《保险学（第五版）》第十四章核保与理赔

第十四章

核保与理赔本章结构第一节保险核保第二节保险理赔第一节保险核保知识框架一、保险核保的含义二、保险核保的基本要求三、核保的环节与程序一、保险核保的含义保险核保就是保险人对愿意参加保险的人所提出的投保申请经过审核,决定是否接受的过程。保险人提供的保险商品是面向全社会的,任何一个人都可以向保险人提出投保申请,然而并不是所有投保人的投保标的的预期损失都是相等的,有的高于平均数值,有的低于平均数值。因此,在保险经营中,核保是非常重要的环节,承保人通过核保,对危险程度不同的保险标的分类,按不同标准决定是否承保,以及实行怎样的费率。另外,在保险投保中经常发生逆向选择的现象,从保证保险业务稳定的角度出发,保险人也必须进行核保活动。二、保险核保的基本要求(一)扩大承保能力并保证保险人经营的稳定性要求保险经营的承保额要与其承保能力相适应,即保险人的总承保金额要等于或小于其总承保能力。承保能力是指基于公司净资产规模基础之上的公司业务容量。它是通过净承保费对公司净资产的比率,即业务容量比率来衡量的。保险人在一个给定的时期内(通常为一个会计年度)所发售的所有有效保单的保费之和为总承保保费,也包括再保险保费,而净承保保费只包括原保险保费。(二)保证核保质量,获得最大经营收益保险人所承保的危险并不是没有条件限制的所有危险,也并非对所有的投保标的都给予承保。为了保证保险业务的质量,保险公司对投保标的要认真进行选择,区别对待。核保活动需要在保险财务稳定的前提下获得最大的盈利，实现最大盈利就要求寻找承保额与盈利的最佳结合点。若要找到最佳结合点：保险经营者首先要合理选择投保标的；其次,保险人所定的费率,不是以已保标的已经发生损失的资料为基础,而是依照过去的损失统计与费用记录为基础；最后,要科学合理地确定每个危险单位的自留款,在保证保险经营稳定性的前提下,承保最高的自留款。三、核保的环节与程序(一)制定核保方针、编制核保手册保险公司一般都设有专门负责核保的机构和部门,由它来制定与公司经营目标相一致的核保方针和编制核保手册。核保手册具体规定核保的险种,业务开展的地区,所适用的保险单和费率计划以及可以接受的、难以确定的和拒保的业务,保险金额,需要得到上一级核保人员批准的业务等。核保手册起到了向保险核保人员传达保险人核保方针的作用。核保手册往往还具体规定了不同等级的核保人员的权限。在制定了核保方针和编制了核保手册之后,对其执行情况的检查是十分必要的。检查各核保人员是否执行了核保方针和依照了手册;执行的效果如何,结果是否令人满意。(二)核保信息的收集和整理核保信息的来源往往有三个渠道,保险公司通过这三个渠道来收集核保信息并加以整理,为作出承保决策做好准备。1.投保人要提出保险申请,填写由保险人提供的投保单。2.核保人员向保险展业人员和投保人直接了解情况,收集信息,直接检查保险标的,对被保险人进行调查,收集各种与保险标的有关的单据、资料等。3.通过社会公共部门的渠道来收集信息并加以整理。(三)审核核保决策就是指承保人在对有关被保险人或投保标的物信息全面掌握、核实的基础上,对投保申请进行审核,决定是否承保以及以怎样的条件承保,我们也称这一过程为审核。审核工作的主要目标在于辨别投保危险的程度,并使可能接受承保的危险品一致,即对不同危险程度的投保标的进行分类,按不同标准进行承保、制定费率,从而保证承保业务的质量。(四)影响核保的因素1.逆向选择的存在逆向选择就是指那些遭遇危险机会最多的人最愿意购买保险,而遭遇危险机会少的人购买保险的动机不强,如果保险人不经过核保,会导致参加保险的人和标的都是高危险的。2.道德危险由于保险机制的存在,而使得危险事故发生的可能性增加。3.公司自身经营因素这是一个综合因素。首先,保险人的承保能力、市场占有率大小影响核保决策。其次,展业与核保部门间的平衡协调。最后,核保人员的自身素质和经验也很重要4.其他因素(五)核保决策的主要内容1.对保险客户的控制。2.对投保标的的控制。3.对保险责任的控制。4.对保险金额的控制。5.对保险费率的控制。核保决策的结果不外乎有以下三种情况：一是拒绝承保;二是接受承保;三是进行一些条件变动后,接受承保，如增加保费、限制保险责任等。(六)签发正式保险单签发正式保险单就是与那些通过核保确认可以接受其投保申请的投保人签订正式保险合同。保险单的签发意味着保险合同法律关系的正式确立,保险双方将各自履行义务,行使权利。保险单中主要载明保险人的名称和住所,投保人、被保险人的姓名或名称、身份信息,保险标的,所投保的险种名称、保险期限,保险金额,交费期间,保险费等，如果当事人之间有特别约定也会在保险单上载明。(七)单证管理正式签发保险单后,经过投保人或被保险人交付保险费和签收保险单环节,有关单证应即归档,并妥善保管。随着信息技术的发展,保险公司都建立了保险单证电子化系统和全方位的电子查询网络,实观了单证扫描、出单、档案管理的一体化。第二节保险理赔理赔,即处理赔案,是在保险标的发生保险事故后,保险人对被保险人所发生的保险合同责任范围内的经济损失履行经济补偿或给付义务,对被保险人提出的索赔进行处理的行为。知识框架一、受理赔案二、初步审核三、确认危险事故原因四、确定赔偿金额五、进行保险赔偿、给付一、受理赔案在这一环节,主要包括如下工作内容:1.保险理赔部门接到保险索赔或给付保险金申请后,应迅速做好登记工作,如保险客户名称、地址、保险单号码、出险时间、地点、自述的原因和自述的损害情况。2.查抄案底,根据保险客户的申请(书面申请、电话申请或口头申请),查抄留存在公司的保险底单。3.核对保险客户的申请与保险底单。4.对核对无误的索赔申请立案编号登记。受理赔案的工作程序比较简单,但它是保险理赔的第一步。二、初步审核受理赔案后,理赔人员应立即了解出险情况,掌握第一手资料,首先认定以下事实,以便初步确认保险人是否应承担赔偿责任或给付义务。1.保险合同是否仍有效力,是否有效力中止或保险合同已被解除的情况。2.损失是否由所承保危险引起,是否是保险合同所承保的损失。3.已遭损毁的财产是否是所投保的财产,在损失发生时,被保险人是否对保险标的具有保险利益。4.损失是否在约定的承保地域范围内发生。5.损失是否在承保时间内发生。6.索赔的人员是否有权提出赔偿要求。三、确认危险事故原因在保险理赔中需要按照近因确认损失原因。在运用近因原则来确认损失原因时,我们可以把危险事故按发生原因分为以下四类:1.单一原因造成的危险事故。2.同时发生的数个原因造成危险事故。3.数种原因连续发生引起危险事故。4.数种原因间断发生引起危险事故。四、确定赔偿金额(一)确定损失价值在保险理赔的实践中,人们主要使用实际现金价值法、重置价值法和约定价值法来确定财产保险标的发生全损情况下损失的价值。1.实际现金价值是指重置成本减去折旧或自然磨损等后确定的价值,而不是指该保险标的在发生保险事故前本身所具有的价值。2.重置价值法是指按照损失发生时的市场价格所购商品的价值,即按照重新购置同样的全新财产所花费的成本及费用来确定的价值。3.约定价值法,即按照保险合同双方在签订合同时约定的财产价值为赔偿给付时的价值的一种估价法。(二)确定赔偿金额1.比例责任赔偿方式。这种方式按保险财产的保险金额与出险时实际价值的比例来计算赔偿金额。(1)在不定值保险情况下,保险赔偿金额按保险保障程度计算,其计算公式为:保险赔偿金额=保险财产实际损失额×保险保障程度保险保障程度=保险金额/保险标的出险时实际价值式中,保险保障程度不得超过1,在足额保险与不足额保险情况下,保险保障程度≤1,在超额保险情况下,保险人按足额保险处理，超额部分无效(2)在定值保险情况下,保险赔偿按财产受损的损失程度来计算,其计算公式为:保险赔偿金额=保险金额×损失程度损失程度=保险标的受损价值/保险标的受理时约定的价值=1-残值/保险标的受理时约定的价值

