妇产科护理学-妊娠生理,妊娠期母体变化

妊娠期母体变化一、生理变化（一）生殖系统子宫变化最大子宫体：随孕月逐渐增大变软，孕晚期呈右旋。自妊娠14周出现不规则无痛性收缩，称BraxtonHicks收缩。子宫变化宫体非孕时妊娠足月时容量5ml5000ml（1000倍）大小7X5X3cm35X22X25cm子宫峡部1cm7〜10cm子宫峡部：是子宫体与子宫颈之间最狭窄的部分，非孕时长约1cm,孕12周起逐步伸展拉长变薄，成为子宫腔的一部分，形成子宫下段，临产时其长度可达7〜10cm。〉〉宫颈、阴道、会阴：组织变软，色素沉着，分泌物增多。〉〉卵巢：不排卵，月经不来潮。〉〉输卵管：妊娠期输卵管伸长。（二）乳房乳房增大，乳头、乳晕着色，出现蒙氏结节。（三）循环系统及血液系统.心脏：心脏容量增加10%,负担加重。膈肌抬高，心脏向左、上、前方移位，心脏位置改变，大血管扭曲（心尖可闻I〜II级柔和吹风样收缩期杂音），心率增快10〜15次/分。.心排出量和血容量〉〉心排出量：妊娠10周开始增加，至32〜34周达到高峰，临产后在第二产程显著增加。〉〉血容量增加：孕32〜34周达高峰，增加30〜45%,平均增加1500ml。〉〉妊娠合并心脏病，在妊娠32〜34周、分娩期（尤其是第二产程）及产后3天之内，因心脏负荷较重，易发生心力衰竭。.静脉压：孕妇容易发生下肢及外阴静脉曲张和痔，孕妇若长时间处于仰卧位姿势，可引起回心血量减少，心排出量降低，血压下降，称仰卧位低血压综合征。.血液成分〉〉红细胞：妊娠生理性贫血。〉〉白细胞增加：主要为中性粒细胞增加。〉〉凝血因子：血液处于高凝状态。（四）泌尿系统〉〉肾血浆流量（RPF）及肾小球滤过率（GFR）于妊娠早期均增加，孕妇仰卧位尿量增加，故夜尿量多于日尿量。〉〉自妊娠中期，由于孕激素的作用，肾盂及输尿管轻度扩张，输尿管有尿液逆流现象，孕妇易患急性肾盂肾炎，以右侧多见。（五）呼吸系统孕妇以胸式呼吸为主，呼吸较深，有过度通气现象，有利于提供孕妇和胎儿所需的氧气。呼吸道黏膜充血、水肿，易发生上呼吸道感染；妊娠后期因横膈上升，平卧后有呼吸困难感，睡眠时稍垫高头部可减轻症状。（六）消化系统〉〉早孕反应；〉〉牙龈出血；〉〉龋齿；>上腹部饱胀感；>胃烧灼感；>便秘。（七）内分泌系统>产后有出血性休克者，可使增大的垂体缺血、坏死，导致席汉综合征。>妊娠期间卵巢内的卵泡不再发育成熟，也无排卵。>垂体催乳激素逐渐增量，促进乳腺发育的作用，为产后泌乳做准备。（八）其他.皮肤：黑色素增加、妊娠纹。.体重：妊娠13周以后平均每周增加350g，直至妊娠足月时体重平均增加12.5kg。.矿物质：于妊娠后3个月补充维生素及钙，以提高钙含量。【例题】妊娠期母体循环系统的变化，错误的是A.血容量至妊娠末期增加30%〜45%.心率从妊娠早期至末期每分钟增加10〜15次C.心搏出量至妊娠32〜34周达高峰D.妊娠后期心脏向左、向上、向前移位E.第二产程期间，心搏出量略减少『正确答案』E『答案解析』第二产程期间，心搏出量是增加的。二、心理变化（一）孕妇常见的心理反应.惊讶和震惊；.矛盾心理；.接受；.情绪不稳定；.内省。