分娩镇痛的应用及相关问题

分娩镇痛的应用及相关问题第一页，共五十六页。分娩疼痛是大局部妇女一生中所遇到的最剧烈的疼痛剧烈的疼痛可使产妇精神紧张，焦虑烦躁，进食减少过度通气和耗氧量增加导致母体低氧血症、低碳酸血症过度通气增加儿茶酚胺的产生导致子宫灌注减少，引起胎儿低氧血症及酸中毒第二页，共五十六页。分娩痛程度5040302010灼痛初产妇慢性背痛癌痛〔非终未期〕幻肢痛疱疹后神经痛牙痛关节炎指趾断离瘀伤骨折切割裂伤扭伤McGill疼痛问卷表显示的结果〔1984年〕第三页，共五十六页。产妇自身对分娩痛感受调查50%产妇感觉非常疼痛或难以忍受35%产妇感到中等程度疼痛仅15%产妇感到疼痛还可接受第四页，共五十六页。分娩疼痛的机制第一产程：子宫收缩及宫颈扩张，子宫韧带牵拉，子宫壁血管缺血缺氧第二产程：先露压迫盆底组织，反射性肛提肌收缩及肛提肌、会阴拉长、阴道扩张第三产程：压迫牵拉消失，疼痛缓解传导范围：感觉神经传导至胸11—骶4脊神经，经脊髓上传至大脑痛觉中枢第五页，共五十六页。开展分娩镇痛的必要性

理想的的分娩镇痛对促进阴道分娩有重要作用减轻难以忍受的分娩疼痛减少母婴的影响,降低剖宫产率社会进步文明的要求第六页，共五十六页。分娩痛特性分娩痛程度多样化、个体化，依赖于许多因素〔痛域、敏感性、精神因素等〕镇痛方法的多样性第七页，共五十六页。理想的分娩镇痛必备条件对母婴影响小易于给药，起效快，作用可靠，满足整个产程镇痛的需求防止运动阻滞，不影响宫缩和产妇活动产妇清醒，能积极、主动参与和体验分娩的过程必要时可满足手术的需要第八页，共五十六页。分娩镇痛方法非药物分娩镇痛法针刺镇痛法药物镇痛法麻醉镇痛法第九页，共五十六页。非药物分娩镇痛技术产妇疼痛的生理感觉产妇精神和心理产程和分娩过程中所接受支持的程度、与医务人员的关系、自己参与决定的程度和产妇预期是否能被满足第十页，共五十六页。非药物分娩镇痛技术⑴针刺及相关技术；⑵水中分娩⑶持续分娩支持⑷经皮无菌水注射⑸运动和体位⑹触摸和按摩第十一页，共五十六页。非药物分娩镇痛技术⑺催眠⑻经皮电神经刺激⑼芳香疗法⑽分娩教育⑾自我帮助技术包括呼吸和放松⑿音乐镇痛第十二页，共五十六页。拉马泽分娩镇痛法对孕妇及家属教育，消除紧张情绪镇痛呼吸技术：按摩法压迫法第十三页，共五十六页。拉马泽分娩镇痛技术子宫收缩初期：先规律地用4个“嘻〞、1个“呼〞的呼吸方式。子宫收缩渐渐到达顶峰时：以大约1秒1个“呼〞的呼吸方式。子宫收缩逐渐减弱时：恢复使用4个“嘻〞、1个“呼〞的呼吸方式。子宫收缩结束时：做一次胸部呼吸，由鼻子吸气，再由嘴巴吐气。第十四页，共五十六页。拉马泽分娩镇痛技术临产后：胸式呼吸深而慢第一产程末，宫口开全前：呼吸快而浅第二产程：呼吸快而浅，宫缩时向下屏气第十五页，共五十六页。Doual分娩由一个有经验妇女帮助另一个妇女Doual陪伴分娩者：有生育经验、有分娩根底知识、富有爱心、乐于助人的助产士或受过培训的妇女在分娩过程中持续给予产妇心理上、生理上、感情上的支持产妇感到舒适、平安、充满信心、全身放松、与医护人员配合，顺利分娩第十六页，共五十六页。针刺分娩镇痛

