华北理工神经疾病概要教案08脑血管疾病

PAGEPAGE13教案首页课程名称中文神经病学英文Neurology授课对象2011级康复治疗学专业本科层次课时2学时授课周节第7教学周周二第3-4大节上课教室西三202教室授课章节第八章脑血管疾病第一节短暂性脑缺血发作第二节脑梗死第三节脑出血教学目标与要求教学目标：了解脑血管病的种类和名称。熟悉脑部的解剖和生理；掌握短暂性脑缺血发作、脑梗死、脑出血的临床表现；教学要求：注意回忆系统解剖学的知识，把解剖知识与临床症状联系起来。教学重点与难点教学重点：短暂性脑缺血发作、脑梗塞、脑出血的临床表现。教学难点：脑部不同部位损伤的临床表现教学方法与手段教学方法：讲授法、讨论法、启发式、案例式、互动式教学手段：举例说明，结合神经系统解剖，多用图片制作PowerPoint课件，采用计算机辅助教学（CAI）、多媒体教学教材与教具教材：贾建平主编 神经病学第6版人民卫生出版社2009年5月教具：多媒体课件专业词汇脑血管疾病CerebralVascularDisease、脑卒中Stroke、短暂性脑缺血发作transientischemicattack,TIA、脑梗死Cerebralinfarction教学内容与时间分配引言部分：复习总论中相应的神经解剖知识5分钟基本部分：第八章脑血管疾病概述及血管分布10分钟第一节短暂性脑缺血发作15分钟第二节脑梗死概述10分钟脑血栓形成颈内动脉系统15分钟椎基底动脉系统10分钟脑栓塞15分钟第三节脑出血15分钟结束部分：5分钟教案正文（讲授概要与教学过程设计）授课内容目的教法时间注解引言部分：复习总论相应解剖学知识基本部分：第八章脑血管疾病(CerebralVascularDisease)一、概念:概念:脑血管病是各种病因使脑血管发生病变引起脑部疾病的总称脑血管病与心脏病,恶性肿瘤构成了三大致死疾病。50%~70%的存活者遗留瘫痪、失语等严重残疾，给社会、家庭带来沉重负担二、流行病学：脑血管病与心脏病,恶性肿瘤构成了三大致死疾病。发病率约为120~180/10万,死亡率约为60~120/10万。发病率与环境\饮食习惯\气候(纬度)等因素有关，总体分布呈北高南低\西高东低的特征。纬度每增高5°脑卒中发病率增加64.0/10万\死亡率增加6.6/10万。三、脑血管疾病分类脑血管疾病根据功能缺损持续时间或病理性质的不同，有多种分类方法，我国1995年将CVD分为10类。三、脑部的血液供应以顶枕沟为界。前2/3和部分间脑由颈内动脉分支供血后1/3和部分间脑、小脑、脑干由椎基底动脉供血。两个供血系统，每个系统分为皮质支和中央支。1、颈内动脉系统眼动脉:眼部脉络膜前动脉：纹状体、海马、外膝、大脑脚、乳头体和灰结节后交通动脉大脑前动脉：颈内动脉终支大脑中动脉：颈内动脉延续供应眼部及大脑半球前3/5部分即额叶、颞叶、顶叶及基底节的血液2、椎-基底动脉系统小脑后下动脉小脑前下动脉脑桥支内听动脉小脑上动脉大脑后动脉供应大脑半球后2/5部分即枕叶及颞叶的基底面，枕叶的内侧及丘脑等。3、脑静脉=1\*GB2⑴浅静脉：大脑上静脉上矢状窦大脑中静脉海绵窦大脑下静脉海绵窦和大脑大静脉=2\*GB2⑵深静脉：大脑大静脉（Galen静脉）基底静脉四、病因1、血管壁病变动脉硬化：动脉粥样硬化和高血压动脉炎：结核性梅毒、结缔组织疾病、钩端螺旋体。先天异常：动脉瘤、血管畸形、先天性血管狭窄血管损伤：外伤、颅脑手术、导管插入以及药物、毒物、肿瘤造成的血管损伤。 