2022年医学专题-肠结核及结核性腹

肠结核及结核性腹膜炎遵义医学院珠海(zhūhǎi)校区内科教研室陈静第一页，共四十二页。讲授(jiǎngshòu)目的及要求★掌握1、肠结核及结核性腹膜炎的诊断2、肠结核及结核性腹膜炎的治疗熟悉1、有关发病机理2、病理特点(tèdiǎn)3、鉴别诊断了解两病的并发症第二页，共四十二页。肠结核定义(dìngyì)结核分枝杆菌引起的肠道慢性特异性感染。第三页，共四十二页。病因及发病(fābìng)机制病因

人型结核分枝杆菌（主要）牛型结核分枝杆菌感染途径

经口感染血行播散直接蔓延好发部位

回盲部①停留时间长，接触(jiēchù)机会多

②淋巴组织丰富第四页，共四十二页。病理(bìnglǐ)好发部位：回盲部＞升结肠＞空肠＞横结肠＞降结肠＞阑尾、十二指肠(shíèrzhǐcháng)和乙状结肠1、溃疡型肠结核：特点：①出血少②穿孔少③狭窄多。2、增生型肠结核见结核肉芽肿及纤维组织增生→瘤样肿块→肠梗阻。3、混合型肠结核第五页，共四十二页。正常(zhèngcháng)回盲瓣增生(zēngshēng)型肠结核第六页，共四十二页。溃疡(kuìyáng)型肠结核混合型肠结核第七页，共四十二页。临床表现一、腹痛①部位(bùwèi)：多在右下腹②性质：隐痛、钝痛、腹绞痛（肠梗阻时）二、腹泻与便秘①溃疡型多有腹泻，糊状便，不含脓血或粘液，无里急后重。②增生型常有便秘：羊粪状便。③腹泻和便秘交替。第八页，共四十二页。临床表现三、腹部肿块多在右下腹，轻、中度(zhōnɡdù)压痛。四、全身症状溃疡型：常有增生型：多无五、肠外结核表现肺结核、盆腔结核第九页，共四十二页。实验室和其他(qítā)检查1、常规(chángguī)检查血沉：增快结核菌素试验：阳性-强阳性第十页，共四十二页。X线检查(jiǎnchá)2、X线检查①X线胃肠钡餐造影或钡灌肠检查有重要诊断(zhěnduàn)价值。②溃疡型可见X线钡影跳跃征（stierlinsigh）。③对有梗阻者慎行钡餐检查。第十一页，共四十二页。3、结肠镜检查活检找到干酪性肉芽肿或结核杆菌有诊断(zhěnduàn)价值。第十二页，共四十二页。★诊断(zhěnduàn)1、中青年患者有肠外结核；2、X线钡餐检查，回盲部有激惹、肠腔狭窄、变形等；3、右下腹有压痛(yātòng)、包块、腹泻、低热、盗汗等；4、结核菌素试验强阳性；5、抗结核治疗有效；6、结肠镜检查回盲部的肠粘膜炎症、溃疡、炎性息肉或肠腔狭窄；7、病理检查见干酪样肉芽肿或结核杆菌（具有确诊意义）。第十三页，共四十二页。鉴别(jiànbié)诊断肠结核克罗恩病肠外结核多见一般无病程缓解与复发倾向不明显缓解与复发倾向较明显瘘管肛周病变少见多见病变节段性分布常无有溃疡形状横行、不规则纵行、裂隙状结核菌素实验强阳性一般不呈强阳性活检干酪性肉芽肿非干酪性肉芽肿抗结核治疗有效无效第十四页，共四十二页。鉴别(jiànbié)诊断肠结核右侧结肠癌发病年龄中青年一般大于40岁全身症状发热、盗汗、消瘦晚期可有消瘦、低热，无盗汗肠镜下表现横行溃疡、或炎症性息肉，多见于回盲部不规则溃疡或菜花状增生，表面可有溃烂及污苔，右侧结肠均可发生病理干酪性肉芽肿癌细胞及组织第十五页，共四十二页。鉴别(jiànbié)诊断肠结核阿米巴病病原体结核杆菌阿米巴原虫肠镜下表现回盲部横行溃疡口小底大烧瓶状溃疡抗结核治疗有效无效第十六页，共四十二页。★治疗(zhìliáo)目的

消除症状改善全身情况促使病灶愈合(yùhé)防治并发症1、加强支持治疗2、抗结核药物治疗异烟肼0.3g口服1次/日利福平0.45g口服1次/日吡嗪酰胺1.5g口服1次/日乙胺丁醇0.75g口服1次/日链霉素0.75g肌注1次/日适合有肝功能减退的患者四联治疗(zhìliáo)方案，疗程6个月以上第十七页，共四十二页。治疗(zhìliáo)3、对症(duìzhèng)治疗腹痛可予抗胆碱能药物治疗摄入不足或腹泻严重的注意保持内环境稳定不完全性肠梗阻的可予胃肠减压4、手术治疗①完全性肠梗阻②急性肠穿孔或慢性穿孔内科治疗无效③肠道大出血内科止血无效④诊断困难需要剖腹探查第十八页，共四十二页。预防(yùfáng)肺结核的早期诊断及治疗肺结核患者不可吞咽(tūnyān)痰液牛奶灭菌第十九页，共四十二页。结核性腹膜炎定义结核杆菌感染(gǎnrǎn)引起的慢性弥漫性腹膜感染。第二十页，共四十二页。病因(bìngyīn)及发病机制------结核分枝杆菌腹膜是一种(yīzhǒnɡ)慢性、弥漫性特异性感染腹膜炎症。青壮年最多见，各年龄段均可见。女性多于男性，约2：1。血行播散直接(zhíjiē)蔓延第二十一页，共四十二页。病理(bìnglǐ)分型渗出型粘连型干酪型渗出型、粘连型和干酪型的关系1、三型同时存在称混合型2、渗出型是其他(qítā)两型的基础3、干酪型是重症，并发症常见第二十二页，共四十二页。病理(bìnglǐ)渗出型腹膜：充血、水肿、小结节(jiéjié)形成腹水：渗出液--少量至中量，浆液纤维蛋白渗出物，草黄色、血性、乳糜性。粘连型纤维组织增生肠系膜增厚肠袢粘连大网膜增厚变硬