针刺具有一定减轻分娩痛效应，或能影响分娩疼痛管理〔减少对其他镇痛药或镇痛技术的需求〕，即使在不改进疼痛评分的情况下。问题：目前为至可信的临床资料仍较为缺少，需要进一步高质量的RCT研究以明确针刺在产程中的效应。第十七页，共五十六页。ISW是在产妇腰骶部四点位置上皮内或皮下注射无菌水0.1ml，可重复经皮无菌水注射〔ISW〕第十八页，共五十六页。结论经皮无菌水注射有一定镇痛效应，尤其能缓解产妇下背痛效应持续约45-90分钟操作简单，费用低第十九页，共五十六页。笑气分娩镇痛法是毒性最小的吸入性镇痛麻醉剂药理：抑制中枢神经冲动传导对心肺肾无影响镇痛效果较好，但明显弱于椎管镇痛者容易掌握对胎儿无不良影响医护人员长期吸入有潜在影响？第二十页，共五十六页。水中分娩水中分娩是被医学界公认的一种优于产床分娩的“新生法〞，近年来颇受众多临产妇的青睐，这种分娩方式是在充满温水的分娩池中分娩，可以减少孕妇在整个分娩过程中的痛楚，缩短产程，同时也利于新生儿适应环境，是一种较为人性化的新型分娩方式。水中分娩可作为一种镇痛方式供产妇选择。但总体镇痛效应并不明显。

第二十一页，共五十六页。水中待产有些医院为了减轻产妇的分娩疼痛，让产妇在浴缸或按摩缸的温水中浸泡，至宫口根本开全时产妇再回到产床上完成分娩，这种方式称为“水中待产〞〔labourinwater〕第二十二页，共五十六页。TENS是通过外表电极在疼痛或附近部位给予电刺激四个电极分别放置在产妇背部T10～L1和S2～4部位。根据疼痛程度和镇痛需要，由产妇自行控制刺激。经皮电神经刺激第二十三页，共五十六页。研究结果9个RCT比较了TENS的分娩镇痛效应。结果显示应用TENS后分娩痛程度有所减轻，尤其是背痛，或可使产程中镇痛药的应用减少或推迟使用。问题：阳性结果偏少或不明显，镇痛效应偏低。如果同时行电子监测胎心的话，刺激电流可能影响监测结果，因此需要暂时停止刺激。

第二十四页，共五十六页。非药物分娩镇痛技术费用低，大局部技术使用相对较为容易水中分娩效果较好，但要求较高，普及较难可代替或作为药物镇痛的一种补充镇痛措施可联合或重复应用，以增加镇痛效应。这些技术鼓励产妇主动参与，产妇具有一种自我控制感，因此即使镇痛效应较低，但产妇仍可能具有一定满意度。第二十五页，共五十六页。药物性分娩镇痛胃肠外给予阿片类或其他镇痛药：杜冷丁、安定、曲马多、芬太尼等，〔肌注或静注〕局部麻醉镇痛：会阴浸润麻醉、会阴神经阻滞麻醉区域阻滞镇痛：目前主要为硬膜外〔或腰硬联合〕镇痛麻醉

第二十六页，共五十六页。胃肠外给予阿片类镇痛药胃肠外给予阿片类镇痛药的镇痛效应明显低于硬膜外镇痛。副作用：抑制胎儿呼吸、减低吸吮反射和神经行为评分、延迟进食时间等风险。第二十七页，共五十六页。硬膜外镇痛对产程和母婴的影响

结果﹡P值对产程影响第一产程第二产程疼痛VAS（100mm

）第一产程第二产程缩宫素的应用器械助产率剖宫产母亲结果发热＞尿潴留哺乳新生儿影响5minApgar评分＜7分脐动脉Ph新生儿感染检查新生儿抗生素应用增加约26min增加约15min下降约40mm下降约29mm增加（OR，2.8）增加OR,1.0增加(OR，5.6）不增加无差异无差异无差异增加增加NS＜0.05＜0.0001＜0.001＜0.05＜0.05NS＜0.001NSNSNSNSN/AN/A第二十八页，共五十六页。结果硬膜外镇痛效果及产妇满意率均明显高于阿片类镇痛药硬膜外镇痛可能会延长产程时间，尤其是第二产程硬膜外镇痛对剖宫产率无影响，但器械助产率增加?硬膜外镇痛对新生儿Apgar评分无明显影响第二十九页，共五十六页。各分娩镇痛方法特点现有文献结果及临床实践：镇痛效果最显著——椎管内分娩镇痛〔硬膜外、腰麻和腰硬联合〕对产程可能有一定影响——椎管内镇痛对胎儿可能影响——胃肠外给予阿片类药母婴影响最小，效果差——非药物镇痛第三十页，共五十六页。硬膜外分娩镇痛优点镇痛效应明显产妇处于清醒状态可以进食进水,可以行走镇痛同时可保持正常产力如需进行剖腹产,那么不必再行穿刺操作增加胎盘血流量,改善胎儿的氧供给第三十一页，共五十六页。硬膜外分娩镇痛的优点对循环动力学影响小对中枢神经系统无抑制作用可控性大能取得产妇主动配合是较理想的分娩镇痛方法第三十二页，共五十六页。硬膜外分娩镇痛缺点：有时镇痛不全影响子宫收缩和产程？增加剖宫产率？

