间质性肺炎合并真课件

病例讨论瑞安市中医院重症医学科蔡晨辉一、病例特点：

1.患者，陈XX，女性，75岁。既往有“类风湿性关节炎”30年，“继发性肺间质纤维化”6年余，长期服用“美卓乐片8mgtid”，一个月前自行减量为“美卓乐为4mgqd”。有“痛风”病史30年。有慢性胃炎病史1年余。否认既往有高血压病、糖尿病、心脏病等其他疾病史。有青霉素针过敏史，否认家族遗传病史。

2.主诉：反复咳嗽咳痰胸闷6年余，再发伴发热2天。于2015-06-21拟“间质性肺炎、肺部感染”入住呼吸科。

现病史：患者6年余前无明显诱因下出现咳嗽、咳痰，伴胸闷气急，曾在山东中医药大学附属医院诊断“继发性肺间质纤维化”，给予“美卓乐”治疗。20天前因“感冒”在我院门诊就诊，期间行过CT检查，门诊抗感染治疗后好转。2天前出现发热畏寒，最高体温38.5℃，咳嗽咳痰，咳痰量多，痰黄白粘，咳痰略不畅伴胸闷气促，食欲不佳，口渴，门诊治疗疗效不佳，考虑病情较重，门诊拟“间质性肺炎”收住入院。4.既往辅助检查：（2015-6-12本院R493385）胸部CT：两肺间质性病变伴两胸膜局限性增厚、粘连复查。2014-08-04腹部B超：1.

胆囊壁增厚；2.双肾皮质回声改变－－请结合临床。2014-08-04心超：1.左房增大；2.主动脉瓣轻微反流，二尖瓣轻微反流；3.肺动脉高压（轻度）；4.左室舒张功能减低EF：58%，FS：30%，EDV：115ml。初步诊断：1.间质性肺炎（继发性）

肺源性心脏病

心功能不全（心功能Ⅲ级）

心律失常--心房纤颤

2.肺部感染

3.类风湿性关节炎

4.痛风

5.慢性胃炎

治疗方案：

1.呼吸内科护理常规，低脂低盐饮食，心电监护，氧疗，必要时无创呼吸机辅助通气。

2.完善相关入院检查，如血常规，CRP、PCT、痰培养等。

3.西医：以头孢他啶针2.0

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q8h、来立信针0.3

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qd控制感染，安体舒通片利尿，地高辛片强心，美卓乐片8mgtid抗炎，维可莱针化痰排痰及对症支持治疗。

2015-06-21

急-血气组合：

PH：7.47，PCO2：29mmHg，PO2：88mmHg。急-血常规+急-CRP

CRP：178.0mg/l，(WBC)：15.13*10^9/L，(GR%)：97%，(GR#)：14.69*10^9/L。急NT-proBNP+急(cTNT)：33.32pg/ml，NT-proBNP：5380.0pg/ml，PCT：0.64ng/ml。急-心肌酶谱+急-肝功3项+急-肾功能

白蛋白：26.0g/L，尿素氮：8.7mmol/L。急凝血+DD

(Fbg)：7.58g/L，D-二聚体：1.78ug/ml。2015.6.21心电图示异位心律心房颤动，肢体导联低电压。

患者症状、体征改善不显，是感染控制不佳？间质性肺炎进展？合并真菌感染？是否需进步机械通气？

立即！

马上！完善胸部CT检查！

完善G、GM试验！2015-06-2320：00呼吸困难加重，血压下降到85/50mmHg,血氧饱和度下降到50%左右，紧急插管及呼吸机辅助通气，转入ICU。加强监护，氧疗，抗感染及对症支持治疗。2015.6.23急-CRP+急-血常规

超敏C-反应蛋白：>200mg/l，WBC：23.28*109/L，(HGB)：114g/L，(GR%)：97%，血小板压积(PCT)：0.32%。2015-06-23

急-血气组合：PH：7.47，PCO2：39mmHg，PO2：59mmHg，(AB)：28.0mmol/L，(ABE)：4.4mmol/L，SO2：91.7%，(AG)：13.9mmol/l。

转入诊断：

1.重症肺炎

感染性休克2.急性呼吸衰竭3.肺源性心脏病

心功能不全（心功能Ⅲ级）心律失常--心房纤颤

4.足部感染5.类风湿性关节炎6.痛风

7.慢性胃炎8.低蛋白血症。

治疗方案：1.镇静镇痛，机械通气，模式SIMV，PI

24cmH2O，TI

1.12s，PS

14cmH2O，FIO2

60%，PEEP

10cmH2O。2.予美罗培南针1.0

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q8h+万古霉素针1.0

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q12h经验性联合抗感染。真菌目前证据不足。3.去甲肾上腺素针及多巴胺针升血压保证脏器灌注，补液扩容。4.甲强龙针80mg

iv

q8h，白蛋白针10g

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q12h。另护胃，肠内营养等对症处理，平衡出入量及内环境。2015.6.24胃内容物隐血++++稀释冰去甲肾上腺素鼻饲温附一陈彦凡主任医师会诊；建议激素减至40mg

