出血性疾病,ITP课件

第十五章出血性疾病概述[出血性疾病]是指止血功能障碍引起的自发性出血或血管损伤后难于止血。[发病机制]血管壁异常血小板数量异常或功能异常凝血功能异常[正常止血机制]

一、血管机制1.最早的生理反应：局部血管收缩→管腔狭窄→伤口缩小或闭合。2.血管受损→基底胶原暴露激活FⅫ→启动内源性凝血途径。3.内皮细胞：①表达并释放组织因子（TF），启动外源性凝血途径。②表达并释放血管性血友病因子（vWF）→血小板在损伤部位粘附和聚集。③表达并释放血栓调节蛋白（TM)→启动蛋白C系统④表达并释放内皮素（ET)→血管收缩

PA）激活纤维蛋白溶解系统。三、凝血机制[凝血]

无活性凝血因子被有序地逐级放大激活，转变为具有蛋白降解活性的凝血因子的系列酶连锁反应过程。I-V、Ⅶ-XⅢ（Ⅲ为组织凝血活酶，存在于组织中故血浆中存11种，Ⅳ为钙离子，其余均为蛋白质,因子Ⅵ是因子V激活后的中间产物，故不作为独立的凝血因子）。[凝血过程]分三阶段第一阶段：凝血活酶生成第二阶段：凝血酶生成第三阶段：纤维蛋白生成凝血酶的作用：①反馈性加速凝血酶原向凝血酶的转变，此作用远远强于活酶的作用。②诱导PLT不可逆性聚集，加速其活化③激活因子Ⅻ④激活因子XⅢ，加速稳定性纤维蛋白形成⑤激活纤溶酶原，增强纤溶活性（二）蛋白C系统PCPSTM：内皮细胞表现的凝血酶受体抗凝机制:凝因酶与TM形成复合物（1:1）PC裂解→APC活化→灭活FV及FVⅢ→抗凝（三）组织因子途径抑制物（TFPI）对热稳定的糖蛋白抗凝机制：①直接抗FXa；②在Ca++存在的条件下，抗TF/FVⅡa复合物PS为辅助因子·维生素K依赖性因子，肝内合成二、纤维蛋白溶解系统组成与激活

组成：①纤溶酶原（PLG）：脾、嗜酸性粒细胞，肾脏等部位产生②t-PA（纤溶酶原激活剂）：内皮细胞合成③尿激酶型纤溶酶原激活剂（u-PA），亦称尿激酶（UK）④纤溶酶相关抑制物α2-纤溶酶抑制剂（d2-PI）α1-抗胰蛋白酶α2-巨球蛋白（α2-PA）

血管内皮及组织受损伤时→t-PA或u-PA释入血流纤溶酶原纤溶酶→纤维蛋白溶解[出血性疾病分类]一、血管壁异常先天性或遗传性：遗传性出血性毛细血管扩张症等获得性：如败血症、过敏性紫殿

T-PA/u-PA二、血小板异常（一）血小板数量异常血小板减少：生成减少；破坏过多；消耗过度；分布异常血小板增多：（二）血小板质量异常遗传性：血小板无力症获得性：抗PLT药物、感染、尿毒症、异常球蛋白血症三、凝血异常

