抗菌药物临床应用和管理1课件

抗菌药物临床应用和管理药剂科2013年7月2主要内容背景及相关概念1抗菌药物临床应用管理指标2抗菌药物使用和管理的相关文件3抗菌药物的临床应用43主要内容背景及相关概念14抗感染药物的发展

1929AlexanderFleming发现青霉素

HowardFlorey和ErnstChain分离获得青霉素，

用于动物试验。青霉素首次用于救治战伤

患者，拯救了许多人的生命。进入抗生素时代

1950’s

大量抗生素用于临床

2000’s

后抗生素时代5抗菌药物应用现状抗生素为医学发展和人类健康做出重大贡献抗生素对临床医学感染防治成绩卓著药效学和药代动力学不断发展有待解决问题很多

耐药菌发展迅速呈现严峻形势二重感染新药研发滞后

7基本概念抗菌药物（antibacterialdrugs）：属于抗微生物药物的范畴，抗菌药指对细菌具有抑制或杀灭作用的药物，其中包括抗生素和人工合成的抗菌药物抗微生物药物（antimicrobialdrugs）：又归属于化疗药物的范畴，包括抗菌药、抗真菌药和抗病毒药、抗寄生虫药和抗肿瘤药抗生素（antibiotics）：由各种微生物产生（包括细菌、真菌、放线菌）产生的，能抑制或杀灭其他微生物的各种代谢产物。8抑菌药（bacteriostaticdrugs）：指抑制细菌生长繁殖，但无杀灭作用的药物，如磺胺药。杀菌药（bactericidaldrugs）：指既能抑制而又能杀灭细菌的药物，如青霉素类、头孢菌素类、喹诺酮类等。基本概念9抗菌谱（antibacterialspectrum）：抗菌药物的抗菌范围，是其临床选用的基础，有窄谱和广谱之分。耐药性（resistance）：是自然界微生物间普遍存在的抗生现象的特殊表现形式。

由于各类抗菌药物被广泛用于防治感染性疾病，各种微生物势必加强其防御能力，即形成了抗菌药物参与的微生物抗生现象。再加上耐药基因的传代、转移、传播、扩散、耐药细菌越来越多，耐药程度不断增加，形成高度和多重耐药性基本概念10耐药性的分类固有耐药性（intrinsicresistance）：染色体介导，并代代相传、基于药物作用机制的一种内在的耐药性。

1.厌氧菌:缺乏氧依赖性转运机制而对氨基糖苷类抗生素产生固有耐药性。

2.肠道革兰氏阴性杆菌对青霉素；绿脓杆菌对氨苄西林；链球菌对庆大霉素等都属固有耐药。获得耐药性（acquiredresistance）：多由质粒介导，也可由染色体介导，当微生物多次接触抗菌药物后，通过改变自身的代谢途径，使其能避免被药物抑制或杀灭而获得耐药性。11抗菌药物选择时需考虑的因素药物感染部位浓度对细菌MIC治疗效果微生物学抗菌机制抗菌谱耐药性药代动力学吸收、分布、代谢、排泄给药方案药效学时间/浓度依赖型杀菌剂/抑菌剂组织渗透抗菌时效临床效果细菌清除患者依从性耐受性价格12主要内容抗菌药物临床应用管理指标213抗菌药物临床应用管理指标1.处方指标门诊处方抗菌药物使用率（不超过20%）2.抗菌药物用药指标住院患者抗菌药物使用率（低于60%）抗菌药物使用强度（DDD低于40）住院用抗菌药物患者病原学检查百分率（不低于30%）3.外科Ⅰ类切口手术预防用药指标Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物百分率（低于30%）Ⅰ类切口手术术前0.5-2.0小时内给药百分率Ⅰ类切口预防使用抗菌药物时间4.抗菌药物临床应用情况调查抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额使用量排名前10位的抗菌药物品种14抗菌药物使用强度抗菌药物用药指标释义抗菌药物使用强度：是指每100人天中消耗抗菌药物的DDD数。

DDD值：按照WHO推荐的药物应用日处方协定剂量计算：（defineddailydoses,DDD），同一通用名的药物剂型不同DDD值也不同。某个抗菌药物的DDD数＝该抗菌药物消耗量除以DDD值（克/DDD值）。抗菌药物消耗量（累计DDD数）＝所有抗菌药物DDD数的和。收治患者人天数：指在同一抽样时间段内出院患者总数与同期患者平均住院天数的乘积。要求：抗菌药物使用强度控制在40DDD以下15阿莫西林1克头孢他啶4克++=

