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文档简介

LGGROUPsystemofficeroom【LGA16H-LGYY-LGUA8Q8-LGA162】入院评估流程准备整理仪表、洗手、准备血压计、体温表、听诊器、压舌板、手电筒、纸笔（根据病种选择需准备的用物）流程一、 四史您好！请问您是XXX吗？我是您的责任护士，XXX,为您诊治的医生是XXX,为了您早日康复，有关您此次生病的情况我想了解一下，大约十五分钟，请配合我好吗？请问您今年多大了是哪个民族的结婚了吗有几个子女您是什么文化做什么工作1、 评估现病史请问您现在哪儿不舒服？什么时候开始的？您知道这次生病是什么原因引起的吗？以前有没有发生过？看过吗？定期复查吗？血压是多少（指有高血压的患者）吃过药吗？具体是哪些药？知道如何吃吗？是否按医生要求吃？知道药物是治什么病的吗？2、 评估既往史您以前身体怎么样有没有得过什么病有没有受过伤或做过什么手术没有？3、 评估家族史您家人（指兄弟姐妹、父辈）的身体好吗？4、 评估个人史（过敏史）有没有什么药物或食物过敏？二、 五方面评估自理能力与生活习惯1、饮食：您平时喜欢吃什么东西生病后进食如何2、睡眠：现在睡眠好吗以前睡眠好不好（如不好，问是否服药，什么药，效果如何）3、 大小便：大小便正常吗排便困不困难（如困难是否用药…）4、 自理能力及预防保健措施：生病前生活方面需要人帮助吗平时注意锻炼身体吗平时看不看与这个疾病有关的书籍和电视5、 烟酒嗜好：您曾抽烟吗？（如抽一天多少抽了多长时间）您曾喝酒吗（如喝一天多少喝了多长时间）有没有尝试戒过三、 六心理评估心理社会1、 精神状态： 您对这儿的环境及医护人员的服务态度满意吗？2、 对疾病的认识：得了这种病，您知道要注意什么吗？3、 心理状态： 您现在最担心什么？4、 性格及交往能力：平时有什么业余爱好和朋友聊天、串门吗5、 家庭情况： 这次生病谁来服侍您？6、 经济情况： 有没有参加医保这次生病谁来承担医药费收入来源是什么亲戚朋友关系如何四、 护理体检有关您的健康情况已经有了大致了解，下面要为您做一个全身体检1、 测TPRBP2、 一般情况：神志清楚，精神稍萎，发育正常，营养中等。3、 头、面、颈检查毛发色泽、多少和分布，五官（有无斜视，瞳孔大小、光反射，眼睑有无下垂，耳郭有无畸形，鼻中隔有无歪曲，鼻唇沟有无变浅，面色苍白/红润，口唇有无紫绀，牙齿有无假牙、缺齿，口腔有无异味，伸舌是否居中），颈部淋巴结有无肿大。4、 胸、胸廓、乳房视诊：胸廓有无畸形，皮肤颜色，有无破损5、 心脏检查： 5个听诊区：心尖部： 位于左锁骨中线内侧第5肋间处。主动脉瓣区：有两个听诊区，胸骨右缘第二肋间及胸骨左缘第三、四肋间，后者为第二听诊区。肺动脉瓣区：在胸骨左缘第二肋间处。三尖瓣区：在胸骨体下端近剑突稍偏右或稍偏左处。6、 背部检查7、 腹部检查触诊（压痛、肌紧张，肝肋下缘）视（皮肤）叩（腹水病人移动性浊音检查，确认腹水范围，由外向内）8、 脊柱四肢检查畸形、四肢活动度，肌力判断9、 肛门、生殖器检查1

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