绝，再者，如果护理不当，可引起感染。临床上往往由患者选择或医生根据自己的喜好决定，这是不科学的。用何种牵引？应该有一个标准，但目前没有。对于牵引时患者的体位，有人主张患者平卧，背部垫一棉垫使胸背部加高，使颈椎处于轻度过伸位牵引；有人主张患者仰卧于硬板床上，取足头高位，使躯干与床头牵引架成30角。有人主张坐位垂直向上牵，国外有人报道在坐位垂直向上牵引的同时，颈中部系一个带子，用一个力向前拉颈椎。这些牵引方法都符合力学的想象——使关节在反作用力下复位。我们要知道，力学上的想象只能是想象，科学不科学是另一回事。牵引确实可以达到复位的目的，但牵引的作用是直接复位呢，还是间接复位？如果是直接复位的话，我们可以从力学上分析采用合适的体位；如果是间接复位的话（如放松肌肉等间接使关节恢复），则需要在临床上采用其它方法来加速病情的缓解。有人报道，单纯牵引治疗的患者，有3天复位，也有35天复位的。这就带来一个问题：复位后还需要牵引吗？当然复位后牵引的目的只是起到固定作用，复位后完全可以用固定来代替牵引。这样可以较早的使患者从医院中解脱出来。但是，从临床来看，目前用牵引治疗的时间大多用4周以上时间，有必要对每一位患者都用这么长的时间吗？我们是否需要在牵引期间及时地给患者作影像检查，以确定复位而终止牵引呢？另外，对于牵引的重量，也是莫衷一是。有人说不可超过7Kg，有人说可以牵到10Kg，甚至主张用大重量进行牵引。这又牵涉到牵引的作用问题一是直接复位呢，还是间接复位?这个问题需要进一步研究。手法:手法治疗寰枢椎半脱位的争议很大。在骨外科首选颈椎牵引或颈领支托疗法，禁忌用手法扳动。西医外科大多数学者不提倡手法治疗，以防造成齿突后倾，压迫颈髓导致高位截瘫，甚至死亡等严重并发症，这是一种比较偏激的观点。手法是会有一定的危险性，但我们不能因噎废食。国外报道，颈部推拿发生脑中风的发生率是0.5~2例/100万次。因此说，手法的危险性还是很小的。当然，这只对于正规培训的推拿医生来说。目前采用的手法大多为冯氏脊柱定点旋转复位法。在手法的操作过程中，大都提到先摸到偏歪的棘突，作为定点标志。但是正常人的棘突并非都是在一条正中线上，也有偏歪存在。因此不可刻意以此来作为定点的标志。再者，颈椎旋转的50%由寰枢关节完成，而手法的旋转角度是超过生理区，这样的旋转力足以使寰枢椎最大限度的旋转，从而达到复位的目的。此手法的成功标志一般以手法过程中听到“咔嗒”声为标准。而“咔嗒”声作为复位的标准似乎缺乏依据。有人作过研究，结果认为“咔嗒”声只是关节活动极限的标志（正常人也会出现响声），再继续手法将会造成损伤，应该停止手法。手法究竟能否起到复位的作用，即让分离的寰枢关节间隙缩小，使齿状突的左右间隙恢复对称呢？对于骨折及关节脱位的患者来说整复固定后要作一个常规X线检查，看是否复位，一目了然。但对于寰枢半脱位来说，鲜有报道过手法后，作X线检查，观察寰枢关节是否复位者。大多在患者康复后才作此检查，证明已经复位。但是综观此病，治疗方法往往是多种方法的结合，患者康复是否为手法独功呢？手法的作用是复位还是缓解症状呢？有待进一步研究。固定：寰枢椎半脱位经牵引，手法达到复位后，仍不能忽视韧带、关节囊的进一步修复，固定一段时间后，可获得进一步的组织修复。确保愈后关节稳定。目前固定方法有颈托固定、纸板固定、气囊固定及石膏固定等。固定的体位大多采用中立位固定。那么固定多长时间合适呢？国内的报道有固定5天痊愈的，有固定1~2周的，有固定6~8周甚至更长时间的。我们知道，关节脱位后复位固定的时间约为2~3周，固定的目的是让损伤的软组织得以修复。软组织的修复一般在此期间都可完成。固定时间过长易造成关节僵硬而影响关节功能的恢复，固定时间过短不利于关节囊等及韧带的恢复。这需要进一步的探讨。当然，解除颈托固定后，椎间关节会发生僵滞与活动受限，应积极进行颈部活动锻炼，以在短时间内获得功能恢复。手术：寰枢椎半脱位的患者大多不需要手术治疗。Crokard和Rogers报道2例，其病