围术期心衰治疗145课件

围术期心衰治疗中山大学附属第一医院黄文起

1995-1996年荷兰85万例麻醉病人，约占该国总麻醉数50%。其中769例病人在术中或术后24小时死亡，42例术后24小时一直处于昏迷调查发现119（15%）在某程度与麻醉有关。（许多术后24小时死亡病例还未包括在内)麻醉相关死亡率1.4/10,000。

52%心血管系统问题，通气处理问题10%

一重要发现约75%麻醉相关死亡病例由人为因素造成“Toerrorishuman”人都会犯错误的.。麻醉相关死亡率ArbousMS,etalAnaesthesia2001;56:1141-1153ASAAnnualMeetingRefresherCourseLectures2005;236MelissaWheeler.ASAI-IIASAIII-IV

---15,000,000例心衰病人/欧洲、美国---每年1,500,000新增心衰病例1996年DRG(122单病种)心衰治疗费用$6.4billion/美国住院心衰病人死亡率5%~7%心衰发生率RauchHCurrentOpinionofAnaesthesiolgoy2006;19：75-81

---第一次定义心力衰竭是LudwigW.Eichna在美国心脏学会(AHA)Philadelphiain1959急性心衰AcuteHeartFailureValentinFasterHURST’STHEHEART10thEd

P1092心衰定义心衰定义是指在静脉回流正常的情况下,由于心肌舒张和/或收缩功能障碍,心排血量不足以维持组织代谢需要的一种综合征.心衰是非心脏手术围术期的重要心脏危险因子心衰的原因---围术期急性心力衰竭原因心脏缺血继发于心动过速心室破裂缺氧急性心衰原因AcuteHeartFailureValentinFasterHURST’STHEHEART10thEd

P1091~1210CO=SVHR

MAP=CO×SVR+CVP

前负荷后负荷心肌收缩力↑心室舒张末期容积↑血管阻力RV：CVP/RAPLV:PAWP/LAPRV:PVRLV:SVR↑肌纤维变短速度和程度RV:RVSWILV:LVSWI

MAP=COSVR+CVPCO=SVHR低血压心衰发展三阶段---初期阶段:心室功能失调最早体症PCWP升高而SV正常---中期阶段:SV下降和心率增快CO正常

CO=SVHR---最终阶段:CO下降CO下降是代偿与失代偿的转折点,全身特点是外周血管收缩1914年---心衰不是收缩衰竭的同义词---40%初期诊断心衰病例是正常心肌收缩功能

常规监测左心充盈压(LEDP)和每搏心输出量(SV)---不能鉴别收缩性心力衰竭或舒张性心力衰竭

心衰分类PaulL.MarinoTheICUBook2ndEd

---左心室收缩功能定义为左心室的排空指数或射血分数(EF)左心室收缩功能不全定义EF<50%EF=SV/EDV---右心室舒张功能定义为左心室充分充盈产生心室博出的血容量(EDV)-EDV=SV/EF心室功能定义IsobelA.RussellASAAnnualMeetingRefresherCourseLectures2005;314---左心室舒张期容积(EDV)是鉴别收缩性心衰和舒张性心衰最好方法SVEF心衰诊断PaulL.MarinoTheICUBook2ndEd

EDV=血流动力学参数

直接

肺动脉压(PA)，肺动脉嵌压(PAWP)中心静脉压(CVP)、右心房压力(RAP)混合静脉血氧饱和度(SvO2)间接

心输出量(CO)，心脏指数(CI)体循环阻力(SVR)，肺循环阻力(PVR)氧供(DO2)，氧耗(VO2)左&右心室作功指数、混合静脉氧含量

1970—1996年>95%临床麻醉医生在心脏手术常规使用肺动脉导管（PAC）1997年—至今35~40%临床麻醉医生在心脏手术常规使用肺动脉导管（PAC）38%ICU病人采用PAC

ConnorsAF.JAMA1996;18:889-897重要的里程Seldinger技术1970年在病床旁安全放置肺动脉导管

SwanHJC,GanzW,etal.NEnglJMed1970;283:447

1970—1996年>95%临床麻醉医生在心脏手术常规使 用肺动脉导管（PAC） ConnorsAF.JAMA1996;18:889-8972002年调研100%oftimesforOpenheartchambercardiac cases.60%forCloseheartchamberCardiac cases,73%foroff-bumpbypasscases,75% foraorticvalvecases,and100%foreripheral legvascularcases. PracticeGuidelineforPulmonaryArteryCatheterization,Oct.16.2002重要的里程Seldinger技术1970年在病床旁安全放置肺动脉导管

