第十二届全国肛肠学术会议论文汇编

PAGEPAGE146第十二届全国肛肠学术会议论文汇编肛肠手术中病人虚脱的预防及处理北京长青肛肠医院

韩宝

徐慧岩周振东王明娟

曾科跃肛门直肠血管神经丰富，反应敏感，局部注射麻醉药及进行各种肛肠手术或直肠内注射各种药物过程中病人发生虚脱的机会比较多见。笔者自1998年－2006年9年间7000例肛肠手术中发生56例虚脱，发生率为0.8％，统计后进行分析，供同仁参考。1、临床资料1.1一般资料，1998年1月-2006年6月我院肛肠门诊和病房，共发生虚脱56例，女36例，男20例。年龄45岁以下48例，45岁以上8例。局部麻醉发生40例，骶管麻醉16例。痔疮手术或直肠内注射药物发生44例，肛裂2例，肛门脓肿、肛瘘4例，其它手术2例。1.2临床表现：面色苍白、出冷汗、头晕眼花、胸闷、心率缓慢最低可降至40次/分，脉博细弱、血压迅速下降最低可降至70／30mmHg,常伴有意识障碍，有的大小便失禁，瞳孔可散大但光反射良好，病情可迅速发生，但不会迅速加重。可发生在手术前、中、后各时段。1.3发生诱因：常发生在休息不好、过度疲劳、恐惧、疼痛、饥饿、见鲜血或奇景怪物等情况下。

肛肠手术病人多见于:

（1）多数病人精神过度紧张，对手术有恐惧心理。

（2）疼痛刺激。

（3）肛门直肠内注射药物引起胀痛。

（4）扩肛或多次肛门直肠镜进出刺激。

（5）其它一些少见的原因，如饥饿、身体虚弱等。2、处理

2.1首先立即停止各项手术操作，病人头部放低，双腿抬高，有利于血液回流，给心脏供血创造有利条件。2.2保证呼吸道通畅，同时吸氧。2.3可指压或针刺人中穴或眶上神经处。2.4注意观察病人血压、脉博及意识状态，如果脉博低于50次／分，血压低于90／40mmHg，可给予付肾素1－2滴加用水1ml肌注，或麻黄素针剂15-30mg肌注。血压、脉博意识障碍可迅速恢复。2.5可同时静脉推注或点滴高渗糖溶液。必要时保留一条静脉通道。2.6病人好转后可继续手术。3、结果全部病例经处理均在5－15分钟内恢复正常。4、鉴别诊断。4.1正确判断虚脱和麻醉药物中毒过敏的区别；虚脱可表现为突然发生面色苍白、出冷汗、胸闷、脉博细弱、血压下降、瞳孔可散大，但对光反射良好，可有浅意识障碍，病情可迅速发生，但不会迅速加重。可发生在手术前、中、后的各时段。而药物中毒过敏大都发生在麻醉药注射后不久，突然出现的进行性加重的症候群，包括脉博、心率加快、血压降低或升高、呼吸变浅、恶心呕吐、意识障碍加重，甚至出现休克。4.2虚脱与休克的区别；虚脱主要以神经功能暂时性紊乱为基础，虽然发病很急，但预后良好，只要经过适当处理，病人很快就会恢复正常。而休克则是以循环衰竭为基础的危重病理过程，有明显的病因，如严重创伤、感染、大出血、中毒、过敏反应等，其性质和后果均十分严重。5、虚脱的预防5.1要求医护人员必须增强责任心,术前认真做好病人的心理护理，详细向病人告知手术及治疗的必要性,相互配合的重要性,耐心的解释常常会使病人消除恐惧心理，配合好医生完成治疗工作。5.2对极度紧张的病人可适当应用镇静药物，术前给地西泮或阿托品注射。5.3一般肛肠手术前不主张禁食水，可进半流质饮食。5.4麻醉效果尽量完善，实行无痛下操作，同时还要注意尽量不让病人见到自己手术部位的出血情况，减少恶性刺激。5.5要求医生在手术治疗过程中（如指诊、扩肛、进肛镜、直肠内注射药物。）操作轻柔、细致、严禁动作过大或过猛等暴力。5.6术中一定要使用心电生理监护仪，当发现病人心率明显减慢至60次／分以下，要及时肌注付肾素1－2滴加用水1ml肌注或麻黄素针剂15-30mg肌注，症状可立即缓解，不至于发展为虚脱。6、讨论虚脱（ICD10－R55晕厥和虚脱。是一种急性症候群，他的症状和体征出现不能用在任何其他原因准确诊断的。不包括：神经性循环衰弱，直立性低血，神经源性晕厥、休克等。晕厥和虚脱虽有共同之处，但也有程度上的区别。比如ICD10-R11恶心和呕吐，ICD10-R34少尿和无尿，两者并不完全相同，但都归在一个编码内。

晕厥症状体征某种程度上比虚脱轻，晕厥多在站立时突然晕厥，多称一时黑蒙，很快恢复，很少超过3分钟，如术后病人突然起床去厕所突然晕倒，很快恢复，应该属于晕厥。

虚脱在平卧时也可发生，症状体征表现明显，持续时间一般在5-15分钟。

主要是因为大脑皮质过渡紧张，引起大脑功能暂时性紊乱。首先是引起体内交感神经兴奋，使全身一过性血管痉挛，血压升高，但很快转为副交感神经兴奋，血管舒张，心跳减慢，继而引起血压下降，以至大脑皮质供血不足，失去对低级中枢神经的调控能力，引起植物神经功能紊乱，于是就会出现面色苍白、虚汗淋漓、头昏眼花、恶心呕吐、心跳缓慢、血压进一步下降，有的大小便失禁，意识不清。肛门直肠手术易发生虚脱，是因为该区域神经丰富，肛门直肠既有躯体神经（躯体运动、躯体感觉神经）支配，又有植物神经（交感、副交感和内脏感觉神经）支配，当在手术过程中患者精神极度紧张或对疼痛敏感者，特别是在局部麻醉进针推药引起的疼痛刺激可伴随交感神经传入中枢引起心跳加快、血压升高。当麻醉（包括骶麻和腰麻）满意后，手术过程中使用肛镜、指诊或肛门直肠内注射消痔灵引起肛管直肠扩张等刺激可伴随副交感神经传入中枢引起心跳减慢、血压下降或者患者因空腹进食少产生饥饿感，也可刺激副交感神经传入中枢引起心跳减慢、血压下降诱发虚脱的出现。为避免虚脱在术中发生，本文在5.虚脱的预防中提出6点预防措施是行之有效的方法。针灸治疗肛肠病术后疼痛临床应用现状沈阳医学院奉天医院肛肠科张勤良乔瑞华110000肛肠疾病属常见病、多发病，治疗方法多种多样，但仍以手术治疗为最佳治根治方法。而其术后疼痛是最常见的并发症，是困扰临床医生的一大难题，不但能引起排便困难、尿潴留等诸多并发症，还可以产生一系列的病理生理改变。现在临床多采用药物镇痛，虽有效果，但长期使用，不可避免地产生毒副作用。祖国传统医学疗法—针灸能疏通经络气血，通则不痛，起到独到的止痛作用，而且无毒副作用，值得临床研究和推广。一、肛肠病术后疼痛的常见原因诱发肛肠病术后疼痛的主要因素：㈠局部组织手术时受到不同程度牵拉、损伤、挤压，导致局部肌肉痉挛，经络受阻，气血不畅，不通则痛。㈡术后创面暴露，神经受外界理化因素反复刺激。㈢术后肛周水肿及感染。㈣排便时肛门扩张，括约肌痉挛收缩。㈤术后创面疤痕压迫神经。㈥神经紧张及对疼痛过度敏感等。二、疼痛的病理基础西医认为：术后疼痛的病理基础，首先是手术时组织和神经的损伤，进而是损伤后释放的炎症介质，即“疼痛因子”，而“疼痛因子”引起的疼痛是术后疼痛的主要病理基础［1］。另外，还可因术后排便、换药及炎症刺激，在外周和中枢神经敏感化条件下产生持续疼痛［2］。中医认为：疼痛是机体局部气血凝滞阻塞，不通则痛，主要病因是气滞、血瘀。三、针灸能调和气血、疏通经络、行气、活血化瘀，通则不痛，达到术后镇痛目的。四、针灸临床术后止痛的穴位选择和方法总结

