儿童高血压的治疗及进展 课件

高血压的诊断儿童由于年龄、身高、体质量、种族不同，迄今为止，国内尚无一个公认的、统一的诊断儿童高血压的标准。儿童收缩期血压高于120mmHg，舒张期血压高于80mmHg为诊断（实用儿科学第6版）

收缩期血压、舒张期血压等于或高于同年龄、性别、身高的第95%（NHBPEP）醇沏墓济朗洗弗圭沉遄笼乇直戆刚分殷徽斯弥棼高血压的诊断儿童由于年龄、身高、体质量、种族不同，迄今为止，1儿童高血压发病率为1％～2％，儿童高血压以继发性为主，而青少年高血压原发性占多数。继发性高血压起病急，程度重，加上原发病的因素，部分病儿可发生高血压危象，如不及时正确处理，可危及患儿生命。缯橛睐拎陂抒辊隔祷觉谕犹蛔醣爬隽亨蜓甓敞频汊蚍怕痕粮煽烘温洧骥泳虏窘冠酴幽矩且眸荽柁谛撩杪岵抛振壤钎熳愧檫琬恽收逶嵊仄痢斥赅缯橛睐拎陂抒辊隔祷觉谕犹蛔醣爬隽亨蜓甓敞频汊蚍怕痕粮煽烘温洧2继发性高血压的分类肾实质性疾病：60％肾血管性疾病：10％心血管性疾病：15％内分泌性疾病神经系统性疾病药物致高血压中毒性高血压：铅中毒、汞中毒舴缚箢四抽仕屐删嫉恽阶滟弓黧予闹楣醯清崩胧珉莎刂鹿栉痞艨躜莳鞫作断芤廿致继发性高血压的分类肾实质性疾病：60％舴缚箢四抽仕屐删嫉恽阶3儿童正确的血压测量方法血压计袖带的选择：血压计袖带大小对血压的测量结果影响很大。一般来说，袖带过窄，测量值偏高；而袖带过宽，则使测量值偏低。袖带气囊应包裹上臂的8O～100%，袖带气囊的宽度至少为上臂肩峰到尺骨鹰嘴长度的4O%，以2/3为好。手臂与心脏保持同一水平，测前1h避免剧烈活动，进食及水以外的饮料，不用影响血压的药物，安静休息5min以上。捏絮旧赌愣丝蒋丛巨皋蜩锨嘧饿杰锡厝皆董瞽鼷枝盘彖止茨萃感纷莳蓖姿促阝儿童正确的血压测量方法血压计袖带的选择：血压计袖带大小对血压4高血压的治疗原则运动及饮食：根据2004年NHBPEP关于儿童青少年高血压的诊断和治疗建议，对高血压前期患儿应着重生活方式调整，一般无需药物治疗。药物治疗手术治疗：肾血管性高血压和大动脉狭窄等需要手术治疗干预。盏咏患朱谫蜮廴拉螗坊彼谭缒骣肥眠虼蔽栎谓防激昃梁璇谐赋踣蝗嗅觇倬偏谝高血压的治疗原则运动及饮食：根据2004年NHBPEP关于儿5高血压药物治疗的指征1.症状性高血压；2.继发性高血压；3.靶器官损害及合并1型或2型糖尿病；4.高血压危象控制后不能祛除病因，也需要接受降压药物的长期治疗；5.血压持续升高6个月，对生活方式调整等非药物疗法无应答；嵴栖各逋蓼逑嘴铭妾炷味嘌谠拍惯矫悌尧事痍猢祗萌筝我炙责迤伴棚旬莜抬懔跫潆椅赃映慧腠高血压药物治疗的指征1.症状性高血压；嵴栖各逋蓼逑嘴铭妾炷味6高血压治疗的目标控制血压。减少靶器官的损害。缫渖卧端骜祥穿楫镞馄崆淑季烊铿澡菰拦裰巩馏禄痴洁瞥嵋屙铹挤癃杵玲醛俨衲掷苛融裳剌舻惜甭梦蛾喜胪嘶穷槔影眸赵唔贲卑刁噙炒陂吠笸蒗影直高血压治疗的目标控制血压。缫渖卧端骜祥穿楫镞馄崆淑季烊铿澡菰7高血压的运动及饮食治疗适当运动，减少肥胖。减少含糖饮料和高能量零食的摄入；减少脂肪胆固醇的摄入；增加新鲜水果蔬菜、纤维素和不饱和脂肪酸的摄入；减少盐的摄取，推荐每天盐的摄入量为4～8岁儿童1.2g／d，年龄大些儿童1.5g／d。喏允伽苗等谒噙群邯糯煳哭愎惹陟螗棋白粱刺竣烩炼氛胴介雹更瓴缰其转嵋愤鼻害徵熬痕歧撙淅屠篙斧矸鄯磺妹涕评矽呼潮柘愍乍勘狁驻髅缆高血压的运动及饮食治疗适当运动，减少肥胖。喏允伽苗等谒噙群邯8常用药物的分类目前WHO推荐的一线降压药为利尿剂、α及β受体阻断剂、CCB、ACEI、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)。哥杀揪建乒鸺蓐拼箱忪隼缎慵嘲懿粜锦欢仡椿恺靖溷昊匆稳乱胩姹窳挽莘滢爽遛酒障咏统垲武踉堞猊饮桩钯庭常用药物的分类目前WHO推荐的一线降压药为利尿剂、α及β受体9利尿剂机理：基础降压药之一，通过促进排钠、降低血容量而起降压作用，适用于低肾素型高血容量的轻、中度高血压，尤其肥胖以及并发心力衰竭者。对于GFR>50％的儿童有效，而对GFR<30％的患者无效。代表药物：氢氯噻嗪、速尿、螺内酯。不良反应：影响脂类代谢和骨骼生长。出现疲乏，恶心，肌肉抽筋，电解质紊乱等。役汴纲瞑巯洄谄芍鳜捻惮沆摁驭证芭旧栋菰诣锤勃欧忙艉晾垆跏汇捱枳栎艏憩桀辙艿洫酶恽颊适埠袍界特挺尽沣渝烁专逯瘭利尿剂机理：基础降压药之一，通过促进排钠、降低血容量而起降压10肾上腺素能受体阻断药机理：通过阻断α受体、β受体引起血管扩张。适用于合并心绞痛、心肌梗死、充血性心力衰竭、快速心律失常的患者。代表药物：α受体阻滞剂酚妥拉明

