糖尿病患者的护理

关于糖尿病患者的护理第1页，共86页，2022年，5月20日，18点14分，星期五概述

定义：糖尿病是由遗传和环境因素相互作用而引起的一组以慢性高血糖为共同特征的代谢异常综合征。第2页，共86页，2022年，5月20日，18点14分，星期五低血糖高血糖血糖正常胰腺Ａ细胞分泌升血糖素胰腺B细胞释放胰岛素肝脏释放葡萄糖细胞吸收葡萄糖第3页，共86页，2022年，5月20日，18点14分，星期五1型糖尿病（T1DM）2型糖尿病（T2DM）其他特殊类型糖尿病妊娠期糖尿病分类第4页，共86页，2022年，5月20日，18点14分，星期五1型及2型糖尿病鉴别要点第5页，共86页，2022年，5月20日，18点14分，星期五一.病因和发病机制第6页，共86页，2022年，5月20日，18点14分，星期五（一）病因I型糖尿病病因：遗传因素、环境因素、自身免疫因素。2型糖尿病病因：遗传因素、环境因素、胎儿和婴儿期低体重。病毒感染最重要的环境因素之一老龄化、肥胖、体力活动少、应激、化学物质第7页，共86页，2022年，5月20日，18点14分，星期五（二）发病机制各种因素启动自身免疫反应B细胞破坏临床糖尿病各种因素胰岛素抵抗、B细胞功能缺陷1型糖尿病发病机制为胰岛素分泌不足2型糖尿病发病机制为胰岛素作用缺陷第8页，共86页，2022年，5月20日，18点14分，星期五二.临床表现

第9页，共86页，2022年，5月20日，18点14分，星期五（一）代谢紊乱症候群1型糖尿病主要表现为“三多一少”。多食——血糖不能充分利用，机体缺乏能量。多饮——水分丢失及血糖高。多尿——血糖高，渗透性利尿。消瘦——血糖不能充分利用,分解脂肪、蛋白。第10页，共86页，2022年，5月20日，18点14分，星期五其他症状2型可有皮肤瘙痒，女性尤其外阴瘙痒多数病人起病隐袭，无明显症状，以并发症或伴发病就诊反应性低血糖围手术期发现血糖高健康体检发现血糖高第11页，共86页，2022年，5月20日，18点14分，星期五酮症酸中毒高血糖高渗状态糖尿病低血糖（二）糖尿病急性并发症第12页，共86页，2022年，5月20日，18点14分，星期五什么是糖尿病酮症酸中毒

糖尿病酮症酸中毒：是由于胰岛素不足以及升血糖激素不适当升高，引起糖、脂肪和蛋白质的代谢紊乱，以至水、电解质和酸碱平衡失调，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合症。

第13页，共86页，2022年，5月20日，18点14分，星期五胰岛素↓拮抗胰岛素激素↑糖代谢紊乱脂肪分解继发性脂肪代谢严重紊乱代谢性酸中毒机体不能利用葡萄糖酸性物质在体内堆积，血二氧化碳结合力降低，血PH值<7.35酮体（β-羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮等酸性物质）脂肪酸经肝β氧化糖尿病酮症脂肪分解加速酮体生成增多（酮尿）第14页，共86页，2022年，5月20日，18点14分，星期五感染（以呼吸道、泌尿道最多见）治疗不当饮食不当创伤手术、麻醉妊娠、分娩精神刺激等酮症酸中毒的诱因：第15页，共86页，2022年，5月20日，18点14分，星期五诱发因素忘记服药或注射胰岛素严重疾病或手术期间处理失当高血糖情况下剧烈运动饮食过量第16页，共86页，2022年，5月20日，18点14分，星期五临床表现v

多尿、夜尿增多、烦渴v

体重下降v

疲乏无力v

视力模糊v

呼吸深快有烂苹果味v

腹痛(特别是儿童)v

恶心呕吐v

PH↓、血尿酮（强阳性

）、血糖↑↑v

精神混乱以及嗜睡v

昏迷(发生率为10%)第17页，共86页，2022年，5月20日，18点14分，星期五酮症酸中毒表现：呼吸快而深神智不清昏迷恶心呕吐血糖，尿酮升高严重剧渴第18页，共86页，2022年，5月20日，18点14分，星期五胰岛素有一定储备，脂肪分解少，无酮症。*表现：多饮、多尿、血糖高、精神神经症状（昏迷）（症状轻微、不多食、不消瘦）*诱因：与T1DM相似。多见于T2DM、老年人高血糖高渗状态

