支气管哮喘康复班课件

第一页，共六十八页。支气管哮喘(康复班)由于哮喘(xiàochuǎn)和医生的束手无策而死于维也纳贝多芬1770-1827第二页，共六十八页。支气管哮喘(康复班)支气管哮喘(xiàochuǎn)第三页，共六十八页。支气管哮喘(康复班)

支气管哮喘(xiàochuǎn)是一种什么样的疾病？Whatistheasthma?第四页，共六十八页。支气管哮喘(康复班)支气管哮喘(xiàochuǎn)定义病因发病机制临床表现实验室检查和其它检查诊断诊断标准(biāozhǔn)临床非典型表现的哮喘鉴别诊断并发症治疗第五页，共六十八页。支气管哮喘(康复班)学习(xuéxí)要求了解支气管哮喘的病因、诱因熟悉支气管哮喘的发病机制掌握支气管哮喘的临床表现、辅助检查、诊断(zhěnduàn)标准、治疗用药熟悉支气管哮喘与心源性哮喘的鉴别第六页，共六十八页。支气管哮喘(康复班)[支气管哮喘(xiàochuǎn)定义]定义是：由许多细胞(肥大细胞、嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞等)及细胞组份参与的慢性气道炎症，这种炎症使易感者对各种激发因子具有气道高反应性，并可引起气道缩窄，表现为反复发作性的喘息(chuǎnxī)、气促、胸闷和／或咳嗽等症状，多在夜间或凌晨发生、加剧，常伴有广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。

第七页，共六十八页。支气管哮喘(康复班)哮喘(xiàochuǎn)的炎症学说老观念(guānniàn)--痉挛学说

反复解痉治疗新进展--炎症学说

发作期：快速缓解气道痉挛+抗炎

缓解期：长期抗炎治疗，控制发作第八页，共六十八页。支气管哮喘(康复班)哮喘(xiàochuǎn)的本质--此“炎”非彼“炎”Inflammation

非特异性变应性炎症

嗜酸性(suānxìnɡ)粒细胞浸润为主吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗

Infection

特异性炎症：

红，肿，痛，热

中性粒细胞浸润(jìnrùn)为主抗生素为主的抗感染治疗第九页，共六十八页。支气管哮喘(康复班)

室内环境污染吸烟(xīyān)影响工业污染等

哮喘(xiàochuǎn)发病率上升原因第十页，共六十八页。支气管哮喘(康复班)

新西兰:11%

欧洲:13.5%

太平洋岛屿(dǎoyǔ)：65%

中国:1%-4%普遍规律：城市高于农村儿童(értóng)多于成人中国估计有哮喘患者约3000万全球保守估计至少有哮喘患者3亿以上全球(quánqiú)哮喘患病率

第十一页，共六十八页。支气管哮喘(康复班)

病因(bìngyīn)与机制患哮喘(xiàochuǎn)的偏是我？第十二页，共六十八页。支气管哮喘(康复班)

哮喘(xiàochuǎn)易感人群病因(bìngyīn)（etiology）+遗传(yíchuán)因素环境因素每次哮喘发病扳机机第十三页，共六十八页。支气管哮喘(康复班)环境因素吸入物∶尘螨、花粉、真菌、动物(dòngwù)毛屑、二氧化硫等；感染∶如病毒、细菌、寄生虫等；食物∶如鱼、虾蟹、蛋、牛奶；药物∶心得安、阿斯匹林；气候变化、运动。病因(bìngyīn)第十四页，共六十八页。支气管哮喘(康复班)常见(chánɡjiàn)诱发因素第十五页，共六十八页。支气管哮喘(康复班)病因(bìngyīn)遗传哮喘患儿双亲大多存在(cúnzài)不同程度气道反应性增高，患者亲属患病率高于群体患病率。多基因遗传第十六页，共六十八页。支气管哮喘(康复班)免疫学机制(IgE-mediatedallergy)气道炎症(yánzhèng)

(chronicinflammation)气道高反应性(bronchialhyper-responsiveness)神经机制

(neuromechanism)

发病(fābìng)机制(pathogenesis)第十七页，共六十八页。支气管哮喘(康复班)抗原(kàngyuán)(初次)B淋巴细胞IgE +FcεR1炎症(yánzhèng)介质（组胺、白三烯等）

平滑肌收缩、黏液分泌增加血管通透性增高、炎症(yánzhèng)细胞浸润哮喘发作（一）变态反应(机理之一)抗原(再次)T淋巴细胞（Th2）（IgA）（MC、嗜碱性细胞）第十八页，共六十八页。支气管哮喘(康复班)（二）气道炎症(yánzhèng)(机理之二)