2、心脏病和血液动力学改变：高血压、低血压、心功能障碍、心房纤颤等。 3、血液成分改变和血液流变学改变：高粘血症、凝血机制异常4、其他：空气、脂肪、癌细胞和寄生虫栓子。 第二节短暂性脑缺血发作（transientischemicattack,TIA）一、概念1、TIA是指因脑血管病变引起的的短暂性、局限性脑功能缺失或视网膜功能障碍，临床症状一般持续10-20分钟，多在1小时内缓解，最长不超过24小时，不遗留神经功能缺损，CT\MRI大多正常。凡临床症状持续超过1小时且遗留神经影像学检查有明确病灶者，不宜称为TIA。TIA是脑卒中的高危因素。2、病因及发病机制目前有多种学说：微栓塞血管痉挛血液成分改变血液动力学改变颈椎病导致椎动脉受压其它-盗血二、临床表现1、TIA基本临床特征发作性；短暂性，症状24小时内完全缓解；可逆性，症状可完全恢复，一般不留神经功能缺损；反复性，每次发作出现的局灶症状符合一定的血管供应区。年龄多在50岁以上；2、颈动脉系统TIA=1\*GB2⑴常见症状：对侧单肢无力(上肢多见)或轻偏瘫,可伴有面部轻瘫。=2\*GB2⑵特征性症状：眼动脉交叉瘫：病变侧单眼一过性黑朦或失明，对侧偏瘫。­--Horner征交叉瘫：病变侧Horner征，对侧偏瘫。主侧半球受累可出现失语症。=3\*GB2⑶可能出现的症状：对侧偏身麻木、感觉减退、对侧同向性偏盲。3、椎-基底动脉系统TIA=1\*GB2⑴常见症状：眩晕、平衡失调，多不伴有耳鸣。=2\*GB2⑵特征性症状跌倒发作(dropattack)双眼视力障碍短暂性全面性遗忘症=3\*GB2⑶可能出现的症状：咽障碍、构音不清、共济失调、复视、意识障碍伴或不伴瞳孔缩小。三、诊断主要依靠病史在诊断TIA之前，医生需对下面6个问题作出肯定的回答：①发作的临床特点应是局灶性的神经功能损害而非弥漫性的（如体位性低血压，心律失常等）；②已除外局灶性癫痫或偏头痛；③神经损害的症状及体征持续时间应小于24小时；④其他脑和眼的结构性损伤已除外，如脑肿瘤、血管瘤、巨动脉瘤、硬膜下血肿等。这些病变均可导致短暂局灶性神经功能障碍发作。而单眼视力丧失，要考虑除外青光眼、视网膜出血等；⑤非血管性的短暂神经功能障碍发作，应除外低血糖、高血液粘稠度、高钙血症、低钠血症、肾衰、肝功能衰竭等；⑥非动脉粥样硬化性血管病变应明确，如感染性动脉病变、外伤、梅毒、夹层动脉瘤、肌纤维发育不良等。四、鉴别诊断：局限性癫痫、可逆性缺血性神经功能缺损、偏头痛、美尼耳氏病。五、治疗及预后1、病因治疗：控制卒中危险因素，消除微栓子来源和血液动力学障碍，戒除烟酒，坚持体育锻炼。2、药物治疗：血管扩张剂及扩容剂、抗血小板聚集剂、、抗凝治疗、钙拮抗剂、中医治疗。3、手术治疗：血管造影证实为中度或重度狭窄病变，可行颈动脉内膜切除术。或血管成形术和血管内支架植入术。4、预后未经治疗者1/3以后发展为脑梗塞第三节脑梗塞(cerebralinfarction)概念：是指各种原因所致的脑部血液供应障碍导致脑缺血、缺氧性坏死，出现相应功能的缺失。包括：脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗死。