SwanHJC,GanzW,etal.NEnglJMed1970;283:447许多的CO測量方法相继出現，肺动脉导管的热稀释法(thermodilution)在現在仍然是所有方法中的黃金标准(goldstandard)

胸部生物电阻抗方法大动脉连续波形多普勒法部分CO2再呼吸磁共振成像Combo导管Opti-Q导管RV射血分数导管PiCCO

技术---有效治疗右房压力<7mmHgPCWP<16mmHgSVR<1220达因/秒/cm-5MAP>80mmHg心衰治疗BranumKAACNClinicIssues2003;14：498-511

维护最佳的氧合状况FiO2---100%维持良好通气,防止呼吸性酸中毒定时肺膨胀,防止肺不张避免使用增加PVR的麻醉药尽量不使用抑制心肌收缩力的吸入麻醉药注重病人保温,维持适当麻醉深度麻醉处理基本要是1.左心收缩性心衰2.左心舒张性心衰3.右心心力衰竭Itisaxiomaticthattheheartcanpumponlyasmuchasitreceives

---CarlWigger

低PCWP---容量治疗到理想PCWP理想PCWP20mmHgOptimalPCWPisthehighestpressurethataugmentsCOwithoutproducingpulmonaryedema.理想PCWP也决定于血胶体渗透压(COP)20~25mmHg收缩性左心衰治疗PaulL.MarinoTheICUBook2ndEd

---左心衰竭重要指标

PCWP左心收缩性心衰LeftHeartSystolicFailure---若PCWP正常治疗目标---决定于维持血压左心衰治疗PCWP正常---血压低(LowBP)

采用多巴胺(Doparmine)PCWP正常---血压正常采用Dobutamine,Amrinone3.PCWP正常---高正常(highBP)

采用Nitroprusside,Nitroglycerin收缩性左心衰治疗PaulL.MarinoTheICUBook2ndEd

---Nitroprusside最大剂量10g/min,10min内左心收缩性心衰LeftHeartSystolicFailurePaulL.MarinoTheICUBook2ndEd

---PCWP高,CO低采用DobutamineAmrinone避免使用多巴胺(Doparmine),因为多巴胺可以导致肺静脉收缩,PCWP压力升高收缩性左心衰治疗PaulL.MarinoTheICUBook2ndEd

---PCWP高,CO正常采用NitroglycerinFurosemide速尿当>80mg,使用2.5~160mg/hr收缩性左心衰治疗PaulL.MarinoTheICUBook2ndEd

治疗方案1.强心剂2.扩血管药物左心收缩性心衰LeftHeartDiastolicFailure强心药和升压药升压药强心药/升压药强心药/扩血管药钙剂去氧肾上腺素血管加压素(精氨酸血管加压素AVP2~8U/hr)多巴胺去甲肾上腺素肾上腺素麻黄碱多巴酚丁胺米力农异丙肾上腺素

1.左心收缩性心衰2.左心舒张性心衰3.右心心力衰竭---探索心室舒张功能不全的机理是目前重要研究课题---临床药物进展必须要考虑其对心室舒张功能的影响左心舒张性心衰LeftHeartDiastolicFailureIsobelA.RussellASAAnnualMeetingRefresherCourseLectures2005;314左心舒张功能不全是左心室充盈受到障碍,或和左心室压升高---超声:可以证实前负荷减少状况,而左心室充盈压力升高---Swan-Ganz导管:PCWP变化左心舒张性心衰LeftHeartDiastolicFailureIsobelA.RussellASAAnnualMeetingRefresherCourseLectures2005;314左心舒张功能不全的四个生理阶段舒张异常限制性改变(可逆)舒张异常合并限制性改变不可逆的限制性改变左心舒张性心衰LeftHeartDiastolicFailure---舒张异常(stageⅠ)

①急性心肌缺血②左心室肥厚③肥厚性心肌病早期典型表现---限制性变化(stageⅡ)

左心房压力(LAP)升高---舒张异常和限制性变化(stageⅢ)

左心房压力升高使用降压药也难降低前负荷左心舒张性心衰LeftHeartDiastolicFailure目前没有理想治疗方案利尿剂应避免使用强心治疗效果不好血管扩张药物会导致低血压风险

(舒张性心衰病人的心肌收缩力是正常,

没有必要降低后负荷)左心舒张性心衰LeftHeartDiastolicFailureBranumKAACNClinicIssues2003;14：498-511

目前治疗方案受体阻断剂---心率减慢,心室充盈时间延长

左心舒张性心衰LeftHeartDiastolicFailureBranumKAACNClinicIssues2003;14：498-511

1.左心收缩性心衰2.左心舒张性心衰3.右心心力衰竭

右心室的心肌缺血与梗死

导致心机收缩力下降2.急性或慢性肺动脉压力超负荷3.急性或慢性右心容量超负荷AuroyY,

,etalAnesthesiology2002;97：1274-80.

