2022年医学专题-第19节抗心律失常药

第二十二章抗心律失常(xīnlǜshīchánɡ)药AntiarrhythmicDrug心律失常是指心脏自律性异常或传导障碍引起的心动节律或频率改变，发生心动过速、心动过缓或心律不齐。精神紧张、大量吸烟、饮酒、喝浓茶或咖啡、过度疲劳、严重失眠等常为心律失常的诱发因素；心律失常特别多见于心脏病患者，也常发生在麻醉(mázuì)、手术中或手术后。第一页，共六十七页。Whatisanarrhythmia?Therhythmoftheheartisnormallygeneratedandregulatedbypacemakercellswithinthesinoatrial(SA)node,whichislocatedwithinthewalloftherightatrium.

SAnodalpacemakeractivitynormallygovernstherhythmoftheatriaandventricles.

Normalrhythmisveryregular,withminimalcyclicalfluctuation.

Furthermore,atrialcontractionisalwaysfollowedbyventricularcontractioninthenormalheart.Whenthisrhythmbecomesirregular,toofast(tachycardia)ortooslow(bradycardia),orthefrequencyoftheatrialandventricularbeatsaredifferent,thisiscalledanarrhythmia.

第二页，共六十七页。TheCardiovascularSystem:consistsoftheheartplusallthebloodvesselstransportsbloodtoallpartsofthebodyintwo'circulations':pulmonary(lungs)&systemic(therestofthebody)上腔静脉(jìngmài)下腔静脉(jìngmài)肺动脉瓣右心房三尖瓣主动脉弓(zhǔdòngmàigōng)左肺动脉左肺静脉左心室主动脉瓣二尖瓣左心房乳头肌右心室腱索

第三页，共六十七页。

Cardiacelectricalactivity窦房结心房(xīnfáng)房室(fánɡshì)结希氏束右束支

左束支

心室(xīnshì)

第四页，共六十七页。

心律失常对循环的影响：1.心率变化：心动过速—舒张(shūzhāng)期缩短—心输出量↓；心动过缓—心输出量↓；2.心动规律变化：房室收缩不协调—心输出量↓3.心脏收缩功能丧失：房颤—心室舒张期充盈量↓—心搏量↓；室颤—功能上等于停搏。第五页，共六十七页。抗心律失常(xīnlǜshīchánɡ)药心律失常(xīnlǜshīchánɡ)缓慢(huǎnmàn)型快速型窦性过缓阿托品房室传导阻滞异丙肾上腺素心房纤维性颤动心房扑动阵发性室上性心动过速室性心动过速过早搏动（期前收缩）(<60次/分)(>100次/分)第六页，共六十七页。期前收缩指在某些病理(bìnglǐ)条件下，心肌组织可以在窦性节律的有效不应期之后，和下次节律性兴奋传来之前，可以使心肌产生一次额外的兴奋和收缩。第七页，共六十七页。第一节正常(zhèngcháng)心肌电生理一、正常心肌细胞的膜电位心肌细胞静息电位(diànwèi)（RestingPotential）心肌细胞在静息期，细胞膜的两侧呈内负外正极化状态，所测的电位差为静息膜电位。动作电位（ActionPotential）当心肌细胞受到刺激而兴奋(xīngfèn)时，膜电位发生改变，出现除极和复极过程，形成动作电位。第八页，共六十七页。第九页，共六十七页。心肌细胞的动作电位可分为(fēnwéi)5个时相：动作电位（actionpotential，AP)可分为5个时相：0相、1相、2相、3相、4相。0相至3相的时程称为动作电位时程（actionpotentialduration，APD)；4相为静息期。非自律细胞的膜电位维持在静息水平，自律性细胞则为自发性舒张期除极。第十页，共六十七页。

0期－快Na＋通道被激活：大量Na＋内流1期－(复极早期)短暂(duǎnzàn)K＋外流和Cl-内流。2期－(平台期)Ca2+内流和K＋外流。3期－(复极末期)K＋外流增多。4期－(静息期)此期心肌细胞膜上Na＋-K＋泵工作。Na＋-Ca2+交换。快反应(fǎnyìng)心肌细胞动作电位形成的离子基础：第十一页，共六十七页。心肌细胞膜电位与离子(lízǐ)转运零电位(diànwèi)阈电位(diànwèi)静息电位动作电位细胞膜第十二页，共六十七页。心肌细胞工作细胞自律细胞心肌细胞的分类(fēnlèi)按组织学特点和功能(gōngnéng)上的区别窦房结细胞(xìbāo)浦肯野细胞第十三页，共六十七页。(1)快反应细胞:包括(bāokuò)心室肌、心房肌和浦肯野细胞

