华北理工精神病学基础课件09精神障碍的治疗原则

第九章

精神障碍的治疗原则参考书《精神药物治疗学》赵靖平主编人民军医出版社定价33.00《精神药物的合理应用》（第4版）

张继志主编人民卫生出版社

定价33.00《精神药理学》江开达主编人民卫生出版社定价99.00《精神障碍的生物学治疗》舒良田成华主编科学技术文献出版社定价99.00第一节概述一、精神障碍治疗的发展希波克拉底：精神异常是一种病，是可以治疗的。比奈尔：对精神病患者的解放精神障碍治疗的发展经历了三个阶段1、20世纪30年代的“躯体治疗”－胰岛素、电休克等。2、20世纪50年代氯丙嗪的问世产生了一门新兴学科－精神药理学。3、80年代新一代非典型抗精神药物、抗抑郁药物、抗躁狂药物、抗焦虑药物的开发和推广，精神障碍的治疗迈上了新的台阶。二、精神障碍治疗的特点1.整体化治疗2.治疗合作问题3.综合治疗4.对症治疗为主5.疗效判断困难6.治疗目标更复杂7.治疗涉及法律和伦理问题更复杂三、精神障碍治疗的主要方法主要治疗药物治疗辅助治疗心理治疗电抽搐治疗康复治疗工作、劳动、娱乐、体育第二节精神障碍的主要治疗原则综合治疗、持续治疗、个体化治疗一、精神药物治疗原则（一）精神药物—分类抗精神病药物抗抑郁药物抗躁狂药物抗焦虑药物（二）治疗原则1.对症治疗精神病性症状情感症状焦虑谱系症状注意缺陷和多动症状认知缺损及器质性症状人格偏离及冲动控制障碍2.优化治疗以患者为中心和优化治疗“治疗效益”疗效、安全性/耐受性、依从性/维持治疗充分了解精神药物（作用机制、适应证、禁忌证、副作用、药物相互作用特点）。（二）治疗原则--优化治疗1.药物代谢动力学特点亲脂性、血浆蛋白结合率高（锂除外）肝脏代谢（CYP;1A2、2C19、2D6、3A4）、肾脏排泄安全性、耐受性、药物相互作用2.药物效应动力学特点3.用药依从性问题（二）治疗原则—个体化治疗合理用药的核心是个体化用药目前只能根据观察摸索个体化剂量抗精神病药物治疗存在个体化差异的原因可能与受体基因多态性有关肝细胞色素P450酶的活性与药物代谢的关系可能也与个体化差异有关使用原则:足量足程足剂量：只要病情未达“治愈”，就应坚决加量，若加至最高治疗量仍无效，再考虑换药。全病程治疗--用药方法使用原则:足量足程足疗程：每种药物至少用足8－12周，若仍无效才考虑换药。急性病例经治疗量系统治疗6－8周无效可考虑换药。慢性病例需充分治疗3－4月无效才宜换药。未经充分治疗（剂量不足或疗程不够）而轻易放弃治疗是不对的，频繁换药也是不足取的。使用原则:尽可能单一用药合并用药（同时应用两种以上抗精神病药）的弊端疗效不佳时，不知该加哪种药；病情缓解时，不知该减哪种药；出现副作用时，不知是由哪种药引起的在以下情况时考虑合并用药：应用2－3种药物系统治疗，仍无好转（难治性病例）。（二）治疗原则—综合治疗精神障碍患者自身具有“生物学、心理学、社会学”的特征精神疾病的发生和发展与“生物、心理、社会”相关符合“生物-心理-社会”的医学模式二、常用抗精神药物治疗（一）抗精神病药：是治疗精神病性症状的药物，临床上主要用于治疗精神分裂症或其它重性精神病，也称为强安定剂、神经阻滞剂。抗精神病药治疗精神分裂症的发展30s40s50s60s70s80s90s00sECT氯氮平利培酮胰岛素氯丙嗪氟哌啶醇奥氮平氟奋乃静思瑞康硫利达嗪齐哌西酮

