冠状动脉粥样硬化性心脏病的康复课件

冠状动脉粥样硬化性心脏病的康复概述冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)是由于长期高脂血症､血糖代谢异常､高血压及不良生活方式等心血管病危险因素,致使冠状动脉壁脂质沉积形成粥样斑块,并逐步发展为冠状动脉狭窄､闭塞,导致心肌耗氧与供氧失衡,心肌缺血､缺氧产生心绞痛等临床症状的心脏病｡临床特征临床表现

心绞痛:典型的心绞痛发作特点是突然发生,疼痛位于胸骨体上段或中段之后呈压榨性､闷胀性或窒息性疼痛,可放射到左肩或左上肢前内侧等部位,持续时间约为1~5min,休息或含服硝酸甘油能在1~2min内缓解｡不典型的心绞痛可位于胸骨下段､心前区或上腹部,可放射到颈部､下颌､左肩胛部或右胸等,疼痛的程度轻重不一｡心绞痛发作时还可伴有焦虑､皮肤苍白､出汗等症状｡心绞痛发作的诱因有劳累､情绪激动､饱食､吸烟､寒冷､贫血､心动过速及休克等｡临床特征心肌梗死

疼痛部位､性质与心绞痛相同,但持续时间更长､程度较重､含服硝酸甘油效果差｡可伴有发热.恶心呕吐及上腹胀痛等消化道症状,严重者出现心律失常､低血压､休克及心力衰竭｡

临床特征诊断结合心血管病危险因素，临床症状与体征，心电图检查(包括静息心电图､动态心电图及负荷心电图等)､超声心动图检查､CT非选择性冠状动脉造影､选择性冠状动脉造影以及心脏标志物测定等,可明确诊断｡心脏康复

