内科补液课件

体液调节

抗生素应用侯艳艳各种内科疾病在治疗中，常可发生水电解质及酸碱平衡失常，尽管这些不是一个独立疾病，但可发生在许多内科疾病的不同过程中。特别是危重病抢救过程中，几乎都伴有这个病理过程。因此正确识别，及时纠正紊乱综合征，对于疾病的发展转归有巨大作用。首先，体液是人体重要组成成分之一，占人体总重量约55%-60%，其中细胞内液占35%-40%左右，组织间液占体重的15%-20%，血浆占人体体重约4%-5%左右，正常条件下，体液在组成，容量，电解质浓度，酸碱度，渗透压等方面处于相对稳定状态。细胞内液主要阳离子为钾、镁、钠离子。阴离子为碳酸氢根、蛋白质、硫酸根、磷酸根，血浆渗透压是决定体液在细胞内外流动的主要因素。正常血浆渗透压为280-310mmol/l。钠离子是血浆中的主要阳离子，占人体阳离子92%，站血浆渗透压90%，钠离子是血浆渗透压起决定作用的离子。成人每天需要水30-50ml/kg(相当于2500ml）葡萄糖150g，蛋白质1-2g/kg，脂肪0.5-1g/kg热量30-40kcal/kg.人体每天需钠离子2-3mmol/kg（相当于氯化钠4-12g）钾离子1-2mmol/kg，磷离子0.278-0.55mmol/kg,钙离子0.25-0.5mmol/kg镁离子0.25-0.5mmol/kg。内科疾病需要输液治疗的情况很多，多见于不能经口的摄入后经口摄入不足，难以维持生理需要，如昏迷、脱水、食道严重狭窄病人，需要迅速有效血容量的病人如各种休克、腹泻脱水、失血等，需要输液维持尿量、防止肾功能衰竭的病人.补充营养和热量促进毒物排出体外。这些情况都需要临床补液治疗。补液基本原则因人而异因病而异缺什么补什么量出而入二补液质1.糖：一般指葡萄糖120-150g5%100ml含糖5g2.盐：一般指氯化钠4-5g0.9%100ml含钠0.9g

公式：应补钠离子（mmol/l）=（142-病人钠离子浓度）×体重（kg）×0.6（女性为0.5）应补生理盐水＝[142-病人血Na(mmol/l)]×体重(kg)×3.5＜女性为3.3＞完全肠外营养时糖盐比例约为5：1还要注意1.根据病人的合并其他内科疾病，重要的如糖尿病，心功能不全，肾病肾功能不全等调节补液量和质。2.根据病人实际病情，对液体需要，容量不足如低血压，尿量少等容量情况。注意改善循环。3.根据化验结果：白蛋白/钠/钾/钙等，缺多少补多少4.失血性休克扩容应注意晶胶比，晶胶比例3：1晶体液（电解质）常用：葡萄糖盐水/等渗盐水/平衡盐液胶体液常用：血/血浆/右旋糖酐补热量常用10%葡萄糖盐水碱性液体5%碳酸氢钠或11.2%乳酸钠，用以纠正酸中毒5.禁食大于3天，每天补20%脂肪乳250ml6.糖尿病加RI应激如手术，外伤会有胰岛素抵抗血糖升高，即使没有糖尿病也要加RI比例5：1糖尿病患者，RI4：1可完全抵消糖，3：1可降糖

治疗首先要控制引起高钾血症的原因及治疗原发病。一旦发现高钾血症时，应立即停止补钾，积极采取保护心脏的急救措施对抗钾的毒性作用；促使钾向细胞内转移；排除体内过多的钾，以降低血清钾浓度。急救措施：a.静注钙剂（10%葡萄糖酸钙10～20ml），可重复使用，钙与钾有对抗作用，能缓解钾对心肌的毒性作用。或30～40ml加入液体滴注。b.静脉注射5%碳酸氢钠溶液60～100ml，或11.2%乳酸钠溶液40～60ml，之后可再注射碳酸氢钠100～200ml或乳酸钠溶液60～100ml，这种高渗碱性钠盐可扩充血容量，以稀释血清钾浓度，使钾离子移入细胞内，纠正酸中毒以降低血清钾浓度，还有注入的钠,对钾也有对抗作用。c.用25%～50%葡萄糖100～200ml加胰岛素（4g糖加1U正规胰岛素）作静脉滴注，当葡萄糖合成糖原时，将钾转入细胞内。d.注射阿托品，对心脏传导阻滞有一定作用。e.透析疗法：有腹膜透析和血液透析，肾功能不全，经上述治疗后，血清钾仍不下降时可采用。f.阳离子交换树脂的应用，15g,口服,4次/d可从消化道携带走较多的钾离子，亦可加入10%葡萄糖200ml中作保留灌肠。地钾血症。血清钾浓度在3.5～5.5mmol/L，平均4.2mmol/L。通常以血清钾<3.5mmol/L时称低血钾。但是，血清钾降低，并不一定表示体内缺钾，只能表示细胞外液中钾的浓度，而全身缺钾时，血清钾不一定降低。故临床上应结合病史和临床表现分析判断。治疗一般采用口服钾成人预防剂量为10%氯化钾30～40ml/d（每g氯化钾含钾13.4mmol）。氯化钾口服易有胃肠道反应，可用枸橼酸钾为佳（1g枸橼酸钾含钾4.5mmol）。静脉输注氯化钾在不能口服或缺钾严重的病人使用。常用浓度为5%葡萄糖液1.0L中加入10%氯化钾10～20ml，每g氯化钾必须均匀滴注30～40min以上，不可静脉推注。补钾量视病情而定，作为预防，通常成人补充氯化钾3～4g/d，作为治疗，则为4～6g或更多。