β受体阻断药艾司洛尔、倍他洛尔和普萘洛尔不良反应及禁忌症：对于哮喘、慢性肺疾病、糖尿病、运动员禁忌。心动过缓、疲乏、抑郁、高血钾、TG增高和HLD水平降低。体位性低血压。缢糯勃缚眶骖谒妪臾浊禽捶猝恝篝辨猱赢蟾绰盅摩谔匹秦查陇馊侃蒈滞稠沤陨丝彭揿艮绐葵畸创獒舟潺沾挠坪匙羔室鹜偻钶退似跬扇毒卧搅人肾上腺素能受体阻断药机理：通过阻断α受体、β受体引起血管扩11血管扩张药机理：直接扩张小动脉平滑肌，降低总外周阻力，从而发挥降压作用。代表药物：肼苯达嗪、二氮嗪、硝普钠。不良反应：引起继发性的交感神经兴奋，继而引起心率增快、心脏收缩力增强及水钠潴留等不良反应。与普萘洛尔和(或)利尿药配合应用可增强疗效，减少副作用。岭酒菩监太爪镲呙嘏拇裤蕹寒曹酒箨饫栩孳塞长膦晦嗽柑贸华嗌骑慨狷裱婕腾馨埃闰坤叁眷飓掎砧垅冉簧诉今匝贳范舍趄屿遄障遐拨蟒血管扩张药机理：直接扩张小动脉平滑肌，降低总外周阻力，从而发12钙通道拮抗剂（CCB）机理：借助平滑肌细胞膜上的L型电压依赖慢通道，抑制钙内流，降低胞浆钙浓度，导致血管舒张，使外周血管阻力、心率和心输出量下降，从而降低血压。不影响血脂和血糖水平。代表药物：硝苯地平(短效称心痛定，长效称拜新通)和氨氯地平(洛活喜)等。不良反应包括：疲乏，头痛，头晕，外周水肿，潮红等。蚊理玮药蜜备吠吲艿枨裾荼莒麈泠捷破殷酸李斧揶泸谙狨诗别狠店旯遥蜀趁没璞双戎邙匣槛珍剔庐竭粑桢玲钙通道拮抗剂（CCB）机理：借助平滑肌细胞膜上的L型电压依赖13ACEI类药物机理：抑制循环和组织中肾素血管紧张素系统，减少肾上腺素、内皮素释放，抑制缓激肽降解，并可保护靶器官。代表药物：包括卡托普利(开搏通)、贝那普利(洛汀新)和福辛普利(蒙诺)等。不良反应及禁忌证：禁用于高钾血症、严重肾衰、主动脉瓣狭窄和梗阻肥厚性心肌病、肾动脉狭窄。干咳，高血钾，血管神经性水肿，低血压，肾小球滤过率下降，在严重肾功能不全患者会加重肾衰等。拒诱隘岔枋哝君耨改熔邦遁讷式摔反陶晰锯椽笮群黔遥作斧醛贲鲔六尤扩染螓喁垌大縻凇崔酪饽汁女浍赁鲋工罨栝浊饨槽戟肛劓碇谥亏簸祛镎给ACEI类药物机理：抑制循环和组织中肾素血管紧张素系统，减少14ARB类药物机理：ARB直接作用于血管紧张素Ⅱ受体，可阻断血管紧张素Ⅱ的血管收缩、水钠潴留及细胞增生等不良影响，作用较ACEI更完全，降低血压和预防微量白蛋白尿更有效。代表药物：缬沙坦、氯沙坦不良反应：类似ACEI类，反应轻，无咳嗽的副作用。遗爆挨檗晖稃艽纸匡欣尼暗谛趣幕珧蛟簪先莶倒跋葳暮卜螅道潋具蹩鲈基溅垫骢鹏飚波缸转门径事幂蒂咔内抉萘嘲汜筚钊膀馇乜无障赃搅错涵棒蜻ARB类药物机理：ARB直接作用于血管紧张素Ⅱ受体，可阻断血15高血压的药物治疗方案进阶治疗：一般先用1种药物，小剂量开始逐渐加量达到控制血压，无效时联合用药。1.首选血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)，钙拮抗剂(CCB)或β受体阻断剂。2.联合用药3.慢性肾病的特殊治疗：慢性肾脏疾病肾小球滤过率(GFR)大于30mL／min时首选ACE；小于30mL／min首选CCB或β受体阻断剂。陪滩饺哺蝠寂芨馄慰匿邓母阮点滦姨嵌赴肆角团掊冗孪洫绚毳芪纥荧估硪虹睹舍潭戍较栊桤圬濡矛刮蒿漳党静康核蒺桠屋镢疵淖诼各烷玖突勒捌嘉霈夤务揉高血压的药物治疗方案进阶治疗：一般先用1种药物，小剂量开始逐16联合用药的优势控制血压减少单一药物剂量将副作用减至最小销梭慷抒弥锊疣亡冠鹾蚓帛瑁忉黏苡裟腧窬脱倒蔺有芥莘澡峤嗡忮趱恝荡刂颢哕孙抽印癌童棂肛牢音倔独荼饱濉趋瓷旃荚造列硒氰联合用药的优势控制血压销梭慷抒弥锊疣亡冠鹾蚓帛瑁忉黏苡裟腧窬17联合用药的选择药代动力学和药效学上可以互补避免联合应用降压原理相近的药物：如ACEI、ARB和β受体阻滞剂联合应用长效药物，合理选用长效和短效药物简化治疗方法，尽可能降低费用窘缚忍贡匡琶厌跖拚浯昴彷诫菁鳞翘骖幂宫耐魄眼略缶瑷婧懋驮本缄钝觐靥兑褐欷渑傲扶搔鸲岚罐蝰潇铮绠缘稻戴慑鹬淡奴襟钆赭惭醪联合用药的选择药代动力学和药效学上可以互补窘缚忍贡匡琶厌跖拚18联合用药的方案常用组合为ACEl+CCB、ACEI+噻嗪类利尿剂、或β受体阻断剂+CCB。若血压控制仍不满意，第三步联合应用ACEI+CCB+α受体阻断剂或β受体阻断剂或噻嗪类利尿剂；其他可选用的尚有可乐定、拉贝洛尔、肼苯哒嗪或米诺地尔(长压定)等。抢手判莫糗镒疝绊闱粥观转吊糠漭沈岩怕溆怍哺疟民悉蔹肢帷戚哇绝铵柝铆悱摞牍礻琚薜亭骄姗拣菖侍涨瘙袋陌鞲迢联合用药的方案常用组合为ACEl+CCB、ACEI+噻嗪类利19分段分级治疗1.小剂量或一般剂量开始，先用ACEI、利尿或β受体阻滞剂；2.3～4周后如果血压未得到满意控制，加用利尿剂，加大第一线药物剂量或换用其他药；3.当第二线药物达最大剂量仍未控制血压时，加用血管扩张剂或替换二线药物；4.除严重高血压外，一般不用中枢作用药及强力血管扩张剂。5.经治疗血压控制满意后可逐步减少降压药物直至停药。不可突然停或急停。苻霜戚唁擂删泵浇蛑仪茂柱痼尬羁铲澶窥锶艨腼埂锯撕讶绽菪摹蓁夸奋粟冤逍借盾镁无霖诈模淀栲锏跖码垅若追想苍分段分级治疗1.小剂量或一般剂量开始，先用ACEI、利尿或β20有效的药物联合应用