㈠体针⒈单穴裴穗东［3］针刺二白穴治疗痔痛49例，操作方便，起效迅速，总有效率100%；王成敬［4］等针刺魄门穴治疗肛门疾病术后刀口疼痛124例，疗效满意；宋子卿［5］等针刺承山穴镇痛临床治疗76例患者，总有效率98.7%；吕氏［6］针刺脾穴，镇痛率77%；梁氏［7］针刺攒竹穴，总有效率96%；陈氏［8］针刺双束骨穴，总有效率91%等。⒉多穴配伍陈宝安［9］采用远近配穴法，局部取长强，远道取三阴交、太冲、阴陵泉等。

㈡耳针蒋晓林［10］等应用磁珠贴压双神门、枕、交感、直肠等耳穴缓解混合痔术后疼痛200例，效果满意。陈学玲［11］用交感、神门、脑、直肠下段、大肠穴贴压预防肛肠病术后疼痛908例，效果较好。周恩妹［12］等用耳穴埋针治疗肛肠病术后疼痛60例，选穴神门、皮质下、交感、直肠下段、肺，获明显效果。

㈢碗踝针潘海蓉［13］用碗踝针治疗54例肛肠病术后疼痛病人，效果理想。

㈣皮内针刘子云［14］等长强、承山穴皮内埋针治疗肛肠病术后疼痛120例，总有效率80%。

㈤指压全息穴周晓星［15］指压全息穴缓解肛肠病术后疼痛临床观察了32例，总有效率93.8%。全息穴在第二掌骨挠侧距近心端六分之一位置。具有简便经济，无副作用，起效快，病人随时可自行操作等优点。

㈥针刺配合耳穴按压法

张广清［16］等对混合痔术后病人采用术后10-30分钟按压耳穴直肠下段、大肠、神门、交感等穴，术后4小时针刺双白环、大肠、承山穴，以后每日交替进行，效果显著。临床针灸治疗肛肠病术后疼痛方法多种多样，这里仅窥一斑，还有很多文章和好的治疗方法未曾提及。总之，针灸治疗肛肠病术后疼痛操作简便，疗效迅速、持久，无成瘾、头晕、恶心、呕吐以及二便困难等副作用，值得进一步研究和推广。肛窦隐瘘切开治疗顽固性肛门直肠疼痛的临床研究

李

伟

董云鹏深圳市委保健办专家门诊部肛肠科

广东深圳

518001【摘要】目的：研究肛窦隐瘘切开对顽固性肛门直肠疼痛的治疗作用。方法：顽固性肛门直肠疼痛的部位常集中位于截石位3、6、9点，常有某个或数个肛窦有压痛，引起疼痛的肛窦多数有隐瘘存在。对患者疼痛感觉最显著的肛窦及其伴发的隐瘘予以切开，使其引流通畅。结果：本组患者46例经手术后肛门直肠疼痛缓解或疼痛显著减轻者共42例，总有效率为91.3％。结论：肛窦隐瘘切开对治疗顽固性肛门直肠疼痛有肯定的疗效。【关键词】肛窦炎；肛门直肠疼痛；切开引流。StudyontheCurativeEffectoftheRefractorinessPainofAnusandRectumbyCuttingOpentheAnalSinuses.LiWe.TheoutpatientdepartmentofhealthprotectioninShenzhen,shenzhen,518001,China【Abstract】Objective:Tostudythetherapeuticaleffectoftherefractorinesspainofanusandrectumbycuttingopentheanalsinuses.Method:Thepainpositionofpatientusuallylocatedthe3、6、9pointinlithotomyposition.Mostoftheinvalidanalsinuseshaveinsidiousfistula.Tocuttheinvalidanalsinusesandtheinsidiousfistulaopen,thenitsdrainageismellifluous.Result:Therewere42casesinthisgroup(46cases)felteasementofpainorlightensignificantly.Thetotaleffectiveratewas91.3%.Conclusion:Cuttingopentheanalsinuseshaspositiveeffectforrefractorinesspainofanusandrectum.【Keywords】analsinuses；painofanusandrectum；incisionanddrainage引起肛门直肠疼痛的最主要的原因是肛窦炎、盆底肌痉挛以及自发性肛门直肠疼痛。其中肛窦炎又是最为常见的病因。患者常因局部自觉症状引起身体不适，从而不断求医，不断接受甚至主动要求进行肛门手术，诸如痔、肛乳头切除术或肛门松解术等。反复接受肛门手术治疗的患者不但未能使肛门直肠疼痛的症状缓解，反而使部分患者的自觉症状越来越明显。我们采用肛窦及其隐瘘切开，治疗顽固性肛门直肠疼痛收到了良好的治疗效果。材料与方法1

临床资料：回顾笔者自2000年至2005年间采用肛窦隐瘘切开手术治疗的顽固性肛门直肠疼痛的患者共46例，其中男性18例，女性28例。平均年龄33.7±4.7岁，病程8.8±2.6月。所有患者均有1次或多次肛门手术史，最多的曾行四次肛门手术。患者均诉持续肛门直肠内疼痛，与排便无关。所有患者经肛门直肠检查均未发现有肛门裂、血栓外痔、脓肿及肛瘘等其他疾病。2

治疗方法：术前检查均无手术禁忌症。手术当日晨常规用生理盐水1000ml作排粪灌肠。麻醉前再次仔细检查患者，在肛管齿线区作环周多点按压，寻找患者自觉疼痛最明显的部位作为手术区。肛门局部麻醉后，消毒肛管。用肛窦探针探取手术区的肛窦，如发现隐瘘，用电刀予以切开，并分别切开两侧的肛窦。如不能发现隐瘘存在，则对所选择的手术区内所有肛窦均予切开。所有切口均适度向齿线下延长，以使引流通畅。如同时并发有肥大的肛乳头、混合痔等一并手术切除。术毕予太宁栓2枚纳肛，控便24小时。从术后第一天开始，每日换药两次，每次以太宁栓1枚纳肛。并嘱患者自术后2周后开始坚持作提肛运动。3

疗效判断：本研究以患者比较术前、术后自觉症状来评价手术疗效。肛门直肠疼痛完全缓解或显著减轻者为有效，疼痛无明显缓解者为无效。所有患者经3~6个月追踪随访，疼痛复发者为无效。结

果所有患者均按设定手术方法进行手术治疗。本组46例患者均住院4~6天出院，无1例出现伤口感染。待手术切口完全愈合即术后3周后，记录患者所反馈的疗效，其中32例诉疼痛完全缓解，10例诉疼痛明显减轻。经3~6个月随访，42例患者均无复发。总有效率为91.3%。讨

论肛窦炎是一种常见的肛门疾病，其发展缓慢、病程较长、容易反复发作。由于症状不十分严重也不十分典型，常常被人忽视，但本病是引起肛肠外科疾患的主要感染病灶,有肛肠疾病的“发源地”之称。约85%肛门直肠疾病[1]，尤为肛周化脓性疾病的是由肛窦感染引起的。不仅如此，我们在临床工作中还发现肛窦炎往往并发有隐瘘存在。而大都是发生在肛管后正中。慢性炎症和隐瘘常常是导致患者发生顽固性肛门直肠疼痛的主要病因。由于对疾病的认识不足，重视不够，不能及时发现并治疗，给患者带来的痛苦确实存在，所以患者常常接受甚至要求各种手术处理肛门周围的一些相关疾患，由于肛窦炎常并发肛乳头肥大、混合痔等，故患者常经受多次肛门手术而不能缓解其疼痛症状，有时甚至使症状进一步加重。因此，深入探讨本病的准确诊断及有效的治疗方案有重要的临床意义。目前该病的治疗方法有药物疗法、针刺疗法及手术疗法[2～4]。本组采用手术疗法为破坏性治疗，切开肛窦，虽然不可避免地损伤了正常组织，但使病变区域的肛窦均引流通畅，利于炎症的消散。又可以在手术中发现隐瘘更彻底地清除病灶以保证治疗效果。此外，在术后嘱患者加强肛门会阴运动，能增进肛门周围组织的血液循环，帮助因排便等机械性刺激引起的肛门周围炎症的消散，能有效促进肛窦潴留物的排空，防止感染的发生和加重。肛门病术后肛缘水肿的防治研究述评赵亮荣新奇湖南省中医药研究院附属医院肛肠科410006“肛缘水肿”是肛门病术后最常见的并发症之一。现将近年来对此病的防治研究述评如下。