由Na+内流所致，去极化速度快、振幅大、传导速度快。复极过程缓慢，可分为几个期。静息电位高(-80~-95mV)，其动作电位称为快反应电位。(2)慢反应细胞:包括窦房结、房室节。

由Ca2+内流而致，去极速度慢，传导速度亦慢，复极过程缓慢且无明显的时相区分。静息电位低(-40~-70mV)，其动作电位称为慢反应电位。按心肌细胞电活动(huódòng)的特点第十四页，共六十七页。窦房结和心室(xīnshì)肌的动作电位第十五页，共六十七页。快反应(fǎnyìng)和慢反应(fǎnyìng)电活动

细胞膜电位除极传导离子变化快反应电活动心肌、浦肯野细胞大快快Na+内流慢反应电活动窦房结房室结小慢慢Ca2+内流第十六页，共六十七页。二、膜反应性

膜反应性(Membraneresponsiveness)是心肌细胞在不同电位水平受到刺激后所表现的去极反应，即刺激所激发的0相上升最大速率与膜电位水平之间的关系(guānxì)。两者关系(guānxì)呈S型曲线，即膜反应曲线。膜反应性是决定传导速度的重要因素。第十七页，共六十七页。膜反应(fǎnyìng)曲线

第十八页，共六十七页。三、有效不应期和动作电位时程心肌去极后，必需复极到–60mV，受到刺激能发生传播性兴奋，自去极到引起(yǐnqǐ)传播性兴奋，此段时间间隔称有效不应期(effectiverefractoryperiod，ERP)，与膜对的Na+通透性有关。0相-3相末的时间，为膜电位恢复所需时间，称为动作电位时程（actionpotentialduration，APD）其长短与膜对K+的通透性有关。第十九页，共六十七页。二者同向关系，ERP在APD内，若APD延长则ERP延长。“ERP相对延长”指APD和ERP均缩短(suōduǎn)，但APD缩短(suōduǎn)更显著，即ERP/APD比值增加。ERP与APD的关系(guānxì)第二十页，共六十七页。第二十一页，共六十七页。第二十二页，共六十七页。不依赖外源性钙依赖外源性钙强直收缩不发生强直收缩阶梯状收缩（分级收缩）全或无式收缩骨骼肌心肌心肌(xīnjī)收缩性的特点第二十三页，共六十七页。第二十四页，共六十七页。一、心律失常发生的机制兴奋冲动形成异常或传导(chuándǎo)异常,或二者兼有1、冲动形成异常－自律性增高4期自动除极速率加快阈电位水平下降最大舒张电位水平上移第二节抗心律失常药的作用(zuòyòng)机制和分类第二十五页，共六十七页。第二十六页，共六十七页。后除极是在一个动作电位中继0相除极后所发生的除极。复极2相或3相中的触发活动为早后除极，主要是由Ca2+内流增多所致(suǒzhì)。复极4相中的触发活动为晚后除极，主要由细胞内Ca2+过多而诱发Na+短暂内流所致。后除极：

第二十七页，共六十七页。早后除极：（earlyafter-depolarization）迟后除极：（delayedafter-depolarization）第二十八页，共六十七页。冲动经曲折的环行通路折回(zhéhuí)原处并再次激动而反复运行的现象2、冲动(chōngdòng)传导异常－折返形成（Reentry）折返激动形成条件

A.解剖学及生理学上具有环行通路B.单向(dānxiànɡ)传导阻滞C.折回的冲动落在原已兴奋心肌的不应期之外第二十九页，共六十七页。第三十页，共六十七页。单次折返(shéfǎn)→1次早搏；多次折返(shéfǎn)→心动过速折返(shéfǎn)形成第三十一页，共六十七页。（一）降低自律性1、增加最大舒张电位(diànwèi)

促进K+外流，最大舒张期电位↑，自律性↓。2、减慢4相自动除极速率抑制Na+或Ca2+内流，4期自动除极化斜率↓，自律性↓。3、上移阈电位

二、抗心律失常药的作用(zuòyòng)机制:第三十二页，共六十七页。降低自律性的三种(sānzhǒnɡ)方式第三十三页，共六十七页。一、改变膜反应(fǎnyìng)性（传导）

增加膜反应性:加快传导，取消(qǔxiāo)单向传导阻滞，终止折返激动。苯妥英钠提高膜反应性，加快传导2.降低膜反应性:单向传导阻滞变为双向传导阻滞，终止折返激动。

