2022年医学专题-第八章-造血功能障碍性贫血

第八章造血(zàoxuè)功能障碍性贫血编辑(biānjí)制作

侯振江李红岩第一页，共五十一页。造血功能障碍(zhàngài)性贫血是由于造血干（祖）细胞增生、分化障碍(zhàngài)和/或骨髓造血微环境发生异常或破坏，导致以贫血为主要表现的造血功能障碍(zhàngài)性疾病。概念分类再生障碍性贫血纯红细胞再生障碍性贫血再生障碍危象第二页，共五十一页。第一节再生(zàishēng)障碍性贫血

一、概述(ɡàishù)再生障碍性贫血（aplasticanemia，AA），简称再障。是由于各种原因所致的骨髓造血功能衰竭，引起外周血全血细胞减少的一组造血干细胞疾病。特征：造血干细胞和/或造血微环境(huánjìng)功能障碍，造血红髓被脂肪组织替代，导致全血细胞减少。第三页，共五十一页。一、概述(ɡàishù)临床表现与全血细胞减少的程度有关，主要为血红蛋白降低(jiàngdī)、进行性贫血；易感染或反复感染，有出血倾向或出血；肝、脾、淋巴结不肿大。第四页，共五十一页。一、概述(ɡàishù)再生障碍性贫血先天性再障获得性再障原发性再障继发性再障药物和化学因素感染因素电离辐射内分泌因素第五页，共五十一页。一、概述(ɡàishù)再生障碍性贫血急性再障慢性再障起病急病程短贫血、出血、感染严重起病慢病程长，4年以上贫血为主，出血、感染轻

重型再障Ⅱ型

第六页，共五十一页。一、概述(ɡàishù)分类(一)先天性

是一种进行性骨髓造血功能衰竭，并伴有多种先天性畸形为特征的异质性常染色体隐性遗传性疾病，包括Fanconi贫血、先天性角化不良症、网状发育不良症、Shwachman-Diamond综合症。(二)获得性无明确病因，称为原发性再障；有病因可寻的称为继发性再障。第七页，共五十一页。继发性再障的病因1.化学因素包括药物和化学物质，其中药物是引起AA最常见的病因。2.生物因素可能与多种病毒感染有关3.物理因素骨髓是对电离辐射最敏感的组织，如X线、放射性同位素等均可导致其损伤。4.内分泌因素如腺-脑垂体功能减退症、妊娠并发再障（欧美国家多见）。一、概述(ɡàishù)第八页，共五十一页。一、概述(ɡàishù)第九页，共五十一页。二、实验室检查(jiǎnchá)（一）血象(xuèxiàng)1以全血细胞减少，网织红细胞绝对值降低(jiàngdī)为特征。2贫血多为正细胞性，少数为轻、中度大细胞性。3各类白细胞都减少，其中以中性粒细胞减少尤为明显，而淋巴细胞比例相对增加。4血小板减少，体积小和颗粒减少。急性AA：网织红细胞低于1%，绝对值低于15×109/L;中性粒细胞绝对值常低于0.5×109/L；血小板低于20×109/L。慢性AA：各项指标较急性再生障碍性贫血为高。第十页，共五十一页。第十一页，共五十一页。第十二页，共五十一页。第十三页，共五十一页。二、实验室检查(jiǎnchá)（二）骨髓(ɡǔsuǐ)象1三系增生不良或极度不良，有核细胞明显(míngxiǎn)减少。2粒系、红系、巨核系细胞明显减少，早期幼稚细胞减少或不见，特别是巨核细胞减少。3无明显的病态造血。非造血细胞（包括淋巴细胞、浆细胞、肥大细胞等）比例增高，大于50%。慢性AA骨髓中仍有残存散在的增生灶，故常因不同的穿刺部位，骨髓象表现也不一致，但巨核细胞均减少。第十四页，共五十一页。第十五页，共五十一页。第十六页，共五十一页。第十七页，共五十一页。二、实验室检查(jiǎnchá)（三）骨髓(ɡǔsuǐ)活检

