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浙江省申请教师资格人员体格检查表浙江省申请教师资格人员体格检查表浙江省申请教师资格人员体格检查表xxx公司浙江省申请教师资格人员体格检查表文件编号：文件日期：修订次数：第1.0次更改批准审核制定方案设计，管理制度浙江省申请教师资格人员体格检查表（2010年12月修订）身份证号寸照片姓名徐志鹏主检医师意见：签名：性别男出生年月1993年1月18号既往病史1.肝炎2.结核3.皮肤病4.性传播性疾病5.精神病6.其他：受检者确认签字：眼科裸眼视力右：矫正视力右：矫正度数检查者医师意见：签名：左：左：矫正度数色觉检查彩色图案及彩色数码检查：色觉检查图名称：单色识别能力检查：（色觉异常者查此项）红（）黄（）绿（）蓝（）紫（）检查者眼病内科血压/kpa检查者医师意见：签名：发育情况心脏及血管呼吸系统神经系统腹部器官肝脾肾其它外科身高厘米体重千克颈部医师意见：签名：皮肤面部关节脊柱四肢检查者其它耳鼻喉听力左耳米右耳米检查者医师意见：签名：嗅觉检查者耳鼻咽喉口腔科唇腭是否口吃医师意见：签名：牙齿（齿缺失——————+——————）其它胸部透视医师签名：肝脏功能体检结论主检医师签名：年月日（医院盖章）主检医师意见：签名：说明：1.“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现收回

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