?庆大霉素1DDD青霉素1DDD头孢他啶1DDD++=

3DDD庆大霉素24万单位DDDDefinedDailyDosesDDD16抗菌药物使用概况我国综合医院：调查数据住院病人抗菌药物使用率60%-80%以上国外发达国家医院的报道25%-40%意大利一医院抗菌药物横断面使用率为40.9%西班牙1990-1997年连续8年的调查结果显示抗菌药物横断面使用率为33.8%-36.8%国际平均值约为30％（WHO调查结果）。17主要内容抗菌药物使用和管理的相关文件318抗菌药物使用和管理的相关文件《抗菌药物临床应用指导原则》〔2004〕285号《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》〔2009〕38号2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案

2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案《抗菌药物临床应用管理办法》（2012年8月1日）2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案19《抗菌药物临床应用管理办法》概况共六章

59条第六章附则第五章法律责任第四章监督管理第三章抗菌药物临床应用管理第一章总则第二章组织机构和职责专家起草《抗菌药物临床应用管理办法》制定《抗菌药物临床应用分级管理目录》2012年2月13日卫生部部务会审议通过2012年8月1日起施行

中华人民共和国卫生部令第84号20《抗菌药物临床应用管理办法》抗菌药物：主要包括治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病的药物。不包括各种病毒感染性疾病和寄生虫病的治疗药物。抗菌药物临床应用原则：安全、有效、经济抗菌药物应用：实行分级管理21组织机构和职责医疗机构负责人是抗菌药物合理使用管理的第一责任人二级以上医院在药事管理与药物治疗学委会下设立抗菌药物管理工作组医疗机构应当建立抗菌药物管理工作制度和监督管理机制抗菌药物管理工作组职责（制定抗菌药物管理制度、供应目录等文件，监督实施，监测，定期分析评估，培训和宣传）22抗菌药物临床应用管理加强购用管理，建立遴选和定期评估制度医疗机构由药学部门统一采购；优先选用《国家处方集》、《国家基本药物目录》、《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险、工伤保险和生育保险药品目录》收录的抗菌药物品种；对医疗机构购用抗菌药物品种数量进行限定建立抗菌药物遴选和定期评估制度。232011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案

三级医院不得超过50种，二级医院不得超过35种同一通用名称药品的品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方组成

类同的复方制剂1-2种。具有相似或相同药学特征的药品不得重复采购。对三代及四代头孢菌素、氟喹诺酮类抗菌药物、深部抗真菌类抗菌药物进行

了限定。三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不得超过

5个品规，注射剂型不得超过8个品规碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不得超过3个品规氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不得超过4个品规深部抗真菌类抗菌药物不得超过5个品规。242012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案

口腔医院抗菌药物品种原则上不超过35种肿瘤医院抗菌药物品种原则上不超过35种儿童医院抗菌药物品种原则上不超过50种精神病医院抗菌药物品种原则上不超过10种妇产医院（含妇幼保健院）抗菌药物品种原则上不超过40种

头霉素类抗菌药物不超过2个品规25医院抗菌药物临床应用制度一、抗菌药物分级管理制度二、抗菌药物分级管理品种目录三、围手术期抗菌药物预防应用制度四、氟喹诺酮类药物临床应用制度五、微生物检测与细菌耐药监测制度六、抗菌药物临床应用预警制度26抗菌药物分级管理制度

根据医院常用抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应、药品价格等因素，将抗菌药物分为三类进行分级管理。“非限制使用”“限制使用”

“特殊使用”

27经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。非限制使用与非限制使用级抗菌药物相比较，该类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。

限制使用1.具有明显或严重不良反应

2.需要加以保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物3.新上市不足五年的抗菌药物，其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物的；4.药品价格昂贵的抗菌药物

特殊使用(抗菌药物分级管理目录由卫生部另行制定)抗菌药物分级管理制度28非限制使用

限制使用特殊使用对经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。轻度与局部感染患者，应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗；

住院医师药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性。。

严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；主治医师

不良反应明显；需要倍加保护以免细菌过快产生耐药；新上市的抗菌药物；疗效或安全性的临床资料尚较少；药品价格昂贵。特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。高级专业技术职务任职资格医师29抗菌药物分级管理制度

医疗机构和医务人员应当严格掌握使用抗菌药物预防感染的指证预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，方可选用限制使用级抗菌药物