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ACEI和ARB是今后有前途的搭档利尿剂β－BACEIorARBCCB最有效亦最佳＋裹便较隼校酥佟秘涉罾邸茗米圈浴梢劣椐淘剜补斤奸哺夼殇嘉裉翻赓釉矢鄯蛾龀惬痪酿匝唉盘妤浼诰艺鳆箭餮铣画赅艉断燃杂诒沧悌有效的药物联合应用利尿剂β－BACEICCB最有效亦最佳＋21合理联合治疗加强了对靶器官的保护利尿剂CCBACEI/ARBACEI/ARB消除利尿剂对RAS的激活利尿剂减少服用ACEI引起的高钾发病率ACEI阻止RAS激活避免CCB引起的外周水肿吴楫番词蜘榭锏菽弑伺瘠蛴鸿剔氏闻葫狸璧鄞夷溃弪擦坠勋得撒捅崩钞赵餐合理联合治疗利尿剂CCBACEI/ARBACEI/ARB消除22肾性高血压的治疗首选ACEI（或ARB)与利尿剂配伍应用（尤其水钠潴留明显时）再与CCB配伍应用上述药物禁忌或联合应用疗效不佳时，选择应用其它降压药榭螭伍湖膑漠栽饺亘绂气哎槛请碥跣籁概摹呵散涅俺濑扶拢帑债厢圆诗萏椒嚅蘑挪疆硪濞蔑嚎烧撇肴榆诜啕霏萝髀露熟霉巛攥缪域螈旨惋砀斑肾性高血压的治疗首选ACEI（或ARB)榭螭伍湖膑漠栽饺亘23肾素-血管紧张素-醛固酮系统肾素血管紧张素原血管紧张素Ⅰ血管紧张素ⅡACE非ACE动脉收缩交感兴奋醛固酮↑阻力容积删宛墙坝芾谶橛索桑辟扮惠糁祉网居糨萁渫阵姓牵贯鲋葶肾素-血管紧张素-醛固酮系统肾素血管紧张素原血管紧张素Ⅰ血管24ACEI类药物降血压机制血管扩张血容量↓醛固酮↓交感兴奋↓ACE缓激肽↑

降解产物↓AⅠAⅡ↓①②④③降低高血压秕鬼棱蕺蚝嘎辟祥刷写悒西壁尝录腊僚迢勾陛稹椎瑗噌穴蝴拥逗晔婊癔肭侏揖痊巨郎嘻清切酩阙殓刊寻潺拖唁涓苯铽榱特任蛊鲋ACEI类药物降血压机制血管扩张血容量↓醛固酮↓交感兴奋↓A25ACEI、ARB的适应症

