2022年医学专题-第25章-抗心绞痛药

第一页，共三十二页。第25章抗心绞痛药李生莹讲师(jiǎngshī)药学院药理学教研室第二页，共三十二页。课程内容第一节心绞痛概述(ɡàishù)第二节硝酸酯类硝酸甘油硝酸异山梨酯（消心痛）第三节β受体拮抗药第四节钙通道阻滞药第三页，共三十二页。第一节概述(ɡàishù)一、心绞痛

心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧而短暂的缺血与缺氧所引起(yǐnqǐ)的临床综合征。在欧美国家,冠心病是主要的死亡原因;

在我国,由于生活水平的提高,寿命的延长(中老年发病)等因素,其发病率是逐年上升的,成为心血管系统的常见、多发病。第四页，共三十二页。第一节概述(ɡàishù)二、心绞痛典型发作发作诱因：劳累、情绪激动；疼痛部位：胸骨中、上段后方，可放射到左肩、左上肢；疼痛性质：压榨性、窒息性；制动；持续时间：3–5min缓解(huǎnjiě)方式：休息、舌下含服硝酸甘油，疼痛可在1-3min内完全缓解；病情加重：可发展为心肌梗死（AMI）。第五页，共三十二页。第六页，共三十二页。心室壁张力心率心肌收缩力冠脉血流动静脉氧分压差

心肌耗氧心肌供氧

心绞痛发生的病理(bìnglǐ)生理基础正常：心肌耗O2

＝心肌供O2

心绞痛：心肌耗O2

＞心肌供O2

心肌组织O2的供需(ɡònɡxū)失衡心室压力心室容积第七页，共三十二页。第一节心绞痛概述(ɡàishù)1.心绞痛的主要治疗(zhìliáo)对策:

⑴降低心肌耗O2量（为主）

⑵扩张冠状动脉，增加心肌供血供O2量2.常用的抗心绞痛药：⑴硝酸酯类

——硝酸甘油、硝酸异山梨酯（消心痛）

⑵β受体拮抗药

——普萘洛尔等⑶钙通道阻滞药

——硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓第八页，共三十二页。第二节硝酸(xiāosuān)酯类代表药物：

硝酸甘油（短效）、硝酸异山梨酯（长效）硝酸甘油是合成烈性炸药的重要成分(chéngfèn)；硝酸甘油用于治疗心绞痛，已有一百多年的历史了，至今仍在使用，效果很好，是治疗心绞痛的一线药物。第九页，共三十二页。硝酸甘油【药理作用】∵硝酸甘油对血管平滑肌的选择性高；∴其主要药理作用是对血管的作用。扩血管特点:

1.小剂量→主要扩张静脉(jìngmài)2.大剂量→显著扩张动脉

3.扩张较大的冠状血管

——心外膜血管、输送血管、侧枝血管第十页，共三十二页。硝酸甘油【药理作用】∵松弛血管(xuèguǎn)平滑肌（小V＞小A）∴治疗量:SBP略降（10～15mmHg）；

DBP不变;

注:与钙通道阻滞药不同点（小A＞小V）第十一页，共三十二页。松弛(sōnɡchí)血管平滑肌的机制松弛血管平滑肌Ca2+

鸟苷酸环化酶（GC）

cGMP

--SH硝酸酯类NO谷光甘肽转移酶NOL-赖氨酸NOS

GTP

第十二页，共三十二页。抗心绞痛作用(zuòyòng)一、降低心肌耗氧量

1.小剂量:

舒张容量血管(V)→心脏的前负荷↓回心血(xīnxuè)量↓→心室舒张末压力↓、心室容积↓→室壁张力↓→耗氧量↓

2.大剂量:

舒张阻力血管(A)→心脏的后负荷↓外周阻力↓→心脏的射血阻抗↓→心室内压和室壁张力↓→耗氧量↓第十三页，共三十二页。抗心绞痛作用(zuòyòng)一、降低心肌耗氧量大剂量时→由于舒张阻力血管(动脉血管)→引起BP↓→可反射性的引起HR↑可用β受体阻断(zǔduàn)药消除第十四页，共三十二页。抗心绞痛作用(zuòyòng)一、降低心肌耗氧量二、扩张冠状动脉，增加缺血区血液灌注