q12h，再次抽取血培养及胸部影像学检查。血压仍需血管活性药物维持报告日期2015-06-242015-06-2110:50送检痰培养

嗜血杆菌培养未检出

一般细菌培养正常群菌生长3+

念珠菌培养白色念珠菌2+是否需联合抗真菌治疗？辅检1病情变化2辅检辅检1辅检?21.什么原因导致血压始终偏低？脓毒血症感染性休克？心衰？低血容量？2.感染的病原菌是什么？细菌：金葡菌？G-菌？真菌：毛霉？白念？混合？3.疗效不佳是耐药？抗菌药物选择有误？覆盖不全？4.激素剂量如何调整？继发性间质性肺炎是否需要处理原发疾病？问题来了2015-06-27

急-血常规

CRP

21.0mg/l，WBC：25.56x109/L，HGB：113g/L，GR%：94%。白蛋白：32.7g/L，尿素氮：14.0mmol/L。急-PCT+急NT-proBNP：7057.0pg/ml，PCT：2.85ng/ml。PH：7.59，AB：45.1mmol/L，ABE：20.5mmol/L。急凝血+DD

APTT：23.0秒，Fbg：1.54g/L，D-二聚体：5.06ug/ml。急-乳酸：2.1mmol/L。2015-06-26

痰培养

白色念珠菌1+。2015-06-27

创口分泌物培养

金黄色葡萄球菌：++。左氧氟沙星，喹奴普汀-达福普汀，苯唑西林，莫西沙星，万古霉素：敏感。2015.6.30连续3天体温正常后，患者再次出现发热，最高T38.5度。次日出现高热，达T39.8℃，予消炎痛栓等药物及物理降温后体温37.0℃。未使用激素降温。复查急-血常规：(WBC)：19.64×10^9/L，(HGB)：99g/L，(PLT)：217×10^9/L，(GR%)：94%，CRP：72.3mg/l。PCT：0.52ng/ml。NT-proBNP(B型纳尿肽)：3156.0pg/ml。（2015-07-01）急-血气组合：PH：7.50，PCO2：43mmHg，PO2：80mmHg，(AB)：33.1mmol/L。急-乳酸：2.2mmol/L。报告日期：2015-7-2血培养示未见细菌生长报告日期：2015-07-032015-06-2908:31两次痰培养

嗜血杆菌培养未检出

一般细菌培养无细菌生长

念珠菌培养未检出

报告日期：2015-07-01分泌物培养见少许毛霉菌。

7.1停舒普深改美平针，改甲泼尼龙片8mgqm，余治疗同前。当时温附一陈彦凡会诊建议复查痰标本，使用美平后体温控制欠佳，予抗毛霉菌治疗。急-血常规：(WBC)：12.97×10^9/L，(HGB)：91g/L，血小板计数(PLT)：130×10^9/L，(GR%)：91%，CRP：62.0mg/l，PCT：0.65ng/ml，2015-07-0516:56外院专家会诊记录（山东省中医院呼吸内科陶海主任医师）：

患者重症肺炎、感染性休克，目前在机械辅助通气中，呼吸促，有高热，患者目前血压低，脱机困难，病情危重，家属自行请会诊。陶主任会诊意见如下：1.暂不作气管切开。2.镇静剂停用或减量。3.停用目前抗生素及抗真菌剂。4.中药静脉注射液：0.9%NS

250ml+丹红注射液30ml

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qd。5.中药泻剂鼻饲活血化瘀治疗。2015.7.7患者再次出现高热，体温达39.0度，家属自行联系山东陶主任，考虑药物热，建议停用所有输液。要求使用自购药物苦参碱针+丹红针。报告日期：2015-07-0908:35痰培养：嗜血杆菌培养未检出

一般细菌培养无细菌生长

念珠菌培养：曲霉菌属少许报告日期：2015-07-0916:59分泌物：一般细菌培养无细菌生长

报告日期：2015-7-8温附一两次分泌物及痰培养：少许毛霉菌生长2015-07-09

CRP：41.0mg/l。急-血常规：(WBC)：12.99*10^9/L，(RBC)：2.44*10^12/L，血红蛋白(HGB)：73g/L，(GR%)：89%。急-PCT：0.72ng/ml。急-血气组合PH：7.53，(AB)：29.2mmol/L，(ABE)：6.2mmol/L，Hct：20%。报告日期（出院后回报）：2015-07-11

痰培养：

鲍曼氏不动杆菌复合群++美罗培南敏感

亚胺培南敏感

氨苄西林/舒巴坦敏感

2015.7.10患者经口气管插管机械辅助通气下，呼吸稍促，伴发热，最高体温39.0℃，无寒战，解暗红色大便数次。查体：P112次/分，BP108/58mmHg（大剂量升压药物维持下），R30次/分，经口气管插管在位，呼吸机模式为A/C，F16次/分，PI