右心衰竭---原因---右心衰

心肌肥厚心肌缺血心包填塞正压通气围术期心衰原因血管塌陷过度阶段正常静脉回流曲线

左心室(leftventricle,LV)心室壁厚,

很适宜压力作功右心室(Rightventricle,RV)心室壁薄,

更适宜容量作功.RV月牙型,

由右心室游离壁和室间隔组成.RV游离壁的血供---右冠状动脉RV室间隔的血供---右冠状动脉和左前降支

右心室都有血供----收缩期和舒张期,右心室的氧耗----RV内压,RV容积,心率---降低肺动脉压(PAP),可明显降低RV压力---MPAP突然增加40mmHg即使心肌收缩力正常,也会导致右心室射血分数下降55%---心肌收缩功能下降,右心室对其后负荷升高更敏感

单纯右心室心肌梗死少见,仅占心肌梗死的2%20%~60%的左心室下壁心肌梗死可波及RV体外循环(CPB)期间心肌保护不当也导致RV

缺血---右心力衰竭诊断CVPPCWP用于右心衰竭诊断(标准)CVP>15mmHgCVP=PCWP

或CVP>PCWP但1/3右心力衰竭病人不吻合标准心室充盈压CardiacFillingPressureBranumKAACNClinicIssues2003;14：498-511

---右心力衰竭诊断依据RVEF(45%~50%)---降低RVEDV(80~140ml/m2

)---升高容量补充导致增加30%RVEDV容量补充已至RVEDV140ml/m2,

但CO不增加心衰诊断BranumKAACNClinicIssues2003;14：498-511

---右心心力衰竭(主要是收缩性心力衰竭

predominantlysystolicfailure)---血流动力学变化很相似心包填塞的血流动力学变化特征右心衰

---右心衰竭治疗目标首先目标---维持心输出量(CO)次要目标---降低静脉压,(减轻水肿)右心衰治疗BranumKAACNClinicIssues2003;14：498-511

右心室收缩力正常,适当容量负荷CVP<10mmHg,可有效提高RV搏出右心室衰竭时,当CVP达到20mmHgRV搏出减少,并导致LV搏出量下降最好方法是反复应用心脏超声评估CO和右心室功能----以准确评估容量负荷作用

-----RV容量过多采用利尿剂右心容量负荷---CVP

---右心心力衰竭超声诊断

Echocardiograph右心室腔内径扩大右心室壁活动不正常室间隔反常活动右心衰诊断

右心室衰竭主要是由于心肌收缩力下降所有1-受体激动剂均有效轻度右心室衰竭,采用多巴胺,多巴酚丁胺重度右心室衰竭,宜采用肾上腺素当合并全身低血压宜采用去甲肾上腺素右心衰竭---治疗

右心室收缩力下降合并PVR升高宜选用强心药和扩血管药物多巴酚丁胺优于多巴胺选用磷酸二脂酶Ⅲ抑制剂最为有利米力农或氨力农右心衰竭---治疗

右心室收缩力下降合并PVR升高若用硝酸甘油或硝普钠---可以降低PVR,改善缺血心肌血流,但也明显降低LV前后负荷,降低全身血压和RV冠脉灌注压PGE1,PGI2,妥拉唑林,---围术期难确定其适当疗效右心衰竭---治疗

治疗关键---降低病人肺动脉压扩张肺血管PVR强心药---支持RV功能调整心室容量负荷纠正酸碱失蘅维护氧耗右心衰竭治疗

如果肺动脉高压不合并右心室衰竭

---主要应用血管扩张药2.只有右心室衰竭,而没有肺高压

---主要应用强心药/合用利尿药或血管收缩药3.如果右心室衰竭合并肺动脉高压

---主要血管扩张药合用强心药右心衰竭---治疗

肺循环是低压和低阻力系统

SPAP22mmHgDPAP10mmHgMPAP15mmHgPVR90~120达因·秒·cm-52.肺高压定义

MPAP>25mmHg(静息状况)MPAP>30mmHg(运动状况)PVR>300达因·秒·cm-5

严重肺动脉高压

MPAP>50mmHgPVR>600达因·秒·cm-5肺动脉高压

围术期肺动脉高压分为毛细血管前或毛细血管术中急性顽固性右心室衰竭发生率0.04~0.1%