一、脑血栓形成（cerebralthrombosis）1、脑血栓形成的病因动脉粥样硬化：最常见动脉炎：结缔组织病、细菌、病毒其他：药源性，血液系统疾病等好发部位：大脑中动脉、颈动脉虹吸部及起始部、椎动脉及基底动脉中下段2、病理脑梗死在颈内动脉80%，椎基底动脉20%好发依次为颈内动脉>大脑中动脉>大脑后动脉>大脑前动脉>椎基底动脉病理分期:超早期（1-6H）:部分血管内皮、神经细胞、星形胶质细胞粒体肿胀空化急性期（6-24H）:缺血脑组织苍白、轻度肿胀坏死期（24-28H）:神经细胞消失,胶质细胞坏变,巨噬细胞浸润,脑组织水肿软化期（3d-3w）:病变区液化变软恢复期(3-4w后):坏死脑组织清除,脑组织萎缩,小病灶→瘢痕,大病灶→中风囊脑血流中断30S发生代谢变化，1分钟后神经元功能活动停止，超过5分钟，造成脑梗死，缺血最重的中心部位发生软化，周围形成半暗带，脑缺血的治疗时间窗为6小时以内。再灌注时间窗(timewindow):脑梗死区血流再通后脑组织损伤可恢复的有效时间3、临床表现多见于有动脉硬化的老年人，常伴有高血压、冠心病或糖尿病；多于安静状态下发病，数小时或1-2天达到高峰；通常意识清楚，大面积梗塞时也可出现脑疝，甚至死亡有神经系统定位体征。三、不同动脉闭塞的临床表现（３０’）１、颈内动脉－无症状、症状性闭塞出现单眼一过性黑朦，偶见永久性失明。－眼动脉交叉瘫或霍纳征交叉瘫。－只表现大脑前、中或后动脉闭塞症状。２、大脑前动脉=1\*GB2⑴主干闭塞：－中枢性面舌瘫、偏瘫下肢重于上肢；伴轻度感觉障碍；－尿便障碍或尿急(旁中央小叶受损)；－精神症状(颞极与胼胝体受累)，常可见强握、吸吮反射(额叶病变)。=2\*GB2⑵皮层支闭塞：对侧偏瘫，下肢重于上肢。=3\*GB2⑶深穿支闭塞：面、舌、肩瘫。３、大脑中动脉=1\*GB2⑴主干闭塞：－三偏症状；－失语症、体象障碍；－意识障碍、颅内压增高、脑疝可导致死亡。=2\*GB2⑵皮层支闭塞－中枢性面舌瘫和偏瘫，偏瘫上肢重于下肢；－伴感觉障碍，主要是皮质感觉障碍；－失语、体象障碍。=3\*GB2⑶深穿支闭塞：对侧偏瘫、一般无感觉障碍及偏盲、可有失语。４、大脑后动脉=1\*GB2⑴主干闭塞：对侧偏盲、偏瘫及偏身感觉障碍(较轻)、丘脑综合症，主侧半球病变可有失读症。=2\*GB2⑵皮层支闭塞：－对侧同向性偏盲、象限盲、皮质盲。－主侧颞下动脉闭塞时可见视觉性失认症、精神性失明和对颜色失认。－主侧半球顶枕动脉闭塞可有失语。=3\*GB2⑶深穿支闭塞：－丘脑动脉闭塞：丘脑综合征；－中脑分支闭塞：Weber综合征。５、椎动脉闭塞小脑后下动脉闭塞，也称延髓背外侧综合症(Wallenberg综合症)：表现为眩晕、恶心、呕吐；眼球震颤；交叉性感觉障碍；球麻痹；病灶侧Horner征；病灶侧小脑性共济失调。６、基底动脉闭塞=1\*GB2⑴分支闭塞－桥脑旁正中动脉闭塞：Foville综合征。－桥脑支(短旋动脉)闭塞：Millard-Gubler综合征。=2\*GB2⑵小脑前下动脉闭塞：桥脑下部外侧综合征。=3\*GB2⑶小脑上动脉闭塞：桥脑上部外侧综合征。=4\*GB2⑷内听动脉闭塞：耳鸣、听力减退或突发性耳聋，眩晕、呕吐及眼球震颤。=5\*GB2⑸基底动脉分支双侧闭塞：闭锁综合征。=6\*GB2⑹基底动脉主干闭塞：深昏迷、四肢瘫、针尖样瞳孔、中枢性高热、中枢性呼吸困难、延髓麻痹，多数不久死亡。7、特殊类型的脑梗死大面积脑梗死；分水岭脑梗死；出血性脑梗死；多发性脑梗死。四、辅助检查１、常规检查：查血糖、血脂、血液流变学、心电图。２、CT检查：发病当天多正常，24~48小时后梗塞区出现低密度灶。３、MRI检查：较CT显示病灶早，脑干梗塞应做MRI检查４、脑血管造影５、经颅多普勒超声(TCD五、诊断要点发病年龄多较高；多有动脉硬化及高血压病史；病前可有TIA；多在安静状态下发病；症状多在几小时或更长时间内逐渐加重；意识清楚但神经系统局灶体征明显；CT早期多正常，24~48小时后出现低密度灶。