2022年医学专题-第06篇-强直性脊柱炎3

强直性脊柱炎的诊断(zhěnduàn)、实验室检查上海交通大学附属第六人民(rénmín)医院肾脏风湿科第一页，共四十五页。强直性脊柱炎诊断标准1一般实验室检查2HLA-B273第二页，共四十五页。AS的诊断(zhěnduàn)标准修订的纽约标准我国提出的标准纽约标准罗马标准放射学标准(biāozhǔn)临床(línchuánɡ)标准放射学标准临床标准放射学标准临床标准放射学标准临床标准1961196619842001第三页，共四十五页。X线双侧AS特征性骶髂关节炎表现(biǎoxiàn)(应除外双侧骶髂关节骨关节炎)

1.下腰痛、晨僵3个月以上，休息不能缓解2.胸部疼痛(téngtòng)、僵硬3.腰椎活动受限4.胸廓扩张受限5.虹膜炎现在症、既往史或后遗症

符合放射学标准和5项临床标准之一，或具备(jùbèi)4项临床标准者，可诊断AS罗马标准临床标准

放射学标准

诊断第四页，共四十五页。X线骶髂关节炎分级(fēnjí)（共5级）

1.肯定(kěndìng)AS2.可能AS纽约(niǔyuē)标准临床标准放射学标准

诊断1.腰椎前屈、侧弯、后伸3个方向活动受限2.腰背痛史或现有症状3.胸廓活动受限(在第4肋间测定活动度<2.5cm)第五页，共四十五页。纽约(niǔyuē)标准——X线骶髂关节炎分级

0级正常I级

可疑变化Ⅱ级

轻度异常，可见关节面局限性侵蚀、硬化，但关节间隙无改变Ⅲ级

明显异常，为中度或进展性骶髂关节炎，伴有以下一项或一项以上改变:侵蚀、硬化、关节间隙增宽或狭窄，或部分强直Ⅳ级

严重异常，完全性关节强直

第六页，共四十五页。纽约(niǔyuē)标准肯定AS双侧Ⅲ~Ⅳ级骶髂关节炎加1项以上临床(línchuánɡ)标准单侧Ⅲ~Ⅳ级或双侧Ⅱ级骶髂关节炎加第1项或第2+3项临床标准诊断(zhěnduàn)可能AS

双侧Ⅲ~Ⅳ级骶髂关节炎而不伴临床标准第七页，共四十五页。

X线显示(xiǎnshì)双侧骶髂关节炎≥Ⅱ级或单侧骶髂关节炎Ⅲ~Ⅳ级

1.肯定(kěndìng)AS2.可能AS.修订的纽约(niǔyuē)标准临床标准放射学标准

诊断1.腰痛、僵3个月以上，活动后改善，休息无改善2.腰椎在前后和侧屈方向活动受限3.胸廓活动度低于相应年龄、性别的正常人

第八页，共四十五页。修订(xiūdìng)的纽约标准肯定AS符合放射学标准(biāozhǔn)和1项以上临床标准诊断(zhěnduàn)可能AS1.符合3项临床标准2.符合放射学标准而不具备任何临床标准(应除外其他原因所致的骶髂关节炎)第九页，共四十五页。全国强直性脊柱炎研讨会议(huìyì)上制定.国内AS的诊断(zhěnduàn)标准

1985年标准(biāozhǔn)

2001年标准全国部分省市中西医结合风湿病学术座谈会上制定

第十页，共四十五页。1985年我国AS的诊断(zhěnduàn)标准

1.症状：以两骶髂关节、腰背部反复疼痛为主2.体征：早、中期患者脊柱活动有不同程度(chéngdù)受限，晚期患者脊柱出现强直驼背固定，胸廓活动度减少或消失3.实验室检查：血沉多增快，RF多阴性。HLA-B27多强阳性第十一页，共四十五页。1985年我国AS的诊断(zhěnduàn)标准中期(zhōngqī)晚期(wǎnqī)早期脊柱活动功能受限，X线显示骶髂关节间隙模糊，脊椎小关节正常或关节间隙改变脊柱活动受限甚至部分强直；X线显示骶髂关节锯齿样改变，部分韧带钙化，方椎、小关节骨质破坏，间隙模糊脊柱强直或驼背畸形固定；X线片显示骶髂关节融合，脊柱呈竹节样变4.X线检查：具有强直性脊柱炎和骶髂关节典型改变第十二页，共四十五页。