（二）孕妇的心理调节：美国心理学家鲁宾1984年提出妊娠期孕妇为接受新生命的诞生，维持个人及家庭的功能完整，必须完成4项心理发展任务：.确保自己及胎儿能安全顺利地度过妊娠期、分娩期。.促使家庭重要成员接受新生儿。.学习为孩子贡献自己。.情绪上与胎儿连成一体。第三节妊娠诊断妊娠期全过程从末次月经第一日开始计算，平均280日，即40周。妊娠分期早期妊娠：13周末之前；中期妊娠：14〜27周末；晚期妊娠：第28周及其后。早期妊娠的诊断.症状与体征(1)停经：停经是妊娠最早、最重要的症状。(2)早孕反应：乏力、嗜睡、恶心、晨起呕吐。(3)尿频：由于增大的子宫在盆腔内压迫膀胱所致。(4)乳房变化：乳头增大，着色加深，乳晕周围皮脂腺增生出现深褐色结节称蒙氏结节。(5)妇科检查：停经6〜8周双合诊检查子宫峡部极软，感觉宫颈与宫体之间似不相连，称黑加征。双合诊.辅助检查(1)妊娠试验：血hCG增高。(2)超声检查：是检查早期妊娠快速准确的方法。(3)黄体酮试验(4)基础体温测定：双相型体温。中晚期妊娠的诊断1.病史与症状：有早期妊娠经过，可觉胎动、听诊有胎心。2.子宫增大：根据手测宫底高度或尺测耻上子宫长度，可以估计胎儿大小及孕周。不同妊娠周数的宫底高度及子宫长度妊娠周数妊娠月份手测宫底高度尺测耻上子宫长度(cm)12周末3个月末耻骨联合上2〜3横指16周末4个月末脐耻之间20周末5个月末脐下1横指18(15.3〜21.4)

24周末6个月末脐上1横指24(22.0〜25.1)28周末7个月末脐上3横指26(22.4〜29.0)32周末8个月末脐与剑突之间29(25.3〜32.0)36周末9个月末剑突下2横指32(29.8〜34.5)40周末10个月末脐与剑突之间或略高33(30.0〜35.3)口诀：3月联合上23、脐耻脐下脐上1、脐3脐突剑下2。3.胎动：胎儿在子宫内冲击子宫壁的活动称胎动，孕妇于妊娠18〜20周时开始自觉胎动，胎动每小时约3〜5次。别以内它一口FTfT币•宝宝，齿既！胎宝宝的山曲方式与有晚…….胎心音：妊娠18〜20周用普通听诊仪在孕妇腹壁上可听到胎心音，每分钟110〜160次。.胎体：妊娠20周以后，经腹壁可触到子宫内的胎体，妊娠24周以后，运用四部触诊法可判断胎产式、胎先露和胎方位。辅助检查.超声检查：8型超声检查不仅能显示胎儿数目、胎产式、胎先露、胎方位、有无胎心搏动、胎盘位置及分级、羊水量、胎儿有无畸形，还能测量胎头双顶径、股骨长等多条径线，了解胎儿生长发育情况。.胎儿心电图。第四节胎产式、胎先露、胎方位胎产式胎体纵轴与母体纵轴的关系称胎产式。

两纵轴平行称纵产式；两纵轴垂直称横产式；两纵轴交叉称斜产式。胎先露最先进入骨盆入口的胎儿部分称胎先露。纵产式有头先露和臀先露，横产式为肩先露。头先露臀先露r混合•先落单备先霰单足先露双足先落横产式：足月活胎不能通过产道。胎方位胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系称胎方位（简称胎位）。枕先露以枕骨、面先露以颏骨、臀先露以骶骨、肩先露以肩胛骨为指示点。根据指示点与母体骨盆入口左、右、前、后、横而有不同胎位。