（一）先天性或遗传性：如血友病A、B及遗传性FXI缺乏症等。遗传性凝血酶原、FV、VII、X缺乏症,遗传性纤维蛋白原缺乏及减少症、遗传性VIII缺乏及减少症（二）获得性：肝病性凝血障碍，维生素K缺乏症，尿毒症性凝血异常四、抗凝及纤维蛋白溶解异常主要为获得性疾病，如肝素使用过量，香豆素类药物过量及敌鼠钠中毒，抗因子VⅢ、IX抗体形成，蛇咬伤，水蛭咬伤和溶栓药物过量。五、复合性止血机制异常（一）先天性或遗传性：如血管性血友病（vWD）（二）获得性：如弥散性血管内凝血（DIC）[出血性疾病诊断]一、病史出血特征：年龄、部位、持续时间、出血量出血诱因：是否为自发性与手术、创伤及药物关系基础疾病：肝、肾、消化系统、感染等家族史：二、体格检查：出血体征，相关疾病体征，一般体征三、实验室检查（一）筛选试验：BT、CT、APTT、KPTT、PT、PCT、TT毛细血管脆性试验，血块收缩试验（二）确诊试验1.血管异常：毛细血管镜、血vWF、内皮素-1（ET-1）及TM测定，束臂试验2.血小板异常：PLT形态平均体积，血小板粘附，聚集功能，PF3测定，PAIg及TXB2等接触活化组织因子凝血酶原时间蝰蛇毒时间凝血酶时间×××●●●外源凝血内源凝血ⅦⅫPRE-KⅪHMWKⅨPLⅧ共同途径PLXV凝血酶原纤维蛋白原纤维蛋白部分凝血活酶时间凝血时间凝血酶原消耗试验●●●●××图常用凝血功能试验意义图解●示加入不同试剂后凝血的起始部位×示凝血试验过程的终点（血浆凝固）4.抗凝异常①AT-Ⅲ、凝血酶-抗凝血酶复合物测定②PC及相关因子测定③VⅢ：C抗体测定④狼疮抗凝物或心磷脂类抗凝因子测定5.纤溶异常①鱼精蛋白副凝（3P）试验②血、尿FDP测定③D二聚体（D-dimer）测定④纤溶酶原测定⑤t-PA测定（三）特殊试验蛋白质结构分析，氨基酸测序、基因分析、免疫病理学

某些常见出凝血试验在出血性疾病中诊断的意义接触活化组织因子凝血酶原时间蝰蛇毒时间凝血酶时间×××●●●外源凝血内源凝血ⅦⅫPRE-KⅪHMWKⅨPLⅧ共同途径PLXV凝血酶原纤维蛋白原纤维蛋白部分凝血活酶时间凝血时间凝血酶原消耗试验●●●●××图常用凝血功能试验意义图解●示加入不同试剂后凝血的起始部位×示凝血试验过程的终点（血浆凝固）初筛试验PT正常，APTT延长APTT延长PT正常，PT正常，APTT延长PT正常，APTT延长用病人血浆和正常混合血浆：50：50混合后重复异常项目试验需考虑的实验室检查包括：50：50混合血浆APTT正常50：50混合血浆APTT正常50：50混合血浆APTT正常异常纤维蛋白原血症FXⅢ缺乏作凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ的定性或定量分析单独FⅦ缺乏（少见）多个因子缺乏（VitK缺乏，DIC）单因子缺乏（X，V，Ⅰ）多个因子缺乏（VitK缺乏，DIC）50：50混合血浆APTT异常50：50混合血浆APTT延长50：50混合血浆APTT延长

循环抗凝物（抗FⅧⅨⅪ）循环抗凝物（抗FⅧ）循环抗凝物（抗Ⅹ、Ⅴ、Ⅱ、Ⅰ）特异性抗磷脂抗体（常见）特异性抗磷脂抗体（少见）特异性抗磷脂抗体（常见）图6-15-4出血性疾病实验室检查流程α2抗纤溶酶缺乏单个凝血因子轻度缺乏知小板质和量血管性疾病表13纠正试剂有无新鲜血浆贮存血清吸附血浆贮存血浆Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅸ、ⅦⅦ、Ⅸ、Ⅹ、ⅪⅠ、Ⅴ、Ⅷ、Ⅺ、ⅫⅠ、Ⅱ、Ⅶ、ⅩⅢ、ⅣⅠ、Ⅴ、Ⅷ（V-K）、Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ血浆凝血酶时间纠正试验（PT延长，APTT正常）ⅡⅦ/ⅩⅤⅠ新鲜血浆贮存血浆吸附血浆+--++-+-++-+[出血性疾病的防治]一、病因防治：主要是获得性（一）防治基础疾病（二）避免接触、使用可加重出血的物质及药物血管性血友病、血小板质量异常：避免使用Aspirin,CoAspirin（解热止痛片）APC7、保泰松、吲哚美辛、噻氯匹定血友病：慎用华法林、肝素等抗凝药二、止血治疗（一）补充PLT和/或相关凝血因子新鲜或冷冻血浆，PLT悬液、纤维蛋白原、凝血酶原复合物、冷沉淀物、因子Ⅷ等（二）止血药物①收缩血管：安洛组、芦丁、垂体后叶素、维生素C、糖皮质激素②合成凝血因子所需：VK1、VK3、VK4③抗纤溶：氨基乙酸（EACA）、止血芬酸（PAMBA）止血环酸(MCHA)④促进凝血因子释放的药物：DDAVP1-去氨基-8-V-精氨酸血管加压素促进血管内皮释放vWF，改善PLT粘附，聚集功能，稳定Ⅷ：C，可提高Ⅷ：C⑤局部止血药物：凝血酶、立止血、明胶海绵三、其他治疗（一）抗凝及抗PLT药物治疗（二）血浆置换（三）手术治疗血友病