30抗菌药物分级管理制度

严格控制特殊使用级抗菌药物使用。

特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。

临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指证，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。

特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师或具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任。

31抗菌药物分级管理制度

（一）广谱青霉素类：非限制使用：青霉素、阿莫西林、阿莫西林克拉维酸钾限制使用：磺苄西林钠特殊使用：哌拉西林舒巴坦、阿莫西林氟氯西林（二）头孢菌素类：非限制使用：头孢唑啉、头孢呋辛、头孢克洛、头孢丙烯、头孢曲松限制使用：头孢替安、头孢克肟、头孢地尼、头孢唑肟、头孢泊肟、头孢哌酮舒巴坦、头孢哌酮他唑巴坦特殊使用：头孢甲肟、头孢他啶他唑巴坦、头孢吡肟、头孢噻肟舒巴坦钠32抗菌药物分级管理制度

（三）其他β内酰胺类：限制使用：头孢美唑、头孢西丁、头孢米诺特殊使用：氟氧头孢（四）碳青霉烯类：特殊使用：美罗培南、亚胺培南西司他丁、比阿培南（五）氨基糖苷类：非限制使用：庆大霉素限制使用：依替米星（六）酰胺醇类：特殊使用：甲砜霉素甘氨酸酯33抗菌药物分级管理制度

（七）大环内脂类：非限制使用：红霉素限制使用：克拉霉素、阿奇霉素（八）磺胺类：非限制使用：磺胺甲噁唑（九）糖肽类：特殊使用：万古霉素、替考拉宁（十）喹诺酮类：非限制使用：诺氟沙星、环丙沙星限制使用：左氧氟沙星、莫西沙星34抗菌药物分级管理制度

（十一）硝咪唑类：非限制使用：甲硝唑限制使用：奥硝唑（十二）其他抗菌抗生素：特殊使用：利奈唑胺（十三）抗真菌药：非限制使用：氟康唑、特比萘芬限制使用：伊曲康唑特殊使用：卡泊芬净、伏立康唑35抗菌药物分级管理制度因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物越级使用抗菌药物应当详细记录用药指证，并应当于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续

36严格医师和药师资质管理严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理二级以上医院对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作其他医疗机构执业医师、药师由设区的市级卫生行政部门组织相关培训、考核，经考核合格的，授予抗菌药物处方权或调剂资格37严格医师和药师资质管理医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格。紧急情况下未经会诊同意或需越级使用高于权限抗菌药物的，处方量不得超过1日用量。（一）《药品管理法》、《执业医师法》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《中国国家处方集》等相关法律、法规、规章和规范性文件；（二）抗菌药物临床使用及管理制度；（三）抗菌药物临床应用指导原则；（四）细菌耐药与抗菌药物相互作用；（五）抗菌药物不良反应的防治。38对不同级别医务人员使用不同级别抗菌药物资格进行限定中级以上专业技术职务任职资格-限制使用级高级专业技术职务任职资格-特殊使用级临床使用特殊使用级抗菌药物严格掌握用药指征。须经抗菌药物管理工作组认定的会诊人员会诊同意，门诊处方不得开具特殊使用级抗菌药物。特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有丰富抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科等副高级及以上技术职务任职资格的医师和抗感染专业临床药师担任。严格医师和药师资质管理

紧急情况下，医师可越级使用抗菌药物，处方量限于1天

医疗机构应当严格控制门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例39对全国抗菌药物临床应用和细菌耐药情况进行监测，开展抗菌药物临床应用质量管理与控制工作

分析本机构及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性。对使用的趋势进行分析研究，对不合理使用现象应当及时采取有效的干预措施

对本辖区医疗机构抗菌药物临床应用和细菌耐药情况进行监测，开展抗菌药物临床应用质量管理与控制工作卫生部省级卫生行政部门医疗机构抗菌药物临床应用和细菌耐药监测体系40细菌耐药率相应的措施超过30%及时将预警信息通报医务人员超过40%慎重经验用药超过50%参照药敏试验结果选用超过75%暂停临床应用，追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用