麻醉医生有较高的技术水平及经验

调整药物的种类、浓度、配伍选择、给药方式、给药时机第三十三页，共五十六页。我国麻醉不能普及的原因产妇对麻醉镇痛的风险过于焦虑领导对镇痛分娩开展有过虑，难协调产科医护人员对镇痛分娩认识缺乏麻醉医生人员缺乏，不能提供24小时效劳与兴旺国家存在较大差距第三十四页，共五十六页。硬膜外分娩镇痛调整药物的种类、浓度、配伍选择、给药方式、给药时机局麻药：利多卡因、布比卡因、罗哌卡因麻醉性镇痛药：吗啡、芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼吸入麻醉药：氧化亚氮第三十五页，共五十六页。作用机制芬太尼和舒芬太尼可直接作用于椎管内阿片受体，也可通过全身吸收作用于中枢阿片受体瑞芬太尼士短效麻醉镇痛药，仅用于孕妇静脉自控镇痛，局麻药直接作用于脊髓或神经根，镇痛效果好，低浓度不影响下肢运动两药合用是最佳答案组合镇痛效果加强，低血压、瘙痒、胎儿呼吸抑制等副作用减少第三十六页，共五十六页。使用方法连续硬膜外镇痛产妇自控硬膜外镇痛腰硬联合阻滞镇痛微导管连续腰麻镇痛产妇自控局面瑞芬太尼镇痛第三十七页，共五十六页。硬膜外分娩镇痛穿刺点：L2-3或L3-4椎间隙给药时机：临产至骶儿产程均可使用。我院1cm后，灵活机动第三十八页，共五十六页。镇痛分娩的适应症自愿接受分娩镇痛的产妇且不伴有禁忌症者疼痛VAS评分＞3第三十九页，共五十六页。VAS评分视觉模拟镇痛评分标准：0—10分

0分：完全无痛

>3分：镇痛效果差

10分：极度疼痛第四十页，共五十六页。镇痛分娩的禁忌症麻醉方面：中枢神经系统疾患：脑脊膜炎、颅内压增高全身或穿刺部位感染休克或低血容量凝血功能障碍、血小板减少脊柱外伤或畸形、穿刺标记不清癔病、情绪特别紧张严重贫血、恶液质者第四十一页，共五十六页。镇痛分娩的禁忌症产科方面产道异常、头盆不称多胎妊娠、胎位不正羊水浑浊瘢痕子宫产前出血原因不明孕妇拒绝第四十二页，共五十六页。硬膜外分娩镇痛实施时机

产程早期给予硬膜外镇痛并不影响剖宫产率，并能加快产程进展。硬膜外镇痛的实施时机应根据具体情况，主要是产妇镇痛的需求而给予，没有必要等待宫口开至一定程度后再实施，以防止产妇经历不必要的疼痛。第四十三页，共五十六页。硬膜外分娩镇痛对产程的影响子宫收缩乏力？〔麻醉平面过高、低血压〕产程延长？催产素使用率增高？手术助产率增高？第四十四页，共五十六页。第二产程是否需要停止硬膜外镇痛？为减少硬膜外镇痛对产妇屏气和腹压应用的影响，临床上有时在进入第二产程后停止硬膜外镇痛。第四十五页，共五十六页。硬膜外分娩镇痛在子痫前期产妇中的应用

2022年妇产科杂志〔JObstetGynaecol〕上报道，15例先兆子痫产妇在妊35-37周入院，入院后即给予硬膜外镇痛，平均应用时间约1周。10例产妇自然分娩，5例行剖宫产。分娩时间平均在37周加1天。所有新生儿评分均在7分以上。硬膜外镇痛后产妇所有相关指标显示良好，不需应用抗高血压药治疗。所有产妇痊愈出院。第四十六页，共五十六页。硬膜外分娩镇痛在子痫前期产妇中的应用硬膜外镇痛可平安有效用于子痫前期产妇的镇痛。硬膜外镇痛可明显减轻疼痛，降低血压，并可通过减低循环中儿茶酚胺浓度间接增加子宫胎盘和肾血流。但必须明确产妇的凝血功能状态。因这些产妇存在凝血功能异常的风险较大，有时即使血小板数正常，也可能存在出血时间延长等问题。第四十七页，共五十六页。硬膜外分娩镇痛中的产程管理及本卷须知