奎尼丁阻钠内流，减慢传导

(二)消除(xiāochú)折返

第三十四页，共六十七页。第三十五页，共六十七页。二、延长不应期，终止(zhōngzhǐ)折返

1、延长ERP，绝对延长ERP2、缩短APD>ERP，相对(xiāngduì)延长ERP3、邻近细胞ERP趋向均一

奎尼丁、普鲁卡因(pǔlǔkǎyīn)胺、胺碘酮可延长ERP利多卡因、苯妥英钠可缩短ERP和APD第三十六页，共六十七页。三、抗心律失常(xīnlǜshīchánɡ)药分类分为(fēnwéi)四类Ⅰ类钠通道阻滞药：ⅠA奎尼丁、普鲁卡因胺ⅠB利多卡因、苯妥英钠ⅠC普罗帕酮Ⅱ类受体阻断药普萘洛尔Ⅲ类延长动作电位时程药胺碘酮Ⅳ类钙通道阻滞药维拉帕米第三十七页，共六十七页。第三十八页，共六十七页。奎尼丁Quinidine[来源]茜草(qiàncǎo)科，金鸡纳树皮中所含的生物碱Ⅰ类药-钠通道(tōngdào)阻滞药ⅠA类∶中度阻断钠内流[体内过程]口服(kǒufú)F为70%~80%，作用维持6h。血浆蛋白结合率为70%~

80%心肌浓度血药浓度的10倍肝脏代谢，活性代谢物（三羟奎尼丁）酸性尿中排泄↑第三十九页，共六十七页。1降低自律性∶抑制4相钠内流，使4相自动除极斜率↓。对正常窦房结影响较弱2减慢传导速度∶抑制0相钠内流，心房肌、心室肌和普肯野纤维(xiānwéi)的0相除极速度和幅度↓，传导↓。ECG可见PR间期延长和QRS波增宽。单相传导阻滞双向传导阻滞[药理作用]第四十页，共六十七页。P-R间期（P-rinterval）：代表(dàibiǎo)心房开始除极至心室开始除极的时间。QRS波群（QRSComplex）：反映左右心室除极过程电位和时间的变化，典型(diǎnxíng)的QRS波群包括三个相连的波。第四十一页，共六十七页。3延长有效不应期∶抑制3相钾外流和2相钙内流。APD、ERP均延长，ERP延长更明显4对植物神经的影响∶

受体阻断(zǔduàn)∶抗胆碱∶[药理作用]第四十二页，共六十七页。心室で発生した期外収縮へのQuinidineの作用（赤線）

中央は、Purkinje繊維の活動電位（細胞内電極）で、０：急速な脱分極相、１：早期再分極相、２：プラトー相、３：後期再分極相、４：拡張期相である。下段は、各相におけるイオンの動きを示す。

Quinidineは、Naチャネルを抑制するので、０相の立ち上がりが緩くなる。また、Kチャネルも抑制するので、活動電位幅を延長させる。第四十三页，共六十七页。[临床应用]房颤、房扑的复律治疗及复律后维持窦性心律。由于其不良反应故不首选，对于伴心衰者应先用强心甙治疗。治疗房颤时，多合用(héyòng)地高辛，防止心室率加快。奎尼丁能降低地高辛肾清除率，应减少地高辛用量。第四十四页，共六十七页。[不良反应]

安全(ānquán)范围窄1消化道反应∶恶心，呕吐，腹泻2心血管反应①低血压②心律失常：心动过缓或停搏3栓塞4金鸡纳反应5少数有过敏反应∶血小板减少，粒细胞减少等，应及时停药。第四十五页，共六十七页。ⅠB类：轻度抑制钠内流：降低0相上升最大速率，减慢传导速度(sùdù)，抑制4相钠内流，降低自律性促钾外流：缩短复极过程，缩短APD第四十六页，共六十七页。利多卡因Lidocaine[体内过程]1.不宜口服给药，需静脉滴注。Iv后作用(zuòyòng)仅维持10~20min，需ivgtt。2.主要在肝脏代谢，消除与心输出量和肝血流量有关。第四十七页，共六十七页。

[药理作用]选择性作用于心室(xīnshì)浦肯野纤维，对心房几乎无作用。主要用于治疗室性心律失常1.

降低自律性∶

减少浦氏纤维4相Na＋内流，促进K＋外流使自律性降低。减少心肌复极的不均一性，提高心室阈电位，提高心肌的致颤阈。2.