【例题】胎头矢状缝与母体骨盆入口右斜径一致，小囟门位于母体骨盆左前方，其胎位是A.枕左横B.枕右横C.枕左前D.枕右前E.枕右后『正确答案』C『答案解析』胎儿小囟门位于母体骨盆左前方，其胎位是枕左前位。第五节产前检查及健康指导产前检查的时间首次产前检查时间从确诊早孕时开始。妊娠28前每4周检查1次，妊娠28周以后每2周检查一次，妊娠36周以后每周检查一次。高危孕妇应酌情增加产前检查次数。一、病史（一）健康史个人资料、过去史、月经史、家族史、丈夫健康状况（二）孕产史既往孕产史、本次妊娠经过推算预产期按末次月经第1日算起，月份减3或加9，日数加7。如为阴历，月份仍减3或加9，但日期加15。大小月：一三五七八十腊，三十一天永不差注意：2月有28天和29天之分二、身体评估（一）全身检查观察发育、营养、精神状态、身高及步态。（二）产科检查.腹部检查：排尿后，孕妇仰卧于检查床上，头部稍抬高，双腿略屈曲分开，放松腹肌。检查者站在孕妇右侧。（视诊、触诊、听诊）.骨盆测量：三个平面五条径线骨盆外测量髂棘间径：孕妇取伸腿仰卧位，测量两侧髂前上棘外缘的距离，正常值为23〜26cm。

骼崎间径：孕妇取伸腿仰卧位，测量两侧骼崎外缘最宽的距离，正常值为25〜28cm。骶耻外径：孕妇取左侧卧位，右腿伸直，左腿屈曲，测量腰骶部米氏菱形窝的上角至耻骨联合上缘中点的距离，正常值18〜20cm,是骨盆外测量中最重要的径线。坐骨结节间径（出口横径）：孕妇取仰卧位，两腿屈曲，双手抱膝。测量两侧坐骨结节内侧缘之间的距离，正常值8.5〜9.5cm,平均值9cm。坐骨结节间径＜8cm,加测后矢状径（坐骨结节间径中点至骶尾关节），正常值为9cm。出口横径与出口后矢状径之和大于15cm,一般足月胎儿可以娩出。耻骨弓角度：用两拇指尖斜着对拢，放于耻骨联合下缘，左右两拇指平放在耻骨降支的上面，测量两拇指之间的角度即为耻骨弓角度。正常为90°,小于80°为异常。骨盆内测量：测量时，孕妇取膀胱截石位，外阴消毒，检查者戴消毒手套并涂润滑油。骶耻内径：对角径，测量时期以妊娠24〜36周、阴道松软时进行为宜。正常值为12.5〜13cm。减去1.5〜2cm,真结合径11cm刮・的通祇坐骨棘间径（中骨盆）一一10cm坐骨切迹宽度：如能容纳3横指（约5.5〜6cm）为正常，否则属中骨盆狭窄。测量两测坐骨棘间径的距离，正常值为10cm左右.方法是检查者戴消毒手套，以食，中两指触及双侧坐骨棘।估计其间的距离「.阴道检查：妊娠最后一个月以及临产后，应避免不必要的检查。.肛诊：可以了解胎先露部、能骨前面弯曲度、坐骨棘及坐骨切迹宽度以及能尾关节活动度。.绘制妊娠图：将各项检查结果如血压、体重、宫高、腹围、胎位、胎心率等填于妊娠图中，绘成曲线图，观察动态变化，及早发现及处理孕妇和胎儿异常情况。【例题】低于正常值的骨盆测量数值是A.髂棘间径25cm.髂嵴间径28cmC.骶耻外径19cmD.坐骨棘间径10cmE.坐骨结节间径7cm『正确答案』E『答案解析』坐骨结节间径正常值8.5〜9.5cm,平均值9cm。三、心理社会评估（一）妊娠早期：评估孕妇对妊娠的接受程度、遵循产前指导的能力、筑巢行为、怀孕过程中与家人和丈夫的关系等。（二）妊娠中晚期：评估孕妇对妊娠有无不良的情绪反应。