2005aaos肘骨折,假体周围

肱骨远端冠状面剪切骨折——和要点Ⅰ.概要A.问题－关节内骨折而软骨下骨的支持很少，软组织附着有限B.a.对骨折的识别b.如何作出治疗方案c.手术入路内固定的策略术后处理并发症结果Ⅱ.骨折形态－识别A.

Pitfalls“We

have

been

treating

many

suchfractures

and

they

are

for

the

most

partcapi lar

lesions

with

some

trochlearinvolvement”“Complex

articular

fractures

of

thedistal

humerus”

JBJS 85A:

2003征B.要点(Pearls)1.

在典型侧位像中双(double crescent

sign

)2. CT扫描，特别是三维重建差异，骨折类型十分3.因为重要Ⅰ型：

典型肱骨小头骨折ⅡA型：冠状面剪切骨折－单一骨折片ⅡB型：冠状面剪切骨折－多个骨折片Ⅲ型：

冠状面剪切骨折+外上髁骨折Ⅳ型：

Ⅲ型骨折合并后外侧柱嵌压Ⅴ型：

前方剪切骨折和滑车后部骨折Ⅵ型：

延伸至内上髁Ⅵ.

制定治疗方案A.

手术1.优点－在的基础上恢复解剖和稳定2.缺点－功能受限，延长康复，固定失效B.

关节成形1.优点－早期恢复功能增强活动受限、有松动2.缺点－功能和失败的C.

闭合治疗优点－单纯肱骨小头骨折可行复位,

体弱患者缺点－限制活动，可能不稳定手术入路剪切骨折是

方，常向近端移位术后尺神经功能不全B.

要点1.背侧直切口，尺神经向近侧可游离6㎝，远侧到尺管扩展的外侧入路外上髁截骨可加强外侧显露，以内侧为合页使肘关节张开Ⅵ.内固定A.关节骨片小，软骨下骨很少，或附着的软组织很少可能需要从前方经过软骨固定骨质疏松使固定复杂Ⅶ.并发症尺神经功能固定失效活动受限畸形结果—Ring

D,

Jupiter

JJBJS 85

A

200321例 均愈合 无不稳定10例 二次手术6

关节囊松解2

尺神经移位2

取金属固定物结

果平均活动度

96°(

55－140°)Mayo

index—Excellent

4Good

12Fair

5Trans-Olecranon

FractureDislocations经尺骨鹰嘴骨折之肘关节脱位David

C.

Ring.

MD, Boston,

MA(

a

–

AOFoundation

)Proceedings 2005

Annual

Meeting

,

p230经尺骨鹰嘴骨折之肘关节脱位骨折类型前臂向前和向后移位内翻不稳定,偶可合并冠状突前内关节面骨折常为十分复杂的骨折冠状突骨折常见冠状突骨折ⅰ

～50%

向前骨折脱位ⅱ～80－90%向后骨折脱位Ⅱ.向前方或经鹰嘴的骨折脱位肱骨远端穿出尺骨滑车切迹前臂移位向前方向前方的肱桡脱位常与向前的，但是：Monteggia骨折尺桡关系相对正常损伤涉及肱尺关节而不是尺桡关节ⅲ.向前的尺骨鹰嘴骨折脱位是肘关节脱位，而不是前臂之间的脱位，后者是真正Monteggia骨折d.

冠状突骨折常见(～50%)ⅰ.大骨折块＝基底部(Reganand Morrey

3型)ⅱ.偶见常见尺骨碎片可延伸至尺骨干鹰嘴骨折也可呈

性侧副韧带通常保持完整Ⅲ.向后方的鹰嘴骨折脱位a.向后的Monteggia

骨折的变异(Type

A,Jupiteretal.J.O.A.1991)ⅰ.损伤延伸至上尺桡关节(PRUJ),虽有争议,但可以是向后方的Monteggia骨折系列中的一部分尺骨顶端后部的骨折桡骨头骨折(67%)冠状突骨折(80-90%)通常较大(Regan

andMorrey

type

3)偶可呈常为前内侧关节面骨折ⅴ.常合并外侧副韧带损伤(LCL),而内侧副韧带损伤(MCL)少见老年女性最常见(与骨质疏松有关)年轻成年人则为高能损伤Transitional

lesion－后遗影响肘关节和前臂的稳定性与功能Ⅳ.治疗原则(尺骨)a.恢复滑车切迹的外形和容积恢复冠状突与鹰嘴之间外形与关节面的关系非关节面部位不一定解剖复位b.

切开复位内固定冠状突经鹰嘴骨折固定冠状突间接复位(用牵开器)直接显露(内侧/外侧)c.

桥接固定

骨折块稳定钢板固定少剥离肌肉和骨膜只在骨缺损时植骨(多为开放)d.

鹰嘴固定背侧钢板塑形包绕鹰嘴骨块需多个螺钉ⅱ.交叉螺钉固定长螺钉固定至冠状突或向下固定至尺骨干或骨质疏松则用张力带钢丝固定,穿过肱三头肌止点e.

骨干

－用长钢板背侧钢板延伸至尺骨远端肌肉剥离要少最好的固定可能要达到尺骨远侧顶端f.

冠状突骨折固定长骨折线用螺钉前内侧骨折用另一钢板小骨折块经附着的关节囊缝合固定Ⅴ.治疗原则：侧副韧带a.

经尺骨鹰嘴向前方的骨折脱位侧副韧带可不处理附着至保存的大的冠状突骨折块上将冠状突稳定固定以恢复韧带的功能b.

