2022年医学专题-第5章-利尿药及脱水药

第五章利尿药及脱水(tuōshuǐ)药江西(jiānɡxī)医学院上饶分院药理教研室Pharmacology

药理学第一页，共四十五页。

利尿药（diuretics）是一类作用于肾脏(shènzàng)，减少肾小管对电解质（Na+、Cl-、K+、Ca2+、Mg2+等）和水分的重吸收，使尿量增加的药物。用于各种原因引起的水肿，也可用于高血压、尿路结石等。定义(dìngyì):第二页，共四十五页。肾脏(shènzàng)的结构

第三页，共四十五页。尿液生成(shēnɡchénɡ)的环节肾小球的滤过（原尿）肾小管、集合(jíhé)管重吸收肾小管、集合管分泌（终尿）原尿：约180升，终尿仅为1-2升常用的利尿药不是作用(zuòyòng)于肾小球，而是直接作用(zuòyòng)于肾小管和集合管。第四页，共四十五页。肾单位(dānwèi)

近曲小管髓袢远曲小管集合(jíhé)管皮质(pízhì)髓质第五页，共四十五页。1、近曲小管Na+经被动(bèidòng)转运、Na+-H+交换至上皮细胞，再经Na+泵主动转移至组织间液。H+来源于CO2和H2O生成的H2CO3。因以下各段对Na+、H2O重吸收有代偿性增加，HCO3-排出增加易至代谢性酸中毒，近曲小管不是利尿药产生利尿作用的主要部位。Na+第六页，共四十五页。2、髓袢降支细段该段上皮细胞对水通透，对Na+和尿素(niàosù)不通透，尿液流经此段至髓袢底部，管腔内渗透压逐渐升高。第七页，共四十五页。3、髓袢升支粗段存在Na+-K+-2Cl-同向转运蛋白，Na+泵是同向转运的驱动力。K+形成(xíngchéng)再循环。Ca2+、Mg2+可从细胞旁道重吸收。第八页，共四十五页。髓袢升支粗段：影响肾对尿液的稀释(xīshì)和浓缩Ca2+Mg2+K+高渗H2OH2OH2OH2O肾对尿液的稀释功能:当尿液流向肾皮质时，管腔内渗透压逐渐由高渗变为低渗，直至形成无溶质的净水。肾对尿液的浓缩功能:由于(yóuyú)NaCl等重吸收到组织间液，形成肾髓质高渗区，低渗尿流经处于高渗髓质中的集合管时，在抗利尿激素的影响下，水被重吸收，使尿液浓缩。髓质第九页，共四十五页。4、远曲小管存在Na+-CL-同向转运蛋白，将Na+、CL-同向转运至细胞内，对水几乎不通透，进一步稀释(xīshì)尿液。Ca2+在甲状旁腺激素调节下，经钙通道至细胞内，再经Na+-Ca2+交换转运到细胞间液。第十页，共四十五页。5、集合(jíhé)管主细胞：K+-Na+交换A型插入细胞：H+-Na+交换受醛固酮的调节：①促进H+-Na+交换。②促进Na+通道转运(zhuǎnyùn)蛋白合成，促进Na+向细胞内转运。③激活Na+泵，促进K+-Na+交换。只有在抗利尿激素ADH存在下，集合管才对水通透（通过水通道蛋白）。H+Na+HCO3－H2CO3CO2+H2OCO2H++NH3NH4+第十一页，共四十五页。呋塞米布美他尼氨苯喋啶阿米洛利利尿药的分类(fēnlèi)高效利尿药：作用于髓袢升支粗段，干扰Na+-K+-2Cl-同向转运(zhuǎnyùn)。中效利尿药：作用于远曲小管，抑制Na+-Cl-同向转运。低效利尿药：作用于远曲小管末端和集合管，包括Na+通道阻滞药和醛固酮受体拮抗药。第十二页，共四十五页。

高效(ɡāoxiào)利尿药呋塞米（Furosemide，呋喃苯胺酸、速尿）常用(chánɡyònɡ)利尿药[体内过程(guòchéng)]

