医学妊娠期肝内胆汁淤积症 专题课件

妊娠期肝内胆汁淤积症妊娠期肝内胆汁淤积症1定义

妊娠期肝内胆汁淤积症(IntrahepaticCholestasisofPregnancy,ICP)是一种妊娠期特殊疾病,多发生在妊娠晚期,临床上以皮肤瘙痒、黄疸和胆汁淤积为特征定义妊娠期肝内胆汁淤积症(Intrahep2医学妊娠期肝内胆汁淤积症专题课件3incidenceNorthAmerica：1-2‰

Italy：1%SwedenandChile：4％Paternoster,2002；Reyes,1997incidenceNorthAmerica：1-2‰4incidence上海1996年的发生率：4.4%我院1999～2001年住院孕产妇构成：8.0％incidence5命名妊娠期复发性黄疸妊娠期肝功能障碍妊娠期良性胆汁淤积症产科胆汁淤积病妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）命名妊娠期复发性黄疸6病因ICP病因尚不清楚雌激素影响遗传易感性环境因素其它因素病因ICP病因尚不清楚7

双胎发病率>单胎与口服避孕药引起的胆汁淤积症相类似有ICP病史的妇女口服避孕药时更易引起胆汁淤积

ICP多发生在妊娠中、晚期

动物实验1、雌激素水平增高双胎发病率>单胎1、雌激素水平增高82、遗传因素有报道一家庭六代中有五代出现ICP南美的智利，北欧的瑞典、芬兰为高发区，

智利印第安混血儿>白种人Mella等报道在HLA-DRB10412、HLA-DR6等位基因上ICP组出现频率高于正常组Emmannel、Gendrot、Elorranta等提出MDR3、BSEP、PGY3基因缺陷与ICP的相关性Savander等（荷兰）排除了BSEP、MDR3、FIC1基因与ICP的相关性2、遗传因素有报道一家庭六代中有五代出现ICP9•肝结构完整，肝细胞无明显炎症或变性•肝小叶中央区胆小管内胆栓形成•胆小管直径轻度扩张或正常•毛细胆管有不同程度的扩张•毛细胆管微绒毛扭曲、水肿或消失病理变化•肝结构完整，肝细胞无明显炎症或变性病理变化10病理变化•绒毛板及羊膜有胆盐沉积•滋养细胞肿胀，细胞增多•绒毛基质水肿，间隙狭窄•血管基底膜纤维素沉积•绒毛血管扩张，淤血病理变化•绒毛板及羊膜有胆盐沉积11胎儿风险的病理生理基础高浓度胆汁酸减少胎盘血流灌注量---绒毛间隙狭窄血液和羊水高浓度胆汁酸刺激胎盘绒毛血管及脐血管收缩高浓度胆汁酸及胆红素直接细胞毒作用SopulvedaWH，GonzalezC，CruzmA，eta1．EurJObstetGynecolReprodBiol，1991，42(3)：211—215．MullallyBA，HansenWF．ObstetGynecolSurv.2002，57(1)：47SmolarczykR，Wojcicka-JagodzinskaJ，PiekarskiP，eta1．EurJObstetGynecolReprodBiol，2000，89：35WilliamsonC，GorelikJ，EatonBM，eta1．ClinSci，2001，100(4)：363胎儿风险的病理生理基础高浓度胆汁酸减少胎盘血流灌注量---绒12临床表现临床表现13皮肤瘙痒首发症状(发生率约1/3~2/3)

孕30周左右出现瘙痒特征产后迅速消退(1~2天，<7天)

与病情严重程度的相关性皮肤瘙痒14黄疸发生率约10％~50%分娩后多在一周内消失再次妊娠时复发与病情严重程度的相关性黄疸15其它症状失眠、情绪变化消化道症状：脂肪吸收不良，轻微脂肪痢影响脂溶性维生素吸收其它症状16体征黄疸分娩后多在一周内消失发生率约10％~50%皮肤抓痕无急慢性肝病体征体征17实验室检查血清总胆汁酸增高：胆酸、鹅脱氧胆酸、脱氧胆酸、石胆酸、熊脱氧胆酸等血清甘胆酸增高：261ug/dl(2.61mg/L)血清胆红素正常或增高、直接/总＞0.35血清转氨酶正常或增高实验室检查血清总胆汁酸增高：胆酸、鹅脱氧胆酸、18医学妊娠期肝内胆汁淤积症专题课件19疾病诊断病史妊娠中、晚期出现瘙痒和黄疸无明显消化道症状血清总胆汁酸增高/甘胆酸增高血清胆红素正常或增高血清转氨酶正常或增高排除其他肝脏疾病分娩后黄疸、瘙痒迅速消退，肝功能迅速恢复正常疾病诊断病史20对母儿影响母体：精神压力影响睡眠休息产后出血胎儿：胎儿窘迫胎儿猝死