向后方的鹰嘴骨折脱位内侧副韧带的前束(Anteriorbandof

MCL)附着在大骨折块或以内侧为主的冠状突骨折上固定，以恢复

MCL功能LCL常自外上髁撕脱，产生肱尺不稳定将LCL附着至外上髁(锚定或钻孔)Ⅵ.治疗原则：桡骨头有可能影响肱尺关节不稳定，影响前臂旋转功能应强调：切开复位内固定或人工假体置换Ⅶ.

并发症不稳定关节炎不愈合异位骨化Radial

Head

Fractures桡骨头骨折Michael

D.

Mckee,

MDTronto,

Canada2005

AAOS

proceedings

p232Feb.

23－27

,2005,

Washington,DCⅠ.

桡骨头肘关节重要的稳定结构可引起肘关节外翻不稳定可使桡骨向近侧移位可使前臂向后侧平移Ⅱ.桡骨头骨折的评估骨折类型- MasonⅠ型－无移位---Ⅱ型－部分关节面移位

Ⅲ型－全部关节面移位

Ⅳ型－合并肘关节脱位合并损伤：肘韧带骨间膜和下尺桡关节(DRUJ)其它骨折Ⅲ. MasonⅠ型•••••最常见的类型舒适的石膏托5－7天早期活动长时间固定则结果不良无ORIF

的适应证Ⅳ. MasonⅡ型•••••部分关节面移位骨折手术指征移位＞2－3mm阻挡运动也可采取非手术治疗Ⅴ. Mason

Ⅲ型

/

Ⅳ型•内固定是有 力的选择Ⅵ.

桡骨头骨折内固定－结果Bunker

Td,

Injury,1985－用

Herbert

螺钉内固定桡骨头骨折Odenheimer

K, JBJS(A)

1979Schumeli

G, JBJS

(B),

1981King

G

et

al,JOTMorrey,1993,

ORIF

＞90%

满意桡骨头骨折内固定－结果••••由仔细选择手术适应证并非十分明确因术中发现骨折,平均有35%

放弃ORIF如多于2个骨折块则内固定的结果不满意Ⅷ.

内固定－结果Ring,

JBJS

(A),200256

例

Ⅱ型或Ⅲ型••••Ⅱ型无

15

/

15

结果满意Ⅲ型≤3个骨折块,11/12

结果满意Ⅸ.

内固定－结果Ring,

JBJS

(A),

200213

/14 Ⅲ型 骨折,

内固定结果为差4

/15 Ⅱ型

骨折,

内固定结果为差合并骨折脱位结果不满意Ⅹ.

桡骨头骨折内固定•骨折或合并肘关节不稳定时结果不满意Ⅺ.

桡骨头置换•••••Moro

et

al,JBJS

(A), 25例MEPS

评分平均81满意9.2/10无假体相关并发症平均旋转150°Ⅻ.

桡骨头置换•••••Harrington

et

al,

J

Trauma长期随诊结果优良

应该用金属的假体

应该有标准系列产品假体设计有很大的改进/方便应用结

论

—

ORIFMasonⅠ型无手术适应证,Ⅰ型最常见骨折－内固定结果MasonⅢ型不满意合并脱位的内固定结果不满意内固定不用于 手术和晚期病例结

论

—

假体置换和晚期病例可选择假体置换所有Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型假体置换结果均满意合并脱位,假体置换结果也满意可应用的假体在迅速改进假体周围骨折治疗新进展What’s

New

in

the

Management

ofperiprosthetic

FracturesWilliam

M.

Ricci,

MD St.

Louis,

Missouri72nd

AAOS Feb.

23－27

2005

Washington,

DCProceedings 2005

Annual

Meeting,

p297假体周围骨折发生率在上升人工关节手术和 术在增加使用无水泥髋关节成形术-术中骨折发生率比用骨水泥者要高术中骨折•：--

非骨水泥假体- 3%－20%骨折发生率-

骨水泥股骨柄<1%骨折发生率术中骨折•：非骨水泥假体术6.3%骨水泥柄17.6%

非骨水泥柄3.

骨强度减弱术中骨折•：骨质疏松类风湿股骨近端畸形过去曾行髋关节手术术中仔细操作而发生骨折准备髓腔时假体最后置入时特别是扩髓尺寸偏小当髋关节脱位时切取骨水泥时术中骨折予防环形钢丝增加骨折所需的力切除骨水泥时仔细操作术中骨折的治疗近端到小粗隆－钢缆(cables)带领置入物(collared

implant)穿出(perforations)用长柄越过穿孔部位远侧要达到2倍半直径长度(longer

stem-bypass

perforation

by

2

½c

diameters)＋/－补充植骨术中未发现而术后X线显示骨折--

稳定骨折～不负重--

不稳定骨折～与术后骨折治疗相同术后骨折•：1.2.3.4.5.6.骨强度减弱穿出骨溶解螺钉孔应力↑柄松动术后骨折治疗目标：骨折愈合解剖对线假体稳定早期活动恢复到过去无痛的功能术后骨折治疗选择(无明确的一致意见)非手术治疗成形＋/－ORIFORIF不＋/－支撑植骨(strut

grafting)＋/－植骨代用品每一病例必需

化决定治疗满意的因素：骨折相对于假体的位置假体稳定程度骨储备和内科情况的功能要求温哥华分型(Vancouver

Classification)骨折部位假体稳定程度