骨髓增生减退，造血组织与脂肪组织容积比降低（小于0.34）。造血细胞减少（特别是巨核细胞减少），非造血细胞比例(bǐlì)增加，并可见间质水肿、出血甚至液性脂肪坏死。骨髓活检对再障的诊断比骨髓涂片更有价值。

第十八页，共五十一页。二、实验室检查(jiǎnchá)（四）其他(qítā)检验1骨髓铁染色显示细胞内、外铁均增加。2中性粒细胞碱性磷酸酶活性增高。3造血祖细胞培养:细胞集落明显减少/缺如。4免疫功能检查异常。5骨髓核素扫描可判断整体造血功能。第十九页，共五十一页。三、诊断(zhěnduàn)与鉴别诊断(zhěnduàn)（一）诊断(zhěnduàn)

2．骨髓至少1个部位增生减低或重度减低(如增生活跃，须有巨核细胞明显减少及淋巴细胞相对增加)，骨髓小粒非造血细胞增多(骨髓活检(huójiǎn)显示,造血组织减少，脂肪组织增多)。

1．全血细胞减少,网织红细胞绝对值减少,淋巴细胞相对增加。

3．能除外引起全血细胞减少的其他疾病，如阵发性睡眠性血红蛋白尿症、骨髓增生异常综合征、自身抗体介导的全血细胞减少、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、急性白血病、恶性组织细胞病等。根据上述标准诊断为再障后，再进一步分为急性或慢性型。第二十页，共五十一页。急性(jíxìng)再生障碍性贫血（重型再生障碍性贫血-Ⅰ型）发病(fābìng)急,贫血呈进行性加剧，伴有严重感染、内脏出血。(1)多部位增生减低(jiǎndī)，三系造血细胞明显减少，非造血细胞相对增多。如增生活跃，须有淋巴细胞增多。(2)骨髓小粒中非造血细胞及脂肪细胞增多。除血红蛋白下降较快外，须具备以下三项中之二项(1)网织红细胞<1%，绝对值<15×109/L。(2)白细胞明显减少,中性粒细胞绝对值<0.5×109/L。(3)血小板<20×109/L。

临床表现血象骨髓象三、诊断与鉴别诊断第二十一页，共五十一页。慢性再生障碍性贫血(pínxuè)（包括非重型再障和重型再障Ⅱ型）

1.临床表现发病慢，贫血、感染、出血相对较轻。2.血象血红蛋白下降速度较慢，网织红细胞、白细胞、中性粒细胞及血小板减少，但达不到急性再障的程度。

3．骨髓象

(1)三系或二系减少，至少1个部位增生不良，如增生良好，则淋巴细胞相对增多，红系中常有晚幼红（炭核）比例增多，巨核细胞明显减少。

(2)骨髓小粒非造血(zàoxuè)细胞（如脂肪细胞）增多。

4.病程中如病情恶化，临床、血象、骨髓象与急性再障相同，则称重型再障Ⅱ型。三、诊断(zhěnduàn)与鉴别诊断(zhěnduàn)第二十二页，共五十一页。（二）鉴别(jiànbié)诊断出血及感染均较轻，中性粒细胞碱性磷酸酶积分不增高；网织红细胞绝对值常大于正常，骨髓中红系增生(zēngshēng)较明显；细胞内、外铁均减少；经溶血性疾病的实验室检查可确诊。AA与MDS中的难治性贫血（RA）鉴别较困难(kùnnɑn)。但RA以病态造血为特征。2.骨髓增生异常综合征（MDS）1.阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）三、诊断与鉴别诊断第二十三页，共五十一页。