一、原因

传统理论认为，其原因有①创缘循环障碍。手术使创缘局部原有的静脉、淋巴循环通路被破坏，或者创面压迫过紧，局部循环受阻，组织液滞留，这是肛肠病术后肛门肿胀发生的首要因素。另外术后过早的蹲厕大便，或大便干燥会加剧肿胀的发生。②局部炎症。手术消毒不严，术后引流不扬，创口感染局部炎变，易发生肛缘水肿[1]。贺执茂[2]认为除以上原因，痔核脱出嵌顿、外痔切除不够，遗留过多常致炎性渗出而水肿。

近年，傅传刚[3]等认为肛门部术后局部水肿是由于手术刺激体内多种血管活性物质释放，作用于血管壁，造成血管壁通透性增高，组织间积液量增多，同时括约肌收缩使静脉和淋巴回流障碍所致；由于该区域神经末稍丰富，尤其齿状线下暴露于切口的躯体神经末稍易受排便、分泌物等刺激，同时术后内括约肌收缩、痉挛及局部炎症介质释放导致局部水肿。史仁杰[4]等认为手术引起肛缘水肿的原因主要有：l）、手术不彻底。痔组织特别是曲张静脉组织及血栓剥离不彻底；2）、切口过于短小。手术中未考虑到麻醉时肛管松弛向外下移位等因素而导致，以致术后切口全缩在肛皮线上方，因肛管呈收缩状态而创面引流不畅；3）、肛管皮肤或皮桥嵌顿于肛门口。敷料压迫过紧，麻醉消失后肛门皮肤与皮桥不能回复到正常位置而导致，还有静脉与淋巴回流障碍：4）、缝合时切口张力较大。皮肤切除过多，保留皮桥宽度小，导致肛门部皮肤与皮下组织受牵拉压迫，影响淋巴与静脉回流；5）、注射失误。局麻时局部注射药液过多或内痔硬化注射药物误注射到齿线以下。另外局麻时不慎损伤肛门部血管导致皮下出血，术后也易形成水肿：6）、术前内括约肌痉挛或肛管压力较大。术中如对上述情况不作处理，术后内括约肌痉挛或肛管压力较大继续存在，由于“钮扣孔”，作用导致直肠下静脉与肛门静脉回流障碍：7）、皮桥悬空。术中潜行切除皮桥下痔组织导致皮桥呈悬空状态，这种皮桥在排便等时易受到挤压、扭曲、擦伤并而引起水肿。8）、肛周压力失衡。范围较大的肛周脓肿及肛瘘，手术导致肛管缺损相对较大，缺损处压力失衡，容易为周围组织尤其是痔组织挤向该缺损中引起水肿。9）、肛周损伤程度较重。手术时间过长与局部组织受钳夹、牵拉过多，局部受损伤程度也相对加重，受感染的机会也相对增大，故术后易发生水肿。二、防治

1、术前术后预防肛缘水肿：

传统经验认为，局部[1]用高渗盐水外敷；活血化瘀、清热利湿中药熏洗；理疗和及时处理血栓可较好地预防术后肛缘水肿．贺执茂[2]认为除手术中加以注意外，及时治疗术后便秘及排便后及时冲洗换药也是预防肛缘水肿的方法。

1）新药研究：

消脱止一M：傅传刚[3]等采用多中心、开放、随机对照试验治疗组、对照组各70例，研究了草木犀流浸液片剂（消脱止—M）用于肛门直肠手术后减轻水肿、疼痛和出血的防治效果。治疗组术前1天开始服用消脱止一M，3片/次，3次/天，连续7天；对照组手术方式与治疗组相同，不口服消脱止一M及其他止痛、消炎药物。结果治疗组术后48、72小时和术后6天疼痛、水肿和出血积分均明显低于对照组（P＜0.01)；随服药时间延长，洽疗组较对照组积分下降率明显增加；治疗组较对照组提前3天显著缓解水肿、疼痛、渗血等症状。静可福：杨新庆[5]等采用多中心、开放、随机对照的方法，研究64例患者在术前术后常规治疗的基础上应用复方银杏叶萃取物胶囊（静可福）对痔手术后减轻水肿、疼痛、渗血的疗效。自术前ld开始服用复方银杏叶萃取物胶囊(静可福)

，连服7d：对照组72例患者仅给予术前术后常规治疗。结果研究组患者术后第六天症状总积分和各症状积分经t检验和秩和检验均有显著差异；研究组患者各症状改善时间显著短于对照组；研究组患者使用止痛药的比例为45.3%，显著低于对照组的63.9%P=0.03。研究组发生不良反应2例，发生率3.1%，表现为消化道不适和乏力。

痔舒适：游正红[6]等用痔舒适配制成浓度为l：20药液，温度以病人能够耐受为宜，每日便后及晚上临睡前各坐浴1次，每次15分钟。7天为l疗程；与高锰酸钾组对照。痔叙适组中治愈49例，好转lO例，无效3例，治愈率为79.03%，总有效率为95.16%；高锰酸钾液组中治愈20例，好转15例，无效3例，治愈率为52.63%，总有效率为92.1%。两组间比较差别有显著性（P＜0.05）。

痔科泡腾洗剂：汤勇[7]等采用痔科泡腾洗剂（樟脑、芒硝、明矾各15g，冰片1g，

花椒5g)。将药物用开水冲泡，先薰蒸5～10min，然后再滤去药渣坐浴10min，每只2次，大便后增加1次。与高锰酸钾加硫酸镁组对照，两组手术类型无明显差异，Ⅰ度水肿有效率为98.4%，经比较两组疗效有显著差异（P＜0.05）。

痔疮抗炎痛洗剂：裴玉芹[8]等用痔疮抗炎痛洗剂（主要成分为芒硝、枯矾、硼砂、冰片，呋喃西林，按3:2：1.5：0.02：0.02比例混均研末，分装每小袋20g备用。）治疗肛肠病术后肛门水肿，对照组用1:5000的PP溶液1500ml坐浴。两组均于早晚及便后坐浴20--30分钟。用痔疮抗炎痛洗剂，2天后局部疼痛及肛门水肿明显减轻；3d后治疗组581例(62.5%）局部疼痛、水肿基本消失，周围组织柔软，而对照组为99例（32.2%)；治疗组创面愈合时间平均为（15士5.81)d，而对照组平均时间为（21士7.65)d。治疗组痊愈率及总有效率明显优于对照组（P＜0.01＝,

2＝中药辨证复方：

陆杰[9]等术后第2天起内服以益气润肠、和血止痛之中药（基本方：白术40g，肉苁蓉25g,白芍20g，延胡索12g，枳壳10g，大腹皮10g，生山楂18g，金银花20g，甘草6g。随症加减；若出血者，加槐花30g，地榆15g；便秘者，加杏仁10g，瓜萎仁15g）。外用中药熏洗剂（枯矾25g，生皮硝25g，土获苓30g，五倍子15g，鱼腥草100g，冰片6g。加减；伴血栓形成者，加三棱、義术各10g；创面渗血者，加槐花、地榆各50g。）先熏后洗，坐浴后用三黄纱条换药。以高锰酸钾组为对照，两组水肿最终消退时间：治疗组平均6.8d，对照组11.5d,说明中药对肛肠病术后水肿有显著治疗作用。

杨晓冬[10]用秦艽防风汤（方剂组成及加减：当归、川芎、白芍、生地、秦艽、防风、枳壳、地榆、连翘、槟榔、苍术、赤获苓、栀子各9g；槐角12g；白芷6g；甘草3g。如小便不利者加车前子15g；大便秘结者加大黄8g；肛门疼痛者加乳香、没药各10g；气虚者加党参、黄芪各12g。服法：上方每天一剂。）治疗痔瘘术后肛缘水肿82例。疗程最短者2天，最长者8天，显效者69例，有效者13例，总有效率达100%.