第19页，共86页，2022年，5月20日，18点14分，星期五糖尿病低血糖a.低血糖定义：血糖低于2.8毫摩尔每升b.低血糖症：血糖低于2.8毫摩尔每升，同时有临床症状c.低血糖反应：指患者有与低血糖相应的临床症状和体征，此时血糖可低于2.8毫摩尔每升，也可不低，当血糖下降过快时常会引起低血糖反应。d.分级：轻度：仅有饥饿感，可伴一过性出汗、心悸，可自行缓解。中度：心悸、出汗、饥饿明显，有时可发生手抖、头昏，需补充含糖食物方可纠正。重度：是在中度低血糖症状的基础上出现中枢神经供能不足的表现，如嗜睡，意识（认人定向）障碍、胡言乱语、甚至昏迷，死亡。

第20页，共86页，2022年，5月20日，18点14分，星期五（1）大动脉病变（2）微动脉病变（3）神经病变（4）感染（5）糖尿病足（三）糖尿病慢性并发症第21页，共86页，2022年，5月20日，18点14分，星期五动脉粥样硬化心、脑病变冠心病和脑血管病

——2型糖尿病的主要死因。（1）大动脉病变

第22页，共86页，2022年，5月20日，18点14分，星期五糖尿病肾病：是T1DM主要死因。眼部病变：糖尿病患者失明的主要原因。（2）微动脉病变第23页，共86页，2022年，5月20日，18点14分，星期五多发性周围神经病变：最常见，表现肢体感觉异常。运动神经病变：表现为无力，腱反射异常。自主神经病变：表现在瞳孔、排汗、肠蠕动、血压、心率、排尿等方面。（3）神经病变第24页，共86页，2022年，5月20日，18点14分，星期五常发生皮肤疖、痈等化脓性感染。肺结核、阴道炎、肾盂肾炎等（4）感染第25页，共86页，2022年，5月20日，18点14分，星期五慢性并发症

—糖尿病足

部位踝及踝关节以下足部血液供应不足及神经营养不良足部皮肤发生紫绀，缺血性溃疡，不易愈合常合并感染，可继发化脓性骨髓炎第26页，共86页，2022年，5月20日，18点14分，星期五糖尿病足的概念

定义:糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和(或)深部组织的破坏。定义第27页，共86页，2022年，5月20日，18点14分，星期五糖尿病足的分级糖尿病足溃疡和坏疽的原因主要是在神经病变和血管病变的基础上合并感染。根据病因，可将糖尿病足溃疡和坏疽分为神经性、缺血性和混合性。根据病情的严重程度进行分级。第28页，共86页，2022年，5月20日，18点14分，星期五糖尿病足的Wagner分级法0级-发生足溃疡危险因素的足，目前无溃1级-表面溃疡，临床上无感染。第29页，共86页，2022年，5月20日，18点14分，星期五2级

较深的、穿透性溃疡常合并蜂窝组织炎无骨髓炎或深部脓肿溃疡部位可存在一些特殊的细菌，如厌氧菌、产气杆菌第30页，共86页，2022年，5月20日，18点14分，星期五3级深部溃疡常影响到骨组织并有深部脓肿或骨髓炎第31页，共86页，2022年，5月20日，18点14分，星期五4级缺血性溃疡局部的或足特殊部位的坏疽坏死组织可合并感染合并神经病变没有疼痛的坏疽即提示神经病变第32页，共86页，2022年，5月20日，18点14分，星期五5级-全足坏疽第33页，共86页，2022年，5月20日，18点14分，星期五皮肤第34页，共86页，2022年，5月20日，18点14分，星期五三、实验室检查

第35页，共86页，2022年，5月20日，18点14分，星期五1.尿糖——是诊断糖尿病的线索2.血糖——空腹及餐后2小时血糖升高是诊断主要依据第36页，共86页，2022年，5月20日，18点14分，星期五糖尿病诊断标准

