慢性阻塞性肺疾病的病例讨论课件

慢性阻塞性肺疾病的病例讨论1慢性阻塞性肺疾病的病例讨论1主诉：间断咳嗽、咳痰40多年加重1周患者男性，80岁，退休工人，因“间断咳嗽、咳痰40多年，加重1周”于2006年6月12日收入院。患者入院前40多年始咳嗽、咳痰，以后反复发作，多以受凉为诱因，无明显季节性。近十年症状加重，每年持续发作15天左右，并逐渐出现活动后气促。入院前1周，受凉后症状再次发作，咳嗽、咳白色粘痰，量较多，约60ml/天，无畏寒、发热、咯血、无夜间盗汗、乏力，无胸痛、无消瘦，2主诉：间断咳嗽、咳痰40多年加重1周2无夜间阵发性呼吸困难,无下肢水肿。自服“可乐必妥和中药”（具体用药不详），效果欠佳，遂来我院就诊而收入住院。既往50年前患肺结核，经正规抗痨治疗后治愈。高血压病史30多年，最高血压220/100mmHg，长期服用降压药物（具体用药不详），,血压控制欠佳。脑血栓4年。无吸烟史。3无夜间阵发性呼吸困难,无下肢水肿。自服“可乐必妥和中药”体格检查：T37.3℃，P89次/分，R21次/分，Bp200/90mmHg，神清，发育正常，营养中等，自动体位，皮肤粘膜无苍白，黄染和紫癜，全身前表淋巴结未触及，眼睑无水肿，巩膜无黄染，口唇轻度反绀，颈无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不大，桶状胸，双肺呼吸运动对称，触觉语颤对称减弱，叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，右下肺可闻少量小水泡音，未闻干啰音，未闻胸膜摩擦音，心前区无隆起，剑突下无心尖搏动，心界不大，心率89次/分，律齐，心音遥远，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，无压痛，无肌紧张，肝脾未触及，肠鸣音4次/分，双下肢不肿，生理反射存在，病理反射未引出。4体格检查：T37.3℃，P89次/分，R21次/分，Bp实验室检查：血常规：WBC8.2×109/L,N78%，L16.3%，Hb126g/L，plt176×109/L，尿常规（－），大便常规（—），痰培养（—），痰涂片：G+链球菌和G¯杆菌，痰找癌细胞（—），PPD试验（—），血气分析：pH7.419，PCO252.4mmHg，PO270.1mmHg，HCO3–：29.2mmol/L，心电图：正常。肺功能：FEV134.％（占预计值）,VC38.9%(占预计值)，FEV1/FVC64.6％，RV140％(占预计值)，TLC86.8％(占预计值)，RV/TLC65%。胸片示双肺纹理增重，肺气肿，右上肺增殖纤维病灶。5实验室检查：血常规：WBC8.2×109/L,N78%，L66思考题1.请归纳该病例临床特点,并给出初步诊断、诊断依据及鉴别诊断。2.本例肺功能变化有何特点？3.阻塞性肺功能障碍和限制性肺功能障碍如何鉴别？4.慢性阻塞性肺疾病有哪些并发症？7思考题7本例临床特点8本例临床特点81.老年男性，80岁，慢性病程。2.反复发作的咳嗽、咳痰40年，并逐渐出现气促。3.体查:Bp200/90mmHg口唇轻度紫绀，颈静脉无怒张，桶状胸，右下肺闻少许小水泡音，双下肢无水肿。4.实验室检查：白细胞中性分类增高，痰涂片可见：G+链球菌和G¯杆菌。血气分析示：低氧血症和高碳酸血症。5.肺功能示：VCmax、FEV1、FEV1/FVC、FVC减低，RV增加。6.胸片示：肺气肿征，双下肺纹理增重，右上肺增殖纤维病灶。91.老年男性，80岁，慢性病程。9思考线索

10思考线索10慢性咳嗽为主要表现，反复多年，虽然每年发作时间不超过3个月，但体检可见桶状胸，胸片可见双肺纹理增重，肺气肿征，肺功能提示为阻塞性通气功能障碍，血气示低氧和高碳酸血症，故可诊断为COPD。