评估支持系统,尤其是丈夫对此次妊娠的态度。评估孕妇的家庭经济情况、居住环境、宗教信仰以及孕妇在家庭中的角色等。四、高危因素评估重点评估孕妇是否存在下列高危因素：年龄＜18岁或＞35岁；残疾；遗传性疾病史；既往有无流产、异位妊娠、早产、死产、死胎、难产、畸胎史；有无妊娠并发症,如心脏病、肾脏病、肝脏病、高血压、糖尿病等。五、健康指导.异常症状的判断孕妇出现下列症状应立即就诊：阴道流血,妊娠3个月后仍持续呕吐,寒战发热,腹部疼痛,头痛、眼花、胸闷,心悸、气短,液体突然自阴道流出,胎动计数突然减少等。.营养指导（1）热量：妊娠期热量的需要量增加，每日约需增加0.42〜1.26MJ（相当于每日增加100〜300kcal）。一般以碳水化合物摄入量占热量的60%〜65%,脂肪占20%〜25%,蛋白质占15%为宜。（2）蛋白质：足月胎儿体内含蛋白质400〜500g,加上胎盘及孕妇子宫、乳房等组织增长的需要，孕妇蛋白质900g。（3）矿物质1）铁：孕妇的食物中,如铁的含量不足,易致缺铁性贫血。2）钙和磷：妊娠后期母体必须吸收和保留钙和磷,才能保证胎儿生长发育的需要,同时注意补充维生素D。牛奶含钙、磷较多，其他如肉类、豆类、海产品等。3）碘：妊娠期母体和胎儿的新陈代谢率较高,甲状腺功能旺盛,碘的需要量增加。（4）维生素：1）维生素A（又称视黄醇）：维生素A有助于胎儿正常生长发育，预防孕妇阴道上皮细胞角化，皮肤过分干燥和乳头皲裂。动物肝脏、蛋黄、牛奶等均为含维生素A丰富的食品。2）维生素C：它对胎儿骨、牙齿的正常发育、造血系统的健全和机体抵抗力等都有促进作用。维生素C广泛存在于新鲜蔬菜和水果中，较易获取。3）维生素B：广泛存在于谷类、动物肝脏、干果、绿叶菜、牛奶、肉、鱼、家禽、黄豆中。孕早期叶酸缺乏是导致胎儿神经管畸形的主要原因,因此推荐妇女在妊娠前3个月最好口服叶酸。4）维生素D：维生素D能促进钙和磷的吸收，它对胎儿骨、齿的形成极为重要。除晒太阳外，应补充一些富含维生素D的食品或制剂，如牛奶、蛋黄、肝脏等。5）定期测量体重,监测体重增长情况。6）饮食符合均衡。.清洁和舒适。.活动与休息28周后宜适当减轻工作量,避免长时间站立或重体力劳动。需要充足的休息和睡眠。每日应有8小时的睡眠，午休1〜2小时。卧床时宜左侧卧位。孕期要保证适量的运动。.孕期自我监护嘱孕妇每日早中晚各数1小时胎动，每小时胎动数应3〜5次。凡12小时胎动累计数＜10次，或逐日下降＞50%而不能恢复者，均应视为胎儿有宫内缺氧，应及时就诊。.药物的使用尤其是在妊娠最初2个月，是胚胎器官发育形成时期，此时用药更应注意。.性生活指导妊娠前3个月及末3个月，应避免性生活，以防流产、早产及感染。.识别先兆临产临近预产期的孕妇，如出现阴道血性分泌物、规律宫缩（间歇5〜6分钟，持续30秒）则为临产。如阴道突然大量液体流出，嘱孕妇平卧，以防脐带脱垂而危及胎儿生命。六、围生医学基本概念（一）围生期的定义我国将妊娠满28周至出生后7天（出生体重三1000g或身长三35cm）作为围生期。此期内的胎儿、新生儿统称围生儿。（二）围生儿死亡的重要原因主要为缺氧、早产、畸形、感染和产伤。.母体方面①胎盘功能不全时，胎儿生长缓慢、慢性缺氧、甚至死于宫内。