缩短APD和相对延长ERP∶阻止2相钠内流，使浦氏纤维APD和ERP缩短，但ERP/APD之比值(bǐzhí)增大。第四十八页，共六十七页。3.改变病区传导：对传导的影响比较复杂治疗量下：对传导没有明显影响。在心脏缺血部位，抑制Na＋内流，减慢传导，变单向阻滞为双向阻滞，消除折返。低血钾时，促钾外流，使浦氏纤维舒张电位增加(zēngjiā)，0相除极速度和幅度增加(zēngjiā)，加快传导，消除折返。第四十九页，共六十七页。[临床应用]室性心律失常。急性心肌梗塞(xīnjīɡěnɡsè)伴发的室性心律失常的首选药。

[不良反应]1.CNS：嗜睡，眩晕(xuànyùn)，头痛，运动失调等。2.大剂量：Bp↓，可有房室传导阻滞、窦停等。第五十页，共六十七页。苯妥英钠（PhenytoinSodium）[药理作用]与利多卡因类似。1.降低自律性:2.缩短APD，相对延长ERP3.传导性：加快低血钾状态(zhuàngtài)时的0相上升速度，加快房室传导及心室内传导。适用于室性心律失常(xīnlǜshīchánɡ)，改善强心甙抑制的房室传导阻滞。第五十一页，共六十七页。ⅠC类：明显抑制(yìzhì)钠通道普罗帕酮Propafenone特点：1.提高心肌细胞的阈电位，降低自律性；降低普肯野纤维和心肌0相除极速度和幅度，减慢传导；轻度延长APD和ERP。2.结构类似普萘洛尔，有受体阻断作用3.对室性及室上性心律失常(xīnlǜshīchánɡ)均有较好的疗效。第五十二页，共六十七页。第五十三页，共六十七页。

普萘洛尔

Propranolol过[药理作用]

1.降低自律性阻断心脏受体防止交感活动对4相除极和异位起搏的影响，降低自律性。2.减慢传导较高浓度时，可抑制房室(fánɡshì)结和普肯野纤维，减慢传导速度，延长ERP。Ⅱ类药-

受体阻滞(zǔzhì)药第五十四页，共六十七页。1.主要治疗室上性快速型心律失常，对房颤、房扑、阵发性室上性心动过速有效，尤其对交感神经兴奋或儿茶酚胺过多所致的心动过速疗效更好。2.单用奎尼丁或洋地黄类药物治疗房颤效果不显著时，合用普萘洛尔，有时可取得满意(mǎnyì)疔效。3.由运动和情绪激动、甲状腺功能亢进和嗜铬细胞瘤等所诱发的室性心律失常亦有效4.可减少再梗死发病率和降低猝死率。[临床(línchuánɡ)应用]第五十五页，共六十七页。胺碘酮（Amiodarone)

Ⅲ类药-延长(yáncháng)动作电位时程药[体内过程(guòchéng)]

1.口服、静脉注射给药均可。口服吸收差而慢；多分布于脂肪和含脂肪丰富的组织器官。2.肝内代谢，胆汁和粪便排泄。药物消除半衰期长达数周。第五十六页，共六十七页。[药理作用]l.抑制钾外流，延长APD和ERP，由于ERP延长，而终止折返激动。2.阻滞Na＋、Ca2+通道，减慢房室结和浦肯野纤维(xiānwéi)的传导性，降低自律性3.非竞争性阻断、肾上腺素受体，扩张血管平滑肌作用，降低外周阻力，扩张冠状动脉，增加冠脉流量，减少心肌耗氧量。第五十七页，共六十七页。1.为广谱抗心律失常药，用于室上性、室性心律失常治疗。对房颤、房扑、阵发性室上性心动过速效果良好。2.对反复发作(fāzuò)，常规药物无效的顽固性室性心动过速也有效。3.因具有减少心肌耗氧作用，也适用于冠心病并发的心律失常。

[临床(línchuánɡ)应用]第五十八页，共六十七页。[不良反应]1.长期用药可见角膜褐色微粒沉着，不影响视力，停药后逐渐消失。2.长期用药有引起甲亢趋向，也可引起甲状腺功能(gōngnéng)降低、间质性肺炎或肺纤维化。3.近来发现此药能引起窦性心动过缓、窦房阻滞、窦性停搏，甚至出现室性心动过速或室颤。第五十九页，共六十七页。钙通道的类型(lèixíng)

根椐激活方式的不同分为二类(èrlèi)钙通道:(1)受体调控的钙通道（ROC)(2)电压依赖的钙通道（VDC）电压依