式中,保险金额≤实际价值2.第一危险责任赔偿方式(第一损失赔偿方式)。即指在保险金额限度内的损失,被保险人可以得到全部的赔偿,即赔偿金额等于损失金额,但不得超过保险金额。该赔偿方式的特点是赔偿金额取决于保险金额与损失金额,而不考虑保险金额与财产价值之间的比例关系。3.限额责任赔偿方式,分为限额责任赔偿和免责限度赔偿两种。(1)限额责任赔偿指保险人只承担事先约定的损失额以内的赔偿,超过损失额部分,保险人不负赔偿责任。(2)免责限度赔偿指损失在限度内保险人不负赔偿责任,这种限度是保险人享受的免责权。免责限度又分为相对免责限度和绝对免责限度两种。相对免责限度指财产受损程度超过免责限度时,按全部损失赔偿,其计算公式为:赔偿金额=保险金额×损失率绝对免责限度指财产损失程度超过免赔限度时,只对超过部分负赔偿责任,其计算公式为:赔偿金额=保险金额×(损失率-免赔率)4.定值保险赔偿方式指在签订保险合同时,对保险金额的确定以双方约定的保险价值为基础,作为结论性价值。当发生保险事故造成损失时,如全部损失,按保险金额全数赔偿;如部分损失,只需确定损失程度,按损失程度的比例赔偿,不再估算受损财产的实际价值。保险人对保险赔偿金额的认定必须经过被保险人、投保人或受益人的确认,如果后者对赔偿金额有异议,未能达成一致的,可以按保险合同有关条款的规定提起仲裁或诉讼。五、进行保险赔偿、给付在调查完损失情况,确定了赔偿或给付的具体数额之后,保险人应及时履行给予赔偿的义务。就保险赔付方式而言,人身保险通常是给付保险金,财产保险的赔偿方式有以下几种:1.货币赔付。2.修复原物。3.更换部件。4.重置。六、处理损余、行使代位追偿权保险事故发生后,保险人已支付了全部保险金额,并且保险金额等于保险价值的,受损标的的全部权利归于保险人;保险金额低于保险价值的,保险人按照保险金额与保险价值的比例取得受