20cmH2O，TI

1.15s，FIO2

50%，PEEP

5cmH2O。因患者病情危重，且估计预后欠佳，家属自动放弃治疗出院。侵袭性真菌感染真菌之美白念隐球菌曲霉菌毛霉菌黄曲霉真菌的分类酵母菌念珠菌毛芽胞菌隐球菌红酵母菌有隔膜菌丝无隔膜菌丝结合菌根霉菌毛霉菌皮肤真菌犬毛癣真菌

小芽胞癣菌

机会致病菌曲霉菌足放线病菌

镰刀菌二相性真菌组织胞浆菌

芽生菌球孢子菌附生菌丝状真菌霉菌肺部真菌感染的病原谱（1）

曲霉为主？念珠菌为主？

美国资料：1988-1997，140例肺部真菌感染，最常见的病原菌依次为：曲霉57%、隐球菌21%、念珠菌14%；

我国资料：1986-1998，127例肺部真菌感染，最常见的病原菌依次为：念珠菌79.5%、曲霉11.8%、毛霉3.9%、青霉3.9%、隐球菌0.78%；

差异原因：确诊标准，国外通常以肺组织病理和肺组织真菌培养为依据；我国通常以痰或BALF真菌培养为依据；标准不同，因而没有可比性。肺部真菌感染的病原谱（2）北京协和医院的肺部真菌感染病原谱再评价：

一般资料：2002-2006，152例肺部真菌感染，平均年龄54±18岁；

诊断标准：EORTC/MSG诊断标准，分为确诊（proven）、临床诊断（probable）、拟诊（possible）、定植（colonization）；

诊断情况：确诊组38例，临床诊断组24例，拟诊组35例，定植组55例；超过1/3不能诊断为肺部真菌感染。基础疾病混合性5实体肿瘤3COPD+类固醇10淋巴瘤1白血病6实体器官移植我们如何进行早期诊断?放射学检查的价值?除了培养以外还有哪些方法可供临床使用?抗原检测的临床可靠性如何？

侵袭性肺部真菌感染的诊断要点

级别宿主因素临床特征微生物组织病理学确诊＋＋＋＋临床诊断＋＋＋－拟诊＋＋－－注：原发感染者可无宿主因素；确诊者微生物学检查是指肺组织、胸液、血液真菌培养阳性（除外肺孢子菌）1.G试验连续2次阳性的敏感度和特异度分别为49.6%和98.9%。2.GM试验在血液病患者敏感度和特异度分别为58%和95%，在造血干细胞移植分别为65%和65%。在儿童患者中GM试验的可靠性缺乏证据。动态检测对早期诊断有价值。3.痰液中镜检发现新生隐球菌和肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体则判定阳性，因为气道内少有隐球菌和孢子菌定植。痰液真菌培养不能区分感染、定植和污染时，规定要求两次培养阳性。各类抗真菌药作用机制及位点

米卡芬净卡泊芬净阻断细胞1,3-β-D-葡聚糖的合成

两性霉素B与细胞膜上的麦角固醇结合，破坏细胞膜通透性

伏立康唑

伊曲康唑氟康唑阻断细胞色素P450的催化下生成14-α-固醇去甲基酶阻断麦角醇的合成

5-FC阻止DNA和蛋白质的合成核酸合成DNA合成羊毛甾醇麦角醇RNA合成蛋白质合成细胞壁细胞膜各种抗真菌药物的抗菌谱真菌两性霉素B氟康唑伊曲康唑伏立康唑卡泊芬净米卡芬净白念SSSSSS热带念SSSSSS近平滑念SSSSStoRS光滑念S-ISDD-RSDD-RSDD-RSS克柔念S-IRSDD-RSSS葡萄牙念S-RSSSSS隐球菌SSSSRR组织胞浆菌SRSSRR烟曲霉SRSSSS黄曲霉SRSSSS黑曲霉SRSSSS土曲霉RRSSSS毛霉菌SRRRRR镰刀菌sRRSRR足放线菌RRRSRR肺孢子菌----??第39版桑福德抗微生物治疗指南(热病指南)微生物抗真菌药物氟康唑伊曲康唑伏立康唑棘白菌素类两性霉素B白色念珠菌+++++++++++++++光滑念珠菌±±++++++热带念珠菌+++++++++++++++近平滑念珠菌+++++++++++(MIC高)+++克柔念珠菌-++++++++季也蒙念珠菌+++++++++++(MIC高)++葡萄牙念珠菌++++++++新型隐球菌+++++++-+++-无活性；±可能有活性；+有活性，作三线用药（至少临床有效）++有活性，二线用药(临床作用稍差）；+++有活性，一线用药（临床常常有效）GilbertDNetal.TheSanfordguidetoAntimicrobialTherapy.2008.第39版桑福德抗微生物治疗指南(热病指南)

-无活性；±可能有活性；+有活性，作三线用药（至少临床有效）++有活性，二线用药(临床作用稍差）；+++有活性，一线用药（临床常常有效）微生物抗真菌药物