奋乃静阿立哌唑一、分类（一）第一代抗精神病药物（典型）主要作用在中枢DAD2受体大体上归为两类高剂量、低效价——特点：镇静作用强，对心、肝、肾等脏器的毒性作用较大，锥体外系反应相对小，效价低，有效剂量高，一般多在100mg以上，以氯丙嗪、甲硫哒嗪、泰尔登为代表。低剂量、高效价——特点：镇静作用小，对心、肝、肾等脏器的毒性作用较小，锥体外系反应相对强，效价高，有效剂量小，一般多在几毫克到几十毫克，以奋乃静、氟奋乃静、三氟拉嗪、氟哌啶醇为代表。（二）第二代抗精神病药（非经典）1.5-HT和DA受体拮抗剂，利培酮、齐拉西酮2.多受体作用药，氯氮平、奥氮平、喹硫平3.DA受体部分激动剂，阿立哌唑4.选择性多巴胺D2/D3受体拮抗剂，氨磺必利5HT7125HT2AD2利培酮

D35HT75HT65HT35HT2C5HT1AM1H112D1D45HT2AD2氯氮平

D35HT65HT35HT2CM1H11D1D45HT2AD2奥氮平

5HT75HT6H1125HT2AD2喹硫平

二、作用机制：抗精神病药物的几个主要受体的阻断作用特点（P278）DA受体阻断作用：黑质--纹状体通路a中脑--边缘系统通路b中脑--大脑皮质通路c结节--漏斗系统通路d2.作用机制2）5-HT受体阻断作用5-HT2A，改善阴性症状，锥体外系发生率低3）肾上腺素受体阻断作用α1，镇静作用，体位性低血压、心动过速、性功能障碍、射精延迟等4）胆碱能受体阻断作用M1，抗胆碱能副作用5）组胺受体阻断作用H1，镇静作用、体重增加抗精神病药物—药物选择患者的病情特点和基本情况既往用药史医生本人对药物熟悉的程度及药物的费用兴奋躁动不合作：镇静作用强，针剂

老人、儿童、妇女或伴躯体疾患：EPS少，心血管副作用小以阴性症状为主：高效价典型或非典型药典型药无效：换用非典型抗精神病药物3.抗精神病药治疗原则1）一旦确诊精神分裂症的诊断，即开始药物治疗。3.抗精神病药治疗原则2）经上述治疗疗效不满意者，考虑两种药物和病治疗。3）从小剂量起始逐渐加到有效推荐剂量4）积极认真定期评价疗效以调整治疗方案5）根据国内、国际治疗规则系统的建议，规范用药。4.适应证：主要用于治疗精神分裂症和预防精神分裂症的复发，还用于治疗其它精神病性精神障碍。尤其适用于兴奋躁动、幻觉、妄想等阳性症状明显的患者，对抑郁、木僵、淡漠、退缩等阴性症状的疗效不明显。应激相关障碍，器质性精神障碍抗精神病药的禁忌证①严重心血管病，如严重心力衰竭和重症高血压。②急性黄疸，肝炎急性期。③严重肾病、肾功能不全、急性肾炎。④严重感染（原因不明的急性感染、发热）。⑤血液病、造血功能不良者。⑥各种原因引起的中枢神经系统抑制或昏迷。⑦抗精神病药过敏者。⑧老年人、孕妇、儿童、有脑器质性变化者慎用。5.临床应用

抗精神病药物疗程示意图4-6周4-6月

第二代抗精神病药（奎硫平，氯氮平除外）传统抗精神病药药量1急性期3稳定期2恢复期(1)急性期治疗首次发作、首次起病或复发、加剧患者的治疗，均应视为急性期治疗。不配合的患者注射针剂配合的患者以口服药物为主急性期治疗过后，药物维持多长时间？急性症状控制后治疗剂量应至少巩固6个月以上再考虑减量，维持长期治疗。(3)维持治疗继续治疗:原有效剂量继续治疗至少6个月因为疾病复发多在急性期治疗后的6个月内维持剂量是治疗剂量的1/2-2/3