刘青[11]等用苦柏洗剂（组方：苦参30g，黄柏30g，蒲公英25g，连翘25g，白芷15g,石菖蒲15g，当归15g，赤芍15g，乳没各15g，五倍子25g，明矶25g，芒硝20g。水肿严重者，加赤小豆20g，泽泻15g。将上药置于1500m1水中煎至1000ml左右）。治疗痔疮术后切口水肿25例，并与高锰酸钾液治疗的25例对照，结果治疗组总有效率92%，对照组44%，两组对比有较显著的差异（P＜005＝。

王笠晟[12]等采用中药处方：苦参、黄柏、苍术各20g，当归、赤芍、制乳没、地榆、槐花、白芷、黄芪、元胡各15g，川乌10g，五倍子、枯矶、朴硝各30g；冰片5g，观察中药坐浴对混合痔术后第3天及第6天肛门水肿预防和治疗效果。结果手术后3天治疗组水肿发生率13.78%,6天水肿发生率5.61%；术后第6天治疗组水肿治愈率59.18%，与对照组比均有显著性差异（P＜0.05＝张小元[13]等用自制肠风散熏洗治疗术后肛缘水肿早期治愈情况：治疗组与对照组治愈例数分别为48例和31例，但前3天治愈数治疗组30例（62.50%），对照组10例（32.26%），两组前3天治愈率差异性极显著（P＜0.01）。两组平均消肿时间：治疗组平均消肿时间是2.89士0.15天，对照组平均消肿时间是4.31士0.53天，治疗组明显优于对照组（P＜0.01）。

3）其它疗法：周风仙[14]等采用自制冰袋冷敷痔瘘术后肛门创缘部位60例（冷敷组），并设60例进行对照（对照组），观察病人冷敷后伤口疼痛、出血及水肿情况。结果冷敷组术后肛缘水肿率为5%，远低于对照组的13.3%，两组比较差异有显著性（P＜0.05）。

2、术中对肛缘水肿的预防：

以往专家的经验指出，切口呈V形、彻底清除切口内的静脉丛、延长切口、减少术中组织损伤、切断肛门部分内括约肌和内痔注射术后及时还纳肛缘肿物可有效预防肛缘水肿。近年所采用的方法主要有：

l）切口减张法．段海涛[15]等在痔手术中运用“V”型减张（用弯钳夹持内痔痔核基底部并作“8”字缝扎后，暂不紧线打结，在齿线下约1.5处沿弯钳向上作“V”形减张切口至齿线上约0.5cm，切口过长易致术后出血，太短则不起减张作用，将缝线嵌入切口内紧线打结，剪去痔核残端）、远端延长减张[将外痔或混合痔外痔部分切（剥）后，在原切口远端再作放射状延长减张切口，一般约1—3cm深达皮下组织]及两侧平行减张[将外痔或混合痔外痔部分切（剥）后，在原切口两侧分别作与原切口平行的两条切口，长度约为原切口的1/2—2/3,距原切口缘约0.3—0.5cm，深达皮下组织]。三种减张切口治疗100例，对照组100例术中不加用减张切口，比较两组术后肛门水肿情况。结果：治疗组术后肛门水肿例数少于对照组，差异有显著性意义（P＜0.01＝。2）括约肌离断法。王永杰[16]等将336例混合痔患者随机分为电极钳加内括约肌切断组（钳夹组）、内括约肌切断组（切断组）和单纯外剥内切组（常规组），观察电极钳加内括约肌切断术对减少痔术后水肿的疗效。结果钳夹组、切断组和常规组的术后水肿发生率分别为13.56%、27.03%、和61.68%。3）、电刀伴侣法。贝复济[17]为外用重组牛碱性成纤维细胞生长因子，被国外学者称之为电刀伴侣，因此，可有效地防止术后肛缘水肿。4）、辅助药物法。于成海[17]等采用注射用糜蛋白酶1毫克加入麻醉药液内注入手术切口下方，或局部喷洒贝复济液防治术后肛缘水肿。糜蛋白酶可使纤维蛋白分解，促进毛细血管、淋巴管畅通，改善局部血液循环。彭努中[18]等采用局部创缘皮下周围注射透明质酸酶预防术后24小时内肛缘水钟，治疗组的水肿发生率为12％低于对照组的26.6%。综上所述，目前肛缘水肿的防治主要存在以下一些问题：l、对术后肛缘水肿的机理缺乏系统研究，也未提出新的理论。目前对肛门术后水肿的认识是一种理论的推断和移植，缺乏有力的研究证据。2、手术操作是引起肛缘水肿的关键，如何在操作中正确地选择预防水肿的生成，疗效如何，这方面值得借鉴的文章并不多。3、改善血液及淋巴回流的药物在肛门病术后预防水肿中的应用逐步广泛，但其机理有待进一步深入研究。4、中医药防治肛门术后肛缘水肿有着良好的作用和广阔的前景，研究较多，但缺少多中心、大样本的证据，尤其是较好地符合循证医学要求的临床试验较少，且中医药防治肛缘水肿的机理亦有待研究。EMR治疗大肠平坦型病变12例沈阳市肛肠医院

康立强

李振东

黄丽韫沈阳市七三九医院闫晓锋摘要为根治大肠平坦型病变，2005年8月至2006年4月，我院采用经内镜黏膜切除术（EMR）对12例大肠平坦型病变进行大肠镜下治疗，本组用EMR切除的12个平坦型病灶的病理结果为：炎性息肉2例，管状腺瘤5例，管状腺瘤伴轻中度非典型增生1例，管状绒毛状腺瘤伴轻度非典型增生1例，绒毛状腺瘤局部恶变1例，管状绒毛状腺瘤伴局部重度非典型增生有恶变倾向1例，肠腺体异型增生考虑癌变1例。EMR的操作是经大肠镜向病灶基底部注射生理盐水5~10ml，使病灶呈半球状隆起，再将圈套器置于隆起边缘，将病灶及周围少许黏膜套入，收紧圈套行高频电凝切除，增大了切除的面积及深度，则达到平坦型病变的根治目的。关键词：EMR大肠平坦型病变为根治大肠平坦型病变，2005年8月至2006年4月，我院采用经内镜黏膜切除术（EMR）对12例大肠平坦型病变进行大肠镜下治疗，其结果分析如下。1.临床资料：12例大肠大肠平坦型病变患者，男6例，女6例，年龄40岁~71岁，平均54岁，病灶直径0.5cm~2.0cm。病灶部位，直肠5例，乙状结肠5例，降结肠1例，横结肠1例。1例在异丙酚静脉麻醉下完成。2.治疗经过：按临床技术操作规范的要求，签署大肠镜诊疗知情同意书，术前常规检测血常规，凝血系列，肝炎标志物和肝功能，采用硫酸镁法或聚乙二醇电解质散法肠道准备，使用PENTAXEC3840F、EC3800F、EC3801S2型电子大肠镜，CGI-4000型高频电发生器，圈套器，注射针等。常规插入电子大肠镜，找到病灶后，用生理盐水反复冲洗，使视野清晰，用0.1~1.0%靛胭脂染色，显示病灶范围，经肠镜活检孔送入注射针，在病灶基底部注射生理盐水5~10ml，观察平坦型病变及周围组织的隆起情况，本组12例平坦型病变均为非提起征（non-liftingsign）阴性，送入圈套器套入病灶，调节高频电发生器功率为22W，BLEND1~2档，短时间多次通电将病灶连同周围部分正常组织切除，用吸引法完整回收标本。3.结果：本组用EMR切除的12个平坦型病灶的病理结果为：炎性息肉2例，占16.7%。管状腺瘤5例，占41.7%；管状腺瘤伴轻中度非典型增生1例，占8.3%；管状绒毛状腺瘤伴轻度非典型增生1例，占8.3%；绒毛状腺瘤局部恶变1例，占8.3%；管状绒毛状腺瘤伴局部重度非典型增生有恶变倾向1例，占8.3%；肠腺体异型增生考虑癌变1例，占8.3%；。无出血及穿孔并发症，现正密切随访中。4.讨论：对大肠平坦型病变的治疗若采用高频电凝电切直接切除，由于留有残基，往往出现术后复发甚至延误早期大肠癌的治疗时机，EMR的操作是经大肠镜向病灶基底部注射生理盐水5~10ml，使病灶呈半球状隆起，再将圈套器置于隆起边缘，将病灶及周围少许黏膜套入，收紧圈套行高频电凝切除，增大了切除的面积及深度，则达到平坦型病变的根治目的。通过大肠镜下对病灶基底部注射生理盐水使黏膜层病变与黏膜下组织分离，切除病变所需电流较弱，减少了穿孔的危险性，采用EMR治疗大肠平坦型病变，安全、可靠，可达根治目的，值得推广应用。3.5兆探头在探查复杂性肛瘘瘘道中的应用莽松涛、肖微、费丽丽