严密监测——子宫收缩和胎心等气道管理设备准备专人管理产妇疼痛评分〔VAS评分〕做好体位及心理护理：在分娩过程中，骨盆的大小、倾斜度均可影响分娩过程，要协助孕妇取好体位,同时做好心理护理,减轻孕妇的紧张焦虑。第四十八页，共五十六页。硬膜外分娩镇痛中的产程管理及本卷须知产程管理:第1产程：适时阴道检查、人工破膜、催产素应用、气囊助产、饮食指导第2产程：正确指导产妇在宫缩时向下排便式屏气是确保第二产程不延长的关键、必要时手转头位或行助产术第3产程：正确并及时使用催产素第四十九页，共五十六页。硬膜外分娩镇痛中的产程管理及本卷须知本卷须知：催产素的正确使用分娩镇痛通常使催产素的用量增加,但在催产素点滴时要严密观察子宫的收缩强度,以防强直收缩,导致子宫破裂。尿潴留膀胱受压黏膜水肿、疼痛刺激以及分娩镇痛药的使用都会导致尿潴留的发生,分娩镇痛的尿潴留机率比自然分娩高。因此要正确指导并协助产妇排尿,必要时导尿。第五十页，共五十六页。硬膜外分娩镇痛中的产程管理及本卷须知产妇行走分娩镇痛过程中是否鼓励产妇行走目前仍有争议。如产妇提出要行走时应满足如下条件:①行走前必须征得产科和麻醉科医生的同意;②在麻醉科医生排除运动阻滞存在后,产妇才能被允许行走活动;③胎心率正常;④行走时必须有人陪同。及时处理并发症低血压、局麻药中毒、硬膜外腔血肿

第五十一页，共五十六页。镇痛分娩的管理模式产科医生选择孕妇、处理产程麻醉医生主导麻醉过程助产士观察产程，协助处理

三方协作，分别管理，互惠互利第五十二页，共五十六页。镇痛分娩的管理模式专人负责，逐步带教开放选择适宜的孕妇加强产前宣教术前知情同意签字开展有偿效劳，领导支持协调第五十三页，共五十六页。镇痛分娩的管理模式制定操作常规：无菌原那么固定处方确定穿刺点加强检测常规静脉开放和鼻吸氧宫口开全后暂停宫缩弱时使用缩宫素胎儿娩出后继续使用，缝合会阴切口后拔管登记观察表，收费第五十四页，共五十六页。小结领导的支持，有效的对策，多方合作，严密的产程观察是实施分娩镇痛的根底合理的干预措施是实施分娩镇痛的依托提高助产技术是实施分娩镇痛的保障平安可行、规模化开展第五十五页，共五十六页。内容总结分娩镇痛的应用及相关问题。过度通气和耗氧量增加导致母体低氧血症、低碳酸血症。传导范围：感觉神经传导至胸11—骶4脊神经，经脊髓上传至大脑痛觉中枢。子宫收缩初期：先规律地用4个“嘻〞、1个“呼〞的呼吸方式。子宫收缩渐渐到达顶峰时：以大约1秒1个“呼〞的呼吸方式。子宫收缩逐渐减弱时：恢复使用4个“嘻〞、1个“呼〞的呼吸方式。对产程可能有一定影响——椎管内镇痛。对胎儿可能影响——胃肠外给予阿片类药。平安可行、规模化开展第五十六页，共五十六页。ICU病人发热原因的识别、处理思路提要定义启动发热的评估发热的病因分析热度、热型与疾病体温变化与疾病ICU不典型感染病例的诊断ICU内新出现发热的处理指南发热的定义一些文献把发热定义为核心温度>38℃（100.4°F）。另外一种定义则是两次连续的体温>38.3℃（101°F），对于粒细胞减少的病人，发热则指不受外界环境影响时单次口腔温度>38.3℃，或者>38.0℃并且时间超过1小时。通常认为正常体温为37℃（98.6°F）。在健康人群中，这个体温受昼夜变化和月经周期的影响有0.5-1.0℃的波动，干重体力活时，温度可以上升2-3℃。许多ICU将体温>38.3℃看作是发热,在ICU病房中各种环境因素也可以改变体温（专门的床垫、散热的灯、空调、体外循环、腹腔灌洗、透析、持续血液滤过）。体温调节机制同样可受药物、中枢神经或植物神经损害的影响。

启动发热的评估测量体温

不同体温测量方法的准确性

最准确的方法肺动脉导管、膀胱内导管、食道探头、直肠探头可选的方法（依准确性排序）口腔探头、红外线耳内测量其他不可靠的方法颞动脉测温、腋下测温、化学指示剂测温建议：在ICU内不应使用腋下、颞动脉估算、化学指示剂等测温方法(Ⅱ级)。对于中性粒细胞减少的患者，应避免使用直肠体温测量法(Ⅱ级)。确定发热阈值

1.重症监护病人体温>38.3℃就当考虑是发热，并给予足够的关注来判断是否存在感染。然而，对于免疫力低下病人，机体不能像免疫力正常病人那样显示一些感染的迹象，就需要一个比较低的发热阈值。