2001年全国(quánɡuó)AS研讨会议诊断方案

1．临床表现:(1)腰和(或)脊柱、腹股沟、臀部或下肢(xiàzhī)酸痛不适;或不对称性外周寡关节炎、尤其是下肢寡关节炎。症状持续≥6周(2)夜间痛或晨僵≥0.5h(3)活动后缓解(4)足跟痛或其他肌腱附着点病(5)虹膜睫状体炎现在症或既往史(6)AS家族史或HLA-B27阳性(7)非甾体抗炎药(NSAIDs)能迅速缓解症状第十三页，共四十五页。2001年全国AS研讨(yántǎo)会议诊断方案2.影像学或病理学:(1)双侧X线骶髂关节炎≥Ⅲ级(2)双侧CT骶髂关节炎≥Ⅱ级(3)CT骶髂关节炎不足Ⅱ级者,可行MRI检查。如表现软骨(ruǎngǔ)破坏、关节旁水肿和(或)广泛脂肪沉积,尤其动态增强检查关节或关节旁增强强度>20%,且增强斜率10%/min者(4)骶髂关节病理学检查显示炎症者3．诊断:符合临床标准第1项及其他各项中的3项,以及影像学、病理学标准之任何一项者,可诊断AS第十四页，共四十五页。血清阴性脊柱(jǐzhù)关节病的诊断和分类标准

20世纪90年代初提出了用于诊断SpA的欧洲脊柱关节病研究组(ESSG)标准和Amor标准ESSG标准和Amor标准有助于我们对AS的认识和早期(zǎoqī)诊断。有研究显示ESSG和Amor标准对SPA诊断的敏感性分别为83.5%和90.8%,特异性分别为95.2%和96.2%第十五页，共四十五页。

ESSG诊断和分类(fēnlèi)标准(1991年)

炎症性腰痛或滑膜炎(非对称性或以下肢(xiàzhī)为主),加上至少1项以下指标:①交替的臀部疼痛②骶髂关节炎③肌腱端病④阳性家族史⑤银屑病⑥炎症性肠病⑦关节炎发生前1个月内有急性腹泻、角膜炎/结膜炎或尿道炎第十六页，共四十五页。Amor诊断和分类(fēnlèi)标准(1990年)观察指标积分临床症状或过去病史具有:炎症性腰痛非对称性关节炎臀部疼痛如双侧臀部交替性疼痛香肠趾(指)足跟疼痛或其它可辨认的肌腱骨附着点疼痛虹膜炎在关节炎起病前1个月内非淋球菌性尿道炎或宫颈炎在关节炎起病前1个月内有急性腹泻史银屑病、龟头炎或炎症性肠病(溃疡性结肠炎或克隆病)放射学:骶髂关节炎(双侧2级或单侧3级)遗传背景:HLA-B27(+),或有AS、反应性关节炎、眼葡萄膜炎、银屑病、炎症性肠病的家族史治疗反应:用非类固醇类抗炎药48小时有效,而停药后马上复发121222211222注:积分≥6提示患有血清阴性(yīnxìng)脊柱关节病