吉林市肛肠医院

132011

肛瘘的检查方法有许多种，但对某些复杂性肛瘘难以探知内口的位置及瘘管的走向，为了解决这一问题，我们先后对69例肛瘘患者的正常部位及患处进行了超声对比检查，以了解正常的肛门周围声像图规律。

本组69例，低位单纯性肛瘘44例低位复杂性肛瘘19例，高位复杂性肛瘘6例。

采取四川绵阳XC—900CB型超声诊断仪，探头频率3.5MH2。

超声检查：患者取（辛氏）左侧卧位暴露臀部，在特制的水囊表面涂上耦合剂与患部接触，再将探头放置水囊之上，使探头、水囊、患部为一体。

对内口开放的单独性肛瘘，将一竹棉签放置于外口，再将特制的水囊涂上耦合剂置于棉签之上，再将探头放置于水囊之上，由外口缓慢沿可疑瘘管走向反复扫查，根据图象确定内口位置，并测量瘘管腔大小及距体表的距离。

对内口闭合，瘘道堵塞，弯曲较大，多分支的瘘管，经碘油造影及其它方法检查效果不理想的复杂性肛瘘，还可由外口注入3%H2O2，提高瘘道与正常组织的对比度，使内口及瘘道清楚地显示在B超荧光屏上。对69例正常组织超声探查，所获得的声像图从上至下依次为皮肤，黏膜，黏膜下肌层，肛管。

对44例低位单纯性肛瘘，经手术证实均与超声检查结果相符，超声表现为在正常组织可见一形状基本规则的管状或条状无回声区，由外向内穿过正常组织，壁清晰，内有散在的光点向内延伸形成内口。如遇瘘道狭窄或有异物可经外口注入3%H2O2，此时荧光屏上可清晰地显示出一强回声光条。复杂性肛瘘6例，其中包括后马蹄形肛瘘1例，最初由于经验不足，检查有误，手术证实走行方向与超声探查方向基本一致，只是向上延伸的那段瘘道漏探，其余5例与手术结果相符，超声表现为，在荧光屏上正常组织间可见多条不同形态的无回声暗带，壁较明显，此时缓慢转动探头，暗带随之改变，在瘘道分支连接处，可见暗带相互沟通。

讨论：

对不宜用探针，碘油造影等方法检查的复杂性肛瘘采用这种水囊法检查，能给临床提供准确的位置及数据。如外口暂时闭塞的肛瘘，瘘道在荧光屏上清晰地显示一条无回声暗带，从而辨认出肛瘘的走向及内口的位置。对多分支，多外口的复杂性肛瘘采用瘘道内注3%H2O2，缓慢重复观察不难辨认主管，并沿可疑主管从外口追踪检查，即可确定内口及支管，而采用碘油造影有时对瘘道交织或重叠就很难辨认其主管或支管。B超检查，不受瘘道弯曲度的影响，免除了用探针探不到弯曲部位和用碘油造影给患者带来的痛苦，经外口向内注入3%H2O2时，使脓汁变稀薄，管腔通畅，同时产生气体易在官腔内弥散，加大瘘道与正常组织的声阻抗差异，从而提高了瘘道的声像图清晰度。

综上，应用B超探测复杂性肛瘘弥补了其它检查方法的不足，可做为诊断肛瘘尤其复杂性肛瘘的检查是不可少的一种检查方法。我们认为，此法不受高、中度瘘道分支多少的限制，操作简单准确率高，扩大了超声检查范围，病人无痛苦，指导临床手术率高，降低了术后复发率，减少了病人的经济负担。肛瘘的影像学诊断的现状与进展史仁杰

南京中医药大学附属医院(南京210029)摘要：目的为了解肛瘘影像学诊断的现状与进展。方法就有关肛瘘影像学诊断的现状和进展的文献进行综述。结果肛瘘造影检查因准确性较差等局限性，已逐渐为其它影像学检查手段所替代；超声波检查可准确显示病灶的形态，并可将图像保存下来，供手术前后对后研究等应用，也可了解肛瘘内口情况、瘘管所处位置等情况，但检查准确性与操作者的经验、技法及患病时间的长短都有关系，还与瘘管形成时间长短，纤维管道成熟度，超声图像的清晰度有关，直观性较差；CT三维重建诊断准确性高，三维重建后取得的立体图像能清晰显示瘘道的形态、走行，能为临床提供术前客观的立体资料；MRI软组织分辨率高，能直接三维成像，因盆腔器官运动少，能采集到高质量的图像，在肛瘘检查中，能显示肛瘘瘘管的行走及与括约肌的关系，将取代传统的X线瘘管造影成为诊断肛瘘的主要手段。结论传统的瘘管造影检查已趋淘汰，超声波、CT三维重建、MRI检查手段取得较快的发展，正成为肛瘘检查的重要的甚至是常规的方法。关键词：肛瘘诊断影像学诊断肛瘘造影超声波CTMRI近年来，随着医疗新技术和设备的运用，肛瘘的影像学检查手段也有了明显的提高，取得了一定的进步，现综述如下。一、肛瘘造影大部分肛瘘经临床检查即可诊断，但有些复杂型肛瘘和高位肛瘘，为了明确其走向等，则需借助影像学检查。在超声波检查、MRI问世以前，瘘管造影是诊断肛瘘的常规检查方法，具有较大的临床意义，且至今仍在临床应用。黄士明、杨关根等\o""[i]认为：高位复杂性肛瘘一次手术治疗较困难，常需多次手术治疗，术前进行肛瘘碘油造影，从而发现隐性窦道，肛周隐性腔道及原发灶，再行手术治疗，尾骶部窦道，高位复杂性肛瘘经多次手术治疗未愈应作碘油造影，及时发现隐蔽管道和原发病灶，为再次手术提供依据。