2.新出现≥38．3℃的体温或<36℃的低体温而无明确的原因，均应进行临床检查，但不一定需要实验室化验或影像学检查寻找感染证据（Ⅲ级）。发热的病因分析

构成发热的最常见的“三大类”疾病分别是感染56.5﹪，结缔组织病约占20﹪，肿瘤占10﹪。

在ICU，Bota等在他们的研究中发现，发热的最常见原因是感染，术后和脑出血。有其它的研究显示住院的病人发热的最常见原因是感染。感染性发热非感染性发热

吸收热体温调节中枢功能失常

药物热

非感染性炎症状态等．罗百灵朱锦棋胡成平发热原因待查102例临床分析[J].中国抗感染化疗杂志，2004，4（4），231－233

．DPeresBota,L.LopesFerreira,etal.Bodytemperaturealterationsinthecriticallyill.〔J〕IntensiveCareMed,2004,30:811-816

．McGowanJE,Jr.,RoseRC,JacobsNF,SchabergDR,HaleyRW(1987)Feverinhospitalizedpatients.Withspecialreferencetothemedicalservice.AmJMed82:580–586

热度、热型与疾病重症监护病房病人的发热可表现有：低热（又称微热，<38℃）中等发热（38℃～39℃）高热（39～41℃）超高热（>41℃）常见热型有:驰张热、稽留热、间歇热、再发热、不规则热等

低热疾病处于恢复状态中

危重病人由于受到疾病的打击机体长时间的处于负氮平衡状态，蛋白质合成严重不足，当机体从低反应状态逐步恢复的过程中可以出现低热中、重度贫血

创伤和严重感染所致的中重度贫血长期住院而缺乏营养支持的病人出现的营养不良性贫血术后一周内出血的吸收合并结核感染近几年，在重症监护病房合并结核感染的病例时有报道，因此在由合并结核发生的高危因素的患者如长期从事采煤采矿等粉尘下作业、以前曾有过结核病史者或慢性肺疾患长期应用抗生素治疗者一旦出现低热就要考虑到其合并结核感染的可能性病人体质衰弱而感染较重一种是患者本身因慢性疾病使得机体长期处于消耗状态而伴有不同程度的营养不良，机体的免疫力极差，机体一旦并发感染后，其自身的免疫系统无法被感染所激活，表现为机体的低反应状态而出现低热；另一种情况是患者的机体在发生感染后一直表现为高热持续不退，在未更改治疗方案的情况下，出现高热骤降至低热水平，在对患者机体的应激状态作出评估后，高度怀疑其免疫系统已处于衰竭状态。

中等度热或高热各种微生物感染（一种或二种以上）

基础疾病多且严重住院时间长反复应用多种抗生素有创性的操作多且频繁据欧洲17个国家ICU危重病患者（10038名）进行的医院感染调查（EPIC）中发现，45％的危重病患者有不同程度的感染，其中21％为在ICU中获得。输液或输血反应恶性肿瘤

恶性肿瘤坏死吸收所致，但也不能排除肿瘤因子释放导致机体的体温调节中枢功能障碍引起的发热药物热临床上主要表现为用药后立即或用药后7～14天出现的无法用当前病症解释的低热至中等热,可伴有皮疹、肝、脾、淋巴结肿大、全身不适等。超高热

·体温中枢受累

如重症颅脑疾病（包括急性脑梗塞、脑出血、颅脑外伤、脑膜脑炎等）。常伴有明显的意识障碍和其它神经系统定位体征，是预后较差的征兆。对该类患者引起的发热，要求在最短的时间内将体温恢复至正常范围内，否则患者会很快因高热衰竭而死亡。

·脓毒症

脓毒症（sepsis）是严重创（烧、战）伤、休克、感染、外科大手术患者常见的并发症，进一步可导致脓毒性休克、多器官功能障碍综合征，是临床危重患者的最主要死亡原因之一。

·散热障碍

多见于中暑、烧伤、脱水及阿托品中毒等

·产热过多

该种情况多见于内分泌危象（如甲亢危象、肾上腺皮质功能减退危象及垂体前叶功能减退危象等）、恶性高热等。

驰张热

（高热在24小时内波动达2℃以上）。在ICU最常见于败血症或脓毒血症，亦可见于局灶性化脓性感染、支气管肺炎、渗出性胸膜炎、亚急性细菌性心内膜炎病毒感染及结缔组织病等。稽留热

（高热持续于39～40℃上下，达数天或数周之久，24小时内体温波动在1℃以内）。在ICU最常见于大叶性肺炎和一些传染病的极期，如伤寒、副伤寒、斑疹伤寒（早期）、恙虫病等

