定点护理院管理的探索与思考

定点护理院管理的探索与思考2016年7月，泊头市定点医疗机构福星院护理院正式开通医保住院业务，属沧州地区首例开通医保业务的护理院医疗机构。由于护理院相关管理政策尚属空白，泊头市医保中心暂定按一级医疗机构标准纳入医保范围。护理院，是指为长期卧床患者、晚期姑息治疗患者、慢性病患者、生活不能自理的老年人以及其他需要长期护理服务的患者提供医疗护理、康复促进、临终关怀等服务的医疗机构。从医疗保险管理角度看，护理院的管理难度主要在于区分护理院与养老院的性质，如果一家定点护理院开成了养老院，不仅给医保基金带来不稳定因素，也给住院患者造成经济损失。政策的空白造成福星院护理院暂定执行医保一级定点医疗机构标准，无法保障现入住护理院的参保人员的医保待遇。护理院在日常医疗上多用于推拿、按摩等医疗护理项目，在医保诊疗项目中涵盖的内容较少，用药也相比其他医疗机构少，造成参保人员在护理院住院需要的护理院专业医疗服务无法在医疗保险待遇中得到保障，所以急需推出相适用的护理院管理办法，使参保人员的根本利益得到有效保障，也能将医疗待遇推向多元化。在实际工作中，护理院的医保管理在南方多地已开展多年，有相对成熟的规章、制度，由于各地情况各异，完全照搬不切实际，如何将成熟的管理经验运用到我们的实际工作中，形成适用于本地的护理院规章、制度是当务之急。我们的整体思路是：在控费方面实行总额控费、人头付费、病种付费等多种控费方式相结合的管理模式。总额控费测算出护理院一年度最高医疗费用限额，结合病种付费分出的付费级别，通过参保人员住院时的《参保人员入院评估表》将病人对应到相应的病种付费级别中，实现日床位费用控费目标。在住院过程中，通过《住院参保人员治疗阶段评价表》适时变化住院病人付费级别来实现待遇适时变化的控费目标。具体流程包括：1、参保人员住院由医院自身组建的评估小组对失能级别进行评定。评估小组由一名分管业务的院领导负责，指定一名责任心强、业务能力好的副高职称以上医师任组长，一名护理经验丰富的主管护师和一名相关科室（主治）医师参加。2、住院治疗，在诊疗护理过程中严格按医疗护理操作规程执行，做到合理检查、合理治疗、合理控制医疗费用。3、住院过程中，评估小组定期对住院人员的康复情况进行定期评估，适时调整住院时确定的护理级别（日床位标准）。4、参保人员连续住院期满180天的，应办理住院结算。对具体执行过程中面临的难点问题，我们建议如下:1、如何建立护理院评估小组？建议：按照医保工作整体思路，审批权应逐步下放，但护理院的评估小组的评估结果将直接影响病人是否可收住院及住院标准，护理院绝大多数为私立医疗机构，在全国的医保形式来看，问题也绝大多数的出在私立医疗机构中。所以，评估小组的建立是由多方参与的团体，还有完全交由护理院自身评定，还是应倾向于前者。2、如何确定初住院确定的具体标准？建议：定点护理院应严格按照卫生行政部门核定的床位开展医疗护理工作。市医疗保险管理中心对定点护理院按床日定额结算费用，床日定额标准由医保中心与护理院，根据上年度护理院的年费用综合指数测算给出，并写入当年医保服务协议。年终考核合格后，一级护理院按基本定额标准、二级护理院按基本定额标准的105%、三级护理院按基本定额标准的110%结算。各定点护理院每年底如实申报当年度在本护理院死亡的临终关怀参保人数量（含出院7天内死亡），社会保险经办机构核准后给予护理院一次性补贴。参保人员在住院期间，原则上不得外配护理院目录范围内药品，一经发现将从住院定额中扣除。这里指的医疗机构等级，是护理院信誉评定级别。那基础日床位金额要通过上年度护理院费用情况测算出具体数据，这是数值的确定是难点问题，也是重要的依据。3、医疗保险的三大目录是否适用于护理院？建议：护理院作为特殊医疗机构，鉴于服务范围及项目的特殊性，如果执行现有医保三项目录，势必造成大量自费项目的产生，严重影响住院参保人员的利益。但也不应该完全放开，除执行入院时经过评定的日床位定额外，护理院的药品、诊疗及一次性材料的使用也应有具体的规范。现医保三项目录执行河北省统一目录，对定点护理院未做具体规定，这就需要在政策上加以完善，这不是一家之事。4、如何完善护理院的日常监管？建议：护理院并非养老院，护理院住院病人初住院及医疗过程是否应享受医保保险报销待遇，有赖于医保中心对其医疗行为的日常监管。除了日常坚持不懈的检查工作，还需要专业的检查团队，能在检查过程中及时发现问题，并给出专业意见。由于护理院是新生事物，建立起这样一支专业的检查团队也不是一朝一夕能够完