肠粘连、肠梗阻腹部肿块形成团块第二十三页，共四十二页。病理(bìnglǐ)干酪(gānlào)型肠系膜淋巴结干酪(gānlào)样坏死肠袢、大网膜、肠系膜腹腔内脏器粘连分隔小房+渗出液结核性脓肿窦道和瘘管第二十四页，共四十二页。第二十五页，共四十二页。临床表现全身症状（结核毒血症）发热与盗汗低热及中热较多见高热多见于渗出型或干酪(gānlào)型后期有营养不良第二十六页，共四十二页。临床表现腹痛脐周、下腹部或全腹腹部触诊腹壁柔韧感腹水少量至中等量腹部肿块(zhǒnɡkuài)

脐周大小不一、结节感、活动度小其他腹泻或腹泻与便秘交替第二十七页，共四十二页。并发症肠梗阻常见，多见于粘连(zhānlián)型肠瘘多见于干酪型，常合并腹腔脓肿肠穿孔腹腔脓肿第二十八页，共四十二页。实验室和其他(qítā)检查贫血轻度~中度白细胞多为正常血沉（ESR）病变活动时明显加快PPD试验强阳性~阴性X-线胃肠钡餐腹平片可见钙化影胃肠钡餐可见肠粘连、肠瘘、肠腔外肿块征象B超腹水腹部包块腹腔镜腹膜、网膜、内脏表面有灰白色结节，活检有确诊意义第二十九页，共四十二页。★诊断(zhěnduàn)中青年患者，有结核病史长期(chángqī)不明原因发热伴有腹痛、腹水、腹壁柔韧感或腹部包块。腹水为渗出液，以淋巴细胞为主，普通细菌培养阴性X线钡餐发现肠粘连等征象PPD试验强阳性第三十页，共四十二页。鉴别诊断(zhěnduàn)-以腹水为主要表现者第三十一页，共四十二页。鉴别(jiànbié)诊断以腹部包块为主

与腹部肿瘤及克罗恩病相鉴别以发热为主

与长期发热的其他疾病相鉴别以急性腹痛(fùtònɡ)为主

与常见的外科急腹症鉴别，注意询问结核病史，寻找腹膜外结核病灶第三十二页，共四十二页。★治疗(zhìliáo)目的：消除症状、改善全身情况、促使病灶愈合、防治并发症营养治疗对症治疗（腹水治疗）抗结核治疗

1、早期、联合、适量、规律(guīlǜ)、全程

2、结核性腹膜炎与原发灶同时治疗手术治疗第三十三页，共四十二页。★手术(shǒushù)治疗适应证1、并发完全性肠梗阻或不全性肠梗阻内科治疗未见好转者2、急性肠穿孔，或腹腔脓肿经抗生素治疗未见好转者3、肠瘘经抗结核化疗与加强营养者未能闭合着4、诊断困难(kùnnɑn)需剖腹探查者第三十四页，共四十二页。★抗结核治疗(zhìliáo)标准方案异烟肼（INH）0.3g口服(kǒufú)

1次/日利福平（RFP）0.45g口服1次/日吡嗪酰胺（PZA）1.5g口服1次/日乙胺丁醇（EMB）0.75g口服1次/日INH+RFP+PZA或EMB三联两个月INH+RFP后续抗结核总疗程最少9个月第三十五页，共四十二页。常见(chánɡjiàn)抗结核药物的主要不良反应异烟肼（H）：周围神经炎、偶有肝功能损害(sǔnhài)利福平（R）:肝功能损害、过敏反应吡嗪酰胺（Z）:胃肠不适、肝功能损害、高尿酸血症、关节痛乙胺丁醇（E）:视神经炎链霉素（S）:听力障碍、眩晕、肾功能损害第三十六页，共四十二页。★腹水(fùshuǐ)治疗大量腹水可采取放腹水治疗

分隔(fēngé)包裹性积液治疗难度大、疗程长，可在B超引导下进行穿刺治疗。第三十七页，共四十二页。预防(yùfáng)对肺、肠、肠系膜淋巴结、输卵管等结核病的早期诊断及积极(jījí)治疗是预防本病的重点内容第三十八页，共四十二页。复习(fùxí)思考题肠结核的诊断要点肠结核腹痛的特点肠结核与克罗恩病的鉴别(jiànbié)要点结核性腹膜炎的诊断要点结核性腹膜炎以腹水为主要临床表现的鉴别诊断要点第三十九页，共四十二页。谢谢(xièxie)第四十页，共四十二页。第四十一页，共四十二页。