作用快而短暂，口服约30分钟起效，1-2小时达高峰，作用维持约6-8小时；静脉注射约5-10分钟起效，0.5-1.5小时达高峰，维持4-6小时。t1/2约1h，肝肾功能不全时可达10h，个体差异大。[药理作用与机制]1.利尿作用2.扩血管作用第十三页，共四十五页。髓袢升支粗段存在Na+-K+-2Cl-同向转运蛋白(dànbái)，Na+泵是同向转运的驱动力。K+形成再循环。Ca2+、Mg2+可从细胞旁道重吸收。第十四页，共四十五页。髓袢升支粗段：影响(yǐngxiǎng)肾对尿液的稀释和浓缩Ca2+Mg2+K+高渗H2OH2OH2OH2O肾对尿液的稀释功能:当尿液流向肾皮质时，管腔内渗透压逐渐由高渗变为低渗，直至形成(xíngchéng)无溶质的净水。肾对尿液的浓缩功能:由于NaCl等重吸收到组织间液，形成肾髓质高渗区，低渗尿流经处于高渗髓质中的集合管时，在抗利尿激素的影响下，水被重吸收，使尿液浓缩。髓质第十五页，共四十五页。利尿(lìniào)作用：迅速、强大而短暂作用于Na+-K+-2Cl-同向转运蛋白，抑制NaCl的重吸收使尿液的稀释功能受到抑制使尿液的浓缩功能受到抑制尿中H+及K+排出增加，致低血钾及低盐综合征。Cl-的排出大于Na+的排出，易致低氯性碱中毒。尿中Mg2+排出增加，产生低镁血症。较少发生低钙血症扩血管作用扩张小动脉，增加肾血流量，肾衰时尤明显。扩张小静脉，减轻(jiǎnqīng)心脏负荷，减轻(jiǎnqīng)肺水肿。第十六页，共四十五页。①严重水肿：因易引起电解质紊乱，用于其它利尿药无效的顽固性水肿和严重水肿。②急性肺水肿和脑水肿：静注呋塞米扩张静脉，降低心脏负荷，消除左心衰竭，用于急性肺水肿。能使血液浓缩，血浆渗透压增高，有利于消除脑水肿。③急性肾功能衰竭：增加肾血流量，对急性肾衰早期的少尿及肾缺血有明显改善作用。④加速(jiāsù)有毒物质的排泄：用于苯巴比妥、水杨酸类、溴化物等急性中毒的解毒。[临床(línchuánɡ)应用]第十七页，共四十五页。[不良反应]水电解质紊乱

可引起低血容量、低血钾、低血钠、低血镁、低氯性碱血症等。低血钾最常见，要注意及时补充钾、镁.耳毒性

表现为眩晕、耳鸣、听力减退及暂时性耳聋。应避免与其他可导致耳聋的药物（如氨基糖苷类）合用。高尿酸血症呋塞米和尿酸竞争肾小管上的有机酸分泌系统，减少尿酸的排泄，并能增强(zēngqiáng)近曲小管对尿酸的重吸收。其他胃肠道反应、白细胞、血小板减少、过敏反应等。第十八页，共四十五页。药物(yàowù)联合应用增加强心苷对心脏的毒性(dúxìnɡ)与氨基糖苷类合用可加重耳毒性与第一、二代头孢菌素合用，加重肾毒性与阿司匹林、双香豆素等合用竞争血浆蛋白易致出血与糖皮质激素合用易致低血钾第十九页，共四十五页。布美他尼起效快、作用强、毒性低、用量小扩张血管增加(zēngjiā)肾血流量、改善肺循环。排钾作用小于呋塞米托拉塞米第二十页，共四十五页。中效利尿药－噻嗪类、噻嗪样利尿药氯噻酮、吲达帕胺等无噻嗪环结构，但其作用及作用机制与上相似，称噻嗪样作用利尿药。噻嗪类利尿药口服吸收良好，在体内不被代谢，大部分以原形从肾排出，与血浆(xuèjiāng)蛋白结合率高。氢氯噻嗪第二十一页，共四十五页。远曲小管存在Na+-CL-同向转运蛋白，将Na+、CL-同向转运至细胞内，对水几乎不通透，进一步稀释尿液。Ca2+在甲状旁腺激素调节(tiáojié)下，经钙通道至细胞内，再经Na+-Ca2+交换转运到细胞间液。第二十二页，共四十五页。［药理作用］1.利尿作用中等强度利尿作用远曲小管近端，干扰Na+-Cl-同向转运系统影响尿的稀释功能而利尿不影响尿的浓缩过程轻度抑制碳酸酐酶，抑制Ｈ＋-Na+交换(jiāohuàn)促进K＋排出，致低血钾促进Mg２＋排出，致低血镁促进Ca２＋重吸收，产生高钙血症第二十三页，共四十五页。2.降压作用(zuòyòng)3.抗尿崩症

尿崩症是由于抗利尿激素（ADH）分泌不足(中枢性或垂体性尿崩症)，或肾脏对ADH反应缺陷(又称肾性尿崩症)而引起的症候群，其特点是多尿、烦渴、低比重尿和低渗尿。

第二十四页，共四十五页。第二十五页，共四十五页。[临床(línchuánɡ)应用]