第37页，共86页，2022年，5月20日，18点14分，星期五3、口服葡萄糖耐量试验（OGTT）

晨抽空腹血测血糖75g无水GS+250-300ml温水，5min内服下½、1、2、3h后测血糖第38页，共86页，2022年，5月20日，18点14分，星期五4、糖化血红蛋白A1反映取血前8-12周血糖状况。5、血浆胰岛素测定胰岛素大部分经肝灭活受外源性胰岛素影响6、血浆C-肽测定C-肽与胰岛素以等分子数从B细胞中释放第39页，共86页，2022年，5月20日，18点14分，星期五四、治疗要点第40页，共86页，2022年，5月20日，18点14分，星期五糖尿病的治疗

五大方面：（1）糖尿病教育（2）饮食治疗（3）运动疗法（4）药物治疗（5）血糖监测目的：（1）使肥胖的病人体重↓，消瘦的病人体重（2）使血糖长期达到或近于正常（3）防止并发症的发生和发展，保护病人生（4）使病人的生活达到或近于正常社会生活。第41页，共86页，2022年，5月20日，18点14分，星期五饮食运动药物监测治疗第42页，共86页，2022年，5月20日，18点14分，星期五（一）糖尿病教育了解DM是终生疾患，治疗必须持之以恒；掌握糖尿病的基础知识和治疗控制的要求，学会自我监测血糖；有条件SMBG(自我监测血糖），优点是方便，安全；提高自我护理的能力，掌握降糖药注意事项，学会胰岛素注射技术;掌握饮食和运动治疗的具体措施指导患者定期复诊：每月查一次尿常规，每2-3月查一次糖化血红蛋白，每半年查一次肝肾血脂情况，尿微量蛋白，心血管功能神经功能，眼底。第43页，共86页，2022年，5月20日，18点14分，星期五(二）饮食治疗重要的基础治疗，必须长期坚持进行控制原则：根据理想体重计算每日的生理所需热量理想体重（kg）=身高（cm）﹣105控制目标：体重维持在理想体重的±5%左右热量标准：体重正常者，按不同的体力劳动强度给予：

儿童、孕妇、乳母、消瘦、营养不良及伴有消耗性疾病者可适当增加，肥胖者则应酌减第44页，共86页，2022年，5月20日，18点14分，星期五

食物成分构成碳水化合物50～60%，蛋白质15～20%

，脂肪25～30%蛋白质可按0.8～1.2g/Kg给予儿童、孕妇、乳母、消瘦及伴有消耗性疾病增至1.5～2.0g/Kg

糖尿病肾病0.8g/Kg，血尿素氮升高者0.6g/Kg每日热量分配根据患者的饮食习惯三餐——1/3、1/3、1/31/5、2/5、2/5

四餐——1/7、2/7、2/7、2/7（二）饮食治疗第45页，共86页，2022年，5月20日，18点14分，星期五1.运动开始时间：餐后1小时，避免空腹。2.运动持续时间及频率：每次运动可持续30～60分钟。每日运动锻炼一次。3.运动强度：运动后心率=170-年龄较宜4.运动项目：以有氧运动为主。5.用降糖药时：不能空腹运动。若运动量大，可以适当增加摄入量。6.随身带：食品、识别卡。（三）运动疗法第46页，共86页，2022年，5月20日，18点14分，星期五（四）药物治疗1.口服降糖药治疗*促胰岛素分泌剂（1）磺脲类：D860、格列苯脲（优降糖），格列奇特（达美康）格列吡嗪（美吡达），格列喹酮（糖适平）等。（2）非磺脲类：瑞格列奈、那格列奈等。第47页，共86页，2022年，5月20日，18点14分，星期五1.口服降糖药治疗*双胍类：餐中、餐后服用。常用二甲双胍。肥胖或超重的2型糖尿病病人首选药物（四）药物治疗第48页，共86页，2022年，5月20日，18点14分，星期五*α-葡萄糖苷酶抑制剂：常用拜糖平、倍欣等。T2DM一线用药。*胰岛素增敏剂：常用文迪雅等。不适用T1DM、孕、乳、儿童。进餐第一口服药第49页，共86页，2022年，5月20日，18点14分，星期五胰岛素定义人体胰腺B细胞分泌的一种蛋白质激素体内唯一能降低血糖的物质帮助细胞利用葡萄糖，保持血糖在正常范围第50页，共86页，2022年，5月20日，18点14分，星期五胰岛素定义胰岛素就像一把钥匙，开启葡萄糖进入细胞的大门糖尿病均存在胰岛素不足，没有钥匙则葡萄糖无法利用，因此需要补充胰岛素第51页，共86页，2022年，5月20日，18点14分，星期五胰岛素的发展简史1922年1981年90年代初第52页，共86页，2022年，5月20日，18点14分，星期五2.胰岛素治疗*动物胰岛素速效（普通胰岛素）：皮下、静滴——餐前15-30分钟用。中效：皮下——餐前30分钟用。长效：皮下——餐前60分钟用。第53页，共86页，2022年，5月20日，18点14分，星期五*人胰岛素速效：诺和灵R中效：诺和灵30R、诺和灵50R、诺和灵N长效：诺和灵UL——诺和灵只能皮下注射。诺和灵及诺和灵笔第54页，共86页，2022年，5月20日，18点14分，星期五持续皮下胰岛素输注

