2022年医学专题-单肺通气策略

王天舒单肺通气(tōngqì)策略第一页，共三十三页。单肺通气(tōngqì)（One-lungventilation，OLV）理想的单肺通气导管位置理想双腔气管导管（DLT），支气管阻塞(zǔsè)导管（BB）传统听诊法，纤支镜引导法功能性肺隔离隔离不充分怎么办？通气充足，氧合充分单肺通气管理原则低氧血症怎么办？第二页，共三十三页。用双腔管行双肺隔离(gélí)或单肺通气的适应证绝对适应证隔离一侧肺以避免渗漏或污染感染大出血控制通气的分布支气管胸膜漏支气管胸膜皮肤漏需要开放大呼吸道的手术一侧肺大的囊肿或肺大疱支气管系统破裂(pòliè)一侧肺病变引起致命的低氧血症单肺灌洗肺泡蛋白沉积症第三页，共三十三页。用双腔管行双肺隔离或单肺通气(tōngqì)的适应证相对适应证利于外科手术暴露——优先考虑胸主动脉瘤全肺切除术上侧肺叶切除术暴露纵膈胸腔镜手术利于外科手术暴露——中度优先考虑中或下侧肺叶或肺段切除术食管切除术胸段脊柱手术单肺陈旧性完全(wánquán)阻塞栓子摘除术后体外循环状态单侧肺疾患引起的严重低氧血症第四页，共三十三页。低氧血症的原因(yuányīn)导管位置不正确(zhèngquè)（最常见）单肺通气及侧卧位的影响缺氧性肺血管收缩（HPV）被抑制其它因素的影响剖胸后胸腔负压手术操作刺激低血容量心律不齐及心肌抑制等因素心排血量下降第五页，共三十三页。DLT型号(xínghào)选择左侧DLT置管及管理均较右侧DLT容易，一般情况下选用左侧DLT常用简化法（身高、性别）,易出现大小(dàxiǎo)不适男性170cm，39F/41F女性160cm，35F/37F男性<160cm，37F，女性<152cm，32F过粗：支气管腔置入困难过细：支气管套囊充气>3ml第六页，共三十三页。DLT型号(xínghào)选择理想大小的DLT能进入主支气管的型号最大的导管，松开(sōnɡkāi)气囊仅有少量的漏气左侧DLT的支气管腔前端的直径应比患者左支气管主干直径小1~2mm左支气管个体差异较大，需要CT测量，胸片有效性只有50~69%但同一生产商的同型号导管也存在尺寸的显著差异第七页，共三十三页。同一(tóngyī)生产商的同型号导管的尺寸差异第八页，共三十三页。DLT置管方法(fāngfǎ)（左侧DLT盲插法）检查套囊、涂抹润滑剂、接上注射器（5ml、10ml）直接喉镜下置管，当套囊整个通过声门后，逆时针旋转(xuánzhuǎn)90°，移除管芯，继续送入，直至遇到轻微阻力旋转时喉镜向前提起可防止咽下组织影响双腔管远端的自由旋转，以免导管扭曲，影响置管置管深度距门齿12+（身高/10）cm第九页，共三十三页。DLT置管方法(fāngfǎ)（左侧DLT盲插法）确定(quèdìng)位置两个套囊均充气，进行通气，双肺均能闻及呼吸音确定导管不在食管内如只有一侧肺有呼吸音，表示位置过深，放气囊退管1~2cm再试夹闭一侧，该侧呼吸音和胸廓运动消失，身体端导管无气体逸出；对侧呼吸音良好，气道阻力不高，（上肺呼吸音不好，提示过深，退出1cm再试）最后可行纤支镜定位第十页，共三十三页。听诊确定(quèdìng)左侧DLT的“三步”方式第一步双肺通气时，气管套囊最低限度充气，以气体不从声门泄露为限听诊确定双肺通气第十一页，共三十三页。听诊确定(quèdìng)左侧DLT的“三步”方式第二步钳闭DLT气管腔的近端，并将钳闭的气管腔的远端开放在经支气管腔通气时，支气管套囊充气至气体不从开放的气管端漏出为限听诊证实正确的OLV第十二页，共三十三页。听诊确定(quèdìng)左侧DLT的“三步”方式第三步松开钳子并远端管腔，听诊确认双肺呼吸音恢复第十三页，共三十三页。左侧(zuǒcè)DLT置管常见错误进入太深（入主支气管）进入太浅（在气管内）误入对侧（入右主支气管）操作听诊闻及呼吸音夹闭右侧通气管双套囊均充气左侧左侧和右侧右侧夹闭左侧通气管双套囊均充气没有呼吸音或明显减弱没有呼吸音或明显减弱没有呼吸音或明显减弱夹闭左侧通气管左侧套囊放气左侧左侧和右侧右侧第十四页，共三十三页。纤支镜引导(yǐndǎo)和定位最可靠的方法还是纤支镜引导与纤支镜定位相比，盲插法左侧双腔管位置错误(cuòwù)超过1/3，其中14%严重错位严重错位是指在左主支气管内无法看清左上或左下叶支气管开口以及右主支气管内无法看清右上叶支气管开口、或支气管套囊有一半脱位入气管非直视下左侧双腔管首次插管误入右侧支气管在特定时间内达7%～30%第十五页，共三十三页。纤支镜引导(yǐndǎo)和定位方法首先在喉镜明视下使双腔管通过声门后向左旋转90°，推进支气管腔的顶端位于隆凸上方气管套囊充气后，开始行双肺通气然后通过支气管腔放入纤支镜并前进直至可清楚地分清气管隆凸和主干支气管气管(qìguǎn)后壁的膜部右上叶支气管特征性的三支(sānzhī)分叉结构第十六页，共三十三页。纤支镜引导和定位(dìngwèi)方法然后纤支镜向前进入左主干支气管到达左上叶和左下叶开口近端。松开气管套囊后，双腔管沿着纤支镜下滑，直至支气管腔将要到达纤支镜顶端，确定左上叶及左下叶支气管开口清晰可见，确保双腔管不会过深。最后，纤支镜通过气管腔检查隆凸或支气管套囊在隆凸下的位置，确保右主干支气管开放。231蓝色套囊的理想位置(wèizhi)是在左主支气管内隆突下方5mm处第十七页，共三十三页。右侧(yòucè)DLT右侧(yòucè)DLT的适应症左主支气管入口的解剖学异常外部或管腔内肿瘤压迫胸段降主动脉瘤手术部位涉及左支气管左肺移植左侧支气管破裂左肺切除或左侧袖状切除*第十八页，共三十三页。右侧(yòucè)DLT右主支气管较短，右上肺开口(kāikǒu)距隆突仅1.5~2.0cm。纤支镜下，右支气管导管的侧孔须与右上肺开口相对第十九页，共三十三页。缺氧性肺血管(xuèguǎn)收缩

