保护性肺通气策略jtt

肺保护性通气策略在围术期应用陕西汉中3201医院麻醉科江婷婷2022,03/07第一页，共二十四页。呼吸机所致肺损伤的种类第二页，共二十四页。机械通气相关肺损伤肺容积伤：主要与过大的吸气末肺容积对肺泡上皮和血管内皮的过度牵拉有关。气压性损伤：因肺内压升高引起的肺组织损伤。肺泡和周围血管间隙颚压力梯度增大，导致肺泡破裂。肺萎陷伤：因肺泡膨胀不全或萎陷导致的肺损伤。肺损伤病人呼气末容积过低时，肺泡和终末气道的周期性开闭可致肺外表活性物质大量损失，加重肺不张和肺水肿。同时，由于病变的不均一性，在局部的扩张肺泡和萎陷肺泡之间产生很强的剪切力也可引起严重的肺损伤。生物性损伤：因炎性介质的产生并释放到肺泡或体循环，引起肺或其它器官的损伤。第三页，共二十四页。1974年，Webb和Tierney进行大鼠实验，将大鼠分别以14、30、45cmH2O的气道压进行正压通气。结果：以14cmH2O压力持续通气1h后，没有异常出现；30cmH2O通气1h之后，肺间质出现中度水肿；45cmH2O通气13－35min即出现肺泡腔内水增多。结论：机械通气本身可以导致肺损伤和肺水肿，并与气道压相关。压力越高，肺损伤越易发生，肺水肿也越明显。

第四页，共二十四页。Dreyfuss,etal.Highinflationpressurepulmonaryoedema:respectiveeffectsofhighairwaypressure,hightidalvolumeandexpiratorypressure.Am.Res.Repir.Dis.1988.137:1159