（continuoussubcutaneousinsulin,CSII）胰岛素泵完全模仿胰岛素的持续基础分泌和进餐时的脉冲式释放，随时释放人体所需胰岛素。胰岛素治疗第55页，共86页，2022年，5月20日，18点14分，星期五*胰岛素治疗方案

（1）联合疗法：口服降糖药加胰岛素治疗。（2）常规胰岛素治疗：预混胰岛素或中效胰岛素于早、晚餐前各注射一次。（3）胰岛素强化治疗：3餐前短效胰岛素加晚睡前中效胰岛素注射。*调整胰岛素：根据血糖调整胰岛素剂量。*胰岛素治疗的常见并发症：低血糖反应、变态反应等。第56页，共86页，2022年，5月20日，18点14分，星期五

注意事项一——皮下注射注射至肌肉层的危害加快胰岛素的吸收速度，导致血糖波动大增加疼痛感注射至表皮层的危害可能导致注射部位胰岛素渗出、疼痛、无菌脓肿及增强胰岛素免疫反应第57页，共86页，2022年，5月20日，18点14分，星期五注意事项二——正确的捏皮方法保证皮下注射，避免误入肌肉层正确捏起皮肤的方法：用拇指和食指捏起皮肤不正确捏起皮肤的方法：用多个手指捏起皮肤可能会捏起肌肉层第58页，共86页，2022年，5月20日，18点14分，星期五注意事项三——胰岛素注射部位的选择优先选择腹部

腹部的皮下组织较肥厚可减少注射至肌肉层的风险捏起腹部皮肤最容易身体吸收胰岛素最快的部位是在腹部大腿避开大腿内侧注射大腿时一定要捏起皮肤或使用超细超短型笔用针头最不适合自我注射的部位是手臂手臂外侧四分之一皮下组织较薄，易注射至肌肉层自我注射时无法自己捏起皮肤，建议使用超细超短型笔用针头(5mm)或由医护人员及家人协助注射臀部适合注射中长效胰岛素臀部的皮下层较厚无须捏起皮肤也无注射至肌肉层的风险第59页，共86页，2022年，5月20日，18点14分，星期五注意事项四——胰岛素注射部位的轮换1）不同注射部位间的轮换为确保胰岛素吸收速度、吸收率的一致性，降低血糖的波动切勿将每天注射的区域和时间混淆。第60页，共86页，2022年，5月20日，18点14分，星期五注意事项五——胰岛素的保存方式第61页，共86页，2022年，5月20日，18点14分，星期五（四）自我监测血糖

（五）健康教育指导糖尿病饮食、运动、监测病情、用药。告之T2DM的预防关键是及时筛查出糖尿病高危人群，要早检、早查、尽早干预处理，延缓糖尿病并发症发生。第62页，共86页，2022年，5月20日，18点14分，星期五（六）其他治疗糖尿病酮症酸中毒的治疗（1）补液（2）纠正电解质及酸碱平衡失调（3）其他治疗第63页，共86页，2022年，5月20日，18点14分，星期五患者发生糖尿病酮症酸中毒时，胰岛素治疗目的：抑制脂肪分解，酮体产生抑制肝脏葡萄糖产生加强外周组织对葡萄糖及酮体的摄取利用