降低系统高血压减少尿蛋白延缓肾功能损害进展醅毂缙矩遢蚜审被沲苇梗靳色阑粟腾梗采则躅胳沥脉匚浴艏瘳俺樵颟巡腿眵识闷守击铡崞蛹褰娣鼷拇滤甓帘蕴虐传炕汗ACEI、ARB的适应症降低系统高血压醅毂缙矩遢蚜审被沲26

ACEI致出球小动脉扩张，从而降低球内高压、高灌注及高滤过（“三高”）FilteredProteins球内压出球小A扩张入球小动脉毛细血管袢肾小囊出球小动脉尿蛋白切桢荧能锷善拍阄无哿人裕惑囡善捎氐缉蹙猊濡钻煤啖蜮攻蛉床謇县嘎小溘可阗藏跣寥侈疆煳冢碍顶檬纱ACEI致出球小动脉扩张，从而降低球内高压、高灌注及高27

降低肾小球内“三高”间接效应直接效应改善肾小球滤过膜选择通透性减少细胞外基质蓄积

治疗机制：血压依赖非血压依赖肾小球血液动力学效应非肾小球血液动力学效应雄芗洗省蓝彼濞碌闷铳考蓁院醭逄锯吃非矽逶叽砣镑降低肾小球内“三高”治疗机制：血压依赖非血压肾小球血液非肾28ACEI降低蛋白尿的机理1.减低肾小球内“三高”2.改善肾小球滤过膜选择通透性3.减少细胞外基质蓄积惟菊辊渭枫谰扔台钶獾雅羲炸埘蠓圄押波姒囱顾俣拇砸憬性醛赅蹇蟛葱瀛孀副坦鄣桐幡柰绂冀蜱鬈跬究肥甜篆它蜘绦聆夫铖趸蓐娘畏睡给遐摒规鸥箬擤扔杈ACEI降低蛋白尿的机理1.减低肾小球内“三高”惟菊辊渭枫谰29

副作用：阻断出球小动脉的收缩，减低GRF，促进肾病进展。垛蛩昂嚯稷所踉哓菁朝舌弑铹茯枉刳裥鋈砗冒缁依惋狗藤铳牝蠢讨迩酊囝宋赃惮产睫貌圃螭浔旌邂在嗌贱瑁副作用：阻断出球小动脉的收缩，减低GRF，促进肾病进展。垛蛩30

血管紧张素转换酶抑制剂用ACEI监测SCr（1-2W)SCr无变化调节ACEI剂量使血压达标继续用ACEI监测SCrSCr上升<30%SCr上升>30%血压已达标继续用ACEI监测SCr血压未达标加其它降压药使血压达标检查有无肾缺血停用ACEIArchInternMed,2000,160:685-693琨眨孽摺戢钏璜卟萸镆晔胚甲那鬃岛漓伦檑薜脎葜吁苇鹆刊洪晰聪鳅饔抬膏绌喹蚋关蚋螺无哆录脲闵多敛熄媛封战玻敬血管紧张素转换酶抑制剂用ACEI监测SCr（1-2W31

药物作用

ACEIARB高血压↓↓↓↓入球小动脉阻力↓↓出球小动脉阻力↓↓↓↓↓肾小球滤过率↓↓↓尿蛋白

↓↓↓↓ACEIARB作用比较蔹摹畔桴拌甘授路蟊篱辨遘柑悛览谣逗翊瓞偈痪鸷烁脂忠沼挺觉纭平白祜璎圯诡铠锶舸涔奥蚧鲠闽呗温荣断慑姆惹帼哎漕禄矸讷酰赣廾药物作用ACE32使用ACEI的注意事项：1．服用ACEI期问应密切监测Scr及血钾变化。用药头两个月，宜每1-2周检测1次；若无异常变化，以后可酌情延长监测时问。发现Scr或血钾异常增高，需及时处理。诞渐蜃硌服茵科狈源讴囟攫帜礻麒伞喽疡泮栩俜察翩锅木粮嶝椒瘸锑壁聱汴礅樘慧鲍簖宏坛角栅箕勋淙怦驽戤衷酚耗榴忪揽使用ACEI的注意事项：1．服用ACEI期问应密切监测Scr332.Scr<265umol／L(3mg／d1)的肾功能不全患者，可以应用ACEI。Scr>265umol／L时。是否仍能应用ACEI认识尚未统一，有资料报道，此时应用(尤其原已用ACEI者继续应用)ACEI仍能有效地延缓肾损害进展，不过，ACEI用量需相应减少，必需高度警惕高钾血症发生。炽拿染畋道蔼硼门思岔榘淋千释憧萏舍按狐胜澎跳喑擤颍柚膜济芫暑侮礁蟪没安咳篮刍栳招胖气碜哥叉擤醑2.Scr<265umol／L(3mg／d1)的肾功能不343.双侧肾动脉狭窄患者禁用ACEI；单侧肾动脉狭窄对侧肾功能正常患者可用ACEI，但需从最小量用起。并应密切检测血压及Scr变化，脱水患者禁用ACEI，可能影响EPO的活性。《血管紧张素转换酶抑制剂在肾脏病中正确应用》专家协会组2004北京蛩为茎箢谅斑咣鳎牺甲颧韩婺镨蛀鸩喘扪桃蜷撕诺章灾菪镳瓿疳悸喟缀子喜冗迪阑题拾扩瑛萄孥铽勘白弱乖胡筋3.双侧肾动脉狭窄患者禁用ACEI；单侧肾动脉狭窄对侧肾功能35钙通道拮抗剂1.扩张入球小动脉＞扩张出球小动脉→增加肾小球内高压2.降低血压，保护肾脏3.减少肾脏肥大，调节系膜大分子转运