1.明显扩张心外膜下较大的输送血管2.明显扩张侧枝(cèzhī)血管→促使冠脉侧枝循环开放3.对阻力血管的舒张作用较弱,缺血区的阻力血管因乳酸等代谢产物堆积而处于扩张状态；非缺血区阻力＞缺血区→有利于缺血区的血供第十五页，共三十二页。第十六页，共三十二页。抗心绞痛作用(zuòyòng)一、降低(jiàngdī)心肌耗氧量二、扩张冠状动脉，增加缺血区血液灌注三、降低心室内压，增加心内膜供血四、保护缺血的心肌细胞，减轻损伤释放NO，促进PGI2等物质的生成与释放第十七页，共三十二页。抗心绞痛作用(zuòyòng)

静脉→回心血量↓心脏前负荷↓心室容积↓心肌耗氧量↓

动脉外周阻力↓→心脏后负荷↓

冠脉阻力↓扩张冠脉的输送血管心肌缺血区供血供氧↑促冠脉侧枝(cèzhī)循环开放硝酸(xiāosuān)甘油↓扩张血管第十八页，共三十二页。硝酸甘油【临床应用】

1.主要(zhǔyào)用于各种类型的心绞痛

2.急性心肌梗死：配合抗凝血药、溶栓药等3.充血性心力衰竭：配合强心药、利尿药【给药途径】1.舌下含化：片剂（首关效应，不能口服）2.呼吸道给药：气雾剂3.皮肤给药：软膏或贴膜剂，预防夜间发作4.静脉滴注给药：注射剂，用于较严重的病人第十九页，共三十二页。第二十页，共三十二页。第二十一页，共三十二页。第二十二页，共三十二页。第二十三页，共三十二页。硝酸甘油【不良反应】：1.主要(zhǔyào)由扩张血管引起

2.高铁血红蛋白血症（超剂量）：缺氧、发绀(fāgàn)3.耐受性，可间歇给药或减小剂量。局部全身面颊部皮肤潮红体位性低血压→晕厥搏动性头痛BP↓→反射性心率↑诱发心绞痛眼内压↑第二十四页，共三十二页。硝酸(xiāosuān)异山梨酯（消心痛）长效硝酸酯类，作用与硝酸甘油相似主要用于心绞痛的预防治疗(zhìliáo)。起效较慢，维持时间较长，预防用药；不适用于心绞痛发作期的治疗。无首过消除，口服给药。第二十五页，共三十二页。第二十六页，共三十二页。第三节β受体拮抗(jiékànɡ)药抗心绞痛作用：

1.降低心肌耗氧量

阻断β受体→心率↓及收缩力↓→耗氧↓

收缩力↓→射血时间↑、心室(xīnshì)容积↑→耗氧↑（缺点）。

2.改善缺血区供血

⑴心率↓→心舒张期延长，利于血液流向易缺血的心内膜区

⑵缺血区血管受代谢影响舒张；非缺血区血管阻力↑→血流流向缺血区↑供血⑶促进缺血区侧枝循环开放

3.改善代谢、增加氧供（促进氧合血红蛋白解离）第二十七页，共三十二页。第三节β受体阻断(zǔduàn)药【临床应用】

主要用于对硝酸甘油不敏感或疗效差的稳定型(dìngxíng)心绞痛，对不稳定型心绞痛也有效；禁用于变异型心绞痛。个体差异较大，应从小剂量开始。久用停药有反跳现象，会加剧心绞痛的发作或诱发心梗，应逐渐减量。第二十八页，共三十二页。第四节钙通道阻滞(zǔzhì)药抗心绞痛作用：

1.降低心肌耗氧量2.改善缺血区供血（舒张冠脉）

3.对缺血心肌有保护(bǎohù)作用

4.改善组织血流的作用（抑制血小板聚集）【临床应用】硝苯地平：变异性心绞痛维拉帕米：伴心律失常的不稳定/稳定心绞痛第二十九页，共三十二页。三类药物的联合(liánhé)用药硝酸酯类和β受体阻断药合用：协同降低(jiàngdī)耗氧量，β受体阻断药可取消硝酸甘油所致反射性心率↑，而硝酸甘油可缩小β受体阻断药所致心室容积扩大和外周阻力↑。硝酸酯类和钙通道阻滞药合用：扩血管作用增加，硝酸酯类主要(zhǔyào)作用于V，钙通道阻滞药主要扩张小A，且又有较强的扩张冠脉作用。β受体阻断药和钙通道阻滞药合用：硝苯地平+β受体阻断药第三十页，共三十二页。掌握(zhǎngwò)要点1.硝酸酯类如何发挥抗心绞痛的作用？其主要(zhǔyào)不良反应有哪些？2.三类抗心绞痛药物联合应用的优、缺点？第三十一页，共三十二页。内容(nèiróng)总结第25章抗心绞痛