骨髓纤维化、急性白血病、恶性组织细胞病、骨髓转移癌、巨幼细胞贫血、脾功能亢进等疾病都可有外周血三系减少，但患者体征中的脾肿大、淋巴结肿大、胸骨(xiōnggǔ)压痛；外周血有幼稚红细胞和幼稚白细胞；骨髓象特征都与再障明显不同。3．其他(qítā)疾病三、诊断(zhěnduàn)与鉴别诊断(zhěnduàn)第二十四页，共五十一页。第二节再生(zàishēng)障碍危象再生障碍危象（aplasticcrisis），简称再障危象,是由于某种原因所致(suǒzhì)的骨髓造血功能急性停滞，血液中红细胞及网织红细胞减少或全血细胞减少。再障危象患者在原有疾病，如慢性溶血性贫血、非溶血性血液病或非血液系统疾病的基础上出现急性造血功能停滞，常先有短暂的感染（如上呼吸道感染或胃肠炎），病毒感染可能是本病的主要原因。某些药物（如氯霉素、苯妥英钠、磺胺类药物、秋水仙碱等）也可引起再障危象。一、概述(ɡàishù)第二十五页，共五十一页。一、概述(ɡàishù)临床表现

1.除原发疾病的症状外，当红系造血停滞时，可突然出现贫血或原有的贫血加重、乏力加剧。

2.当粒系造血停滞和血小板减少时，可伴有高热或原有发热加重和有出血倾向(qīngxiàng)。

3.本病预后良好，多数在去除病因后1～2周内恢复，治疗目的在于帮助患者度过危象期。因此，及时正确诊断至关重要。第二十六页，共五十一页。二、实验室检查(jiǎnchá)（一）血象

1.Hb、RBC、Hct明显(míngxiǎn)减少，Hb常低至30g/L，网织红细胞急剧下降或缺如，红细胞形态取决于原发病。

2.伴有粒细胞减少时，淋巴细胞比例明显升高，粒细胞胞质内可见中毒颗粒。有的可见异型淋巴细胞，偶见组织细胞。

3.当伴有巨核细胞造血停滞时，血小板明显减少。

第二十七页，共五十一页。第二十八页，共五十一页。二、实验室检查(jiǎnchá)（二）骨髓象

1.多数(duōshù)增生活跃，有的增生减低或重度减低。

2.当红系造血停滞时，正常幼稚红细胞少见，粒红比值明显增高，在骨髓涂片中可见巨大原始红细胞（giantpro-erythroblast）是其突出特点。

3.粒系和巨核细胞系大致正常。第二十九页，共五十一页。二、实验室检查(jiǎnchá)4.当伴有粒系造血停滞时，正常粒细胞明显减少，可见巨大早幼粒细胞。5.当伴血小板减少时，可见巨核细胞减少，以颗粒型巨核细胞多见，有退行性变。

6.如三系造血均停滞，骨髓(ɡǔsuǐ)增生重度减低，造血细胞明显减少，非造血细胞增加。

第三十页，共五十一页。第三十一页，共五十一页。第三十二页，共五十一页。二、实验室检查(jiǎnchá)（三）诊断和鉴别诊断

本病的诊断须结合病史、用药史、血象、骨髓象进行综合分析。如骨髓中出现特征性的巨大原始红细胞、早幼粒细胞，异型淋巴细胞和组织细胞增多等，具有提示性诊断价值(jiàzhí)。需与急性再生障碍性贫血、纯红细胞再生障碍性贫血进行鉴别。第三十三页，共五十一页。第三节纯红细胞再生(zàishēng)障碍性贫血纯红细胞再生障碍性贫血（pureredcellaplasia,PRCA，简称(jiǎnchēng)纯红再障）,是由多种原因引起的骨髓以单纯红细胞造血衰竭为特征的一组异质性综合征。一、概述(ɡàishù)第三十四页，共五十一页。一、概述(ɡàishù)纯红再障先天性获得性急性型慢性型原发性继发性自限性永久性第三十五页，共五十一页。一、概述(ɡàishù)获得性PRCA发病机制①免疫介导性PRCA②药物相关性PRCA③病毒诱发性PRCA（B19微小病毒感染）获得性PRCA临床表现PRCA的贫血呈逐渐发展的缓慢过程，有贫血的一般症状（如苍白、心悸、气短），多无出血、发热和肝、脾肿大。获得性者有原发病的症状。第三十六页，共五十一页。二、实验室检查(jiǎnchá)