11慢性咳嗽为主要表现，反复多年，虽然每年发作时间不超过3个月，COPD的诊断依据

12COPD的诊断依据121.病史：咳嗽、咳痰、气短、喘息、吸烟史、职业史。2.体征：早期不明显，听诊可闻及呼气延长和呼气期的湿啰音。逐渐出现桶状胸语颤减弱，双肺的干湿啰音。晚期出现呼吸衰竭可出现发绀，右心衰的体征。3.实验室检查：白细胞总数和分类。痰液检查。血气分析。131.病史：咳嗽、咳痰、气短、喘息、吸烟史、职业史。134.X光胸片：桶状胸、肺含气量增加、纹理增重、横隔降低、心影缩小、右下肺动脉增宽、右心增大。5.肺功能检查（重要）：VCmax(最大肺活量)、FEV1（第一秒用力呼气容积）、FEV1/FVC、FVC（用力肺活量）减低，RV（残气量）增加144.X光胸片：桶状胸、肺含气量增加、纹理增重、横隔降低、心影肺功能变化特点.本例肺功能变化有何特点？.阻塞性肺功能障碍和限制性肺功能障碍如何鉴别？15肺功能变化特点151.VC占预计值的38.9%，提示严重的限制性的肺功能障碍，但患者的TLC占预计值的86.8%，说明患者的RV明显增加，因为TLC=VC+RV，患者的RV/TLC为65%,提示明显的肺气肿。2.患者的FEV1/FVC64.6％，提示存在通气功能障碍，FEV134％（占预计值），提示为严重的通气功能障碍（为COPDⅢ级）。

161.VC占预计值的38.9%，提示严重的限制阻塞性限制性VC↓或正常↓RV↑↓TLC↑或正常↓RV/TLC↑↑正常或↑FEV1↓正常或↑FEV1/FVC↓正常或↑MMFR↓正常或↓17阻塞性限制性17血气分析的表现正常值为：PO2：80~100mmHg,Pco2：35~45mmHg，PH：7.35~7.45，HCO3–：21~27mmol/L，正常随年龄而减少，公式为Po2=102－0.33×年龄。该患者的Po2应为75.6mmHg，实际Po270.1mmHg，缺氧并不明显，但患者Pco252.4mmHg，存在二氧化碳潴留。18血气分析的表现18为何血气仅表现出二氧化碳潴留而无缺氧？19为何血气仅表现出二氧化碳潴留而无缺氧？191.入院后已经吸氧2.有空气进入标本中201.入院后已经吸氧20COPD的分级21COPD的分级210级：高危慢性咳嗽、咳痰Ⅰ级：轻度FEV1/FVC﹤70％FEV1≥80％预计值Ⅱ级：中度FEV1/FVC﹤70％50％≤FEV1﹤80％预计值Ⅲ级：重度FEV1/FVC﹤70％30％≤FEV1﹤50％预计值Ⅳ级：极重度FEV1/FVC﹤70％FEV1﹤30％预计值或FEV1﹤50％预计值，伴有呼吸衰竭220级：高危慢性咳嗽、咳痰22初步诊断1.慢性阻塞性肺疾病(急性加重期,Ⅳ级,极重度)Ⅱ型呼衰2.高血压病(Ⅲ级,极高危组)23初步诊断1.慢性阻塞性肺疾病(急性加重期,Ⅳ级,极重度)Ⅱ型鉴别诊断24鉴别诊断24肺结核25肺结核25活动性肺结核常常伴有低热、盗汗、乏力、咯血等症状，但老年人的结核中毒症状不明显，常被慢性支气管炎的症状给掩盖。同时，本例患者既往有肺结核病史，更应该注意是否有肺结核复发，但查痰和肺部CT、胸片未见活动病灶，可以排除。26活动性肺结核常常伴有低热、盗汗、乏力、咯血等支气管哮喘27支气管哮喘27

起病年龄比较年轻，往往有个人或家族过敏史，临床上以反复的发作性的呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽为主要特征。胸部听诊可闻及呼气性哮鸣音。本例病史、症状、体征均不支持此病。28起病年龄比较年轻，往往有个人或家族过敏史，临床支气管扩张29支气管扩张29

多发于儿童或青年期，常继发于百日咳、麻疹和肺炎，有反复大量脓痰和咯血症状，可闻及固定性的湿啰音，胸部X线胸片可见支气管阴影加深或卷发影。支气管扩张又可为慢支的并发症，但本例患者无大量咳痰和咯血症状，胸部CT无支气管扩张的征象，可以排除。.30多发于儿童或青年期，常继发于百日咳、麻疹和肺肺癌31肺癌31