慢性气道炎症（哮喘(xiàochuǎn)的本质）（EOS、MC、T-C 相互作用）炎症(yánzhèng)介质、细胞因子气道反应性增高、气道收缩、黏液分泌增加、血管渗出增多、炎症加重

哮喘发作(LAR)第十九页，共六十八页。支气管哮喘(康复班)发病(fābìng)机理（三、四）（三）气道高反应(fǎnyìng)性（AHR）：各种刺激因子气道炎症气道收缩反应AHR

症状性哮喘。

AHR为哮喘患者的共同病理生理特征。（四）神经机制：哮喘发病的重要环节。

β-肾上腺素受体功能低下+迷走神经张力亢进+α肾上腺素神经反应性增加NO/P物质、神经激肽失衡支气管平滑肌收缩症状性哮喘。第二十页，共六十八页。支气管哮喘(康复班)炎症(yánzhèng)细胞炎症(yánzhèng)介质细胞因子炎症(yánzhèng)细胞炎症介质细胞因子气道炎症中炎症细胞、炎症介质及细胞因子的相互作用第二十一页，共六十八页。支气管哮喘(康复班)气道炎症气道平滑肌收缩基底膜纤维(xiānwéi)增殖末梢神经裸露受刺激内皮素（气道基底细胞）气道高反应(fǎnyìng)性气道狭窄(xiázhǎi)的机制第二十二页，共六十八页。支气管哮喘(康复班)气道狭窄哮喘临床(línchuánɡ)症状的最主要病理基础平滑肌收缩粘膜水肿粘液栓形成气道重建（塑）肺实质(shízhì)弹性支持消失可逆不完全(wánquán)可逆不可逆早期（轻度）中度晚期（重度）

第二十三页，共六十八页。支气管哮喘(康复班)

环境因素遗传(yíchuán)易感个体炎细胞(xìbāo)、细胞(xìbāo)因子以及炎症介质相互作用神经调节(tiáojié)失衡、上皮细胞及气道平滑肌结构功能异常气道炎症气道高反应性环境激发因子症状性哮喘哮喘发病机制示意图第二十四页，共六十八页。支气管哮喘(康复班)病理(bìnglǐ)

(pathology)

过度充气气道壁炎细胞浸润支气管平滑肌痉挛粘膜充血(chōngxuè)水肿杯状细胞增生，分泌物潴留第二十五页，共六十八页。支气管哮喘(康复班)一、症状

发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽是其主要症状。反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，可有先兆常在夜间和(或)清晨发作、加剧(jiājù)。可自行或经治疗缓解，缓解后如同常人。出现大汗淋漓、发绀、焦虑甚至嗜睡和意识障碍时，哮喘严重，须抢救。

临床表现第二十六页，共六十八页。支气管哮喘(康复班)[临床表现]

二、体征1.哮喘缓解期或非典型的哮喘，可无明显体征。2.典型哮喘发作时，患者胸廓胀满，呼吸幅度小；呼气期双肺散在性或满布哮鸣音。3.合并感染时，可闻及湿性啰音。4.重度哮喘可有紫绀、脱水、血压下降、心率(xīnlǜ)增快、等表现5.长期反复发作者可合并肺气肿，肺部叩诊为过清音第二十七页，共六十八页。支气管哮喘(康复班)两肺闻及广泛(guǎngfàn)哮鸣音体征(physicalsigns)第二十八页，共六十八页。支气管哮喘(康复班)发病(fābìng)特征发作性

-遇诱发因素呈发作性加重时间(shíjiān)节律性

-常在夜间及凌晨发作或加重季节性

-常在秋冬季节发作或加重可逆性

-平喘药通常能缓解症状，可有明显的缓解期第二十九页，共六十八页。支气管哮喘(康复班)[实验室检查和其他(qítā)检查]

一、血液(xuèyè)常规检查

发作时嗜酸性粒细胞可增高，一般为0.5-0.8×109/L。如并发感染时白细胞数增高。二、痰液检查

可见较多嗜酸细胞、尖棱结晶、粘液栓和透明的哮喘珠。如合并呼吸道感染时，痰涂片镜检、培养及药物敏感试验，有助于病原菌诊断及指导治疗。第三十页，共六十八页。支气管哮喘(康复班)[实验室检查和其他(qítā)检查]

三、血清总IgE和特异性IgE测定缺点：不能明确(míngquè)是那种过敏原四、过敏原皮肤试验用可疑的过敏原作皮内试验，可帮助确定过敏原。第三十一页，共六十八页。支气管哮喘(康复班)五、呼吸(hūxī)功能测定(pulmonaryfunctiontests)