FGR

早产胎膜早破对母儿影响母体：精神压力21

疾病严重程度判断疾病严重程度判断22ICP的分型-轻型符合ICP的诊断标准及以下指标血清总胆汁酸(TBA)<100umoL／L血清总胆红素(TBIL)<19umoL／L

直接胆红素(DBIL)<6umoL／L血清ALT<250u／L

血清AST<250u／L徐珊珊.实用临床医学,2006,7(5):107-109ICP的分型-轻型符合ICP的诊断标准及以下指标徐珊珊.实用23ICP的分型-重型符合ICP的诊断标准及以下任何一项指标TBA≥100umoL／LTBTL≥19umoL／L，DBIL≥6umoL／LALT≥250U／L，AST≥250u／L合并双胎妊娠／妊娠期高血压疾病／复发性

ICP徐珊珊.实用临床医学,2006,7(5):107-109ICP的分型-重型符合ICP的诊断标准及以下任何一项指标徐珊24胎儿风险评估黄疸血清甘胆酸/总胆汁酸水平血清胆红素、转氨酶病程胎动、胎心胎儿监护、脐动脉S/D羊水粪染(羊膜镜）复发性ICPICP合并高血压、双胎妊娠、糖尿病胎儿风险评估黄疸25处理药物治疗产科处理目的：缓解症状，恢复肝功能，降低血胆酸水平改善妊娠结局、降低围产儿死亡率处理药物治疗目的：缓解症状，恢复肝功能，降低血胆酸水平26

药物治疗药物治疗271、熊脱氧胆酸(优思弗)口服:15mg/kg/dFDA妊娠期用药分类：B类妊娠早期禁用治疗作用和胆汁中的浓度密切相关，而不取决于血药浓度1、熊脱氧胆酸(优思弗)口服:15mg/kg/d28UDCA作用机制促进胆酸排泌并抑制其重吸收拮抗疏水性胆酸细胞毒，保护肝细胞抑制胆固醇的合成，促进其排泌和转化清除自由基抗氧化，抑制细胞凋亡其他药理作用：UDCA可重建胎盘转运胆汁酸的能力,可改善胎儿心肌功能，减少胎儿并发症LeeWY,etal.ArchPharmRes,1999,22(5):479-484SerranoMA,etal.JHepatol,1998,28(5):829-839UDCA作用机制促进胆酸排泌并抑制其重吸收29UDCA的疗效

自1992年以来,国外陆续有UDCA治疗ICP的报道。多数学者认为,UDCA治疗ICP有效且不良反应少。大部分经UDCA治疗的患者,瘙痒症状及生化异常可以部分或完全缓解，并改善胎儿预后。PaumgartnerG,BeuersU.Hepatology,2002,36(3):525-531AlpiniG,etal.

Hepatology,2002,35(5):1041–1052FichertP,etal.Gastroenterology,2001,121(1):170-183RodriguesC,etal.MolMed,1998,4(3):165-178MazzellaG,etal.Hepatology,2001,33(3):504-508UDCA的疗效自1992年以来,国外陆续有UDCA302、S-腺苷蛋氨酸(思美泰，SAMe)通过甲基化对雌激素代谢物起灭活作用膜磷脂甲基化可恢复肝细胞膜结构流动性

和Na＋-K＋-ATP酶活性通过转硫基途径提供谷胱甘肽、牛磺酸等，促进胆酸转运，具有解毒和细胞保护作用

2、S-腺苷蛋氨酸(思美泰，SAMe)31腺苷蛋氨酸对ICP的疗效和安全性胆汁淤积的生化指标明显降低患者瘙痒症状消失或减轻能显著改善产妇、新生儿预后，减少早产的发生未发现药物对母儿的不良反应腺苷蛋氨酸对ICP的疗效和安全性胆汁淤积的生化指标明显降低323、地塞米松促胎肺成熟和降低血中雌激素水平