心脏康复是一项用来限制心血管疾病对生理和心理的影响,降低猝死或再梗死的风险,控制心脏病症状,稳定或逆转动脉粥样硬化的进程,提高患者的生活质量,提高患者的心理､社会和职业状况的长期综合性计划｡心脏康复康复分期分为如下三期Ⅰ期康复(住院期康复)患者发生心血管事件,如急性心肌梗死或急性冠脉综合征后,医生早期需向患者推荐介绍心脏康复计划,制定事件后住院患者的个体化预防和康复程序｡Ⅱ期康复(院外早期康复)通常在心血管事件后1~2周至3~6个月进行,可酌情延续至1年｡其从患者出院开始,至病情稳定性完全建立为止｡制定发生心血管事件后出院患者的早期预防和康复程序｡Ⅲ期康复(院外长期康复)为心血管事件1年以后或病情稳定性确立后的院外患者提供预防和康复服务｡康复评定病情的评估:评估患者当前的病情是否稳定,心绞痛分级,判别有无严重并发症和(或)合并症､严重的心律失常､严重的心功能不全､急性期感染等｡指标有血压､静息心电图､动态心电图､实时心电监测､动态血压､超声心动图､C反应蛋白､血常规及血液生化指标等｡评估患者参加心脏康复的意愿及依从性｡康复评定心肺功能的评定:主要有平板运动试验､心肺运动试验､6分钟步行试验及超声心电图等心理精神状态与行为类型的评估:主要有焦虑､抑郁及行为类型的评定｡日程生活活动能力的评估、SF-36及恢复工作前的评估｡康复治疗急性心肌梗死后康复包括早期健康教育､危险因素及时干预､康复程序的制订与实施及门诊心脏康复方案的选择与讨论等｡早期活动锻炼的适应证：①8h内无新的､复发的胸痛;②无非代偿心力哀竭的新征象(休息时呼吸困难伴肺底部的啰音);③8h内无新的严重心律失常或心电图改变｡康复程序:住院期康复大多采用2周康复程序､3周康复程序及4周康复程序｡无合并症的患者以2~3周康复程序为宜,急性心肌梗死合并有心功能不全的患者､老年患者以4周康复程序为宜｡此期间的活动强度，一般不超过5MET(2~4周出院)运动靶心率为立位休息心率+(10~20次/min)自感劳累分级法(RPE)为10~12级(轻度劳累)｡康复治疗Borg自感劳累分级表康复治疗急性心肌梗死后2周康复程序康复治疗急性心肌梗死后3周康复规程第一周康复治疗急性心肌梗死后3周康复规程第二周康复治疗急性心肌梗死后4周康复规程第1周康复治疗急性心肌梗死后4周康复规程第2周康复治疗急性心肌梗死后4周康复规程第4周康复治疗暂停康复活动锻炼的指征:①活动引起心前区不适､疼痛､气短､心悸､头昏或晕厥等｡②活动心率>130次/min,或心率较休息时增加30次/min.③活动后.血压>200/110mmHg,或收缩压下降>10mmHg或收缩压较休息时升高>40mmHg④活动后心电图提示ST段缺血型压低≥0.2mV,或较休息时下移≥0.1mV,或ST段抬高≥0.2mV｡⑤出现严重心律失常｡⑥活动后疲劳程度RPE≥14级,或活动后呼吸､心率在6~8min不能恢复到运动前状态,或活动后引起失眠､长时间疲劳等｡康复治疗经皮冠状动脉介入治疗术后康复急症PCI后的1周康复程序康复治疗经皮冠状动脉介入治疗术后康复急症PCI后的1周康复程序（续）康复治疗经皮冠状动脉介入治疗术后康复择期PCI后的(1~3d)康复程序注意事项:同急性心肌梗死康复时的注意事项｡康复治疗健康教育包括心血管疾病的基本知识､疾病相关检查的知识､相关治疗及药物的作用与副作用､基本的急救知识､心脏康复运动的意义与注意事项等｡目的是提高患者心血管疾病与心脏康育相关基础知识水平,提高患者进行心脏康复的依从性｡康复治疗主要危脸因素的评估与干预：戒烟:多采用“5A”戒烟,即询问(ASK)､建议(Advice)､评估(Assess)､帮助(Assist)和安排随访(Arrange)控制体重:通过医学营养治疗及运动治疗等,尽可能使体重达到理想目标｡体重指数(BMI)<24kg/㎡,腰围(女)<80cm,腰围(男)<85cm｡血脂管理:常规使用他汀类药物,除非有严重的副作用或禁忌证｡可联合应用其他调脂药物｡并在最初1个月,复查血脂､肝功能和肌酸激酶｡尽可能在短时间内使血脂降到目标值并维持｡冠心病患者调脂治疗的目标值:TC<4.14mmol/L,LDL-C<2.59mmol/L;急性冠脉综合征调脂治疗的目标值:TC<3.11mmol/L,LDL-C<2.07mmol/L｡康复治疗主要危脸因素的评估与干预：血压管理:指导患者进行家庭自我血压监测并记录｡尽可能使血压长期稳定在目标值范围｡目标血压<130/80mmHg｡血糖管理:指导患者进行家庭自我血糖监测并记录｡尽可能在短时间内使血糖降到目标值并维持｡糖尿病控制目标:HbA1C<6.5%｡心理康复指导与心理咨询:心肌梗死患者常存在不同程度的心理障碍,主要表现为焦虑和抑郁｡存在心理障碍的患者应至少l个月进行一次心理咨询,监管，相关药物治疗｡对严重患者应及时转诊､专科诊治｡康复治疗冠心病患者心脏康复运动的危险分层（冠心病患意存在运动风险,运动锻炼前需进行危险分层)康复治疗注释：