通气功能测定(cèdìng)-阻塞性通气功能障碍，FVC、FEV1、FEV1/FVC%支气管激发试验（+）--高反应性

-组胺吸入，FEV1下降﹥20%支气管舒张试验（+）--可逆性-吸入支气管舒张剂后FEV1改善≥15％(或≥200mＬ)提示气流受限可逆，符合哮喘的诊断。

第三十二页，共六十八页。支气管哮喘(康复班)[实验室检查和其他(qítā)检查]

六、血气分析早期的动脉血氧分压（PaO2）无改变。中、重度患者可有低氧血症，PaCO2正常或偏低严重气道阻塞或濒临(bīnlín)呼吸衰竭时，PaCO2升高。七、胸部X线检查缓解期胸部X线检查一般无异常；发作期表现为肺充气过度；有慢性感染者肺纹理增多。第三十三页，共六十八页。支气管哮喘(康复班)[诊断(zhěnduàn)]

一、1997年中华医学会呼吸病学会制订的诊断标准：

1、反复发作喘息，呼吸困难，胸闷或咳嗽。多与接触变应原，病毒感染，运动或某些刺激物有关

2、发作时双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气期为主的哮鸣音。

3、上述症状经治疗缓解或自行缓解。

4、排除(páichú)可引起喘息或呼吸困难的其他疾病。第三十四页，共六十八页。支气管哮喘(康复班)[诊断(zhěnduàn)] 二、急性重症哮喘

指哮喘持续发作，出现急性呼吸困难，用一般支气管舒张剂无效，引起严重缺氧，导致血压下降，意识障碍(zhàngài)甚至昏迷、死亡。

第三十五页，共六十八页。支气管哮喘(康复班)诊断(zhěnduàn)标准5.临床表现不典型者，应至少具备以下一项试验阳性：1）支气管激发试验或运动激发试验阳性2）支气管舒张(shūzhāng)试验阳性（FEV1增加＞15%，绝对值＞200ml3）呼气流量峰值日内或2周变异率>20%第三十六页，共六十八页。支气管哮喘(康复班)[诊断(zhěnduàn)]

三、临床非典型表现的哮喘

1、咳嗽变异型哮喘（CVA）此类病人常被误诊为

支气管炎

诊断要点：

⑴无明显诱因咳嗽二个月以上，夜间及凌晨常发作，运动、冷空气等诱发(yòufā)加重；

⑵体查无阳性体征，肺功能正常，胸片正常，五官科检查未见异常。

第三十七页，共六十八页。支气管哮喘(康复班)[诊断(zhěnduàn)]

三、临床非典型表现的哮喘咳嗽变异型哮喘诊断(zhěnduàn)要点：⑶存在有气道高反应性，即组织胺或乙酰甲胆碱激发试验阳性，或支气管舒张试验阳性（FEV1增加12%）；⑷抗生素或止咳药物无效，使用支气管解痉剂或皮质激素有效。第三十八页，共六十八页。支气管哮喘(康复班)支气管哮喘(xiàochuǎn)的分期

急性发作期：是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生或加剧，常有呼吸困难，常因接触变应原等刺激物或治疗不当所致

慢性持续期：每周均不同程度和（或）不同程度地出现症状（喘息(chuǎnxī)、气急、胸闷等）缓解期：系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，维持3个月以上第三十九页，共六十八页。支气管哮喘(康复班)鉴别(jiànbié)诊断第四十页，共六十八页。支气管哮喘(康复班)病史

心脏病史

过敏史症状

混合性呼吸困难

呼气性呼吸困难

咳粉红色泡沫痰

咳少量白色粘痰体征

两肺底对称湿罗音

两肺满布哮鸣音

少量哮鸣音X线

心脏增大，肺淤血

肺过度充气(chōnɡqì)征治疗

可用氨茶碱、吗啡

可用氨茶碱，肾上腺素

禁用

肾上腺素

吗啡

左心衰支气管哮喘(xiàochuǎn)第四十一页，共六十八页。支气管哮喘(康复班)年龄

多中年以后发病儿童、青少年为主发病呈渐进性呈发作(fāzuò)性病因与香烟等有害颗粒相关

过敏原多种症状咳痰喘无昼夜差别昼轻夜重治疗对激素、舒张剂一般反应良好肺功能气流受限不完全可逆完全可逆COPD支气管哮喘(xiàochuǎn)第四十二页，共六十八页。支气管哮喘(康复班)[并发症]