(压制胎儿肾上腺分泌脱氢表雄酮)用法:12mg/天连服7天思美泰+地塞米松

UDCA+地塞米松3、地塞米松334、护肝及对症治疗门冬氨酸钾镁复方甘草甜素（美能）联苯双酯、护肝片肌酐、能量合剂维生素C、E微量元素等4、护肝及对症治疗门冬氨酸钾镁34产科处理加强高危门诊随访加强胎儿监护适时终止妊娠加强新生儿监护预防产后出血产科处理加强高危门诊随访35终止妊娠时机病情病程孕周？胎儿情况终止妊娠时机病情36急诊终止孕周≥34周，血甘胆酸≥3000ug/dL，或出现黄疸，胆红素>20umol/L高度怀疑胎儿宫内窘迫急诊终止孕周≥34周，血甘胆酸≥3000ug/dL，或出现黄37适时终止孕周为37周，血甘胆酸≥1000ug/dL，限期终止妊娠适时终止38治疗观察血甘胆酸<1000ug/dL，肝酶正常或轻度升高，无黄疸孕周<34周，无急诊终止妊娠指征，尽可能延长孕周治疗观察血甘胆酸<1000ug/dL，肝酶正常或轻度升高，无39？终止妊娠孕周34-37周，血甘胆酸1000-3000ug/dL之间孕周<34周，血甘胆酸≥3000ug/dL孕周<34周，血甘胆酸1000-3000ug/dL之间

ICP合并其他产科合并症，如双胎妊娠、子痫前期、妊娠合并糖尿病等有死胎死产史，且原因有可能为ICP，孕周？？终止妊娠孕周34-37周，血甘胆酸1000-3000ug/40谢谢谢谢41妊娠期肝内胆汁淤积症妊娠期肝内胆汁淤积症42定义

妊娠期肝内胆汁淤积症(IntrahepaticCholestasisofPregnancy,ICP)是一种妊娠期特殊疾病,多发生在妊娠晚期,临床上以皮肤瘙痒、黄疸和胆汁淤积为特征定义妊娠期肝内胆汁淤积症(Intrahep43医学妊娠期肝内胆汁淤积症专题课件44incidenceNorthAmerica：1-2‰

Italy：1%SwedenandChile：4％Paternoster,2002；Reyes,1997incidenceNorthAmerica：1-2‰45incidence上海1996年的发生率：4.4%我院1999～2001年住院孕产妇构成：8.0％incidence46命名妊娠期复发性黄疸妊娠期肝功能障碍妊娠期良性胆汁淤积症产科胆汁淤积病妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）命名妊娠期复发性黄疸47病因ICP病因尚不清楚雌激素影响遗传易感性环境因素其它因素病因ICP病因尚不清楚48

双胎发病率>单胎与口服避孕药引起的胆汁淤积症相类似有ICP病史的妇女口服避孕药时更易引起胆汁淤积

ICP多发生在妊娠中、晚期

动物实验1、雌激素水平增高双胎发病率>单胎1、雌激素水平增高492、遗传因素有报道一家庭六代中有五代出现ICP南美的智利，北欧的瑞典、芬兰为高发区，

智利印第安混血儿>白种人Mella等报道在HLA-DRB10412、HLA-DR6等位基因上ICP组出现频率高于正常组Emmannel、Gendrot、Elorranta等提出MDR3、BSEP、PGY3基因缺陷与ICP的相关性Savander等（荷兰）排除了BSEP、MDR3、FIC1基因与ICP的相关性2、遗传因素有报道一家庭六代中有五代出现ICP50•肝结构完整，肝细胞无明显炎症或变性•肝小叶中央区胆小管内胆栓形成•胆小管直径轻度扩张或正常•毛细胆管有不同程度的扩张•毛细胆管微绒毛扭曲、水肿或消失病理变化•肝结构完整，肝细胞无明显炎症或变性病理变化51病理变化•绒毛板及羊膜有胆盐沉积•滋养细胞肿胀，细胞增多•绒毛基质水肿，间隙狭窄•血管基底膜纤维素沉积•绒毛血管扩张，淤血病理变化•绒毛板及羊膜有胆盐沉积52胎儿风险的病理生理基础高浓度胆汁酸减少胎盘血流灌注量---绒毛间隙狭窄血液和羊水高浓度胆汁酸刺激胎盘绒毛血管及脐血管收缩高浓度胆汁酸及胆红素直接细胞毒作用SopulvedaWH，GonzalezC，CruzmA，eta1．EurJObstetGynecolReprodBiol，1991，42(3)：211—215．MullallyBA，HansenWF．ObstetGynecolSurv.2002，57(1)：47SmolarczykR，Wojcicka-JagodzinskaJ，PiekarskiP，eta1．EurJObstetGynecolReprodBiol，2000，89：35WilliamsonC，GorelikJ，EatonBM，eta1．ClinSci，2001，100(4)：363胎儿风险的病理生理基础高浓度胆汁酸减少胎盘血流灌注量---绒53临床表现临床表现54皮肤瘙痒首发症状(发生率约1/3~2/3)