第64页，共86页，2022年，5月20日，18点14分，星期五胰岛素治疗胰岛素剂型：一律采用短效胰岛素。胰岛素剂量：目前提倡小剂量胰岛素治疗。小剂量胰岛素界定范围：1~10u/h(平均5~6u/h为常用有效剂量)；或0.05~0.1u/kg/h。给药途径：持续静滴，为目前首选。第65页，共86页，2022年，5月20日，18点14分，星期五糖尿病足的治疗*治疗病因：血糖、血脂、血压的控制及全身基础情况的改善是糖尿病足治疗的根本。*神经性足溃疡处理：神经性足溃疡多为难治性足溃疡。*坏疽病人可考虑截肢。*感染的治疗：在血糖控制良好的情况下加强抗感染治疗。第66页，共86页，2022年，5月20日，18点14分，星期五五、护理

第67页，共86页，2022年，5月20日，18点14分，星期五（一）常见护理诊断/护理目标和措施护理诊断/护理问题营养失调：低于机体需要量或高于机体需要量焦虑：与病程长及由此带来的负担有关知识缺乏：缺乏糖尿病的治疗、预防并发症和自我保健的知识潜在并发症：感染、酮症酸中毒等护理目标病人体重恢复正常水平并保持稳定，血糖正常或趋于正常水平能调节不良心理，焦虑减轻或消失学会本病的治疗及自我保健知识未发生或发生时被及时发现和处理第68页，共86页，2022年，5月20日，18点14分，星期五（二）、护理措施第69页，共86页，2022年，5月20日，18点14分，星期五1.健康指导（1）疾病知识介绍1）向患者及家属说明糖尿病是一种需要终身治疗的慢性疾病，能通过饮食、适当运动、使用降血糖药得到控制。其预后与血糖控制是否良好、有无并发症有关。2）告知病人和家属血糖和尿糖的正常值，若要诊断糖尿病：症状十随机血糖≥11.lmmol／L（200mg／dl），或空腹血糖≥7.0mmol／L（126mg／dl），或做口服葡糖糖耐量试验中2小时血浆葡萄糖≥11.lmmol／L（200mg／dl）。并教会病人自测血糖和尿糖。3）指导病人定期复诊，每年定期全身检查，以便尽早防治慢性并发症,告知并发症的表现及出现后及时就诊。教导病人外出时随身携带识别卡，以便发生紧急情况时及时处理。第70页，共86页，2022年，5月20日，18点14分，星期五（2）休息与运动指导l）运动锻炼的方式：最好做有氧运动，如步行、慢跑、骑自行车、做广播操、太极拳、球类活动等，其中步行活动安全，可作为首选的锻炼方式。2）运动的注意事项①运动前评估糖尿病的控制情况，根据病人具体情况决定运动方式、时间以及所采用的运动量。②运动应尽量避免恶劣天气，天气炎热应保证水的摄入，寒冷天气要注意保暖。随身携带糖果，当出现饥饿感、心慌、出冷汗、头晕及四肢无力或颤抖等低血糖症状时及时食用。身体状况不良时应暂停运动。第71页，共86页，2022年，5月20日，18点14分，星期五（2）休息与运动指导③由于运动可加重心脑负担，使血浆容量减少，血管收缩，有诱发心绞痛、心肌梗死和心律失常的危险，还可使肾血流减少使糖尿病肾病加重；运动时血压上升，增加玻璃体和视网膜出血的可能性。因此，在运动中若出现胸闷、胸痛、视力模糊等应立即停止并及时处理。④运动时随身携带糖尿病卡，卡上写有本人的姓名、年龄、家庭住址、电话号码和病情以备急需。⑤运动后应做好运动日记，以便观察疗效和不良反应。第72页，共86页，2022年，5月20日，18点14分，星期五（3）饮食护理1．配合计算饮食量。2．主、副食数量基本固定。3．严格控制总入量，限制各种甜食。4．选择食物。5．用降糖药时，严格按时就餐。6．