目的：研究肺容量与气道压对肺损伤的作用方法：保持PIP为45cmH2O时，给未开胸大鼠以大VT或小VT行机械通气。小VT通气时通过限制胸壁活动来到达高PIP。结果：大VT组发生通透性肺水肿及超微结构的变化，小VT组未出现上述变化。第五页，共二十四页。Dreyfuss对另一组大鼠通过铁肺行负压通气，结果在大VT通气时肺水肿还是产生了。认为：VT增加是机械通气引起肺水肿的主要原因；VILI主要是容量伤(volutrauma)，与潮气量有密切关系。大Vt可使肺泡过度牵张直接损伤肺泡壁、肺外表活性物质的活性及肺血管基底膜，导致肺泡断裂和微血管通透性增加。第六页，共二十四页。机械通气参数设置的变迁VT12~15ml/kg≤10ml/kg≤6ml/kg气道压30~35cmH2O≤30cmH2O≤20cmH2OPEEP0~5cmH2O≤10cmH2O≤15cmH2O目前对健康肺的通气参数设置仍无专家共识第七页，共二十四页。保护性肺通气策略的三个里程碑第一个里程碑：PEEP的应用第二个里程碑：低潮气量，高PEEP,可允许性高碳酸血症第三个里程碑：肺开放复张策略第八页，共二十四页。PEEP的应用PEEP不仅具有肯定的改善肺气体交换功能作用，而且还是重要的保护性肺通气技术PEEP可保持肺在呼气末的开放，使肺泡在较高的功能残气位开始扩张，从而防止损伤的肺在吸气与呼气间大幅度地张缩，极大地减少因剪切力造成的肺损伤。第九页，共二十四页。无固定数值：在实际应用时，可根据氧和状态、气道阻力、血流动力学等多个指标对PEEP进行调节。一般从低水平开始，逐渐上调待病情好转，再逐渐下调。最佳答案PEEP：一般在FiO2≤60%的条件下，使PaO2≥60mmHg、患者能耐受的最低PEEP水平。PEEP的设置第十页，共二十四页。低潮气量以往呼吸机潮气量设置为大于8~10ml/kg,肺保护性通气将潮气量设为4·8ml/kg,或尽量使平台压不超过30·35cmH2O。第十一页，共二十四页。在对潮气量和平台压进行限制后，分钟肺泡通气量降低，PaCO2随之升高，但允许在一定范围内高于正常水平。一般认为血PH不低于7.2和PaCO2在60~70mmHg之间是可以接受的。PaCO2过高时通过增加呼吸频率来降低PaCO2。脑水肿、肺动脉高压。严重心律失常、脑血管意外和颅内高压那么列为禁忌。允许高碳酸血症第十二页，共二十四页。利：肺容量增加，肺顺应性、通气血流比值改善，血氧上升弊：高气道压损伤，高容积损伤，维持时间短暂肺开放/复张策略的利与弊第十三页，共二十四页。肺开放/复张策略的本卷须知单纯PEEP不能使肺复张，但能保持肺的复张。肺开放复张策略的实施最好在镇静下进行。有可能屡次重复实施。压力控制模式比容量控制模式更好。严密监测血流动力学变化。第十四页，共二十四页。ICU外的肺保护性通气2000年的一项随机对照临床试验证实，低VT通气可以提高接受机械通气的ARDS患者的存活率。该研究结果是此领域的一个重要里程碑，即将低VT通气作为ARDS患者机械通气的标准治疗方案。除外低VT通气策略，实验室的研究数据已经证实了另外一项保护性通气策略，即维持肺容量。第十五页，共二十四页。肺保护性通气策略对ALI/ARDS是有益的；对健康肺可减轻炎性反响，但不能预防。在临床上对健康肺是否有必要应用保护性通气策略？临床情况比较复杂，研究结果各异，尤其是手术患者，存在许多可引起肺损伤的危险因素。因此，应注意二次或多重打击导致的急性肺损伤。Sundar的研究结果说明，低Vt通气对于已存在ALI危险因素者可能是有益的，病情越重，应用价值越大。WriggeH.Anesthesiology2022;114:1011第十六页，共二十四页。讨论：高PEEP肺炎性反响增加，可能与平均气道压升高有关大Vt+低PEEP炎性反响减轻可能与减少肺不张有关。肺损伤的通气策略不一定适用于正常肺。在患者全身麻醉手术中，联合使用肺复张和低VT通气策略可以使患者受益；单独使用低VT通气策略反而会导致患者出现进行性肺不张，从而降低患者的肺顺应性并影响肺氧合作用。正常肺在MV时需要保护，但保护性通气策略是否适用，仍有待于多中心、大样本的临床研究。第十七页，共二十四页。机械通气策略损伤肺(ALI/ARDS)：①选压力控制的通气模式，将PIP限制在30cmH2O以下；②选用小VT(<6ml/kg)+PEEP；③根据肺顺应性和氧合选择最佳答案PEEP，保持肺开放；④始终在“高-低位反折点〞之间进行通气，即FRC最大、顺应性最佳答案。健康肺(术中和术后)：对于健康肺可选择压力或容量控制通气模式，但多项选择用容量控制型模式。设置VT8~10ml/kg，呼吸频率为8-12bpm，PEEP<5cmH2O,I：E为1:1.5-2。肺损伤危险因素：感染、严重创伤、缺血再灌注损伤、大量输血等，以及单肺通气时，选择肺保护性通气策略和人工膨肺是有益的。第十八页，共二十四页。腹部手术患者的肺保护性通气策略研究结论显示低VT策略是有益的。但是第VT通气策略、PEEP和肺复张联合使用时才证明对患者有益，而不是单一策略。人群因素的不均衡性可能对研究结果造成了影响。第十九页，共二十四页。先前围术期干预措施第一，保护性通气治疗策略即低VT通气和肺复张联合使用花费较少，可显著降低患者术后死亡率，同时无不良反响。第二，能看出研究结果显示保护性肺通气策略可以使ARDS的危重病患者受益，但是对肺部正常手术患者的影响值得疑心。第二十页，共二十四页。最新进展研究者认为如何进行术中通气是一个重要问题，需从根底理论、证据、经验等方面均衡考虑。但是，目前最理想的术中通气策略尚属未知。需根据不同患者人群采取相应的通气策略。第二十一页，共二十四页。临床思考与推荐因ALI与肺容量、平台压和肺不张有关，即要考虑到大Vt对肺泡的过度牵张，又要预防小Vt引起的肺不张。对于短小手术或肌无力者，Vt为10ml/kg也未必引起肺泡过度膨胀，而Vt太小无PEEP反可引起肺不张。平台压<15cmH2O者，不宜选择小Vt；平台压>15~20cmH2O者，可选择Vt为6ml/kg+PEEP。正常肺/没有ALI危险因素异常肺和/或有ALI危险因素Vt<10ml/kg平台压<15~20cmH2OPEEP≤5cmH2OVt≤6ml/kg平台压<15~20cmH2OPEEP≥5cmH2OSchultz：WhatTidalVolumesShouldBeUsedinPatientswithoutAcuteLungInjury?Anesthesiology2007;106:1226第二十二页，共二十四页。谢谢！第二十三页，共二十四页。内容总结肺保护性通气策略在围术期应用。方法：保持PIP为45cmH2O时，给未开胸大鼠以大VT或小VT行机械通气。Dreyfuss对另一组大鼠通过铁肺行负压通气，结果在大VT通气时肺水肿还是产生了。PaCO2过高时通过增加呼吸频率来降低PaCO2。压力控制模式比容量控制模式更好。在患者全身麻醉手术中，联合使用肺复张和低VT通气策略可以使患者受益。谢谢第二十四页，共二十四页。养素过量与中毒维生素A可以促进生长、保护上皮组织，对防治皮肤干燥、眼干、夜盲症有一定的作用。超量摄入可导致中毒。人体摄入过量的维生素A所引起中毒综合征，称维生素A中毒。最早报道于16世纪90年代,北极探险者食用了含有大量维生素A的北极熊肝后数小时发生头痛、呕吐、嗜睡等症状，近年来，国内由于滥用维生素A浓缩剂,产生中毒症状者也时有报道,值得重视。病因成人多为食用含维生素A极高的食物,如鳕鱼、北极熊的肝等；儿童则多因意外服用大剂量维生素A补充剂而引起。