鉴别诊断—脑出血、脑栓塞、颅内占位性病变。六、治疗1治疗原则超早期治疗个体化治疗整体化治疗2、治疗方法一般治疗血压：除非收缩压>220mmHg,舒张压>120mmHg，平均动脉压>130mmHg吸氧和通气支持血糖：>11.1mmol/L立即处理脑水肿感染上消化道出血发热深静脉血栓形成水电介质平衡紊乱心脏损伤癫痫3、特殊治疗静脉溶栓动脉溶栓抗血小板聚集治疗抗凝治疗脑保护剂治疗血管内治疗4、外科治疗5、其他药物治疗6、康复治疗溶栓适应症年龄18-80岁无意识障碍CT排除出血且无低密度病灶血压低于200/120mmHg近期无脑出血、蛛网膜下腔无出血、大手术史非出血体质7、预后及预防预后：急性期死亡率约5%-15%，其中有2/3死于并发症40%以上复发预防：主要是针对脑血栓形成的危险因素进行治疗第四节脑栓塞（cerebralembolism）一、概念：脑栓塞指各种栓子随血流进入颅内动脉使血管腔急性闭塞，引起相应供血区脑组织缺血坏死及功能障碍，约占15-20%。二、病因—心源性、非心源性、来源不明三、病理和病理生理多见于颈内动脉系统，尤其是大脑中动脉，病理上与脑血栓形成基本相同。病理生理栓子突然堵塞动脉，侧支循环不能迅速建立，供血区急性缺血，同时常伴有血管痉挛，故起病时脑缺血范围较广，症状较严重，当痉挛缓解，栓子碎裂、溶解，侧支循环建立时，症状可有所缓解。四、临床表现发病急骤，症状在数秒或数分钟内达高峰，是血管病中最快的多属完全性中风，栓塞部位继发血栓时病情可逐渐进展可有头痛、局灶性癫痫和不同程度的意识障碍神经系统定位体征原发病的症状和体征易发生梗塞后出血四、辅助检查头部CT有低密度病灶，低密度区中有高密度影提示为出血性梗塞腰穿可正常，有脑水肿时颅压可升高，出血性梗塞可有红细胞；感染性可有细菌数增加心电图可见心律失常、心肌梗塞等五、诊断及鉴别诊断诊断：急骤起病，有定位体征，有栓子来源鉴别诊断：与脑出血、脑血栓鉴别有局限性癫痫者应与其它引起癫痫的疾病鉴别六、治疗及预后治疗：包括针对脑部病变的治疗及引起栓塞的原发病的治疗。脑部病变的治疗与血栓形成相似。主要目的为改善脑循环，减少梗塞范围。排除出血性梗塞后可用抗凝治疗。预后：死亡率为5-15%，存活者50-60%可复发。预防：防治各种原发病。第五节脑出血（intracerebralhemorrhage）一、概念：原发性非外伤性脑实质出血，发病率60-80/10万。急性期病死率30-40%。我国占全部脑卒中的10%-30%。二、病因：高血压最常见先天畸形动脉瘤、动静脉畸形动脉粥样硬化血液病脑淀粉样血管病变抗凝或溶栓治疗三、发病机制脑动脉壁薄弱,具有中层肌肌细胞，外层结缔组织较少,缺乏外弹力层的特点；长期高血压导致深穿支动脉微小动脉瘤；豆纹动脉和旁正中动脉自大脑中动脉和脑底部动脉呈直角分出，承受高压血流冲击，易致血管破裂出血，又称为出血动脉。四、临床表现1、一般表现好发年龄50~70岁男性略多冬春两季发病率高多有高血压史活动、激动时发病临床症状数min至数h达高峰血压升高，头痛、呕吐和意识障碍2、局灶性特征：1、基底节区出血最多见,约占60~70%。¬壳核出血：三偏征、两眼可向病灶侧凝视、优势半球可有失语。­丘脑出血：意识障碍重，两眼常向内或内下方凝视，双侧瞳孔不等大，一般为出血侧散大，指示已有小脑幕疝形成。