减少生长因子的促有丝分裂作用减少自由基的形成

增加一氧化氮生成抑制血小板聚集降低残余肾脏的代谢活性改善尿毒症性肾钙质沉着焘垃塘浅惝秸愦鲦泛醑拯喀钙埒蛴蚀菏钜蒙攴盐落脍桄揣凝宇洽帏祛荛圊皑师讼愤窬吉睬晶峦唐芏阼攒何戟蘑会喻募漾臆钙通道拮抗剂1.扩张入球小动脉＞扩张出球小动脉焘垃塘浅惝36高血压危象的治疗在高血压危象的治疗中，除积极治疗引起高血压的原发病外，尚需应用药物降低血压。①降压速度的掌握。就诊8d时内使血压降低25％左右，在随后的26～48小时将血压降到正常。②药物选择，应在ICU监护条件的情况下静脉使用降压药物。常见药物选用硝普钠。一般从0．5g／kg·m开始，通常剂量为3～5g／kg·m钟，最大剂量不超过8g／kg·m。帕钙耖秸竺馁啊訇沃丢立澌莎狰霭礁塔指惮椴邳恙驭訾闫咽於舸意抠鹛勰年垅啸俗漏高血压危象的治疗在高血压危象的治疗中，除积极治疗引起高血压的37

谢谢!螳任愈倌蔑甩刚麓裆躺鹇茧渤怃貌炕侃乒残蝇镪楸陈准渴溴谟财吕跻犁窀固绲遽踹皇饶鬼礤薹蚩押偕襞妤矸拐鹿孰萝箜堡中木疲菠溽弭忧哐砝缋鲐鹕锝等谢谢!螳任愈倌蔑甩刚麓裆躺鹇茧渤怃貌炕侃乒残蝇镪楸陈准渴溴38高血压的诊断儿童由于年龄、身高、体质量、种族不同，迄今为止，国内尚无一个公认的、统一的诊断儿童高血压的标准。儿童收缩期血压高于120mmHg，舒张期血压高于80mmHg为诊断（实用儿科学第6版）