急性维生素A中毒多在食用后3-6小时发病。多发生于一次或多次连续摄入成人膳食推荐摄入量(RNI)的100倍，或儿童大于其RNI的20倍。临床表现1.急性中毒：表现为食欲减退、烦躁或嗜睡、呕吐、前囱膨隆、头围增大等。颅内压增高在急性中毒中较常见。

2.慢性中毒：早期出现烦躁、食欲减退、低热、多汗、脱发，以后有典型的骨痛症状，呈转移性疼痛，可伴有软组织肿胀，有压痛点而无红、热征象，以长骨及四肢骨多见，由于长骨受骨骺包埋，可导致身材矮小。孕妇维生素A中毒可导致胎儿畸形。

治疗：应立即停服维生素A。预防：遵守医嘱，不可过量或过长时间摄入；积极宣传营养卫生常识，改变滥用维生素A制剂的现象及不良的饮食习惯。防止医源性维生素A中毒的发生。儿童防治维生素D缺乏性佝偻病应采用单纯维生素D制剂，避免使用维生素A、维生素D合剂;

孕妇要防止维生素A摄入过量。我国制定的维生素A可耐受最高摄入量(UL)3000μgRE。维生素D过量与中毒病因

短期内多次给予大剂量的维生素D治疗维生素D缺乏病;维生素D预防剂量过大，每日摄入量过多，或在数月内反复肌注大剂量的维生素D;误将其他代谢性骨骼疾病或内分泌疾病诊断为维生素D缺乏病而长期给予以大剂量维生素D治疗。维生素D中毒剂量的个体差异较大，一般小儿每日服用2万-5万IU，连续数周或数月即可发生中毒；敏感小儿每日服用4000IU，连续1-3个月即可中毒。临床表现患儿服用过量维生素D制剂后，最早出现的症状是食欲减退甚至厌食，烦躁、哭闹、精神不振，多有低热。可有恶心、呕吐、腹泻或便秘，逐渐出现烦渴、尿频、夜尿多，偶有脱水或酸中毒。长期慢性中毒可致骨髓、肾、血管、皮肤出现相应的钙化，影响体格和智力发育，严重者可致死。治疗对维生素D中毒要积极治疗。第一，应立即停服维生素D制剂及钙剂。第二，避免晒太阳，采用低钙饮食。第三，重症患者需输液，服用利尿剂，以加速排出。第四，口服肾上腺皮质激素(如氢化可的松)，有利于减弱维生素D的作用，服至血钙正常为止。凡维生素D中毒症，全部治疗必须在医师严格指导下进行。预防全面分析患儿佝偻病的轻重程度，不要仅因出汗多，或有出牙晚、走路迟、烦躁、枕秃、体弱中的一两项就误认为佝偻病而给予大剂量突击治疗。家长在给孩子服维生素D制剂时应按医生的嘱咐，严格掌握预防或治疗用量，服用维生素D期间应随时观察孩子服药后的表现，一般每3个月测定血钙一次，如出现中毒表现，立即去医院就诊。儿童保健工作者应宣传切勿滥用维生素D制剂，对佝偻病的防治应强调经常户外活动和接受日光照射，不能因缺钙而反复注射维生素D。氟过量与中毒氟的慢性中毒主要发生于高氟地区，称为地方性氟病，主要造成骨和牙的损害，即所谓氟骨病和氟斑牙，在我国黑龙江、吉林、辽宁、北京、天津、山西、陕西、河南、山东、宁夏、贵州等地均有流行。氟斑牙多见于儿童，随年龄增长而病‘情加重；氟骨症多侵犯成年人，并随年龄增长而发病率增高、病情加重，性别差异不显著。地方性氟病的主要发病因素1.饮用高氟水：病区分布最广、患病人数最多的一型。2.燃煤污染：明火烧含氟高的煤3.食用高氟食品：如食盐、粮食、茶叶等高氟4.工业三废污染临床表现(一)氟斑牙受损害时间是恒齿生长期，到恒齿钙化后即不再受损害。临床上分为三型:1.白垩型——牙齿表面失去光泽，粗糙似粉笔，触之有细沙感，可呈点状或线状，或为不规则小片;重者可波及牙的整个表面，非白墓区呈淡白浅黄色。

2.着色型——表面出现微黄色，逐年加重变为黄褐色或黑褐色。3.缺损型——牙釉质损害脱落，呈点状或片状凹陷，或出现广泛的黑褐色斑块，有浅窝或斑样缺损。氟骨症早期表现为四肢、脊柱关节持续