多发于40岁以上的男性，常有痰中带血丝、刺激性干咳、胸痛。胸片可见团快样阴影或阻塞性肺炎。本例患者年龄较大，要警惕肺癌的可能。但症状和检查不支持。

32多发于40岁以上的男性，常有痰中带血丝心脏病33心脏病33肺淤血可引起咳嗽，但常为干咳无痰，病史、体征、X线检查、心脏彩超有助鉴别。.34肺淤血可引起咳嗽，但常为干咳无痰，病史、体征、并发症.35并发症.351.慢性呼吸衰竭2.支气管肺炎3.自发性气胸4.慢性肺源性心脏病5.支气管扩张361.慢性呼吸衰竭36治疗方法1.停止吸烟2.控制职业性和环境污染3.抗菌素的应用COPD急性加重期多与感染有关，包括病毒和细菌感染。使用抗菌素是治疗的主要措施。包括β内酰胺类（青霉素、头孢类）、大环内脂类、氨基糖甙类、氟喹诺酮类和磺胺类。针对性治疗和经验治疗。.37治疗方法374.支气管扩张剂的应用异丙托品茶碱糖皮质激素5.祛痰药6.呼吸兴奋剂7.氧疗8.康复治疗384.支气管扩张剂的应用异丙托品茶碱38谢谢39谢谢39慢性阻塞性肺疾病的病例讨论40慢性阻塞性肺疾病的病例讨论1主诉：间断咳嗽、咳痰40多年加重1周患者男性，80岁，退休工人，因“间断咳嗽、咳痰40多年，加重1周”于2006年6月12日收入院。患者入院前40多年始咳嗽、咳痰，以后反复发作，多以受凉为诱因，无明显季节性。近十年症状加重，每年持续发作15天左右，并逐渐出现活动后气促。入院前1周，受凉后症状再次发作，咳嗽、咳白色粘痰，量较多，约60ml/天，无畏寒、发热、咯血、无夜间盗汗、乏力，无胸痛、无消瘦，41主诉：间断咳嗽、咳痰40多年加重1周2无夜间阵发性呼吸困难,无下肢水肿。自服“可乐必妥和中药”（具体用药不详），效果欠佳，遂来我院就诊而收入住院。既往50年前患肺结核，经正规抗痨治疗后治愈。高血压病史30多年，最高血压220/100mmHg，长期服用降压药物（具体用药不详），,血压控制欠佳。脑血栓4年。无吸烟史。42无夜间阵发性呼吸困难,无下肢水肿。自服“可乐必妥和中药”体格检查：T37.3℃，P89次/分，R21次/分，Bp200/90mmHg，神清，发育正常，营养中等，自动体位，皮肤粘膜无苍白，黄染和紫癜，全身前表淋巴结未触及，眼睑无水肿，巩膜无黄染，口唇轻度反绀，颈无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不大，桶状胸，双肺呼吸运动对称，触觉语颤对称减弱，叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，右下肺可闻少量小水泡音，未闻干啰音，未闻胸膜摩擦音，心前区无隆起，剑突下无心尖搏动，心界不大，心率89次/分，律齐，心音遥远，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，无压痛，无肌紧张，肝脾未触及，肠鸣音4次/分，双下肢不肿，生理反射存在，病理反射未引出。43体格检查：T37.3℃，P89次/分，R21次/分，Bp实验室检查：血常规：WBC8.2×109/L,N78%，L16.3%，Hb126g/L，plt176×109/L，尿常规（－），大便常规（—），痰培养（—），痰涂片：G+链球菌和G¯杆菌，痰找癌细胞（—），PPD试验（—），血气分析：pH7.419，PCO252.4mmHg，PO270.1mmHg，HCO3–：29.2mmol/L，心电图：正常。肺功能：FEV134.％（占预计值）,VC38.9%(占预计值)，FEV1/FVC64.6％，RV140％(占预计值)，TLC86.8％(占预计值)，RV/TLC65%。胸片示双肺纹理增重，肺气肿，右上肺增殖纤维病灶。44实验室检查：血常规：WBC8.2×109/L,N78%，L456思考题1.请归纳该病例临床特点,并给出初步诊断、诊断依据及鉴别诊断。2.本例肺功能变化有何特点？3.阻塞性肺功能障碍和限制性肺功能障碍如何鉴别？4.慢性阻塞性肺疾病有哪些并发症？46思考题7本例临床特点47本例临床特点81.老年男性，80岁，慢性病程。2.反复发作的咳嗽、咳痰40年，并逐渐出现气促。3.体查:Bp200/90mmHg口唇轻度紫绀，颈静脉无怒张，桶状胸，右下肺闻少许小水泡音，双下肢无水肿。4.实验室检查：白细胞中性分类增高，痰涂片可见：G+链球菌和G¯杆菌。血气分析示：低氧血症和高碳酸血症。5.肺功能示：VCmax、FEV1、FEV1/FVC、FVC减低，RV增加。6.胸片示：肺气肿征，双下肺纹理增重，右上肺增殖纤维病灶。481.老年男性，80岁，慢性病程。9思考线索