1.正细胞正色素性贫血，网织红细胞显著减少（＜0.1%）或缺如。

2.白细胞和血小板正常或轻度减少，白细胞分类(fēnlèi)正常，红细胞和血小板形态正常。3.HCT减少，MCV、MCH和MCHC均正常。（一）血象(xuèxiàng)

第三十七页，共五十一页。第三十八页，共五十一页。二、实验室检查(jiǎnchá)

1.有核细胞增生活跃。

2.红系各阶段均明显减少，幼稚红细胞＜5%。3.粒系和巨核细胞系各阶段均正常。红系严重(yánzhòng)减少时，粒系的百分比相对增加，但各阶段比例正常。个别患者巨核细胞可增多。

4.三系细胞形态均正常，无病态造血。（二）骨髓(ɡǔsuǐ)象第三十九页，共五十一页。第四十页，共五十一页。第四十一页，共五十一页。二、实验室检查(jiǎnchá)

1.Ham试验和Coombs试验阴性。

2.血清(xuèqīng)总铁结合力和铁蛋白增加。

3.骨髓祖细胞培养BFU-E及CFU-E减少。

4.血清中可有多种抗体，如抗幼红细胞抗体、抗EPO抗体等。（三）其他(qítā)检验

第四十二页，共五十一页。三、诊断(zhěnduàn)与鉴别诊断(zhěnduàn)(一)PRCA诊断主要根据血象、骨髓象和临床表现，一般诊断不难。骨髓增生良好，而红系显著减少或缺乏为主要诊断依据。（二）形态学特征为单纯红系减少，网织红细胞显著减少，而粒系和巨核细胞正常；红、粒和巨核细胞形态正常，无病态造血和髓外造血；（三）有关溶血性贫血(pínxuè)实验室检查均阴性。（四）临床表现有一般贫血的症状，无出血、发热及肝脾肿大。第四十三页，共五十一页。三、诊断(zhěnduàn)与鉴别诊断(zhěnduàn)鉴别诊断再生障碍性贫血骨髓增生异常综合征第四十四页，共五十一页。第四节先天性再生(zàishēng)障碍性贫血先天性再生(zàishēng)障碍性贫血（congenitalapiasticanemia）又称先天性全血细胞减少综合征或范可尼贫血（Fanconi‘sanemia）系常染色体隐性遗传性疾病概念(gàiniàn)第四十五页，共五十一页。临床(línchuánɡ)类型临床类型红系祖细胞产率（BFU-ECFU-E）雄激素治疗效果输血治疗Ⅰ无生长，骨髓增生重度减低无效依赖输血Ⅱ仅无BFU-E生长，骨髓增生重度减低无效依赖输血ⅢBFU-E减少，骨髓增生重度减低有效不依赖输血ⅣBFU-E和CFU-E低于正常，骨髓增生减低不需要不依赖输血Ⅴ

BFU-E稍减少，轻度贫血不需要不依赖输血ⅥBFU-E和CFU-E正常或稍减少，血象正常不需要不依赖输血第四十六页，共五十一页。临床表现第四十七页，共五十一页。诊断(zhěnduàn)临床表现(1)贫血的一般表现。(2)无肝、脾和淋巴结肿大，常见皮肤色素沉着，或片状棕色斑，可有出血倾向和感染。(3)伴有先天畸形，如皮肤异常，骨骼畸形(拇指缺如或畸形、第一掌骨发育不全，尺骨和脚趾畸形