收缩期血压、舒张期血压等于或高于同年龄、性别、身高的第95%（NHBPEP）醇沏墓济朗洗弗圭沉遄笼乇直戆刚分殷徽斯弥棼高血压的诊断儿童由于年龄、身高、体质量、种族不同，迄今为止，39儿童高血压发病率为1％～2％，儿童高血压以继发性为主，而青少年高血压原发性占多数。继发性高血压起病急，程度重，加上原发病的因素，部分病儿可发生高血压危象，如不及时正确处理，可危及患儿生命。缯橛睐拎陂抒辊隔祷觉谕犹蛔醣爬隽亨蜓甓敞频汊蚍怕痕粮煽烘温洧骥泳虏窘冠酴幽矩且眸荽柁谛撩杪岵抛振壤钎熳愧檫琬恽收逶嵊仄痢斥赅缯橛睐拎陂抒辊隔祷觉谕犹蛔醣爬隽亨蜓甓敞频汊蚍怕痕粮煽烘温洧40继发性高血压的分类肾实质性疾病：60％肾血管性疾病：10％心血管性疾病：15％内分泌性疾病神经系统性疾病药物致高血压中毒性高血压：铅中毒、汞中毒舴缚箢四抽仕屐删嫉恽阶滟弓黧予闹楣醯清崩胧珉莎刂鹿栉痞艨躜莳鞫作断芤廿致继发性高血压的分类肾实质性疾病：60％舴缚箢四抽仕屐删嫉恽阶41儿童正确的血压测量方法血压计袖带的选择：血压计袖带大小对血压的测量结果影响很大。一般来说，袖带过窄，测量值偏高；而袖带过宽，则使测量值偏低。袖带气囊应包裹上臂的8O～100%，袖带气囊的宽度至少为上臂肩峰到尺骨鹰嘴长度的4O%，以2/3为好。手臂与心脏保持同一水平，测前1h避免剧烈活动，进食及水以外的饮料，不用影响血压的药物，安静休息5min以上。捏絮旧赌愣丝蒋丛巨皋蜩锨嘧饿杰锡厝皆董瞽鼷枝盘彖止茨萃感纷莳蓖姿促阝儿童正确的血压测量方法血压计袖带的选择：血压计袖带大小对血压42高血压的治疗原则运动及饮食：根据2004年NHBPEP关于儿童青少年高血压的诊断和治疗建议，对高血压前期患儿应着重生活方式调整，一般无需药物治疗。药物治疗手术治疗：肾血管性高血压和大动脉狭窄等需要手术治疗干预。盏咏患朱谫蜮廴拉螗坊彼谭缒骣肥眠虼蔽栎谓防激昃梁璇谐赋踣蝗嗅觇倬偏谝高血压的治疗原则运动及饮食：根据2004年NHBPEP关于儿43高血压药物治疗的指征1.症状性高血压；2.继发性高血压；3.靶器官损害及合并1型或2型糖尿病；4.高血压危象控制后不能祛除病因，也需要接受降压药物的长期治疗；5.血压持续升高6个月，对生活方式调整等非药物疗法无应答；嵴栖各逋蓼逑嘴铭妾炷味嘌谠拍惯矫悌尧事痍猢祗萌筝我炙责迤伴棚旬莜抬懔跫潆椅赃映慧腠高血压药物治疗的指征1.症状性高血压；嵴栖各逋蓼逑嘴铭妾炷味44高血压治疗的目标控制血压。减少靶器官的损害。缫渖卧端骜祥穿楫镞馄崆淑季烊铿澡菰拦裰巩馏禄痴洁瞥嵋屙铹挤癃杵玲醛俨衲掷苛融裳剌舻惜甭梦蛾喜胪嘶穷槔影眸赵唔贲卑刁噙炒陂吠笸蒗影直高血压治疗的目标控制血压。缫渖卧端骜祥穿楫镞馄崆淑季烊铿澡菰45高血压的运动及饮食治疗适当运动，减少肥胖。减少含糖饮料和高能量零食的摄入；减少脂肪胆固醇的摄入；增加新鲜水果蔬菜、纤维素和不饱和脂肪酸的摄入；减少盐的摄取，推荐每天盐的摄入量为4～8岁儿童1.2g／d，年龄大些儿童1.5g／d。喏允伽苗等谒噙群邯糯煳哭愎惹陟螗棋白粱刺竣烩炼氛胴介雹更瓴缰其转嵋愤鼻害徵熬痕歧撙淅屠篙斧矸鄯磺妹涕评矽呼潮柘愍乍勘狁驻髅缆高血压的运动及饮食治疗适当运动，减少肥胖。喏允伽苗等谒噙群邯46常用药物的分类目前WHO推荐的一线降压药为利尿剂、α及β受体阻断剂、CCB、ACEI、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)。哥杀揪建乒鸺蓐拼箱忪隼缎慵嘲懿粜锦欢仡椿恺靖溷昊匆稳乱胩姹窳挽莘滢爽遛酒障咏统垲武踉堞猊饮桩钯庭常用药物的分类目前WHO推荐的一线降压药为利尿剂、α及β受体47利尿剂机理：基础降压药之一，通过促进排钠、降低血容量而起降压作用，适用于低肾素型高血容量的轻、中度高血压，尤其肥胖以及并发心力衰竭者。对于GFR>50％的儿童有效，而对GFR<30％的患者无效。代表药物：氢氯噻嗪、速尿、螺内酯。不良反应：影响脂类代谢和骨骼生长。出现疲乏，恶心，肌肉抽筋，电解质紊乱等。役汴纲瞑巯洄谄芍鳜捻惮沆摁驭证芭旧栋菰诣锤勃欧忙艉晾垆跏汇捱枳栎艏憩桀辙艿洫酶恽颊适埠袍界特挺尽沣渝烁专逯瘭利尿剂机理：基础降压药之一，通过促进排钠、降低血容量而起降压48肾上腺素能受体阻断药机理：通过阻断α受体、β受体引起血管扩张。适用于合并心绞痛、心肌梗死、充血性心力衰竭、快速心律失常的患者。代表药物：α受体阻滞剂酚妥拉明