Hypoxicpulmonaryvasoconstriction，HPV侧卧位OLV时的PaO2明显优于平卧位OLVOLV期间HPV是控制血流重新分布的一个重要因素，能减少50%的血流流向非通气侧肺主要刺激因素是肺泡氧分压，刺激前毛细血管收缩外科手术通过有意或无意地、机械性地肺动脉或肺静脉，也可以明显减少血液流向非通气侧肺血管扩张剂可降低(jiàngdī)HPV所有挥发性麻醉药均呈剂量依赖性地抑制HPV！HPV是肺组织内的化学反应，胸段硬膜外引起的交感阻滞对HPV影响很小第二十页，共三十三页。单肺通气(tōngqì)管理麻醉诱导后仰卧位平均6%的肺实质将发展成肺不张。转为侧卧位后，肺不张会轻微减少到5%左右，但会主要集中在下侧肺。OLV开始后建议马上(mǎshàng)施行补偿手法，可有效减少肺不张的发生OLV期间麻醉医师的目的是使上肺的肺血管阻力（PVR）最大化，而使下肺的PVR最小化。第二十一页，共三十三页。当肺容量为FRC时，肺血管阻力最小！第二十二页，共三十三页。单肺通气(tōngqì)管理小潮气量（5-6ml/kg）复合5cmH2OPEEP达到最佳FRC状态持续的大潮气量使通气侧肺急性损伤的风险增加大潮气量引起的气道阻力增加会减少通气侧肺的血流现在OLV期间低氧血症发生率明显低于以前隔离技术的改进、麻醉技能改变(gǎibiàn)（低MAC吸入）、单肺通气的认知改变第二十三页，共三十三页。OLV通气参数(cānshù)的建议参数建议指南/附加说明潮气量5~6ml/kg维持：气道峰压值<35cmH2O气道平台压<25cmH2OPEEP5cmH2OCOPD患者：不另加PEEP呼吸频率12次/分钟保持正常PaCO2，OVL期间Pa-ETCO2将增加1~3mmHg模式容量或压力控制具有肺损伤风险的患者（如肺大泡、全肺切除术、肺移植术后）进行压力控制通气第二十四页，共三十三页。低氧血症OLV的低氧血症限度SpO2≥90%没有严重并发症的患者，初期SpO2可以短暂处于80%缺氧高风险患者，如冠心病、脑血管疾病、贫血或心肺储备低的患者，SpO2应维持更高一般在OLV开始后20~30min，SpO2降至最低，多数患者在前10min降低非常(fēicháng)快，随后会慢慢升高第二十五页，共三十三页。低氧血症的治疗(zhìliáo)对于SpO2严重或突然下降，如果有可能，立即重新双肺通气该措施很重要！迫使手术中断，但有了时间进行原因诊断和采取对应措施第二十六页，共三十三页。SpO2逐步(zhúbù)下降，按以下步骤处理1增加吸入氧浓度至纯氧2应用纤支镜检查，确保通气侧肺叶未被堵塞3确保最适心排血量，外科医生没有压迫下腔静脉，停止扩血管药物，吸入麻醉药低于1.0MAC第二十七页，共三十三页。SpO2逐步下降(xiàjiàng)，按以下步骤处理4对通气侧肺应用补偿手法5对通气侧肺应用5cmH2O的PEEP，有自发性PEEP患者（如肺气肿）除外为消除肺不张，使肺膨胀(péngzhàng)压力≥20cmH2O，持续15~20s这可能导致血压短暂性下降，如果血流短暂性地流向非通气侧肺，SpO2将进一步短暂下降第二十八页，共三十三页。SpO2逐步下降，按以下(yǐxià)步骤处理6对非通气侧肺应用CPAP（1~2cmH2O）通气CPAP前即刻应用补偿手法，CPAP必须应用于完全膨胀的肺方才有效！对合并COPD患者，CPAP是给氧最有效的通气方法第二十九页，共三十三页。CPAP系统(xìtǒng)第三十页，共三十三页。SpO2逐步下降(xiàjiàng)，按以下步骤处理7对非通气侧肺行间断性再膨胀8对非通气侧肺行部分通气技术氧气吹入法

高频通气

肺叶萎陷9对非通气侧肺的血流进行机械性限制第三十一页，共三十三页。谢谢！第三十二页，共三十三页。内容