补钾注意点a.尿量必须在30ml/h以上时，方考虑补钾，否则可引起血钾过高。b.伴有酸中毒、血氯过高或肝功能损害者，可考虑应用谷氨酸钾，每支6.3g含钾34mmol，可加入0.5L葡萄糖液内静滴。C.静脉滴注的氯化钾浓度太高可刺激静脉引起疼痛，甚至静脉痉挛和血栓形成。d.切忌滴注过快，血清钾浓度突然增高可导致心搏骤停。e.K+进入细胞内的速度很慢，约15h才达到细胞内、外平衡，而在细胞功能不全如缺氧、酸中毒等情况下，钾的平衡时间更长，约需1周或更长，所以纠正缺钾需历时数日，勿操之过急或中途停止补给。f.缺钾同时有低血钙时，应注意补钙，因为低血钙症状往往被低血钾所掩盖，低血钾纠正后，可出现低血钙性搐搦。g.短期内大量补钾或长期补钾时，需定期观察，测定血清钾及心电图以免发生高血钾。能量合剂组成：10%GS500ml+ATP40mg+辅酶A100u+肌苷0.4（细胞色素c30u需皮试已不用）功效：营养细胞/提供能量用途:各种疲劳，慢性病变，急性中毒（有机磷），酒精食物中毒加减：脑病变时可加胞二磷胆碱0.25-0.5g肝病加生素B6200mg，对恶心呕吐效果好利尿合剂组成：10GS+CNB（苯甲酸钠咖啡因）0.25-0.5g+氨茶碱0.25-0.5g+维生素C3g+2%普鲁卡因（皮试）20mg功效：氨茶碱可扩张肾血管有利尿作用CNB可减少红细胞释放的尿少物质，VitC可非特异性解毒。普鲁卡因可扩张肾动脉/肾小管用途：急慢性肾衰/心衰浮肿者/肝硬化腹水/安眠药中毒/急性溶血加减：加速尿60mg称强力利尿合剂，对肾性水肿好。加罂粟碱30mg对肾前性肾衰好疏通微循环合剂组成：低分子右旋糖酐500ml+复方丹参20ml静滴7-10天1疗程功效：抗凝，改善微循环，活血化瘀扩容用途：冠心病/脑梗塞及一过性脑缺血/脑栓塞/脉管炎/休克加减：糖尿病可去掉低分子改为706代血浆（因血浆内无糖）加胞二磷胆碱0.25-0.5对多发性脑梗塞较好促肾上腺皮质激素合剂组成0.9%氯化钠500ml+ACTH25u功效：调动机体应激力，非特异性抗炎用途：哮喘持续状态/脑肿瘤引起头痛/脑垂体前叶功能不全致肾上腺皮质功能下降/长期口服强的松病人B-内酰胺类抗生素青霉素头孢菌素类其他B-内酰胺类（碳青霉烯类/单环类/B-内酰胺酶抑制剂）青霉素：天然青霉素

人工半合成青霉素天然青霉素：常用钠盐，易溶于水，水溶液不稳定，室温下抗菌活性迅速下降，甚至生成抗原性降解产物，故应现配现用。抗菌作用：敏感菌的G+球/杆菌，G-球菌，螺旋体临床应用：咽炎/扁桃体炎/猩红热/蜂窝组织炎/化脓性关节炎/败血症/大叶肺炎/中耳炎/呼吸道感染/脑膜炎注意:与抑菌药四环素/氯霉素/大环内酯类合用有拮抗作用半合成青霉素1.口服耐酸青霉素：青霉素VG+轻度感染2.耐酶青霉素：甲氧西林/苯唑西林<氯唑西林/氟氯西林<双氯西林，耐青霉素的金黄色葡萄球菌，肝脓肿/心内膜炎/败血症3.广谱青霉素：a氨苄西林：肠球菌感染的长选药物，用于大肠埃希菌/变形杆菌及溶血性链球菌引起的尿路感染b阿莫西林：敏感菌引起的呼吸道/尿路/胆道等感染及伤寒治疗，对HP作用较强，也用于慢性消化性溃疡/慢性活动性胃炎头孢菌素类