再发热

高热期与无热期各持续若干天，周期的互相交替。可见于回归热、鼠咬热等。间歇热

体温突然上升至39℃以上，常常伴有恶寒或寒战，历时数小时后降至正常，大汗淋漓，过一至数天后体温又突然升高，如此反复发作，此热型最常见于化脓性局灶性感染。不规则热

发热持续时间不定，变动无规律，该类发热在ICU较常见于呼吸机相关性肺炎（VAP）、支气管肺炎、渗出性胸膜炎、亚急性细菌性心内膜炎及风湿热等。

体温变化与疾病病人体温平稳后，近期突然上升需考虑？有效抗生素停用过早

感染处出现局部脓肿形成如肺炎合并肺脓肿、胆囊炎合并胆道脓肿等。

合并二重感染由于应用抗生素或病人免疫力受抑发生霉菌感染。

新发菌株感染常见于置入引流管的病人或ICU存在交叉感染。

药物热常表现为体温平稳数日后，再次上升。

发热持续不退时需考虑？

由菌血症转为脓毒症感染微生物对药物不敏感或抗生素应用单一或抗生素剂量不足

感染基础上合并药物热，或合并二重感染

系中枢性高热系非感染性疾病

体温在近日内突然骤降或体温不升？

疾病本身在接受治疗过程中的应有表现如大叶性肺炎经抗感染治疗后，大多数病人体温有骤降现象

脓肿切开彻底引流后

应用非甾体类药物或肾上腺皮质激素

疾病突然加重，机体缺乏应有的防御反应

合并休克的存在

测量体温处置冰袋感染部位与致病菌的评估

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2008美国重症学会和感染协会成年重症患者新发热的评估指南血培养—菌血症/真菌血症血管内导管与发热肺部感染和ICU获得性肺炎大便检查泌尿道感染鼻窦炎手术部位感染中枢神经系统感染其他感染血培养(1)在发热开始的24h内留取3—4份血标本进行培养。尽力保证在抗感染治疗前获得首份血培养标本。血标本可以连续或同时抽取，但对怀疑血管内的感染，则应该间隔一段时间取不同部位的静脉穿刺抽血，有助于诊断连续的菌血症(Ⅱ级)。(2)如果临床怀疑有持续的或复发的细菌／真菌血症，或者在进行适当的抗细菌／真菌治疗48—96h后为评估治疗效果，才考虑再次进行血培养。再次血培养不能单取1份标本，必须同时抽取2份标本(Ⅱ级)。(3)如果患者没有留置血管内导管，则需要至少从2处独立的外周静脉穿刺抽血。每次操作必须先进行皮肤消毒，严格按照无菌技术来操作(Ⅱ级)。(4)进行皮肤消毒，首选2％葡萄糖酸氯已定和70％异丙醇配置的溶液，使用碘酊也有同样效果。两者都需要在穿刺取样前干燥30s以上。也可以使用聚维酮碘，但必须干燥2min以上(I级)。血培养(5)将血标本注入培养瓶前，要用70％～90％的酒精擦拭培养瓶的瓶塞，以减少污染的可能(Ⅲ级)。(6)若患者留置血管内导管，则其中1份血培养标本必须由外周静脉穿刺获得，并且至少从血管导管内抽取l份血标本。单纯从血管导管抽出标本的培养结果，不如经外周静脉穿刺取得的培养结果更有临床意义(Ⅱ级)。(7)每个培养标本要标明获取的确切时间、日期和具体的部位(Ⅱ级)。(8)每个培养标本需要抽取20～30mL的血液(Ⅱ级)。(9)同时经2个部位抽取血标本进行培养，所得结果要比单一部位的血培养结果更有临床意义。除外新生儿．不建议只进行单个血标本的培养(II级)。(10)一旦患者新出现发热并已送检血培养，如果临床怀疑有持续的或再发的细菌／真菌感染，应该再次进行血培养(Ⅱ级)。血管内导管与发热由血管内留置物引起的血行感染的相对危险因素众多，风险最大的是短期无套囊的中心静脉导管，每天每千个导管中有2-5个发生感染。相对而言，外周静脉导管引起的感染的风险较小，每天发生率不到千分之0.1。一直以来，拔除导管并行导管培养已成为导管相关性血行感染诊断的金标准，对于留置时间短的导管更是如此。研究表明，导管尖部的半定量或定量培养对于导管相关菌血症的诊断是可靠的。至少每日一次检查病人的导管口处或皮下隧道是否出现炎症或化脓，并且评估病人是否出现静脉血栓形成或栓子脱落等征象（Ⅱ级）。插管部位的任何脓液都应行革兰染色和培养（Ⅱ级）。如果考虑到病人可能出现导管相关性的脓毒症，此时应拔去导管并行导管培养。同时应行血培养（I级）。至少应同时进行两个血培养。这两个标本分别来自外周和导管（I级）。没有必要对ICU患者拔除的所有血管导管都常规进行培养，仅需对可疑是感染源的导管进行培养（Ⅱ级）。肺部感染和ICU获得性肺炎肺炎是ICU内病人获得性感染的第二种常见病因，也是发热的普遍原因，大多数病人都是在机械通气的情况下发生。如果ICU内发热患者通过临床或影像学检查怀疑有下呼吸道感染，要遵循下列原则：(1)需进行胸部影像学检查。大多数情况下，床边直立的前后位胸片是最方便的检查。如果临床需要，尤其是对免疫缺陷的患者需要排除机会性感染时，则要进行胸部正侧位摄片或CT检查(I级)。(2)在应用或更换抗生素之前，需取得l份下呼吸道分泌物的标本进行直接涂片检查并送培养。若体格检查和影像学检查提示肺炎，则需根据患者情况和当地医疗条件决定是否进行气管镜或其他有创的检查(Ⅱ级)。