1.水肿:是轻中度心源性水肿首选利尿药。肾性水肿肾功能损害较轻者效果较好，肾功能不全者慎用。对肝性水肿与螺内酯合用效果好，但易致血氨升高。2.高血压3.尿崩症：轻型(qīnɡxínɡ)，减少尿崩患者的尿量，重型疗效差。4.其他：高尿钙症和骨质疏松。第二十六页，共四十五页。[不良反应]1.电解质紊乱：低血钾、低血钠、低血氯，低血钾较常见，与强心苷类或氢化可的松合用应及时补钾，还引起(yǐnqǐ)高血氨，肝硬化患者慎用。2.高尿酸血症和高尿素氮血症：与尿酸竞争同一分泌机制，较少尿酸的排出,痛风患者慎用。第二十七页，共四十五页。[不良反应]3.降低肾小球滤过率，加重肾功能不全，禁用于严重肾功能不全者4.高血糖：糖尿病患者慎用。5.脂质代谢紊乱6.过敏反应：粒细胞及血小板减少(jiǎnshǎo)，与磺胺类有交叉过敏反应。第二十八页，共四十五页。噻嗪样利尿药氯噻酮利尿强度与氢氯噻嗪相当，但维持时间长，对碳酸酐酶抑制作用强。可致畸胎，还可引起男性性功能减弱。吲达帕胺利尿作用较氢氯噻嗪强，丢钾作用弱，对糖耐量及血脂无影响(yǐngxiǎng)，是相对安全、不良反应较少的中效利尿药。第二十九页，共四十五页。集合(jíhé)管主细胞：K+-Na+交换A型插入细胞：H+-Na+交换受醛固酮的调节：①促进H+-Na+交换。②促进Na+通道转运蛋白合成，促进Na+向细胞内转运。③激活Na+泵，促进K+-Na+交换。只有在抗利尿激素ADH存在(cúnzài)下，集合管才对水通透（通过水通道蛋白）。H+Na+HCO3－H2CO3CO2+H2OCO2H++NH3NH4+弱效利尿药第三十页，共四十五页。弱效利尿药留钾利尿药螺内酯：醛固酮受体拮抗剂，作用于远曲小管远端和集合管。氨苯蝶啶、阿米洛利：阻断(zǔduàn)Na+通道，减少Na+的重吸收。第三十一页，共四十五页。螺内酯[药动学]有明显的首关效应和肝肠循环，血浆蛋白结合率高，代谢产物(chǎnwù)仍有活性，极少从尿中排出。作用弱，起效慢而维持久，属留钾性利尿剂。第三十二页，共四十五页。螺内酯结构与醛固酮相似，与醛固酮竞争受体，拮抗醛固酮的排钾保钠作用，促进Na+和水的排出(páichū)，减少K+的排出。[作用(zuòyòng)机制]H+Na+HCO3－H2CO3CO2+H2OCO2第三十三页，共四十五页。[用途]

利尿作用较弱，较少单用，常与丢钾利尿药合用。用于伴醛固酮升高的顽固性水肿。[不良反应]1.高血钾2.胃肠道反应3.中枢神经系统反应4.性激素样作用5.其他：口渴、皮疹(pízhěn)、粒细胞缺乏及肌痉挛。第三十四页，共四十五页。氨苯蝶啶、阿米洛利二者结构不同但作用相同。[作用和用途]作用于远曲小管远端及集合管上的Na+通道，阻滞Na+的再吸收，抑制K+-Na+交换，使Na+和水排出增加，同时伴有血钾升高(shēnɡɡāo)。单用疗效较差，常与噻嗪类合用，疗效较好。第三十五页，共四十五页。[不良反应]常见消化系统症状；长期服用可引起高血钾症；氨苯蝶啶可致叶酸缺乏(quēfá)，肝硬化患者服用后可发生巨幼红细胞性贫血。第三十六页，共四十五页。乙酰唑胺（acetazolamide）[作用及机制]作用于近曲小管，抑制碳酸酐酶，临床较少作为利尿药用。抑制眼睫状体上皮细胞和中枢神经细胞中的碳酸酐酶，减少房水和脑脊液的生成(shēnɡchénɡ)，降低眼内压。用于青光眼和脑水肿的治疗。[不良反应]嗜睡、面部和四肢麻木感，低血钾、代谢性酸中毒等。第三十七页，共四十五页。

药物(yàowù)

抑制Na+-K+-2Cl-共同转运(zhuǎnyùn)系统髓袢升支粗段呋噻米布美他尼依他尼酸噻嗪类吲哒帕胺远曲小管近端

螺内酯氨苯喋啶阿米洛利远曲小管及集合(jíhé)管竞争醛固酮受体或阻滞Na+通道，抑制K+-Na+交换抑制Na+Cl-共同转运系统主要作用部位机制第三十八页，共四十五页。第三十九页，共四十五页。临床(línchuánɡ)应用原则心源性水肿：轻、中度宜选用(xuǎnyòng)噻嗪类，重症选用(xuǎnyòng)高效利尿药，注意补钾或加服留钾利尿药。肾源性水肿：重度水肿加服氢氯噻嗪。肝性水肿：宜先用醛固酮受体拮抗剂，疗效不佳时，合用噻嗪类或高效利尿药。

第四十页，共四十五页。临床(línchuánɡ)应用原则4.急性肺水肿和脑水肿：静注呋塞米等高效利尿药减轻心脏负荷，消除肺水肿，但对伴有心源性休克的患者禁用。对脑水肿与甘露醇和