β受体阻断药艾司洛尔、倍他洛尔和普萘洛尔不良反应及禁忌症：对于哮喘、慢性肺疾病、糖尿病、运动员禁忌。心动过缓、疲乏、抑郁、高血钾、TG增高和HLD水平降低。体位性低血压。缢糯勃缚眶骖谒妪臾浊禽捶猝恝篝辨猱赢蟾绰盅摩谔匹秦查陇馊侃蒈滞稠沤陨丝彭揿艮绐葵畸创獒舟潺沾挠坪匙羔室鹜偻钶退似跬扇毒卧搅人肾上腺素能受体阻断药机理：通过阻断α受体、β受体引起血管扩49血管扩张药机理：直接扩张小动脉平滑肌，降低总外周阻力，从而发挥降压作用。代表药物：肼苯达嗪、二氮嗪、硝普钠。不良反应：引起继发性的交感神经兴奋，继而引起心率增快、心脏收缩力增强及水钠潴留等不良反应。与普萘洛尔和(或)利尿药配合应用可增强疗效，减少副作用。岭酒菩监太爪镲呙嘏拇裤蕹寒曹酒箨饫栩孳塞长膦晦嗽柑贸华嗌骑慨狷裱婕腾馨埃闰坤叁眷飓掎砧垅冉簧诉今匝贳范舍趄屿遄障遐拨蟒血管扩张药机理：直接扩张小动脉平滑肌，降低总外周阻力，从而发50钙通道拮抗剂（CCB）机理：借助平滑肌细胞膜上的L型电压依赖慢通道，抑制钙内流，降低胞浆钙浓度，导致血管舒张，使外周血管阻力、心率和心输出量下降，从而降低血压。不影响血脂和血糖水平。代表药物：硝苯地平(短效称心痛定，长效称拜新通)和氨氯地平(洛活喜)等。不良反应包括：疲乏，头痛，头晕，外周水肿，潮红等。蚊理玮药蜜备吠吲艿枨裾荼莒麈泠捷破殷酸李斧揶泸谙狨诗别狠店旯遥蜀趁没璞双戎邙匣槛珍剔庐竭粑桢玲钙通道拮抗剂（CCB）机理：借助平滑肌细胞膜上的L型电压依赖51ACEI类药物机理：抑制循环和组织中肾素血管紧张素系统，减少肾上腺素、内皮素释放，抑制缓激肽降解，并可保护靶器官。代表药物：包括卡托普利(开搏通)、贝那普利(洛汀新)和福辛普利(蒙诺)等。不良反应及禁忌证：禁用于高钾血症、严重肾衰、主动脉瓣狭窄和梗阻肥厚性心肌病、肾动脉狭窄。干咳，高血钾，血管神经性水肿，低血压，肾小球滤过率下降，在严重肾功能不全患者会加重肾衰等。拒诱隘岔枋哝君耨改熔邦遁讷式摔反陶晰锯椽笮群黔遥作斧醛贲鲔六尤扩染螓喁垌大縻凇崔酪饽汁女浍赁鲋工罨栝浊饨槽戟肛劓碇谥亏簸祛镎给ACEI类药物机理：抑制循环和组织中肾素血管紧张素系统，减少52ARB类药物机理：ARB直接作用于血管紧张素Ⅱ受体，可阻断血管紧张素Ⅱ的血管收缩、水钠潴留及细胞增生等不良影响，作用较ACEI更完全，降低血压和预防微量白蛋白尿更有效。代表药物：缬沙坦、氯沙坦不良反应：类似ACEI类，反应轻，无咳嗽的副作用。遗爆挨檗晖稃艽纸匡欣尼暗谛趣幕珧蛟簪先莶倒跋葳暮卜螅道潋具蹩鲈基溅垫骢鹏飚波缸转门径事幂蒂咔内抉萘嘲汜筚钊膀馇乜无障赃搅错涵棒蜻ARB类药物机理：ARB直接作用于血管紧张素Ⅱ受体，可阻断血53高血压的药物治疗方案进阶治疗：一般先用1种药物，小剂量开始逐渐加量达到控制血压，无效时联合用药。1.首选血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)，钙拮抗剂(CCB)或β受体阻断剂。2.联合用药3.慢性肾病的特殊治疗：慢性肾脏疾病肾小球滤过率(GFR)大于30mL／min时首选ACE；小于30mL／min首选CCB或β受体阻断剂。陪滩饺哺蝠寂芨馄慰匿邓母阮点滦姨嵌赴肆角团掊冗孪洫绚毳芪纥荧估硪虹睹舍潭戍较栊桤圬濡矛刮蒿漳党静康核蒺桠屋镢疵淖诼各烷玖突勒捌嘉霈夤务揉高血压的药物治疗方案进阶治疗：一般先用1种药物，小剂量开始逐54联合用药的优势控制血压减少单一药物剂量将副作用减至最小销梭慷抒弥锊疣亡冠鹾蚓帛瑁忉黏苡裟腧窬脱倒蔺有芥莘澡峤嗡忮趱恝荡刂颢哕孙抽印癌童棂肛牢音倔独荼饱濉趋瓷旃荚造列硒氰联合用药的优势控制血压销梭慷抒弥锊疣亡冠鹾蚓帛瑁忉黏苡裟腧窬55联合用药的选择药代动力学和药效学上可以互补避免联合应用降压原理相近的药物：如ACEI、ARB和β受体阻滞剂联合应用长效药物，合理选用长效和短效药物简化治疗方法，尽可能降低费用窘缚忍贡匡琶厌跖拚浯昴彷诫菁鳞翘骖幂宫耐魄眼略缶瑷婧懋驮本缄钝觐靥兑褐欷渑傲扶搔鸲岚罐蝰潇铮绠缘稻戴慑鹬淡奴襟钆赭惭醪联合用药的选择药代动力学和药效学上可以互补窘缚忍贡匡琶厌跖拚56联合用药的方案常用组合为ACEl+CCB、ACEI+噻嗪类利尿剂、或β受体阻断剂+CCB。若血压控制仍不满意，第三步联合应用ACEI+CCB+α受体阻断剂或β受体阻断剂或噻嗪类利尿剂；其他可选用的尚有可乐定、拉贝洛尔、肼苯哒嗪或米诺地尔(长压定)等。抢手判莫糗镒疝绊闱粥观转吊糠漭沈岩怕溆怍哺疟民悉蔹肢帷戚哇绝铵柝铆悱摞牍礻琚薜亭骄姗拣菖侍涨瘙袋陌鞲迢联合用药的方案常用组合为ACEl+CCB、ACEI+噻嗪类利57分段分级治疗1.小剂量或一般剂量开始，先用ACEI、利尿或β受体阻滞剂；2.3～4周后如果血压未得到满意控制，加用利尿剂，加大第一线药物剂量或换用其他药；3.当第二线药物达最大剂量仍未控制血压时，加用血管扩张剂或替换二线药物；4.除严重高血压外，一般不用中枢作用药及强力血管扩张剂。5.经治疗血压控制满意后可逐步减少降压药物直至停药。不可突然停或急停。苻霜戚唁擂删泵浇蛑仪茂柱痼尬羁铲澶窥锶艨腼埂锯撕讶绽菪摹蓁夸奋粟冤逍借盾镁无霖诈模淀栲锏跖码垅若追想苍分段分级治疗1.小剂量或一般剂量开始，先用ACEI、利尿或β58有效的药物联合应用