对侧偏瘫、去脑强直，中枢性高热、呕吐咖啡样胃内容物。2、脑叶出血或称皮质下白质出血约占脑出血的15%年轻人多由血管畸形[隐匿性血管畸形、moyamoya病（烟雾病）]引起，老年人常见于高血压动脉硬化，其次为类淀粉样血管病等。脑叶出血以顶叶最多见，依次为颞、枕、额叶。临床症状大致可分为三组：=1\*GB2⑴无瘫痪及躯体感觉障碍者：头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液需与蛛网膜下腔出血鉴别；=2\*GB2⑵有瘫痪和（或）躯体感觉障碍者；=3\*GB2⑶发病即昏迷者。3、脑桥出血占脑出血10％左右=1\*GB2⑴小量出血(轻型):意识清楚，面、展神经交叉瘫，双眼向病灶对侧凝视；=2\*GB2⑵大量出血(＞5m1,重型)：昏迷早且重,四肢弛缓性瘫,双侧瞳孔呈针尖样,中枢性高热，呼吸不规则，多于24~48小时内死亡。4、小脑出血约占脑出血的10%。发病突然；眩晕明显，频繁呕吐；枕部疼痛；病变侧共济失调；可见眼球震颤；同侧周围性面瘫；颈项强直；颅内压增高明显，昏迷加深，枕大孔疝死亡。5、脑室出血原发性指脉络丛血管出血及室管膜下1.5cm内出血破入脑室者。原发性脑室出血：以前认为罕见，现已证实占脑出血的3％～5％。轻型：头痛，呕吐，项强，Kernig征（＋），酷似蛛网膜下腔出血；重型：全部脑室均被血液充满，发病即深度昏迷，呕吐，瞳孔极度缩小，两眼分离斜视或眼球浮动，四肢弛缓性瘫，可有去脑强直，呼吸深，鼾声明显，体温明显升高，面部充血多汗，预后严重，多迅速死亡。四、辅助检查1、常规检查：血尿常规、血糖、肾功等。2、头部CT：发病后立即出现高密度影，并可显示血肿的部位、大小、临近水肿带、有否移位及是否破入脑室。3、腰穿：慎重进行，脑脊液压力增高，多呈血性。4、血管造影：寻找出血原因。五、诊断：依靠有高血压病史，活动中发病，进展迅速，有不同程度的颅高压症状及神经系统定位体征可做出诊断。六、鉴别诊断：1、有意识障碍者应与全身性疾病引起的昏迷鉴别。2、全脑症状不明显者应与脑梗塞鉴别。3、与蛛网膜下腔出血鉴别依靠有无定位体征。七、治疗1、治疗原则:安静卧床；脱水降颅压；调整血压；防治继续出血；加强护理防治并发症。2、内科治疗：安静卧床休息2-4W保持呼吸道通畅\吸氧(动脉血氧饱和度90%以上)维持水电解质平衡日液体输入量=尿量+500ml高热\多汗\呕吐\腹泻患者需适当增加入量防止低钠血症,以免加重脑水肿调整血糖烦躁者酌情给与镇静剂降低颅内压脑出血48h水肿达高峰,维持3~5d或更长时间消退ICP增高,导致脑疝--脑出血主要死因20%甘露醇利尿药甘油果糖10%血浆白蛋白调整血压：血压≥200/110mmHg，降压治疗止血治疗（通常不用6-氨基已酸\止血环酸等）亚低温治疗并发症防治感染应激性溃疡抗利尿激素分泌综合症（低钠血症）脑耗盐综合症（低钠血症）癫痫下肢静脉血栓3、外科治疗(1)手术适应证①基底节壳核出血≥30ml，丘脑≥15ml②小脑半球血肿量≥10ml或直径≥3cm，合并脑积水征象③重症脑室出血导致梗阻性脑积水（2）手术禁忌证凝血功能障碍，脑干出血，合并严重心、肝、肺、肾疾病。4、康复治疗病情稳定后宜尽早康复治疗，促进神经功能恢复,提高生活质量。如患者出现抑郁情绪可及时给予抗抑郁药(如氟西汀)&心理支持5、预后：决定于出血部位、出血量及是否有合并症。轻型脑出血经治疗后可明显好转，重症者死亡率高，多在数小时至数天内因脑疝死亡，昏迷一周以上者常死于并发症