1、肺炎(fèiyán)、肺不张或支气管扩张症2、自发性气胸3、肺气肿、肺源性心脏病4、呼吸衰竭5、电解质紊乱与酸碱平衡第四十三页，共六十八页。支气管哮喘(康复班)[治疗(zhìliáo)]

在治疗中强调的几个观点：1、哮喘是一种慢性气道炎症，抗炎治疗十分重要2、尽管多数病人无法根治，但能有效被控制。3、哮喘反复发作甚至死亡的原因是误诊(wùzhěn)（漏诊）或治疗不当（特别是过量使用β2受体激动剂或茶碱，过迟使用皮质激素）。第四十四页，共六十八页。支气管哮喘(康复班)[治疗(zhìliáo)]

治疗原则：控制症状、减少发作、提高生活质量、减少防止形成不可逆气流受阻、维持正常的肺功能和避免哮喘导致的死亡。一、消除病因(bìngyīn)：避免或消除引起哮喘发作的各种诱发因素。二、控制急性发作：㈠抗炎治疗1、皮质激素；2、色甘酸钠3、白三烯受体拮抗剂

第四十五页，共六十八页。支气管哮喘(康复班)[治疗(zhìliáo)]

1、皮质激素

⑴吸入：除了偶发或轻度哮喘以外，加用抗炎治疗较单用解痉药治疗有效(yǒuxiào)得多目前常用的有：二丙酸倍氯米松商品名是必可酮开始用量为100-200ug，2次/日，以后根据病情可适当加量，最大量可至800-1600ug/日，分2-4次使用。通常在连续规则吸药一周后方出现疗效，喷药后用清水漱口，可预防或减轻局部副作用。第四十六页，共六十八页。支气管哮喘(康复班)[治疗(zhìliáo)]

抗炎治疗(zhìliáo)：皮质激素⑵口服：对急性哮喘发作，病情较重者可予或泼尼松（Prednisone）30-40mg/日，分次或清晨顿服，病情稳定后逐渐减量（每3天减5mg），维持量≤10mg/日，直到完全缓解。第四十七页，共六十八页。支气管哮喘(康复班)[治疗(zhìliáo)]

抗炎治疗：皮质激素⑶胃肠外给药：对急性重症哮喘患者，需全身应用皮质激素作紧急处理。首选氢化可的松：2~4mg/kg，静注或静滴作负荷量；继之以每小时0.5mg/kg的速度给药或甲基强的松龙120mg/6小时，静脉滴注或地塞米松10~60mg/日，分次静脉给药◆原则是早期、足量，切忌小剂量递增，病情控制后再逐渐减量，改为(ɡǎiwéi)口服。第四十八页，共六十八页。支气管哮喘(康复班)[治疗(zhìliáo)]

抗炎治疗2、色甘酸钠（CromoglycateSodium）20mgtid机制：部分(bùfen)抑制IgE介导的肥大细胞释放介质，其他炎症细胞释放也有选择性抑制作用。3、白三烯受体拮抗剂抑制抗原,冷空气和运动引起的支气管收缩改善哮喘症状和肺功能安可来（扎鲁司特）20mg，2次/日顺尔宁（孟鲁司特）10mg，1次/日

气雾吸入干粉(gānfěn)吸入

4次/日第四十九页，共六十八页。支气管哮喘(康复班)[治疗(zhìliáo)]

㈡拟肾上腺素类药物：目前多选用肾上腺素能β2受体激动剂，对于发作期哮喘患者(huànzhě)，在抗炎的基础上，应配合β2受体激动剂按需给予1、吸入：雾化剂沙丁胺醇(舒喘灵Salbutamol）100-200ug/次沙美特罗(Salmetero)150ug/次,30分钟起效，维持12h福莫特罗(femoterol)4.5ug/次，3-5分钟起效，8-12h，依赖

第五十页，共六十八页。支气管哮喘(康复班)[治疗(zhìliáo)]

2、口服：叔丁喘宁

2.5mg，3次/天；

美喘清

25~50ug，2次/天。3、胃肠道外给药：用于急性重症哮喘的抢救(qiǎngjiù)治疗常用舒喘灵0.5mg，加入补液中滴注，速度为2-8ug/分可应急使用，但副作用大。或舒喘灵5ml加入生理盐水10-20ml中雾化吸入

第五十一页，共六十八页。支气管哮喘(康复班)[治疗(zhìliáo)]