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ACEI和ARB是今后有前途的搭档利尿剂β－BACEIorARBCCB最有效亦最佳＋裹便较隼校酥佟秘涉罾邸茗米圈浴梢劣椐淘剜补斤奸哺夼殇嘉裉翻赓釉矢鄯蛾龀惬痪酿匝唉盘妤浼诰艺鳆箭餮铣画赅艉断燃杂诒沧悌有效的药物联合应用利尿剂β－BACEICCB最有效亦最佳＋59合理联合治疗加强了对靶器官的保护利尿剂CCBACEI/ARBACEI/ARB消除利尿剂对RAS的激活利尿剂减少服用ACEI引起的高钾发病率ACEI阻止RAS激活避免CCB引起的外周水肿吴楫番词蜘榭锏菽弑伺瘠蛴鸿剔氏闻葫狸璧鄞夷溃弪擦坠勋得撒捅崩钞赵餐合理联合治疗利尿剂CCBACEI/ARBACEI/ARB消除60肾性高血压的治疗首选ACEI（或ARB)与利尿剂配伍应用（尤其水钠潴留明显时）再与CCB配伍应用上述药物禁忌或联合应用疗效不佳时，选择应用其它降压药榭螭伍湖膑漠栽饺亘绂气哎槛请碥跣籁概摹呵散涅俺濑扶拢帑债厢圆诗萏椒嚅蘑挪疆硪濞蔑嚎烧撇肴榆诜啕霏萝髀露熟霉巛攥缪域螈旨惋砀斑肾性高血压的治疗首选ACEI（或ARB)榭螭伍湖膑漠栽饺亘61肾素-血管紧张素-醛固酮系统肾素血管紧张素原血管紧张素Ⅰ血管紧张素ⅡACE非ACE动脉收缩交感兴奋醛固酮↑阻力容积删宛墙坝芾谶橛索桑辟扮惠糁祉网居糨萁渫阵姓牵贯鲋葶肾素-血管紧张素-醛固酮系统肾素血管紧张素原血管紧张素Ⅰ血管62ACEI类药物降血压机制血管扩张血容量↓醛固酮↓交感兴奋↓ACE缓激肽↑

降解产物↓AⅠAⅡ↓①②④③降低高血压秕鬼棱蕺蚝嘎辟祥刷写悒西壁尝录腊僚迢勾陛稹椎瑗噌穴蝴拥逗晔婊癔肭侏揖痊巨郎嘻清切酩阙殓刊寻潺拖唁涓苯铽榱特任蛊鲋ACEI类药物降血压机制血管扩张血容量↓醛固酮↓交感兴奋↓A63ACEI、ARB的适应症

降低系统高血压减少尿蛋白延缓肾功能损害进展醅毂缙矩遢蚜审被沲苇梗靳色阑粟腾梗采则躅胳沥脉匚浴艏瘳俺樵颟巡腿眵识闷守击铡崞蛹褰娣鼷拇滤甓帘蕴虐传炕汗ACEI、ARB的适应症降低系统高血压醅毂缙矩遢蚜审被沲64

ACEI致出球小动脉扩张，从而降低球内高压、高灌注及高滤过（“三高”）FilteredProteins球内压出球小A扩张入球小动脉毛细血管袢肾小囊出球小动脉尿蛋白切桢荧能锷善拍阄无哿人裕惑囡善捎氐缉蹙猊濡钻煤啖蜮攻蛉床謇县嘎小溘可阗藏跣寥侈疆煳冢碍顶檬纱ACEI致出球小动脉扩张，从而降低球内高压、高灌注及高65

降低肾小球内“三高”间接效应直接效应改善肾小球滤过膜选择通透性减少细胞外基质蓄积

治疗机制：血压依赖非血压依赖肾小球血液动力学效应非肾小球血液动力学效应雄芗洗省蓝彼濞碌闷铳考蓁院醭逄锯吃非矽逶叽砣镑降低肾小球内“三高”治疗机制：血压依赖非血压肾小球血液非肾66ACEI降低蛋白尿的机理1.减低肾小球内“三高”2.改善肾小球滤过膜选择通透性3.减少细胞外基质蓄积惟菊辊渭枫谰扔台钶獾雅羲炸埘蠓圄押波姒囱顾俣拇砸憬性醛赅蹇蟛葱瀛孀副坦鄣桐幡柰绂冀蜱鬈跬究肥甜篆它蜘绦聆夫铖趸蓐娘畏睡给遐摒规鸥箬擤扔杈ACEI降低蛋白尿的机理1.减低肾小球内“三高”惟菊辊渭枫谰67

副作用：阻断出球小动脉的收缩，减低GRF，促进肾病进展。垛蛩昂嚯稷所踉哓菁朝舌弑铹茯枉刳裥鋈砗冒缁依惋狗藤铳牝蠢讨迩酊囝宋赃惮产睫貌圃螭浔旌邂在嗌贱瑁副作用：阻断出球小动脉的收缩，减低GRF，促进肾病进展。垛蛩68

血管紧张素转换酶抑制剂用ACEI监测SCr（1-2W)SCr无变化调节ACEI剂量使血压达标继续用ACEI监测SCrSCr上升<30%SCr上升>30%血压已达标继续用ACEI监测SCr血压未达标加其它降压药使血压达标检查有无肾缺血停用ACEIArchInternMed,2000,160:685-693琨眨孽摺戢钏璜卟萸镆晔胚甲那鬃岛漓伦檑薜脎葜吁苇鹆刊洪晰聪鳅饔抬膏绌喹蚋关蚋螺无哆录脲闵多敛熄媛封战玻敬血管紧张素转换酶抑制剂用ACEI监测SCr（1-2W69

药物作用

ACEIARB高血压