(3)进行微生物检查的气道分泌物必须在2h内送至实验室并及时处理(Ⅱ级)。(4)经实验室确认合格的气道分泌物标本，需进行革兰氏染色、常规需氧及兼性厌氧菌培养。根据流行病学需要，决定是否进行其他染色、快速检测、培养等裣查(Ⅱ级)。(5)呼吸道标本定量培养这项技术还没有被列为常规的检查项目(Ⅱ级)。(6)如果患者存在胸腔积液，并且临近肺组织有浸润或者有其他依据怀疑胸腔感染，而且也能安全的抽取，则应该在超声引导下抽取胸水进行革兰氏染色和常规培养(Ⅱ级)。ICU发热患者的大便检查许多ICU病人会有由肠内营养或药物引起的腹泻，绝大多数肠源性发热是由梭菌属引起，对腹泻开始前的60天内接受抗生素治疗或化疗的病人出现发热或白细胞增多时都要怀疑肠源性发热。胃肠道感染评估的推荐意见：(1)送1份粪便标本进行艰难梭菌共同抗原的检查，EIA法检测艰难梭菌毒素A和B，或进行组织培养法检查(Ⅱ级)。(2)如果第1份粪便标本经EIA法检测艰难梭菌的结果是阴性，则需再送一次进行EIA法检测。若第1份标本的共同抗原检测结果阴性，则不需要送第2份标本(Ⅱ级)。(3)如果患者病情危重，不能进行艰难梭菌的快速检测或检测结果阴性，需要考虑进行纤维乙状结肠镜检查(Ⅲ级)。4)如果患者病情危重，在获得检查结果之前可经验性应用万古霉素治疗。若两次较可靠的粪便检查结果均为阴性，则不建议经验性治疗(Ⅱ级)。(5)对予来院时没有腹泻以及非HIV感染的患者，很少需要进行其他肠道病原菌的粪便培养。只有在流行病学需要或者针对免疫缺陷的患者时，才需要进行其他肠道病原菌的粪便培养和虫卵、寄生虫的检查级(Ⅱ级)

。泌尿道感染(1)对于发生尿路感染高危因素的患者(肾移植、粒细胞减少或近期有尿路手术／尿路梗阻的患者)，如果有尿路感染的临床征象，有必要进行相应的实验室检查。取尿液进行镜检、革兰氏染色和培养(Ⅱ级)。(2)对于留置导尿管的患者，不能从引流袋中取尿液，而应该由导尿管口留取(Ⅱ级)

。(3)为防止细菌的繁殖，尿样须在1h内送楚至实验室进行检验。如果送检时间大于1h，尿样需要冷藏处理。也可以使用防腐剂，但更推荐冷藏处理(Ⅱ级)。(4)对于留置导尿的患者，如果尿液培养的菌量大于103cfu／mL，就可确诊为菌尿或念珠菌尿。但即使培养出更多的菌量或者存在脓尿，也不能肯定导管相关性菌尿或念珠菌尿是引起患者发热的原因。通常情况下这不会引起发热(I级)。(5)如果怀疑患者存在尿管相关的尿路源性的脓毒症，将尿样进行离心和革兰氏染色，有助于识别病原菌和选择相应的抗感染治疗(I级)。(6)对于留置导尿者，不推荐使用快速试纸法来评估可能的导尿管相关的感染(I级)。鼻窦炎病因：解剖结构异常致引流不畅（最常见）、经鼻插管至胃或气管（经鼻气管插管7天后鼻窦炎的发生率约33%）、上颌面部的创伤等。细菌性窦炎的诊断标准为：两项主要标准：咳嗽，脓性鼻腔分泌物持续7天以上；或一项主要标准加两项次要标准：头痛或耳痛，面部痛或牙齿痛，发热，咽喉痛，呼吸气味臭或呼吸困难持续7天以上。推荐意见：