国内近年亦有瘘管造影报道，但未统计诊断正确率，当瘘管分支粘连时常不显影而影响诊断的准确性，瘘管造影不能显示肛门括约肌，因而无法判断瘘管与肛门括约肌的关系。有文献报道与手术结果对比，瘘管造影诊断正确率仅16%。肛瘘造影检查也有较多的局限性。如当肛瘘无外瘘口时则无法行肛瘘造影，有内、外瘘口时造影剂易于外溢而影响诊断。此外瘘管造影可能因加压注射，使细菌、对比剂进入血流而引起菌血症或对比剂不良反应。再则，该方法只能获得平面资料，对瘘道形态、走行判断困难，且对瘘道附近组织受侵程度几乎不能提供任何信息，因而对外科医师术前的帮助极其有限。与其他检查相比，该检查还存在电离辐射，有一定伤害性，对有些患者是不合适的\o""[ii]。二、超声波检查：采用经肛超声波检查方法诊断肛瘘和肛周脓肿具有明显的优点，如作超声波检查可准确显示病灶的形态，并可将图像保存下来，供手术前后对后研究等应用。\o""[iii]、\o""[iv]另外，传统检查方法只能扪及肿块的大小，对有无脓腔及脓腔的大小主要依靠经验，盲目性很大，采用经肛的超声波检查后可以较精确地了解有无脓腔及脓腔的大小\o""[v]、\o""[vi]、\o""[vii]、\o""[viii]。所以经肛超声波检查目前已经逐步成为诊断肛周脓肿和肛瘘的一种重要手段。肛瘘在超声波图像上多表现为低回声的条索状团块，边缘比较清晰。有时亦呈强回声和低回声混合型团块，边缘及蜂窝状结构同样比较清晰\o""[ix]。多因脓肿迁延日久，纤维组织增生，腔壁或管壁形成所致。横断面呈圆形或伴有圆形低回声光团。早期的腔隙伴脓液者呈囊性，晚期者呈低回声与高回声混合存在的不均质光团，边缘模糊\o""[x]。上述低回声团块或混合型团块通过内括约肌中的缺损与肛门相通，该缺损亦位于齿线部，即肛瘘的内口所在\o""[xi]。经肛超声波检查还能发现一些指诊不能发现的内口，能较好地把握瘘管的走向及其分枝情况，弥补传统指诊与肛门镜检查的不足。内镜超声下，已经闭合的肛瘘内口表现为粘膜下或内括约肌的缺损、中断、低回声灶，一些缺损与肠壁外括约肌间缺损相连。经肛B型超声波检查对肛瘘和肛周脓肿的诊断准确率较高，目前大致与普通专科检查的水平相当，与普通专科检查结合使用后，可以提高肛周感染性疾病术前诊断的准确率。如叶玲、郑鸣霄等\o""[xii]采用超声诊断技术以判断肛周脓肿脓腔位置、大小、分布及脓成熟否；肛瘘主管的位置及走向，支管的数目及分布，内口位置及个数，以为临床手术提供定性、定位诊断。临床观察198例，B超组诊断准确率达100%，一次手术治愈率达98%，明显高于对照组。认为直肠腔内超声检查能提高肛周脓肿、肛瘘的诊断质量和一次手术治愈率。国内王振军、杨斌等\o""[xiii]对临床常规手术未能发现肛瘘内口的12例病人进行超声内镜检查，进行手术治疗，并与其它常规检查方法比较。结果：内镜超声检查在12例病人均发现已经愈合的内口的准确位置，准确性优于Goodsall规律、肛门直肠肛门指诊、窦道造影或美蓝注射以及窦道探针探查。他们发现，在检查中，经窦道外口注射生理盐水，可以更好地显示窦道及内口位置。在超声内镜发现内口后，经内镜在内口位置注射美蓝，可大大方便手术医师快速定位内口，缩短手术时间，是值得推荐的方法。认为经肛门超声内镜检查是定位已经愈合的肛瘘内口的准确、快速、简单、耐受性好的检查手段。国外Navarro-Luna\o""[xiv]对在2001~2004年间接受过氧化氢强化肛内超声检查并经手术的病人进行前瞻性研究。对比肛管内超声影像研究描述瘘的各种特征与手术发现，并根据它形成瘘的超声影像分类的方法。结果：在94%的病例中，内口可以识别。只有1例，作者不能够获得关于瘘道和瘘管走行的足够信息。在95%的病例中，肛内超声能够正确识别瘘道是直线形的还是曲线形的；在85%的病例中，超声所诊断的瘘道走行与外科发现是一致的；75%的慢性瘘道通过外科得到证实。认为：使用肛内超声，在过氧化氢的强化作用下，在外科预检肛瘘方面可以提供理想的结果。通过超声波检查和手术对普通指诊等专科检查方法的印证，笔者发现肛旁囊肿之所以易被误诊为肛瘘或脓肿，是因为囊肿边缘过于接近肛门，以至于在作肛内指诊时易发现齿线部可疑硬结，而误认为是内口。尤其是当囊肿内侧硬壁正好位于齿线高度时，区别内口的硬结还是包块的硬壁较为困难。但超声波检查还存在着一定的局限性。首先，符合要求的超声波检查机价格昂贵，不易推广；其次，其检查结果的准确性与操作者的经验、技法及患病时间的长短都有关系，还与瘘管形成时间长短，纤维管道成熟度，超声图像的清晰度有关。因此，超声波检查诊断肛瘘并非百分之百的正确，也存在一定的漏诊和误诊率。第三、超声波图像的直观性较差，也不能提供立体资料，不利于临床医师判断、参考。第四、超声波检查机型有直线式、幅射式的不同，各有一定的长处与短处。国内多采用直线式的机型，在定位和全周观察上有所缺陷。而幅射式机型虽然在纵向定位上缺一些，但能在360度范围内观察肛门的病变，依靠熟知超声波检查时正常的肛门解剖学构造的表现方法就能解决其缺点4。另外，有的检查用超声波探头为妇科专用探头，口径较大，不便于插入肛门且插入肛门时疼痛较明显。三、CT三维重建张大俊等\o""[xv]采用螺旋CT三维重建技术于肛瘘的诊断中。具体方法是：检查前常规使用开塞露促排便，清洁局部皮肤。检查时病人俯卧于CT机(本文采用PICKER5000螺旋CT)检查床上，采用较大层距(层距10mm)进行粗略扫描，判断肛瘘的大概范围，由肛瘘外口注入粘滞度较高的碘油进行薄层扫描取样(层距1~2mm，层厚1~2mmPITCH110，费时约5~15min)。对扫描后得到的轴位片进行分析，确诊扫描范围无误后传至图象后处理工作站(PICKER5000WORKSTATION)进行三维重建，费时10min左右。

17例病人所有CT轴位片及重建后的三维立体图片均由3位富有经验的放射科医师及临床外科医师分别判读，其共同结果与手术中所见相比较。结果表明，CT三维重建的诊断与手术后诊断完全吻合，三维重建后取得的立体图像能清晰显示瘘道的形态、走行，使用软件旋转功能后能为外科医师提供术前客观的立体资料。通过直接扫描获得的断层CT图象可判断瘘道附近结构受侵犯的程度，通常用于判断炎症侵及的范围，在极特殊的情况下，也能判断慢性肛瘘是否有癌变。同时该技术操作简单，没有痛苦也使得该方法具有较大的推广价值。随着螺旋CT的逐步普及，预计该法能更多地应用到临床实中去。四、MRIMRI软组织分辨率高，能直接三维成像，因盆腔器官运动少，能采集到高质量的图像，在肛瘘检查中，能显示肛瘘瘘管的行走及与括约肌的关系。1989年该技术始被用于肛周克隆氏病的诊断[xvi]。MRI检查肛瘘传统方法亦较多，但文献报道SET1WI平扫，T2WI及SET1WI增强序列最常用，其诊断正确率经临床手术检验已被人们所承认。根据Parks等分类标准分为：(1)括约肌内瘘(约占80%)；(2)坐骨直肠瘘(占18%)；(3)皮下瘘(约占1%)；(4)骨盆直肠瘘(少于1%)。亦有作者在Parks等的标准基础上，将肛瘘MRI征象分为5级：1级，线形括约肌内瘘；2级，括约肌内瘘伴脓肿或继发瘘管；3级，非复杂性经括约肌瘘；4级，经括约肌肛瘘伴坐骨直肠脓肿或继发性坐骨直肠瘘管；5级，经肛提肌或肛提肌上瘘伴有或不伴有继发性脓肿。胡道予、王承缘2采用不同的序列诊断肛瘘，比较评价不同序列的临床应用价值。对15例临床怀疑肛瘘的患者，采用磁共振扫描序列：SET1WI平扫及增强扫描，快速反转恢复序列(turboinversionrecoverymagnitude，TIRM)；三维快速小角度激发成像平扫和增强图像减影(3Dfastlowangleshotimage，3D-FLASH)及冠状面重建，比较3种序列肛瘘内、外瘘口及瘘管分支显示率。结果：1例为肛周脓肿，余14例患者发现24个不同类型的肛瘘，10例伴肛周脓肿，其中8例存在复杂性多分支瘘。3D－FLASH对肛瘘内、外口及瘘管系统显示率均高于SET1WI增强及TIRM序列。初步研究表明，增强SET1WI显示肛瘘瘘管较好，但肛瘘内、外瘘口显示较3D-FLASH序列差，同时扫描时间较长。3D-FLASH是诊断肛瘘的敏感检查方法，但理想的肛瘘MR检查方案应是轴面3D2FLASH结合冠状面STIR序列。3D-FLASH序列能提高肛瘘内、外瘘口及肛瘘瘘管显示率，而TIRM序列图像能提供肛瘘瘘管的整体观2种序列的综合应用能提高肛瘘的诊断准确性，并且与传统的自旋回波肛瘘检查序列相比明显缩短了检查时间。它适用于因肛瘘而不能耐受长时间卧床检查的患者。超声多普勒引导下痔动脉结扎术的临床观察南京中医药大学第三附属医院南京市中医院