孕30周左右出现瘙痒特征产后迅速消退(1~2天，<7天)

与病情严重程度的相关性皮肤瘙痒55黄疸发生率约10％~50%分娩后多在一周内消失再次妊娠时复发与病情严重程度的相关性黄疸56其它症状失眠、情绪变化消化道症状：脂肪吸收不良，轻微脂肪痢影响脂溶性维生素吸收其它症状57体征黄疸分娩后多在一周内消失发生率约10％~50%皮肤抓痕无急慢性肝病体征体征58实验室检查血清总胆汁酸增高：胆酸、鹅脱氧胆酸、脱氧胆酸、石胆酸、熊脱氧胆酸等血清甘胆酸增高：261ug/dl(2.61mg/L)血清胆红素正常或增高、直接/总＞0.35血清转氨酶正常或增高实验室检查血清总胆汁酸增高：胆酸、鹅脱氧胆酸、59医学妊娠期肝内胆汁淤积症专题课件60疾病诊断病史妊娠中、晚期出现瘙痒和黄疸无明显消化道症状血清总胆汁酸增高/甘胆酸增高血清胆红素正常或增高血清转氨酶正常或增高排除其他肝脏疾病分娩后黄疸、瘙痒迅速消退，肝功能迅速恢复正常疾病诊断病史61对母儿影响母体：精神压力影响睡眠休息产后出血胎儿：胎儿窘迫胎儿猝死

FGR

早产胎膜早破对母儿影响母体：精神压力62

疾病严重程度判断疾病严重程度判断63ICP的分型-轻型符合ICP的诊断标准及以下指标血清总胆汁酸(TBA)<100umoL／L血清总胆红素(TBIL)<19umoL／L

直接胆红素(DBIL)<6umoL／L血清ALT<250u／L

血清AST<250u／L徐珊珊.实用临床医学,2006,7(5):107-109ICP的分型-轻型符合ICP的诊断标准及以下指标徐珊珊.实用64ICP的分型-重型符合ICP的诊断标准及以下任何一项指标TBA≥100umoL／LTBTL≥19umoL／L，DBIL≥6umoL／LALT≥250U／L，AST≥250u／L合并双胎妊娠／妊娠期高血压疾病／复发性

ICP徐珊珊.实用临床医学,2006,7(5):107-109ICP的分型-重型符合ICP的诊断标准及以下任何一项指标徐珊65胎儿风险评估黄疸血清甘胆酸/总胆汁酸水平血清胆红素、转氨酶病程胎动、胎心胎儿监护、脐动脉S/D羊水粪染(羊膜镜）复发性ICPICP合并高血压、双胎妊娠、糖尿病胎儿风险评估黄疸66处理药物治疗产科处理目的：缓解症状，恢复肝功能，降低血胆酸水平改善妊娠结局、降低围产儿死亡率处理药物治疗目的：缓解症状，恢复肝功能，降低血胆酸水平67

药物治疗药物治疗681、熊脱氧胆酸(优思弗)口服:15mg/kg/dFDA妊娠期用药分类：B类妊娠早期禁用治疗作用和胆汁中的浓度密切相关，而不取决于血药浓度1、熊脱氧胆酸(优思弗)口服:15mg/kg/d69UDCA作用机制促进胆酸排泌并抑制其重吸收拮抗疏水性胆酸细胞毒，保护肝细胞抑制胆固醇的合成，促进其排泌和转化清除自由基抗氧化，抑制细胞凋亡其他药理作用：UDCA可重建胎盘转运胆汁酸的能力,可改善胎儿心肌功能，减少胎儿并发症LeeWY,etal.ArchPharmRes,1999,22(5):479-484SerranoMA,etal.JHepatol,1998,28(5):829-839UDCA作用机制促进胆酸排泌并抑制其重吸收70UDCA的疗效

自1992年以来,国外陆续有UDCA治疗ICP的报道。多数学者认为,UDCA治疗ICP有效且不良反应少。大部分经UDCA治疗的患者,瘙痒症状及生化异常可以部分或完全缓解，并改善胎儿预后。PaumgartnerG,BeuersU.Hepatology,2002,36(3):525-531AlpiniG,etal.

Hepatology,2002,35(5):1041–1052FichertP,etal.Gastroenterology,2001,121(1):170-183RodriguesC,etal.MolMed,1998,4(3):165-178MazzellaG,etal.Hepatology,2001,33(3):504-508UDCA的疗效自1992年以来,国外陆续有UDCA712、S-腺苷蛋氨酸(思美泰，SAMe)