第十七页，共四十五页。总结SpA概念的普及使临床医生对AS的警惕性显著提高，而未分化SpA的概念使我们可能对临床不能确诊的早期AS病例进行密切随访虽然(suīrán)常规X线仍为骶髂关节炎放射学诊断的基础，但MRI的应用使CT<Ⅱ级的骶髂关节炎能得到诊断，比CT更有助于骶髂关节炎的早期诊断骶髂关节活检可为骶髂关节炎提供直接的证据，因此，患者(huànzhě)只要有条件，就应争取早期诊断、早期治疗1.AS的早期诊断(zhěnduàn)必须建立在临床病史的详细询问和详细的体格检查之上2.近年来由于临床思路的拓展和先进技术的应用，AS的早期诊断有了广阔的空间，主要表现在三个方面：第十八页，共四十五页。强直性脊柱炎诊断标准1一般实验室检查2HLA-B273第十九页，共四十五页。一般(yībān)检查1C-反应蛋白2

血沉3其他第二十页，共四十五页。CRPCRP是第一个被发现的急性期反应蛋白，由肝细胞分泌，具有(jùyǒu)多种生物活性，被认为是最敏感的炎症指标之一CRP在炎症性关节病中的应用，大量证据表明AS病情活动与CRP相关第二十一页，共四十五页。CRP有报道，累及脊柱的AS患者38%CRP升高，而外周关节(guānjié)受累的患者61%CRP升高Yildirim等发现，在AS患者中测得的CRP值与BathAS测量指数评分密切相关因此，CRP作为检测指标，其特异性虽然不强，但作为评价AS活动的依据，仍提供了一定的依据第二十二页，共四十五页。ESRESR也是一种(yīzhǒnɡ)非特异性急性时相指标大多数结缔组织病关节炎活动期都有可能出现ESR升高

在AS患者中约75%可见ESR升高第二十三页，共四十五页。ESR然而，Spoorenberg等认为ESR与AS活动性无明显(míngxiǎn)联系。刘斌等研究亦认为ESR和BASDAI评价病情活动性之间无联系，对病情的活动性价值不大Nahel等研究认为在评估AS病情活动方面，无论是敏感性还是特异性，CRP都要比ESR高第二十四页，共四十五页。类风湿因子(yīnzǐ)

血清RF的阳性率在正常老年人约为3～5％，在60岁以上的正常老年人可达10％，但滴度均较低95％以上的AS患者血清缺乏RF，故RF阴性(yīnxìng)有利于支持AS的诊断RF阳性有利于排除AS，当然，诊断必须结合临床及影像学检查第二十五页，共四十五页。血常规AS患者可表现为血色素下降，白细胞偏低，血小板增多多项研究表明，AS患者的血小板计数高于正常对照组，尤其在疾病的活动期，在应用TNF拮抗剂治疗后可得到改善因此，有必要(bìyào)在AS治疗中定期检测血常规

第二十六页，共四十五页。尿液检查(jiǎnchá)

AS患者尿检异常并不少见，较轻的仅表现为镜下血尿，严重的可有肉眼(ròuyǎn)血尿、蛋白尿、管型尿AS的肾脏损害国内以IgA肾病多见，而国外继发性肾淀粉样变较多见，最终可导致肾功能衰竭因此,对AS患者应进行常规尿液检查，甚至尿微量白蛋白，24h尿蛋白定量等，从而早期发现肾脏损害第二十七页，共四十五页。血小板活化(huóhuà)功能

AS患者的血小板活化功能明显高于正常人，且与病情的多项活动指标变化相似(xiānɡsì)我科资料显示AS患者血小板数量高于正常人群，而外周血CD62P与CD63存在过高表达，提示血小板过度活化第二十八页，共四十五页。血清(xuèqīng)免疫球蛋白

在许多免疫性疾病中，常有免疫球蛋白的升高，主要为多克隆升高

AS患者以IgA升高多见。约有60%的患者IgA升高，以轻中度升高为主研究证明(zhèngmíng)AS患者不仅IgA水平明显升高，而且其血清浓度与疾病活动相关因此，血清IgA水平也可作为评价AS活动性的指标之一第二十九页，共四十五页。肿瘤坏死(huàisǐ)因子-α