一代头孢拉定/头孢硫咪/头孢唑啉/头孢羟氨苄/头孢氨苄/头孢噻吩G+球菌敏感（轻中度感染/呼吸道尿路感染）对铜绿假单胞菌/厌氧菌/耐药肠杆菌无效大量使用或与强效利尿药/氨基糖苷类抗生素联用造成肾损害肾毒性二代头孢克洛/头孢呋辛/头孢孟多/头孢丙烯/头孢尼西G+作用<一代G-作用大于一代小于三代肾毒性小于一代肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌作用差呼吸道/尿路/皮肤软组织/骨关节/腹盆腔感染消化道反应，与氨基糖苷类/多肽类合用增加肾毒性G+金黄色葡萄球菌/肺炎链球菌/化脓性链球菌/肠球菌/厌氧菌/艰难梭菌G-:杆菌：大肠埃希菌/枸橼酸杆菌/不动杆菌/布氏杆菌/阴沟杆菌/产气肠杆菌/铜绿假单胞菌/流感嗜血杆菌/克雷伯杆菌/球菌：淋球菌/奈瑟菌/脑膜炎双球菌/莫氏卡他球菌三代

头孢他啶/头孢噻肟/头孢哌酮/头孢曲松/头孢克肟G+<一二代G-作用强对肾基本没有毒性重症耐药菌感染，呼吸道泌尿道胆道胸腔盆腔皮肤软组织不良反应：二重感染：耐药菌株感染四代

头孢匹罗/头孢吡肟（抗铜绿假单胞菌的作用是头孢他啶的4-16倍）G+G-广谱抗菌用于第三代头孢菌素耐药的G-杆菌引起的重症感染，可作为三代头孢的替代药，可用中性粒细胞缺乏伴发热者的经验治疗不良反应：常见消化道反应/皮疹/药物热其他B-内酰胺类1单环类氨曲南：只对需氧型的G-有效经肾排泄，常作为氨基糖苷类替代品，用于G-感染的下呼吸道/尿路/腹腔/盆腔/软组织感染/败血症的治疗对青霉素/头孢菌素过敏者宜选用2.头霉素类

头孢西丁/头孢替坦/头孢美唑/头孢米诺抗菌谱.活性与第二代头孢菌素相同特点是抗厌氧菌有良好作用，此作用比所有第三代头孢菌素强，可用于盆腔腹腔妇科的需氧厌氧菌混合感染3B-内酰胺酶抑制剂克拉维酸/舒巴坦/他唑巴坦与其他B-内酰胺类合用可增强抗菌作用，可明显降低头孢菌素最低抑菌浓度，增效几倍至几十倍，用于全身感染及需氧厌氧菌混合感染4.碳青霉烯抗生素类亚胺培南/美罗培南/比阿培南/迄今已知的抗菌药物中抗菌谱最广/抗菌作用最强的一类抗生素，对常见的需氧厌氧菌均用抗菌作用，对头孢菌素的耐药菌也有良好的抑杀作用，已成为治疗重症感染和多重感染的首选亚胺培南在体内被肾小管上皮细胞的肾脱氢肽酶灭活，与该酶抑制剂-西司他丁配伍可保护亚胺培南肾中破坏，使其体内保持活性，该配伍称为泰能注意老年患者中枢神经刺激症状/原有癫痫等中枢神经系统疾病及肾功能不全者，对青霉素过敏者慎用大环内酯类第一代：红霉素（肝脏代谢）G-+第二代：克拉霉素（抗菌活性最强肾脏排泄）/罗红霉素/阿奇霉素(对肺炎支原体的作用最强）扩大抗菌谱G-第三代酮基内酯类抗生素：泰利霉素/噻霉素（可治疗耐红霉素类的肺炎链球菌感染）抑菌剂，高浓度时，在碱性环境中抗菌活性增强临床应用：链球菌/军团菌/衣原体支原体感染不良反应：大环内酯类主要特点在于低毒性肝功能不良者禁用红霉素剂量过高>4g/d用药过长>2周，老年肾功能不良者会引起耳毒性，以耳聋多见，静脉滴注过快，致心脏毒性林可霉素类林可霉素（治疗金黄色葡萄球菌所致骨髓炎的首选药物）/克林霉素（常用）主要在肝脏代谢抑菌剂，高浓度对敏感细菌也有杀菌作用临床应用：需氧G+球菌/厌氧菌（口腔感染盆腔炎细菌性阴道炎等严重感染特别有效）消化道反应/变态反应/肝毒性氨基糖苷类抗生素一代：卡那霉素/链霉素/新霉素（耳肾毒性）二代:庆大霉素/小诺霉