（江苏南京210001）王业皇王元钊章阳摘要:为探讨超声多普勒引导下痔动脉结扎术（DG－HAL）在治疗肛门疾病中的临床应用价值，采用超声多普勒痔疮治疗仪对31例痔病进行痔动脉结扎治疗，治愈20例（64.52％）；出血的症状消失率达到96.88%，脱出症状消失率达到60.00%。结果表明，超声多普勒引导下的痔动脉结扎术是一个低侵袭性微创外科手术，具有安全、有效、疼痛轻、并发症少等优点。关键词：

痔病；超声多普勒引导下痔动脉结扎术1995年以来,超声多普勒引导下痔动脉结扎术(Doppler-guidedhemorrhoidarteryligation,简称DG-HAL)作为一种简便、安全、有效和低侵袭性微创外科治疗手段在日本、欧美等发达国家取得了成功，获得了比较满意的疗效。但在中国，开展此项技术的研究才刚刚起步，有价值的临床资料还非常缺乏，我院肛肠科从2005年1月开始引进该项技术，截止2006年2月在本院门诊和病房行超声多普勒引导下痔动脉结扎术治疗的患者31例，现将观察结果报告如下：一、临床资料1、资料来源：本组资料从2005年1月本院引进超声多普勒引导下痔动脉结扎术（DG－HAL）开始，把符合本术式适应症，且自愿接受该术式（方案）的门诊或住院痔病患者，作为观察对象。如年老体弱及外地患者，一般建议住院治疗，其余则均在门诊治疗。2、病例选择标准：诊断标准：根据2000年中华医学会外科分会肛肠外科学组制定的《痔诊治暂行标准》进行诊断。适应症：（1）Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度内痔、Ⅵ度内痔出血；（2）混合痔禁忌症：（1）肛门感染（2）恶性肿瘤。（3）单纯的炎性外痔、血栓外痔。（4）有凝血机制障碍的患者。3、一般资料：本组病例31例，其中男18例，女13例，年龄最小25岁，最大82岁，平均年龄53.5岁；内痔14例，其中Ⅰ度内痔5例，Ⅱ度内痔6例，Ⅲ度内痔3例，混合痔17例。门诊治疗21例，住院治疗10例。二、治疗方法（1）仪器采用奥地利A.M.I.公司生产的痔动脉结扎超声多普勒诊断仪。（2）术前准备术前检查同一般痔疮手术。作血、尿常规、肝肾功能、血凝四项等检查，门诊病人以辉力灌肠液灌肠，住院病人术晨清洁灌肠。（3）体位与麻醉根据患者年龄体质等情况取截石位或侧卧位，采用腰椎麻醉或局部麻醉。肛门较为松弛者可用利多卡因凝胶表面麻醉。（4）手术步骤麻醉成功后，用0.5％的碘伏或洗必泰酊常规消毒术野皮肤，铺置无菌巾单，再用0.5％洗必泰或0.5％碘伏棉球消毒肛管及直肠下端。指检并扩肛至两指，将消毒的特制肛门镜与超声多普勒痔动脉诊断仪连接好，置入肛管直肠内，使超声多普勒探头置于齿状线上2～3厘米处，沿肛管直肠纵轴旋转肛门镜，在超声多普勒痔动脉诊断仪引导下寻找痔动脉，在接受到超声多普勒信号明显处，再用0.5％碘伏或0.5％洗必泰棉球消毒肛门镜内的手术操作窗口（每进针必须消毒），通过该窗口用2个0的可吸收缝线和坚固的1/2弯针对痔动脉进行“8”字缝合，根据超声多普勒痔动脉诊断仪检测出的痔动脉深度确定进针的深度，在推线器的帮助下对缝合的血管进行结扎，完成所有的痔动脉结扎后再次旋转肛门镜检测结扎效果，对不满意处再次缝扎。将肛门镜退出0．5厘米重复上述操作，但应保证结扎点距离齿线至少0．5～1厘米，完成所有的痔动脉结扎后退出超声多普勒肛门镜，用手指来检查缝合的位置，术后肛内置入太宁栓1枚。对有脱出的内痔，在超声多普勒引导下痔动脉结扎术后，用2个0的可吸收缝线将脱出的内痔核作“8”字缝合，固定于痔核顶端上方的粘膜下层。（4）术后处置

术后让患者休息约2个小时，无异常即可回家。或根据需要住院观察；术后8小时开始进食，常规应用3～5天抗菌药物。术后按规定时间进行随访、复查。三、观察指标（一）疗效指标及分值1、

出血（1）轻度：量少，仅仅便纸带血。记1分。（2）中度：便时滴血，量在10毫升以内。记2分（3）重度：便时滴血或喷血，一次便血量在11亳升以上。记3分2、

脱出（1）轻度：便时肛内有肿物脱出，便后可自行纳入。记1分（2）中度：便时肛内有肿物脱出，需手法复位。记2分（3）重度：除便时肛内有肿物脱出以外，在行走或增加腹压（如咳嗽等）活动时也有肛内肿物脱出。记3分。（二）副作用指标1、疼痛（1）

Ⅰ度：疼痛轻微，无需服用止痛药物。（2）

Ⅱ度：疼痛用一般止痛药即可缓解。（3）

Ⅲ度：疼痛剧烈，需用吗啡类镇痛药方能止痛。2、排便、排尿情况3、体温、血象情况（三）疗效判断标准1、

痊愈：出血、脱出症状全部消失。2、

显效：出血、脱出症状消失70%以上。3、

有效：出血、脱出症状消失50%以上。4、

无效：出血、脱出症状消失49%以下。（四）疗效观察时间：所有治疗病例均观察1周。随访记录第7、15、30天的疗效指标分值，取3次的平均值作为统计结果。四、结果1、