49思考线索10慢性咳嗽为主要表现，反复多年，虽然每年发作时间不超过3个月，但体检可见桶状胸，胸片可见双肺纹理增重，肺气肿征，肺功能提示为阻塞性通气功能障碍，血气示低氧和高碳酸血症，故可诊断为COPD。

50慢性咳嗽为主要表现，反复多年，虽然每年发作时间不超过3个月，COPD的诊断依据

51COPD的诊断依据121.病史：咳嗽、咳痰、气短、喘息、吸烟史、职业史。2.体征：早期不明显，听诊可闻及呼气延长和呼气期的湿啰音。逐渐出现桶状胸语颤减弱，双肺的干湿啰音。晚期出现呼吸衰竭可出现发绀，右心衰的体征。3.实验室检查：白细胞总数和分类。痰液检查。血气分析。521.病史：咳嗽、咳痰、气短、喘息、吸烟史、职业史。134.X光胸片：桶状胸、肺含气量增加、纹理增重、横隔降低、心影缩小、右下肺动脉增宽、右心增大。5.肺功能检查（重要）：VCmax(最大肺活量)、FEV1（第一秒用力呼气容积）、FEV1/FVC、FVC（用力肺活量）减低，RV（残气量）增加534.X光胸片：桶状胸、肺含气量增加、纹理增重、横隔降低、心影肺功能变化特点.本例肺功能变化有何特点？.阻塞性肺功能障碍和限制性肺功能障碍如何鉴别？54肺功能变化特点151.VC占预计值的38.9%，提示严重的限制性的肺功能障碍，但患者的TLC占预计值的86.8%，说明患者的RV明显增加，因为TLC=VC+RV，患者的RV/TLC为65%,提示明显的肺气肿。2.患者的FEV1/FVC64.6％，提示存在通气功能障碍，FEV134％（占预计值），提示为严重的通气功能障碍（为COPDⅢ级）。

551.VC占预计值的38.9%，提示严重的限制阻塞性限制性VC↓或正常↓RV↑↓TLC↑或正常↓RV/TLC↑↑正常或↑FEV1↓正常或↑FEV1/FVC↓正常或↑MMFR↓正常或↓56阻塞性限制性17血气分析的表现正常值为：PO2：80~100mmHg,Pco2：35~45mmHg，PH：7.35~7.45，HCO3–：21~27mmol/L，正常随年龄而减少，公式为Po2=102－0.33×年龄。该患者的Po2应为75.6mmHg，实际Po270.1mmHg，缺氧并不明显，但患者Pco252.4mmHg，存在二氧化碳潴留。57血气分析的表现18为何血气仅表现出二氧化碳潴留而无缺氧？58为何血气仅表现出二氧化碳潴留而无缺氧？191.入院后已经吸氧2.有空气进入标本中591.入院后已经吸氧20COPD的分级60COPD的分级210级：高危慢性咳嗽、咳痰Ⅰ级：轻度FEV1/FVC﹤70％FEV1≥80％预计值Ⅱ级：中度FEV1/FVC﹤70％50％≤FEV1﹤80％预计值Ⅲ级：重度FEV1/FVC﹤70％30％≤FEV1﹤50％预计值Ⅳ级：极重度FEV1/FVC﹤70％FEV1﹤30％预计值或FEV1﹤50％预计值，伴有呼吸衰竭610级：高危慢性咳嗽、咳痰22初步诊断1.慢性阻塞性肺疾病(急性加重期,Ⅳ级,极重度)Ⅱ型呼衰2.高血压病(Ⅲ级,极高危组)62初步诊断1.慢性阻塞性肺疾病(急性加重期,Ⅳ级,极重度)Ⅱ型鉴别诊断63鉴别诊断24肺结核64肺结核25活动性肺结核常常伴有低热、盗汗、乏力、咯血等症状，但老年人的结核中毒症状不明显，常被慢性支气管炎的症状给掩盖。同时，本例患者既往有肺结核病史，更应该注意是否有肺结核复发，但查痰和肺部CT、胸片