2022年医学专题-第33章-利尿药和脱水药(心血管系统药理)

利尿药(Diuretics)

第13章第一页，共三十四页。1水肿(shuǐzhǒng)

(心，肝，肾性水肿)

高血压，肾结石，高钙血症临床(línchuánɡ)应用**第二页，共三十四页。21.袢利尿药／高效能利尿药

(Highefficacydiuretics/Loopdiuretics)

抑制(yìzhì)髓袢升支粗段Na+-K+-2Clˉ共转运子呋塞米（Furosemide），依他尼酸,布美他尼2.噻嗪类利尿药／中效能(xiàonéng)利尿药Moderateefficacydiuretics抑制远曲小管近端Na+-Clˉ共转运子氢氯噻嗪（Hydrochlorothiazide）,氯噻酮

，吲达帕胺分类(fēnlèi)第三页，共三十四页。33.留钾利尿药／Potassium-sparingdiuretics作用于远曲小管和集合(jíhé)管氨苯蝶啶；螺内酯碳酸酐酶抑制药／Carbonicanhydraseinhibitors作用于近曲小管乙酰唑胺（醋唑磺胺）／

Acetazolamide（diamox）分类(fēnlèi)第四页，共三十四页。4

利尿药作用(zuòyòng)的生理学和药理学基础

第五页，共三十四页。5髓质高渗尿液稀释(xīshì)尿液浓缩(nónɡsuō)肾小球滤过(lǜɡuò)→原尿→肾小管重吸收和分泌→终尿

利尿药－第六页，共三十四页。62-1近曲小管：近端，碳酸酐酶（Carbonicanhydrase,CA），泌H+，Na+-

H+exchanger，重吸收Na+约65%，H2O约60%CAATPCA－Carbonicanhydraseinhibitors:

Acetazolamide(diamox)Hydrochlorothiazide(HCT)

利尿(lìniào)作用较弱管腔近曲小管组织(zǔzhī)间液第七页，共三十四页。7Ⅱ.影响(yǐngxiǎng)电解质转运的利尿药Ⅱ-1.高效能利尿药

呋塞米（速尿,

Furosemide）依他尼酸,利尿(lìniào)酸

布美他尼，托拉塞米

第八页，共三十四页。82-2髓袢升支粗段(皮质(pízhì)和髓质部)：Na+-K+-2Cl--共转运子,重吸收Na+（35％），2Cl-、Mg2+、Ca2+。呋塞米影响尿液的稀释(xīshì)和浓缩过程利尿作用强大－ATPMg2+、Ca2+袢升支粗段渗透压梯度(tīdù)第九页，共三十四页。9

2.扩张(kuòzhāng)血管：↑PG▶肾血管→GFR↑

▶小静脉→回心血量↓→↓左室充盈压→↓肺水肿

【Actions】1.利尿：▶抑制(yìzhì)袢升支粗段Na+-K+-

2Clˉcotransporter→↓NaCl重吸收→↓肾稀释和浓缩功能→尿量排出↑▶尿：Clˉ、

Na+、K+、Ca2+、Mg2+、HCO3-

▶po、iv;强、快、短

呋塞米0.3mg/kg/iv排钾利尿药第十页，共三十四页。10【临床(línchuánɡ)应用】1.急性肺水肿iv,扩张容量血管→↓回心血量

脑水肿利尿→浓缩血液→↑血浆渗透压，适于伴左心衰的脑水肿2.严重水肿心性、肾性、肝性水肿3.Acuterenalfailure(急性肾衰)：预防和治疗(zhìliáo)

慢性肾衰大剂量4.高钙血症补充血容量5.高血压伴有肾功能不全和高血压危象6.急性药物中毒(配合输液）利尿→↑毒物（巴比妥类、水杨酸类等）排泄第十一页，共三十四页。11【不良反应】1.水与电解质紊乱低血钾诱发强心苷中毒、诱发肝昏迷

↓3.0mmol/L时应补钾2.耳毒性耳鸣听力、减退3.高尿酸血症↓尿酸排泄，诱发痛风4.过敏皮疹、嗜酸细胞增多(zēnɡduō)等,间质性肾炎恶心、呕吐胃肠道反应第十二页，共三十四页。12Ⅱ.中效能(xiàonéng)利尿药

氢氯噻嗪（Hydrochlorothiazide）

氯噻嗪，吲达帕胺

第十三页，共三十四页。13呋塞米氢氯噻嗪乙酰唑胺噻嗪类氨苯蝶啶阿米洛利呋塞米依他尼酸布美他尼1Na+-K+-2Clˉ-共转运(zhuǎnyùn)子Na+-

H+

交换子Na+-Clˉ共转运(zhuǎnyùn)子4

醛固酮Na+-

K+

交换子抑制(yìzhì)钠通道螺内酯水+ADH利尿药作用部位碳酸酐酶32第十四页，共三十四页。14呋塞米氢氯噻嗪乙酰唑胺噻嗪类呋塞米依他尼酸布美他尼1Na+-K+-2Clˉ-共转运(zhuǎnyùn)子Na+-

H+

交换子Na+-Clˉ共转运(zhuǎnyùn)子4水+ADH利尿药作用(zuòyòng)部位碳酸酐酶32第十五页，共三十四页。15【Action】1.利尿作用:温和、持久1）抑制远曲小管近端Na+-Clˉcotransporter

→↓NaCl重吸收→↓肾稀释功能；抑制Carbonicanhydrase2）尿液电解质：↑Na+、Clˉ、K+、HCO3-3）轻度抑制碳酸酐酶活性4）促进(cùjìn)PTH调节的Ca2+吸收→↓尿钙含量2.抗利尿作用排钠→↓血浆(xuèjiāng)渗透压→↓口渴→↓饮水→↓尿崩症尿量3.