<医疗机构:定期发布细菌耐药信息，建立细菌预警机制，对接受抗菌药物治疗患者，微生物检验样本送检率不得低于30%>抗菌药物临床应用和细菌耐药监测体系41围手术期抗菌药物预防应用制度围手术期预防性应用抗菌药物的适应症：Ⅱ类（清洁-污染）切口部分Ⅲ类（污染）切口，主要是进入胃肠道（从口咽部开始）、呼吸道、女性生殖道的手术；Ⅰ类切口手术一般不预防使用抗菌药物。确需使用时，要严格掌握适应症、药物选择、用药起始与持续时间。42常见手术预防用抗菌药物表

手术名称抗菌药物选择颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手术第一代头孢菌素周围血管外科手术第一、二代头孢菌素腹外疝手术第一代头孢菌素胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑肝胆系统手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦胸外科手术(食管、肺)第一、二代头孢菌素，头孢曲松心脏大血管手术第一、二代头孢菌素泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，环丙沙星一般骨科手术第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术)第一、二代头孢菌素，头孢曲松妇科手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）43氟喹诺酮类药物临床应用制度

加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严格掌握氟喹诺酮类药物临床应用指征，控制临床应用的品种和数量。

44氟喹诺酮类第一代喹诺酮类药物：奈啶酸、吡咯酸；第二代喹诺酮类药物： 吡哌酸、西诺沙星

第三代喹诺酮类药物：

诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、芦氟沙星、帕珠沙星；第四代喹诺酮类药物：

加替沙星、莫西沙星、格帕沙星、巴洛沙星、吉米沙星、曲伐沙星厌氧菌阳性菌非典型病原体肠杆菌广谱：G－为主，耐药菌，衣原体，支原体等杀菌剂，抗生素后续作用(PAE)口服生物利用度较高，分布广细菌耐药快，交叉耐药45氟喹诺酮类适应症（一）泌尿生殖系统感染

本类药物可用于肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等所致的尿路感染;前列腺炎、淋菌性和非淋菌性尿道炎以及宫颈炎。诺氟沙星主要用于单纯性下尿路感染或肠道感染。但应注意,目前国内尿路感染的主要病原菌大肠埃希菌中,耐药株已达半数以上。

46氟喹诺酮类（二）呼吸道感染（三）伤寒沙门菌感染（四）志贺菌属肠道感染（五）腹腔、胆道感染及盆腔感染需与甲硝唑等抗厌氧菌药物合用。（六）甲氧西林敏感葡萄球菌属感染，本类药物对甲氧西林耐药葡萄球菌感染无效。（七）联合用药部分品种可与其他药物联合应用,作为治疗耐药结核分枝杆菌感染的二线用药。47氟喹诺酮类应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题加替沙星引起的血糖异常，糖尿病患者禁用。

莫西沙星肝损害，禁用于肝功能受损（ChildC）和转氨酶比正常值上限高5倍以上的患者。48微生物检测与细菌耐药监测制度

抗感染治疗过程中，做病原学检查及药敏试验，根据药敏试验结果，合理选用抗菌药对病原学检查及药敏试验结果数据进行统计，每半年进行一次细菌药物敏感、耐药情况的综合分析。细菌耐药情况对相关抗菌药物品种进行重点监控，必要时调整医院药品采购目录。各临床科室要根据细菌耐药情况报告，调整相关治疗方案。微生物室工作中如发现短期某种耐药菌迅速上升，应及时总结、分析耐药情况，并按抗菌药物临床应用预警制度要求执行。49抗菌药物临床应用预警制度

每年发布主要目标菌抗菌药物耐药率。主要目标菌包括：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、志贺氏菌、葡萄球菌及短期爆发流行的病原菌等。对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，临床检验医学中心微生物室及时将预警信息通报医疗科、临床医生、临床药师、医院感染管理人员。对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，临床医生应慎重经验应用该抗菌药物。对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，停止经验应用该抗菌药物，并应参照药敏试验结果选用有效抗菌药物。对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。50加大监督管理力度，严肃查处抗菌药物使用不合理情况