根据血糖、体重及时调整饮食第73页，共86页，2022年，5月20日，18点14分，星期五(4)用药指导1）严密观察口服降血糖药物的不良反应：2）胰岛素治疗的指导：①教会病人自己注射胰岛素，注射胰岛素时应严格无菌操作，防止发生感染。②教会病人观察胰岛素的不良反应及简易处理方法A.低血糖反应：是最主要的不良反应，与剂量过大或（和）饮食失调有关。表现有头昏、心悸、多汗、饥饿甚至昏迷；一旦发生应及时检测血糖，根据病情进食糖果、含糖饮料或静注50％葡萄糖液20~30ml。B.胰岛素过敏：表现为注射部位瘙痒，继而出现荨麻疹样皮疹。全身性等麻疹少见，可伴恶心、呕吐、腹泻等胃肠症状。C.注射部位皮下脂肪萎缩或增生：指导病人更换注射部位，避免发生。第74页，共86页，2022年，5月20日，18点14分，星期五2.病情观察1）糖尿病控制情况：定期监测尿糖、血糖、血压、血脂、糖化血红蛋白、尿和体重变化、以及动脉血气分析和电解质变化，注意有无水、电解质及酸碱平衡紊乱，准确记录24h液体出入量。2）并发症的观察：注意有无急性和慢性并发症的出现，及时报告医生。第75页，共86页，2022年，5月20日，18点14分，星期五3．对症护理（1）感染的预防和护理1）皮肤护理：糖尿病病人因皮肤抵抗力低，易发生感染，若发生外伤，伤口常不易愈合。因此护士应加强病人的皮肤护理：①鼓励病人勤洗澡，勤换衣服，保持皮肤清洁，以防皮肤感染；②指导病人选择质地柔软、宽松的内衣，避免穿有松紧带的衣服和使用各种约束带；③如有皮肤感染时，应做伤口细菌培养以选用敏感的抗生素，伤口局部不可任意用药，尤其是刺激性药物；④护理操作时应严格无菌技术。第76页，共86页，2022年，5月20日，18点14分，星期五3．对症护理2）呼吸道、口鼻腔的护理：①预防上呼吸道感染，避免与肺炎、感冒、肺结核等呼吸道感染者接触。②指导病人保持口腔清洁卫生，做到睡前、早起要刷牙，重症病人应每日给予特殊口腔护理。3）泌尿道的护理：糖尿病病人因尿糖的刺激，会阴部皮肤常有瘙痒，尤其是女病人。每次小便后，要用温水清洗外阴部，洗后擦干，防止和减少痛痒和湿疹发生。因自主神经功能紊乱造成的尿潴留，可采用膀膀区热敷、按摩和人工诱导排尿等方法排尿，尽量避免导尿以减少感染机会。若需导尿时，应严格执行无菌技术。第77页，共86页，2022年，5月20日，18点14分，星期五（2）足部护理1）足部观察与检查：每天检查双足一次，观察足部皮肤颜色、温度改变，注意检查趾甲、趾间、足底部皮肤有无胼胝、鸡眼、甲沟炎、甲癣、脚癣、红肿、青紫、水泡、溃疡、坏死等，评估足部有无感觉减退、麻木、刺痛、足背动脉搏动减弱及皮肤干燥及皮温低等。2）促进肢体的血液循环：①冬天注意足部的保暖，避免长期暴露于寒冷或潮湿环境，尽量不用热水袋保暖，以避免烫伤皮肤而引起感染。②经常按摩足部，按摩方向由足端往上，避免直接按摩静脉曲张患处。③每天进行适度的运动，如散步、起坐等锻炼，以促进血液循环，避免同姿势站立过久。坐位时，不要盘腿坐或两腿交叉坐。④积极戒烟。第78页，共86页，2022年，5月20日，18点14分，星期五（2）足部护理3）选择合适的鞋袜，避免足部受伤：病人应选择轻巧柔软、前头宽大的鞋子。若买鞋应在下午购买，站着试鞋，两只脚都试，以保证新鞋宽松合脚。新鞋不可一次穿得太久，第一次只穿半小时，以后逐渐增加穿着时间。袜子以弹性好、透气及散热性好的羊毛、棉毛质地为佳。4）保持足部清洁，避免感染：勤换鞋袜，每天用中性肥皂和温水清洁足部，水温与体温相近即可，趾间要洗干净，洗净后应以清洁、柔软的毛巾轻轻擦干，若足部皮肤干燥，可用羊毛脂涂擦，但不可常用，以免皮肤过度浸软。修剪指甲避免太短，应与脚趾平齐。局部如