目前，TNF-α被认为是关节炎破坏的主要炎症介质多项证据表明TNF-α和AS有着密切的联系，其在AS患者的血清、关节滑液及骶髂关节中的表达明显增高目前，TNF-α抑制剂在国内外已广泛用于AS的治疗，无论在控制疾病的活动性、改善关节的功能还是提高患者的生活(shēnghuó)质量上均取得明显的疗效第三十页，共四十五页。Th亚群细胞因子

Th细胞是T细胞的一种重要的细胞亚群，有研究表明AS患者Th1和Th2比例失衡(shīhénɡ)一般认为，Th1细胞分泌IFN-γ、TNF-α等，起致病作用。Th2细胞分泌IL-10等，对关节有保护作用研究发现在AS患者的外周血淋巴细胞中，以Th1型细胞为主因此，检测外周血中Th1/Th2细胞因子，可以进一步研究AS的发病机制，并可观察病情活动及监测治疗第三十一页，共四十五页。白细胞介素

白细胞介素在细胞间、免疫调节、造血以及炎症过程中起重要调节作用可溶性白细胞介素-2受体（sIL-2R）被认为是一项重要的检测指标，并认为其在判断(pànduàn)AS是否活动的特异性为80%，而灵敏度则高达97%，可以作为判断AS是否活动的指标第三十二页，共四十五页。转化(zhuǎnhuà)生长因子-β1

许多研究显示TGF-β1在RA的发病中起到重要作用，对AS的研究并不多国内外研究发现AS患者血清、关节(guānjié)滑膜组织中TGF-β1表达较对照组明显升高因此，检测TGF-β1亦有助于AS的诊断第三十三页，共四十五页。基质(jīzhì)金属蛋白酶-3多项研究显示，AS患者(huànzhě)血清MMP-3水平增高，并提出MMP-3比ESR、CRP更能显示关节炎症的活动性一项多中心前瞻性研究发现，MMP-3作为一项独立因子与AS放射学的进展显著相关许多研究显示，在评价TNF-α抑制剂治疗有效性方面，MMP-3应该是最具有潜力的功效酶目前，MMP-3在AS中的作用机制尚未明了，有待进一步的研究第三十四页，共四十五页。强直性脊柱炎诊断标准1一般实验室检查2HLA-B273第三十五页，共四十五页。HLA-B27HLA是人类白细胞抗原的简称，分为A、B、C、D和DR等5个。HLA-B有42个等位基因，B27为其中之一早在1973年，Schosstein就已经(yǐjing)发现AS的发病与该地区人群中的HLA-B27表达的频率有关许多证据均表明B27直接参与了AS的发病第三十六页，共四十五页。HLA-B27有人综合(zōnghé)分析了967名欧洲和北美白人中AS患者的资料，结果表明AS患者中HLA-B27的频率为71%-100%，而对照组中HLA-B27频率仅为3%-12%日本人AS患者HLA-B27阳性率为67%-92%，但在正常对照组中阳性率很低（0.2%)第三十七页，共四十五页。HLA-B27近年来，通过与国际抗风湿病联盟(liánméng)的合作并采取国际标准进行的流行病学调查结果显示：我国AS的患病率为0.3％左右。这就意味着我国13亿多人口中有400多万AS患者普通人群HLA-B27阳性率约为6%-8%，AS患者则为90%左右。第三十八页，共四十五页。HLA-B27B27共有24个亚型，可分为两类：一类为易感基因，另一类为保护基因。其中B*2705与AS有高度的相关性，属于易感基因。而B*2706和B*2709与AS呈负相关，属于保护基因研究(yánjiū)显示，B*2704和B*2705是我国居民中最常见的两种基因型第三十九页，共四十五页。HLA-B27与AS相关(xiāngguān)机制的假说假说(jiǎshuō)分子模拟(mónǐ)学说连锁基因假说关节源性致病肽学说HLA-B27修饰因子假说T细胞抗原受体学说免疫应答基因假说这些假说均有一定的理论和实验依据，但都存在局限性第四十页，共四十五页。HLA-B27与AS