医疗机构有下列情形之一的，由县级以上卫生行政部门责令限期改正未建立抗菌药物管理组织机构和相应规章制度未执行抗菌药物分级管理、医师抗菌药物处方权限管理、未配备相关专业技术人员将抗菌药物购销、临床应用情况与个人或科室经济利益或奖金分配挂钩，或从中牟取不正当利益违反本办法相关规定造成严重后果的！监督管理51抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师医师出现下列情形之一：1抗菌药物培训考核不合格；2不按照规定开具处方，造成严重后果的；3不按照规定使用药品，造成严重后果的；4因开具抗菌药物处方牟取私利的；限制其特殊使用级和限制使用级处方权仍连续出现2次超常处方且无正当理由取消其处方权药师未按照规定审核抗菌药物处方与医嘱，或发现处方不适宜、超常处方未进行药学干预的，3次以上且无正当理由的取消其抗菌药物调剂资格监督管理加大监督管理力度，严肃查处抗菌药物使用不合理情况医疗机构应当组织相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施点评，并将结果作为临床科室和医务人员考核依据52加大监督管理力度，严肃查处抗菌药物使用不合理情况医疗机构应当对以下抗菌药物临床应用异常情况开展调查，根据不同情况作出处理：使用量异常增长的抗菌药物；半年来使用量排名，始终居于本机构异常前列的抗菌药物；临床经常超适应证、超剂量使用的抗菌药物；企业违规销售的抗菌药物；药物严重不良反应频繁发生的抗菌药物。

监督管理53医疗机构有下列情形之一的，由县级以上卫生、中医药行政部门按照《医疗机构管理条例》第四十八条的规定，责令限期改正，并可处以5000元以下罚款；情节严重的，吊销其《医疗机构执业许可证》

（一）使用未取得抗菌药物处方权的人员、已被取消抗菌药物处方权的医师开具抗菌药物处方的；（二）违反《中华人民共和国药品管理法》第三十四条的规定，从未经国家相关部门批准的生产、经营企业购入使用抗菌药物的；（三）违反《中华人民共和国药品管理法》第一十四条和第二十三的规定，非药学部门从事抗菌药物购销、制剂和处方调剂活动的；（四）违反《中华人民共和国药品管理法》第二十七条的规定，未对抗菌药物处方组织实施适宜性审核，给患者造成严重损害的。县级以上卫生行政部门未按照本办法规定履行职责的，由上级卫生行政部门责令改正法律责任54医师出现以下情形之一的，由县级以上卫生、中医药行政部门按照《执业医师法》第三十七条的规定给予警告或者责令暂定六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书，构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（一）未取得抗菌药物处方权或者被取消抗菌药物处方权后仍开具抗菌药品处方的；（二）未按本办法相关规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的；（三）使用未经批准使用的抗菌药物的；（四）索取、非法收受药品生产、经营企业财物或者通过开具抗菌药物牟取其他不正当利益的；（五）违反本办法其他规定的。县级以上卫生行政部门未按照本办法规定履行职责的，由上级卫生行政部门责令改正法律责任55药师出现以下情形之一的，由县级以上卫生、中医药行政部门按照《中华人民共和国药品管理法》有关规定，给予警告或者责令暂定六个月以上一年以下医院药学工作；情节严重的，依法给予降级、撤职、开除处分，构成犯罪的，依法追究刑事责

（一）违反《中华人民共和国药品管理法》第二十六条、三十四条的规定，违法购入未经批准使用的抗菌药物的；（二）违反《中华人民共和国药品管理法》第二十七条的规定，未调剂审核处方，造成患者严重损害的；（三）未按本办法关于限制抗菌药物品种、规格的规定，私自增加抗菌药物品种和规格的；（四）违反《中华人民共和国药品管理法》第九十条的规定，在药品购销、临床使用中牟取不正当利益的；（五）违反本办法其他规定的。县级以上卫生行政部门未按照本办法规定履行职责的，由上级卫生行政部门责令改正法律责任56主要内容抗菌药物的临床应用457①尽早使用恰当的抗生素②依据当地细菌学监测结果，初始治疗使用广谱、敏感性高的抗生素③选择最佳的抗生素给药剂量和方法④根据微生物检测结果及时进行降阶梯治疗⑤疗程适当,尽早停药。

合理应用抗生素的基本原则

适应证-品种选择-疗程-用法用量58无适应症用药现象相当普遍（感冒、腹泻、发烧、咽炎等）适应证不当适应症的问题59

如何确定疗程呢？抗生素换药需要明确的指证，一般在需根据药敏结果，或在用药48-72h后无明显疗效考虑换药抗生素停用的指证目前重点是病原学的清除为准，无法得到病原学结果的，一般宜用至体温正常、症状消退后72～96小时疗程的问题疗程过短导致：治疗不彻底，细菌耐药，疗程过长导致：毒副作用增加和二重感染。60

抗菌药物分类（依据PK/PD）时间依赖性与时间有关，但抗菌活性持续时间较长对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度抗菌作用与同细菌接触时间密切相关时间依赖且PAE或T1/2较长

氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮内酯类、两性霉素B、甲硝唑多数β-内酰胺类、林可霉素类恶唑烷酮类、氟胞嘧啶

四环素、碳青霉烯类、糖肽类、大环内酯类、唑类抗真菌药

主要参数AUC0-24/MIC(AUIC)Cmax/MIC

主要参数T>MIC和t1/2主要参数

T>MIC,PAE，t1/2浓度依赖性61时间依赖性抗菌药物增加每次给药量增加每日给药次数延长点滴时间或持续给药选择充足的用量：安全性高的药物选择抗菌活性更为优异的抗菌药：MIC值低的药物T＞MIC最大化62PKPDADRCmax/MIC一次给药消除加快dC/dt=－kC饱和性积累，多次给药体内积累多（1）PD是浓度依赖性（2）ADR是时间依赖性（3）PEE效应氨基糖苷类63喹诺酮类PKPDADRCmax/MIC（1）PD是浓度依赖性（2）ADR（中枢）是浓度依赖性Cmax/MIC64注意事项—青霉素类无论采用何种给药途径，用青霉素类药物前必须详细询问患者有无青霉素类过敏史、其他药物过敏史及过敏性疾病史，并须先做青霉素皮肤试验。过敏性休克一旦发生，必须就地抢救，并立即给病人注射肾上腺素，并给予吸氧、应用升压药、肾上腺皮质激素等抗休克治疗。全身应用大剂量青霉素可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷等中枢神经系统反应（青霉素脑病），此反应易出现于老年和肾功能减退患者。青霉素不用于鞘内注射。青霉素钾盐不可快速静脉注射。本类药物在碱性溶液中易失活。65注意事项—头孢菌素类1.用药前询问患者过敏史。禁用于对任何一种头孢菌素类有过敏史及有青霉素过敏性休克史的患者。2.皮试无统一规定。有争议。皮试液浓度300µg/ml3.中度以上肾功能不全患者应适当调整剂量。中度以上肝功能减退时，头孢哌酮、头孢曲松可能需要调整剂量。4.氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用可能加重前者的肾毒性，应注意监测肾功能。5.凝血功能障碍。头孢哌酮较明显，可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生素K可预防出血6.可引起戒酒硫样反应。用药期间及治疗结束后72小时内应避免摄入含酒精饮料。66注意事项—碳青霉烯类1.禁用于对本类药物及其配伍成分过敏的患者。2.本类药物不宜用于治疗轻症感染，更不可作为预防用药。3.原有癫痫等中枢神经系统疾病患者避免应用本类药物。中枢神经系统感染的患者，需严密观察抽搐等严重不良反应。FDA已批准美罗培南用于儿童化脓性脑膜炎治疗.4.肾功能不全者及老年患者应用本类药物时应根据肾功能减退程度减量用药。67注意事项—β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂应用前询问药物过敏史并进行青霉素皮肤试验，对合剂中任一成分有过敏史者禁用该合剂。有青霉素类过敏史的患者确有应用头孢哌酮/舒巴坦的指征时，必须在严密观察下慎用;但有青霉素类过敏性休克史的患者不可选用头孢哌酮/舒巴坦。中度以上肾功能不全患者使用本类药物时应根据肾功能减退程度调整剂量。本类药物不推荐用于新生儿和早产儿;哌拉西林/三唑巴坦儿童慎用。68注意事项—氨基糖苷类1.对氨基糖苷类过敏的患者禁用。2.用药期间应监测肾功能，听力及前庭功能，神经肌肉阻滞症状。一旦出现上述不良反应先兆时，须及时停药。局部用药时亦有可能发生上述不良反应。3.对门急诊中常见的上、下呼吸道细菌性感染不宜选用本类药物治疗。也不宜用于单纯性上、下尿路感染初发病例的治疗。4.肾功能减退患者需根据其肾功能减退程度减量给药，并应进行血药浓度监测调整给药方案。5.新生儿、婴幼儿、老年患者应尽量避免使用本类药物。6.妊娠期患者应避免使用。哺乳期患者应避免使用或用药期间停止哺乳。7.本类药物不宜与其他肾毒性药物、耳毒性药物、神经肌肉阻滞剂或强利尿剂同用。与注射用第一代头孢菌素类合用时可能增加肾毒性。8．本类药物不可用于眼内或结膜下给药，因可能引起黄斑坏死。69注意事项—四环素类1.禁用于对