②新生儿窒息和新生儿创伤（如颅内出血）导致死亡。.胎儿方面①早产儿并发肺功能不全、进而引起呼吸窘迫综合征。②先天性畸形、宫内感染、溶血性疾病等。（三）围生期保健内容.孕产妇保健①孕早期：正确判断妊娠、确定孕期、筛选高危妊娠、决定妊娠继续还是终止、进行优生教育、预防致畸。②孕中期：检查胎儿宫内发育，作好宫内诊断、定期产前检查，及时发现高危迹象。③孕晚期：定时产前检查，识别高危因素，及时防治妊娠高血压综合征、早产、胎位异常等并发症。监测胎儿宫内发育、胎儿胎盘功能，初步制定分娩方案。.分娩期加强产时高危因素的监护，提高助产质量，减少产时并发症，保证母婴安全。第六节妊娠期常见症状及其护理一、临床表现.恶心、呕吐约50%孕妇在妊娠6周左右出现恶心、晨起呕吐等早孕反应，12周左右消失。.尿频、尿急、白带增多于妊娠初3个月及末3个月明显，是妊娠期正常的生理变化。但应排除真菌、滴虫、淋菌、衣原体等感染。.下肢水肿及下肢、外阴静脉曲张孕妇在妊娠后期常有踝部及小腿下半部轻度水肿，经休息后消退，属正常现象。若下肢明显凹陷性水肿或经休息后不消退者，应警惕妊娠期高血压疾病的发生。.便秘由于妊娠期间肠蠕动及肠张力减弱，巨大子宫及胎先露部的压迫，加之孕妇运动量减少，容易发生便秘。.腰背痛妊娠期间由于关节韧带松弛，增大的子宫向前突使躯体重心后移，腰椎向前突使背肌处于持续紧张状态，常出现轻微腰背痛。.下肢肌肉痉挛是孕妇缺钙的表现，发生于小腿腓肠肌，于妊娠后期多见，常在夜间发作。.仰卧位低血压综合征于妊娠末期，孕妇若较长时间取仰卧姿势，由于增大的妊娠子宫压迫下腔静脉，使回心血量及心排出量骤然减少，出现低血压。.贫血血容量增加导致血液稀释，出现生理性贫血。.失眠。二、护理措施（一）常见症状的护理.恶心、呕吐应避免空腹，少量多餐；两餐之间进食液体；食用清淡食物，避免油炸、难以消化或特殊气味的食物；给予精神鼓励和支持。如妊娠12周以后仍继续呕吐，甚至影响孕妇营养时，应考虑妊娠剧吐的可能，需住院治疗。

不必处理。此现象产后可逐渐消.尿频、尿急若因压迫引起，且无任何感染征象，可给予解释,失。不必处理。此现象产后可逐渐消.白带增多嘱孕妇保持外阴部清洁，每日清洗外阴或经常洗澡，以避免分泌物刺激外阴部，但严禁阴道冲洗。.水肿嘱孕妇左侧卧位，下肢垫高15。，避免长时间地站或坐，以免加重水肿的发生。长时间站立的孕妇，则两侧下肢轮流休息，收缩下肢肌肉，以利血液回流。适当限制孕妇对盐的摄入，但不必限制水分。拿晚即睡眠掌嗯南蠢佳唾者左嗯外位不舒幅朦匕办。不舒幅朦匕办。.下肢及外阴静脉曲张孕妇应避免两腿交叉或长时间站立、行走，并注意时常抬高下肢；指导孕妇穿弹力裤或弹力袜，避免穿妨碍血液回流的紧身衣裤，以促进血液回流；会阴部有静脉曲张者，可于臀下垫枕，抬高髋部休息。.便秘应养成每日定时排便的良好习惯，并多吃含纤维素多的新鲜蔬菜和水果，同时增加每日饮水量，注意适当的活动。不可随便使用大便软化剂或轻泻剂。

.腰背痛指导孕妇穿低跟鞋，在俯拾或抬举物品时，保持上身直立，弯曲膝部，用两下肢的力量抬起。如工作要求长时间弯腰，妊娠期间应适当给予调整。疼痛严重者，必须俯卧休息（硬床垫），局部热敷。.下肢肌肉痉挛嘱