MET:指代谢当量,可用于表示运动强度､作业强度｡1MET是人安静时的耗氧量,相当于3.5mL/(min•kg)(为40岁､体重70千克的男性白种人安静坐位测定的耗氧量)｡功能贮量参照《日常活动的能量消耗》和《家务劳动的能量消耗》,对患者进行询问后评估确定｡LVEF:左室射血分数｡NYHA心功能分级与代谢当量的关系如下｡NYHA心功能Ⅰ级:相当于代谢当量≥7MET｡NYHA心功能Ⅱ级:相当于代谢当量≥5MET,<7MET｡NYHA心功能Ⅲ级:相当于代谢当量≥2MET,<5MET｡NYHA心功能Ⅳ级:相当于代谢当量<2MET｡康复治疗个体化运动处方的制订及实施热身及恢复期:每次运动开始应有10~15min热身运动(准备期),防止运动引起的缺血反应;运动之后要有10~15min放松运动(恢复期),避免运动引起的体位性低血压和心律失常等｡运动后10~15min须严密医学观察,以防发生意外｡运动锻炼期:运动类型:以有氧运动为主,如步行､慢跑､坐位踏车､臂功率计､游泳､登梯､体操､跳舞等｡其中,步行是最主要､最简单､最广泛的一种运动类型｡病情稳定者可进行有氧和抗阻训练相结合的运动锻炼｡运动强度:运动靶心率的确定有以下几种方法｡①以心率确定运动强度:出院后3~6周或功能贮量≥5MET的患者,靶心率=立位休息心率+30次/min｡②以自感劳累分级确定运动强度:出院后3~6周内的患者,推荐RPE范围11~13级;出院后3~6周后的患者,推荐RPE范围为11~15级｡③以耗氧量确定运动强度:40%~60%VO2·max｡VO2·max可由心肺运动试验确定｡康复治疗运动持续时间:早期运动持续时间为每次15~20min;经过训练后,可逐渐延长至45min,可采取间歇运动｡运动频率:一般采用一周3次有监护的运动和4次无监护的家庭运动｡如果患者病情不稳定,则不宜进行无监护的家庭运动,可适当增加有监护的运动｡运动进展的速度：宜先增加运动频率和持续时间,然后增加运动强度｡康复治疗注意事项:①运动锻炼禁忌证:不稳定性心绞痛未有效控制､静息心电图提示心肌明显缺血､静息收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg､运动时血压下降10mmHg､严重主动脉瓣狭窄(成人主动脉瓣开口<0.75c㎡)､未控制的严重心律失常､不能代偿的心力衰竭､急性心包炎或心肌炎､最近发生的栓塞性疾病､血栓性静脉炎､急性其他系统疾病或发热､未控制的糖尿病(血糖>400mmol/L)､限制运动的骨关节疾病以及其他代谢性疾病(如急性甲状腺炎)等｡②运动前､运动中及运动后需要注意患者的临床监护,尤其是初始参与康复的患者､近期病情与用药情况有变化的患者｡③需要持续运动中监护的指征:心源性猝死的幸存者､心肌梗死曾合并心力衰竭/心源性休克/严重室性心律失常者､重度左心室功能低下(LVEF≤30%)者､运动时收缩期血压下降者､运动可引起明显心肌缺血(ST段下移>0.2mV)者､伴有心律失常者､不能自我监测心率者､具有明显合并症者(如糖尿病､肺功能不全､肾透析)､植入机械(如起搏器､瓣膜等)者｡持续运动中监护可因病情的改善改为间歇监护或停止监护｡④暂停康复活动锻炼指征同前述｡⑤运动处方的制订与实施需要个体化｡康复治疗作业疗法:可酌情安排适当的作业疗法,采用能量节约策略,合理安排,减少不必要的能量消耗｡康复治疗Ⅲ期康复目标:有效控制危险因素,巩固Ⅱ期康复成果,减少心血管急性事件再发生,进一步提高患者的心血管功能及生活质量,使患者能更好地回归社会与家庭｡康复治疗危险因素的监管定期评估相关危险因素,结合健康教育与药物干预等措施,努力使存在的危险因素达到治疗目标并长期稳定｡康复治疗运动处方及其实施热身及恢复期:持续时间可视体力及病情调整｡运动类型:有氧运动､抗阻训练､医疗体操､柔韧性训练及作业疗法等｡有氧运动锻炼期:有氧运动强度的确定:①以心率确定运动强度:运动目标心率=静息心率+(运动峰心率-静息心率)×0.4~0.7,运动峰心率由平板运动试验确定｡②以自感劳累分级确定运动强度:推荐RPE范围为12~16级｡③以耗氧量确定运动强度:55%~70%VO2•max｡有氧运动的运动持续时间:以20~40min为宜,可采取间歇运动｡有氧运动的运动频率:以家庭运动为主,一般每周3~5次｡注意事项:运动锻炼禁忌证，暂停康复活动锻炼指证，运动处方的制订与实施需要个体化｡运动前､运动中及运动后需要注意患者自我监护或家属监护,如有不适,需及时就诊或调整运动处方｡康复治疗抗阻训练禁忌证:充血性心力衰竭､未控制的心律失常､严重瓣膜病､未控制的高血压(收缩压≥160mmHg或舒张压≥100mmHg)､功能贮量<5MET､运动试验中出现血压异常､心电图缺血改变及颈动脉窦反射敏感等｡抗阻训练前的评估:训练前在心电图､心率､血压监护下,测定患者的肌力｡肌力表示方法通常有以下几种:①一次最大重量(1-RM)即一次可举起的最大重量｡②90%最大重量:即可连续举起2~3次的最大重量｡通过举起某一重量的次数,判断占某一重量的最多次数为12~15次时,则该重量相当干30%~50%1-RM｡抗阻训练运动类型:抗阻训练包括上肢､下肢､肩､躯干､下背部､腹部及臀部等多种运动｡运动方式有两种:①单一阻力运动:即用一种运动训练几组特定的肌肉群,例如举重(或无重量的肢体抬举)､滑轮牵引等运动锻炼肢体､腰部的肌肉｡②循环阻力训练:即采用2种或2种以上阻力训练运动循环训练抗阻训练运