(1)如果临床征象提示患者发热可能由鼻窦炎所致，需要行鼻窦CT检查(Ⅱ级)。

(2)如果经验性治疗无效，则需要在无菌条件下进行相应鼻窦的穿刺抽液检查(Ⅱ级)。

(3)抽出的鼻窦积液应做革兰氏染色，进行需氧、厌氧菌和真菌的培养以明确致病菌，并作相应的药敏试验(I级)。手术部位感染(1)至少每日一次检查发热患者的手术切口，注意有无红肿、化脓、压痛等症状(Ⅱ级)。(2)如果怀疑有切口感染，需要敞开切口，并送标本培养(Ⅱ级)。(3)如果存在手术部位的感染，需要从切口最深处或手术器官处取得分泌物进行革兰氏染色和培养。组织活检或抽吸法取标本优于拭子法(Ⅲ级)。(4)浅表手术切口感染的分泌物并不需要进行革兰氏染色和培养，因为敞开后引流以及局部切口的处理就已足够，并不一定需要抗生素治疗。不推荐进行浅表分泌物的拭子检查，因为经常会被皮肤表面的细菌所污染(Ⅱ级)。(5)烧伤创面的感染需要按照相应的指南来确定(Ⅲ级)。中枢神经系统感染(1)对于新出现发热的患者，如果出现难以解释的意识改变或局部神经体征，在没有禁忌证的情况下，需要考虑进行腰穿检查(Ⅲ级)。(2)如果新近发热的患者出现新的局部神经体征。并提示有枕骨大孔以上水平的病变，在腰穿检查前常需要进行影像学检查。如果发现有肿块存在，需要请神经内科／神经外科会诊以确定最佳的诊断方法(Ⅱ级)。(3)对于有颅内植入物的发热患者，需要从脑脊液池中抽取脑脊液检查。如果脑脊液流向蛛网膜下腔被阻断，此时仍然从腰大池抽取脑脊液要谨慎考虑(Ⅲ级)。(4)如果脑室置管的患者出现昏迷或脑膜炎体征，应拔除引流管并进行导管尖端的培养(Ⅲ级)。(5)脑脊液需进行革兰氏染色和细菌培养，检测葡萄糖、蛋白质以及进行细胞计数和分类。根据患者病情决定是否进行结核、病毒、真菌和脑瘤等相关的检查(Ⅱ级)。其他感染输血后单核细胞增多症输注含有白细胞的血产品可能导致巨细胞病毒的传播而引起感染或由输血引起的抗原刺激导致巨细胞病毒CMV活化。症状通常出现于输血后一个月。尽管体温可高达40℃，但一般无临床中毒症状.当病人出现峰型热且对抗生素治疗不敏感，或当病人的病原微生物培养为阴性时，应想到病人可能为单核细胞增多症。非典型性淋巴细胞增多而全血象降低和轻微的肝功能测试升高时，也是此综合症的一个表征。潜在的感染源包括非局限性的中耳炎，骶尾部或背部或头部的褥疮，会阴或肛周脓肿，以及不易察觉的但需要仔细排除的卫生绵塞。

DrewWLMinerRC:Transfusion-relatedcyto­megalovirusinfectionfollowingnoncardiacsur­gery.JW11982:247:2389-2391LernerPI,SamplinerJE:Transfusion-associatedcytomegalovirusmononucleosis.AnnSurg1977;185:406-410不典型感染病例的诊断相当一部分感染病人是不发热的：如老年人，腹部开放伤的病人，大面积烧伤的病人，接受体外模式人工氧合的病人和持续性肾脏替代治疗的病人，充血性心力衰竭的病人，终末期肝病病人，或慢性肾衰竭病人，服用抗炎药和退烧药的病人。体温过低或过高的病人可能有危及生命的感染提示感染的症状和体征：比如用其它方法无法解释的血压过低，心动过速，呼吸急促，精神错乱，寒战，皮肤损伤，呼吸系统表现，少尿，乳酸酸中毒，白细胞增多，白细胞减少，未成熟中性粒细胞（如带状细胞）大于10%，或血小板减少等。血清降钙素原和内毒素活性检测：可用作鉴别发热是否由感染引起的辅助手段(Ⅱ级)。病毒感染、近期手术和慢性炎症状态不会引起降钙素原浓度升高；内毒素阴性结果可较特异性的排除革兰阴性菌感染（98.6%）。肿瘤坏死因子a，白介素6，c反应蛋白，髓系触发受体：已经通过测试可以用来鉴定感染和其他炎性反应。

UgarteH.SilvaE.MercanD,etal:Procal-citoninusedasamarkerofinfectionintheintensivecareunit.CrifCareMed1999;27:498-504SuprinE.CamusC,GacouinA.etal:Pro-calcitonin:Avaluableindicatorofinfectioninamedical1CU?IntensiveCareMed2000;26:1232-1238.

MarshallJC.WalkerPM.FosterDM,etal:Measurementofendotoxinactivityincriti­callyillpatientsusingwholebloodneutro