血友病（hemophillia）是一组因遗传性凝血活酶生成障碍引起的出血性疾病，包括血友病A、血友病B及遗传性因子Ⅺ缺乏症。其中以血友病A最为常见。血友病A、B及遗传性因子Ⅺ缺乏的比较发病率为16:3:1，我国的血友病中，血友病A约占80%，血友病B约占15%，遗传性FⅪ缺乏症则极少见【病因】血友病甲又称遗传性抗血友病球蛋白缺乏症或FⅧ：C缺乏症。FⅧ由两部分组成：即FⅧ凝血活性部分（FⅧ：C）和vWD因子（vWF）。两者以复合物形成存在于血浆中。FⅧ：C缺乏是血友病甲的发病基础。FⅧ：C基因位于X染色体长臂末端（Xq28）。血友病乙又称遗传性FⅨ缺乏症。血友病甲、乙均属一种性连锁隐性遗传性疾病，男性患病，女性传递。其遗传方式理论上有四种可能：1血友病甲患者与正常女性结婚，其女儿均为携带者，其儿子均为正常人；2正常男性与携带者女性结婚，其儿子有50%的概率为血友病甲患者，其女儿有50%的概率为血友病携带者（杂合子）；3血友病甲男性患者与女性患者携带者结婚，其儿子有50%的概率为血友病患者，其女儿有50%的概率为携带者和50%的概率为血友病甲女性（纯合子）；4血友病男性患者和血友病甲女性患者结婚，其儿子和女儿均为血友病甲患者。遗传性FⅨ缺乏症为常染色体隐性遗传性疾病，双亲都可遗传，子女均能发病。【临床表现】（一）出血出血的轻重与血友病的类型及相关因子缺乏的程度有关。血友病甲出血较重，血友病乙则较轻。按血浆FⅧ：C的活性，可将血友病甲分为轻、中、重三型：①重型：FⅧ：C型:C活性低于健康人的1%；②中型：FⅧ：C活性相当于健康人的1%～5%；③轻型：FⅧ：C活性相当于健康人的5%～25%。血友病的出血多为自发性或外伤后出血不止，且具备下列特征：①自幼有出血倾向，伴随终身；②常表现为软组织或深部肌肉内出血；③负重关节如膝、踝关节等反复出血甚为突出，最终可致关节肿大、僵硬、畸形，可伴骨质疏松、关节骨化及相应肌肉萎缩。重症病人可发生呕血、咯血、甚至颅内出血。（二）血肿压迫症状及体征血肿压迫周围神经可致局部疼痛、麻木及肌肉萎缩；压迫血管可致相应供血部位缺血性坏死或瘀血、水肿；口腔底部、咽后壁、喉及颈部出血致呼吸困难甚至窒息。（三）假肿瘤发生率约为2%，多见于重型血友病甲缺乏替代治疗的病人。常见部位是大腿、骨盆和髋腰肌，局部创伤出血后，在骨膜下、肌腱筋膜下形成囊性血肿，囊内反复出血，从而压迫破坏和腐蚀周围组织，形成假肿瘤。【辅助检查】（一）筛选试验所有内源性凝血系统的筛选试验均可延长，包括激活的部分凝血酶原时间（APTT），凝血酶原消耗试验（PCT）及简易凝血活酶生成试验（STGT）异常，凝血时间（CT）正常或延长。（二）确诊试验通过凝血活酶生成试验（TGT）及纠正试验（三）特殊检查1.FⅧ：C、FXI抗原及活性测定。2.vWF抗原测定。3.基因诊断。【治疗】替代疗法目前血友病的治疗仍以替代疗法为主，即补充缺失的凝血因子，它是防治血友病出血最重要的措施。主要制剂有新鲜全血、新鲜血浆或新鲜冷冻血浆、冷沉淀物凝血酶原复合物、FVⅢ浓缩制剂或基因重组的纯化FVⅢ等。FⅧ：C及FIX的半衰期分别为8～12小时及18～30小时，故补充FⅧ需连续静脉滴注或每日2次，FIX每日一次即可。FⅧ：C及FIX剂量：按每ml新鲜血浆含FVⅢ1u计算，每输入1ml/kg血浆，可提高患者FVⅢ:C或FIV活性水平2%。