巩固治疗或长期治疗逐渐减量,建立治疗窗进行较长时间治疗Kane主张,首发病人5年,复发病人终身5年内复发率在75%以上6.不良反应和处理定期观察不良反应的发生，实验室监测使用最小的有效剂量尽量选用不良反应少的药物酌情使用能减轻不良反应的药物避免合并使用可能产生药物相互作用的药物(1)锥体外系反应（EPS）1）急性肌张力障碍2）静坐不能3）类帕金森症4）迟发性运动障碍(1)锥体外系反应（EPS）1）急性肌张力障碍以面、颈、唇、舌肌多见，持续痉挛口眼歪斜、眼球向上凝视、斜颈四肢发硬、步态不稳、角弓反张已被误诊为：破伤风、癫痫、癔症处理：东莨菪碱0.3mg，异丙嗪25-50mg，可加用苯海索或减少药物剂量，换用其他抗精神病药物以上三种锥体外系反应均可减药、停药、合用对抗药。(1)锥体外系反应（EPS）2）静坐不能烦躁不安、不能坐定、来回走动焦虑、易激惹、无法控制的激越不安容易误诊为精神病性激越或精神病症状加剧，故而增加抗精神病药物剂量，会使症状进一步恶化。处理：心得安（普奈洛尔），氨酰心安（阿替洛尔），苯二氮卓类；有时需要减少抗精神病药物来改善。(1)锥体外系反应（EPS）3）药源性帕金森氏综合征（最初1-2周出现）四个特征：运动过缓（不能）、肌张力高、震颤、植物神经功能紊乱。处理：安坦（2-12mg/d）(1)锥体外系反应（EPS）4）迟发性运动障碍（TD）停抗胆碱能药；对症治疗选用多巴胺耗竭剂,多巴胺阻滞剂；抗组胺药非那根；促大脑代谢药；抗焦虑药安定。处理：减、停、换药。说明：TD重在预防。（2）其他神经系统不良反应1）恶性综合征：临床表现为显著的帕金森氏综合征，植物神经功能紊乱，可伴高热、意识障碍，可能与药物锥体外系反应和体温调节障碍有关，死亡率高达20%，多死于肺部感染。主要在于早期发现，及时停药、补液、纠正酸碱平衡、降温、预防感染。肌肉松弛剂（2）其他神经系统不良反应2）癫痫（惊厥）任一种酚噻嗪衍生物都可能诱发癫痫发作，以高剂量、低效价的氯丙嗪、氯氮平为多。处理方法：加药宜慢，可加用抗癫痫药如苯妥英钠，必要时减药、停药或换药，排除器质性疾患。3）自主神经系统副作用抗胆碱能：便秘、排尿困难（便秘用通便药，排尿困难较难处理，常须停药）闭角型青光眼患者禁用

抗胆碱能危象：急性尿潴留、麻痹性肠梗阻、青光眼加剧、药源性中毒性精神障碍，抗精神病药+三环类抗抑郁剂+抗帕金森药三者合用时易引起。（3）内分泌和代谢的副作用

血催乳素水平升高

肥胖、心血管神经性水肿、月经周期改变、闭经、乳溢、性欲改变。处理：减药、换药、停药，儿童不宜长期用抗精神病药。（4）精神方面副作用

过度镇静无力、思睡，尤以氯丙嗪、氯氮平常见。精神运动性兴奋表现为焦虑不安、激动、凶狠、敌意、极度兴奋和冲动、攻击行为，常为一过性，多见于治疗初期。不需特殊处理。（4）精神方面副作用药源性抑郁状态发生率依次为利血平、氟哌啶醇、氯丙嗪、奋乃静、三氟拉嗪。处理：及时减药、停药或加服抗抑郁药，严密观察以防意外。肝脏的副作用常见的为谷丙转氨酶（ALT）升高，多为一过性、可自行恢复。如出现无黄疸性肝功能障碍，可减药、加服保肝药或换药；造血系统的副作用对白细胞抑制，少数出现粒细胞缺乏或减少。定期监测白细胞数