降压作用

排钾利尿药第十六页，共三十四页。16【临床(línchuánɡ)应用】1.水肿：各种原因（心，肝，肾）

CHF：轻、中度水肿

Renalimpairment：肾功受损较轻可用。2.高血压病(ɡāoxuèyābìnɡ)：3.尿崩症(肾性、垂体性)：4.高尿钙症：↑钙吸收→↓钙沉积在小管腔内→防止高尿钙所致的肾结石

第十七页，共三十四页。17【不良反应】水电解质紊乱：低血钾低血钠低血镁高尿酸血症：痛风慎用代谢变化(biànhuà)：高血糖、高血脂(慎用)4.过敏反应：与磺胺类有交叉过敏反应第十八页，共三十四页。18低效能利尿药

保钾利尿药螺内酯(Antisterone)；氨苯蝶啶；阿米洛利碳酸酐酶抑制(yìzhì)药乙酰唑胺

第十九页，共三十四页。19螺内酯

spironolactone

(Antisterone，安体舒通)1.作用(zuòyòng)：1）阻断醛固酮受体→排钠利尿2）尿液：

Na+↑

、K+↓（留钾）3）作用慢（24h）、弱、久(3~4d达高峰、停药后持续3～6d)

第二十页，共三十四页。202.应用：

1）用于伴有aldosterone增多(zēnɡduō)的顽固性水肿2）慢性心衰（CHF）：改善症状、↓病死率●阻断醛固酮受体→抑制醛固酮的心室重构的作用

●

与HCT合用，不需另外补钾

●

与ACEI合用，可完全对抗醛固酮的作用

3）高血压

4）低钾血症的预防第二十一页，共三十四页。213.不良反应1）高血钾症：肾功能不全、高血钾禁用(jìnyònɡ)

2）性激素样作用第二十二页，共三十四页。22氨苯蝶啶

Triamterene阿米洛利

amiloride1.Actions

1）抑制远曲小管末端和集合(jíhé)管钠通道→Na+重吸收↓→尿量↑→管腔负电位↓→泌K+↓（留钾）

2）尿液：Na+↑

、K+↓

3）作用起效快(1~2h)、弱、短(10h)2.Therapeuticuses：与排钾利尿药合用(héyòng)，治疗顽固性水肿Adverseeffects：高血钾症第二十三页，共三十四页。23远曲小管重吸收Na+（10％）

，Ca2+

Na+／Cl–cotransporter；Ca2+channel2-3远曲小管和集合(jíhé)管ModerateefficacydiureticsHydrochlorothiazide,Chlorothiazide,Chlorthalidone,Indapamide,Metoiazone.中等利尿(lìniào)作用集合(jíhé)管：重吸收Na+

（2～5％）,泌K+Na+-K+exchangerAldosterone，AntisteroneTriamtereneAmiloride第二十四页，共三十四页。24

乙酰唑胺acetazolamide【作用】抑制(yìzhì)CA→Na+

-H+交换↓→Na+重吸收↓抑制近曲小管CA→↓

HCO3ˉ、水重吸收→尿量↑抑制眼睫状体、脉络丛CA→房水↓、脑脊液↓→眼压和颅内压↓

尿中

HCO3ˉ、K+、H2O↑CACO2

+

H2OH2CO3

H+

+HCO3ˉ乙酰唑胺钠-氢交换(jiāohuàn)↓第二十五页，共三十四页。25【临床(línchuánɡ)应用】1.

青光眼：是应用最广的适应症2.急性高山病3.碱化尿液：促进尿酸、胱氨酸、弱酸性药物的排泄4.纠正(jiūzhèng)代谢性碱中毒：心衰使用过多的利尿药所致碱中毒5.其他癫痫的辅助治疗第二十六页，共三十四页。26【不良反应】1.过敏反应：骨髓抑制(yìzhì)、皮肤毒性、肾损害2.代谢性酸中毒3.肾结石4.失钾

第二十七页，共三十四页。27高渗溶液→提高血浆渗透压→组织脱水→↓水肿特点:静滴或静注后不易从血管(xuèguǎn)透入组织液中易经肾小球滤过不易被肾小管再吸收

渗透性利尿药（Osmoticdiuretics)第二十八页，共三十四页。28甘露醇（Mannitol）1.

脱水：

iv.d→血浆渗透压↑→组织(zǔzhī)间液向血浆转移→组织(zǔzhī)脱水脑水肿首选

青光眼：青光眼急性发作、术前应用2.利尿：

1）组织脱水→血容量↑→GFR↑→尿量↑2）小管液渗透压↑→↓水重吸收→尿量↑（渗透性利尿药）

第二十九页，共三十四页。29

预防急性肾衰：脱水→↓肾间质水肿；利尿→维持尿量、稀释小管内有害物质、保护小管细胞免于坏死对肾功能衰竭伴低血压者效果好