最低止血水平要求FⅧ或FIX水平达20%以上，出血严重或欲行中型以上手术者，应使FⅧ或FIX活性水平达40%以上。凝血因子补充公式计算：首次输入FⅧ(或FIX)剂量（u）=体重×所需提高的活性水平（%）÷2第十七章特发性血小板减少性紫癜（idiopathicthombocytopeniapurpura，ITP）[特发性血小板减少性紫癜]系血小板免疫性破坏，外周血中血小板减少的出血性疾病。特点：广泛皮肤、粘膜或内脏出血，血小板减少，骨髓巨核细胞发育、成熟障碍，血小板生存时间缩短及抗血小板自身抗体出现。分型急性型：儿童多见慢性型：<40岁；女性多见··[病因和发病机制]一、感染（细菌或病毒）有关但非直接因素①80%急性ITP发病前约2周有上呼吸道感染②慢性ITP常因感染而加重③病毒感染后发生的ITP，血中有抗病毒抗体或免疫复合物且与PLT数及寿命呈负相关二、免疫因素：ITP发病的重要因素①ITP患者血浆中可能存在抗血小板抗体正常PLT输入ITP患者体内，其生存期明显缩短ITP患者PLT在正常血清或血浆中，存活时间正常②>80%ITP患者血小板表面可检测到抗体—血小板相关抗体（PAIg），多为IgG③糖皮质激素、血浆置换、静注丙球对ITP有肯定疗效三、肝、脾的作用①体外证实脾是ITP患者PAIg产生部位②与PAIg或IC结合的PLT→表面性状发生改变→脾突中被滞留→PLT在脾的滞留时间↑，单核、吞噬细胞吞噬、清除PLT↑③肝的作用与脾类似（对PLT的破坏）四、遗传因素：ITP可能受基因调控五、其它因素：与唯激素有关PLT生成唯激素①可能抑制PLT生成②可能增强单核—吞噬细胞系统对抗体结合血小板吞噬的作用。[临床表现]一、急性型：①多发生于儿童；②80%以上发病前1-2w有上呼吸道感染史（尤其病毒感染）；③起病急；④可有畏寒、寒战发热；⑤出血倾向：皮肤瘀点、紫癜、瘀斑，可有血泡及血肿形成。PLT<2万，可有内脏出血（呕血、黑便、咯血、血尿、阴道出血、颅内出血、致死的主要原因）⑥出血量大范围广，可有贫血，血压低，失血性休克。二、慢性型①40岁以下，女性②起病隐袭，一般无前驱症状③多发皮肤、粘膜出血（瘀点、瘀斑及外伤后出血不止）鼻出血、牙龈出血常见，月经过多（为部分患者唯一临床症状）。内脏出血少见④部分患者可因感染加重（出血）⑤可有失血性贫血（如初期月经过多）⑥病程长者，可有轻度脾大

表急性型和慢性型ITP的临床特征特征急性型慢性型发病高峰龄性别2-4岁无差异15-40岁女：男=3-4：1感染史通常有无起病急骤（大多＜1周）缓慢（大多＞2个月）口腔血疱严重病例有通常有血小板计数常＜20×109/L（30-80）×109/L与形态形态正常可有异形及巨大血小板嗜酸性粒细胞及淋巴细胞升高病程自发缓解最终完全恢复常见4-6周，罕有更长83%89%常见数月到数年2%64%[实验室检查]一、PLT①急性型：多<2万慢性型：常在5万左右②PLT平均体积偏大③出血时间延长，血块收缩不良④PLT功能正常二、骨髓像①急性型：巨核C：轻度增加或正常慢性型：巨核C：显著增加②巨核C成熟障碍，急性型明显，表现为巨核C体积变小，胞浆内颗粒减少，幼推巨核C增加③产板巨显著减少（<30%）三、PAIg（+），PAC3（+），（80%ITP）四、90%以上患者PLT生存时间缩短，Hb↓（正常RBC或小细胞低色素性）[诊断]①皮肤、粘膜及内脏出血；②PLT↓；③脾不大或轻度大；