二、控制急性发作：

㈢茶碱㈣抗胆能碱药：常用有异丙阿托品气雾剂，作用时间较长，副作用小㈤酮替芬（Ketotifen）和新型抗组胺药：如息斯敏（Astemizole），氯雷他定（Loradin）等，对治疗(zhìliáo)过敏性哮喘有一定效果。第五十二页，共六十八页。支气管哮喘(康复班)[治疗(zhìliáo)]

㈢茶碱

1、口服：⑴氨茶碱

100mg，3-4次/天；⑵控释型茶碱：维持12-24小时，夜间哮喘较好多索茶碱，200mg，1次/12小时堡乐辉（Protheo）400mg，1次/天。⑶复方制剂阿斯美，1~2粒，3次/天注意(zhùyì)：

茶碱与皮质激素合用有协同作用，但与β2激动剂合用需慎重，易诱发心率失常。第五十三页，共六十八页。支气管哮喘(康复班)[治疗(zhìliáo)]

㈢茶碱(chájiǎn)2、胃肠外给药：

静脉应用氨茶碱，对哮喘急性发作的治疗有其优越性，常规以4-5mg/kg的负荷剂量，静注，时间不短于20分钟，以后24-48小时之间以0.5-0.7mg／kg.hr维持。24小时总剂量＜1.5g，治疗窗窄。第五十四页，共六十八页。支气管哮喘(康复班)[治疗(zhìliáo)]

㈣抗胆碱能药：常用(chánɡyònɡ)有异丙阿托品气雾剂，作用时间较长，副作用小。

㈡肾上腺素能β2受体激动剂㈢茶碱㈣抗胆能碱药支气管舒张(shūzhāng)药具有舒张支气管、抗炎作用第五十五页，共六十八页。支气管哮喘(康复班)[治疗(zhìliáo)]

㈥免疫调节剂和免疫抑制剂对于皮质激素依赖的哮喘患者，可考虑(kǎolǜ)予大剂量免疫球蛋白（1g/kg.d），连续6个月（每个月2次）静滴；

或低剂量（7.5-15mg/周）的氨甲蝶呤(MTX)治疗，均可明显减少顽固性哮喘患者的皮质激素用量第五十六页，共六十八页。支气管哮喘(康复班)

[治疗(zhìliáo)]

㈦其它：如保持一定(yīdìng)的室温和湿度，吸氧，促进痰液排出，抗感染及纠正脱水，酸碱失衡和电解质紊乱等。㈧机械通气治疗哮喘重度发作（急性重症哮喘），属临床危重状态，可发生猝死。及时皮质激素，β2受体激动剂和茶碱还应予氧疗、补充足量液体、纠正酸碱和电解质平衡失调。第五十七页，共六十八页。支气管哮喘(康复班)[治疗(zhìliáo)]

㈨巩固治疗，防止复发：

哮喘得到缓解或经预防措施控制后，还应尽可能找出过敏原和非特异性诱发因素，进行(jìnxíng)病因治疗，预防复发。1、针对过敏原脱敏治疗，从低剂量开始，每周1-2次，15周为一疗程，在发病季节前3个月开始脱敏，连续2个疗程，连用数年。2、色甘酸钠20mg喷吸，每日3-4次；或用二丙酸倍氯松100-200ug，每日2-3次，维持半年以上。第五十八页，共六十八页。支气管哮喘(康复班)[治疗(zhìliáo)]

3.酮替芬1mg，2次/日，服2-6周，如6周无效可停药4.三联或五联哮喘(xiàochuǎn)疫苗，于发病季节前2个月开始注射，每次0.1ml，每周1次，逐渐增加0.1-0.2ml直至0.5-1ml为维持量。有效者连续1-2年。与哮喘疫苗有类似作用的免疫增强剂尚有核酪、胎盘脂多糖、胎盘球蛋白、免疫球蛋白等，也可按病情予以选用。5.加强体育锻炼，实施防寒、耐寒、抗寒等一系列措施。避免过度疲劳，戒烟。

第五十九页，共六十八页。支气管哮喘(康复班)哮喘治疗成功的标准(biāozhǔn)完全控制症状；能预防发作及加重；肺功能接近正常；能保持正常活动，包括运动；避免了药物副作用；预防非可逆性气道阻塞；预防哮喘猝死。第六十页，共六十八页。支气管哮喘(康复班)练习题1.下列诊断支气管哮喘的依据中，哪一项是错误的【】

A、有反复发作(fāzuò)的支气管哮喘史

B、发作时有呼气性呼吸困难

C、肺部满布哮鸣音

D、支气管扩张药治疗有效

E、发作性吸气性呼吸困难第六十一页，共六十八页。支气管哮喘(康复班)2.支气管哮喘发作时肺部典型体征是【】

A