疗效本组31例，治愈20例，占64.52％；显效1例，占3.23％；有效10例，占32.25％。本组病例，经本法治疗后，仅有2例在第7天时有大便带血，其它患者均未再发生出血。出血的症状消失率达到96.88％。有脱出症状的19例，经治疗后，有10例脱出症状消失，7例脱出症状明显改善。脱出症状消失率达到60.00％。10例住院病人平均住院天数4.5天。2、副作用术后仅发生1例与手术有关的非感染性的Ⅱ度肛门疼痛。其余均无明显肛门疼痛。1例在术后第3天出现肛门疼痛，发热，血象升高，肛门指检局部粘膜下有明显压痛，经应用抗菌药物治疗后，在术后第7天症状消失。其余患者均未出现发热及血象异常。31例患者，均无排便困难等肛门功能障碍，也无小便异常。五、讨论1、关于超声多普勒引导下痔动脉结扎术的机理DG－HAL术的作用机理主要有以下几个方面：（1）结扎动脉血管后，阻断进入内痔的血液。由于没有损及静脉回流，所以流入/流出比将会同时降低。这样，痔将会萎缩，同时出血和疼痛也将消失。（2）随着张力的降低，结缔组织也将再生，从而促进痔疮的收缩。（3）结扎后，局部引起慢性炎症，从而产生组织纤维化，使黏膜和黏膜下层粘连固定，痔萎缩消失，并最终致使痔疮脱垂显著减少。这一整个过程支持“高张力痔疮垫”理论[1~2]。（4）结扎后，可能将直肠粘膜及痔上动脉直接缝合固定在肌层，阻止了肛垫的下移，对脱垂的肛垫起悬吊、复位作用。由于结扎的部位高,并保存了大部分肛垫组织,故术后反应明显减少。1975年Thomson[3]提出肛垫下移理论并逐渐为人们认可。对于痔的外科治疗，认识也趋于一致。无症状的痔无需治疗，有症状的痔治疗的目的是消除或缓解症状，主要是纠正病理生理性改变，而不是根治有病理改变的肛垫。正是本着无痛、微创的理念，日本学者MorinagaK等于1995年第一次报到了利用带有超声多普勒探头的直肠镜（Moricorn）结合超声多普勒血流流量计进行的痔动脉结扎术，认为使用Moricorn进行的痔动脉结扎术简单、安全，并且非常有效。[4]

2、关于DG－HAL术的手术适应症

不少研究者对Ⅰ~Ⅳ度痔病患者进行痔动脉结扎术的治疗随访研究后认为：痔动脉结扎术的最佳适应症是Ⅱ~Ⅲ度内痔或者是以Ⅱ~Ⅲ度内痔为主的混合痔[5~8]。LienertM和UlrichB则认为非脱出痔是痔动脉结扎术的最理想适应症[9]，我们认为任何度数的内痔只要有出血症状都是痔动脉结扎术的适应症，肛门直肠部位的其他原因引起的急性出血有时也可以用DG－HAL术作为很好的辅助治疗。对脱出痔DG－HAL术有一定的悬吊作用，但其远期效果还有待进一步研究。本组资料中19例患者有脱出症状，我们在采用DG－HAL术治疗的同时加用悬吊方法，大大改善了脱出程度。3、对DG－HAL术的评价

本组资料表明，DG－HAL术具有手术操作简便，止血效果确切，近期有一定悬吊作用，术中术后并发症少的优势，此手术对病人的损伤极小，并且可以在局麻甚至在无麻醉下进行，这一点又进一步减少了术后可能发生的负反应，缩短了治愈时间，与传统结扎疗法相比，其术后并发症明显减少。我们统计了本院2005年1月至12月在七病区住院的采用传统外切内扎术治疗的403例Ⅲ度内痔、混合痔病人，Ⅱ度以上肛门疼痛发生率为69.48%，尿潴留发生率为7.20%，肛门水肿发生率为29.80%，平均住院时间16天，而本组采用的DG－HAL术肛门疼痛的发生率仅为3.23%；无1例肛门水肿及尿潴留。10例住院病人平均住院天数为4.5天，显示了明显的优势。该项技术适合在广大基层医疗单位推广。4、下一步设想痔动脉结扎动脉后痔疮的血供减少程度，肛管压力、肛垫压力的变化目前未见报道。是否术后有侧支循环建立，以及对痔病的远期疗效也有待进一步研究。今后应制定适合中国患者和医生实际情况的DG－HAL技术操作规范，开展DG－HAL术与其他疗法相结合的临床研究，以扩大DG－HAL术的使用范围。在中国人群中开展大样本、多中心、随机、对照、前瞻性的研究，为大范围推广该项技术提供科学依据。直肠癌术前影像学诊断的作用和意义傅传刚赵威

第二军医大学附属长海医院肛肠外科200433关键词：直肠癌，手术，影像学诊断直肠癌是消化道最常见的恶性肿瘤之一，其发病率呈逐年上升的趋势，约占全身恶性肿瘤的15%以上[1]。直肠癌的主要治疗方法是手术切除，有资料显示Ⅰ期直肠癌手术治愈率可达90-95％以上，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期的术后五年生存率分别为64－78%、27－33%和5－14%[2]。准确的术前诊断及术前分期对于手术方式的合理选择、肿瘤根治性切除可能性的评估以及对预后的预测等均具有重要的意义。直肠癌常用的术前影像学检查包括：结肠镜检查、结肠气钡双重造影、直肠腔内超声（transrectalultrasound，TRUS）、计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）以及正电子发射计算机体层显像（positionemissiontomography，PET）等。由于各种检查的机理不同对于肿瘤的定性、定位以及判断肿瘤侵犯的深度、与周围脏器的关系、直肠周围淋巴结转移情况等的判断作用也不相同。结肠镜和结肠气钡双重造影结肠镜是直肠癌诊断最常用、最有效的检查方法，可以直观的观察病变情况，对病变性质进行评估，并可以方便的在结肠镜下对病变进行活检，行病理检查，尤其是对结直肠早期病变的发现率高，是结直肠癌诊断的首选方法。而结肠气钡双重造影则可从整体上显示病变的部位、范围，同时具有简单经济、易于接受的优点，但缺点是对微小病变的漏诊率较高，不能进行活检定性。另外，无论是结肠镜检查还是结肠气钡双重造影，都无法显示病变的深度、壁外浸润范围以及与周围脏器的关系，无法在术前对病变进行准确的分期。直肠腔内超声腔内超声始于20世纪50年代，最早应用于前列腺检查，由于图像质量较差未能得到广泛应用。60－70年代后随着超声技术的稳步发展，80年代初开始被广泛应用于直肠癌术前检查。直肠腔内超声能清晰显示正常直肠境界较为清楚的五层结构，自内向外分别为黏膜面、黏膜层、黏膜下层、肌层、浆膜下脂肪及浆膜层。其中第1、3、5层为高回声，第2、4层为低回声[3-6]。直肠癌肿的直肠腔内超声表现主要为实质性的肿块伴各层正常结构界面的丧失，对侵犯的深度定义大多采用TNM分期。其中，T1期肿瘤局限于最初的三层结构（黏膜下层以内），T2期肿瘤穿透第四层（肌层）低回声结构，但未穿透浆膜层，T3期肿瘤穿透第四层（浆膜下脂肪及浆膜层），并侵入到直肠周围组织。T4期肿瘤有临近器官的受累。直肠腔内超声目前被认为是直肠癌局部分期最准确的影像学诊断技术之一。文献报道其对直肠周围脂肪侵犯的灵敏度为50－96%，特异度为76－97%[7-8]。其对T1－T4期直肠癌肿本身探测的敏感性分别为84%、76%、96%、76%。由于直肠腔内超声具有无辐射，价格相对便宜及对直肠癌T分期的高准确率等优点，已被列为直肠癌术前的常规检查之一，尤其是对于早期低位直肠癌（T1期）患者在决定是行经腹根治性低位直肠切除还是经肛门行局部肿瘤切除方面具有独特的优势，成为这部分患者术前检查的首选方法。如果肿瘤直径小于2cm，直肠腔内超声提示肿瘤浸润局限于粘膜下层以内，没有直肠周围淋巴结肿大，许多作者认为理论上这部分患者单纯的经肛门肿瘤局部切除手术后治愈的机会也可以达到90％以上，因此可以避免创伤更大的经腹切除术。另外，直肠腔内超声还是诊断术后吻合口复发的重要手段，对于腔外型吻合口复发，结肠镜检查常常难以发现复发的病变，而直肠腔内超声可以清楚地显示吻合口周围不规则的病变，即使是比较小的早期病变，以及其与周围结构的关系，从而为早期治疗提供机会。直肠腔内超声对直肠癌术前诊断也有一定的局限性。首先，由于超声探头直径较粗，对于肿瘤较大或伴有肠腔狭窄的患者，超声探头不能通过肿瘤进行检查。其次，相对低位直肠癌肿来说，高位直肠肿瘤的直肠腔内超声分期准确率不高。另外，因为直肠腔内超声探头的穿透力有限，对体积较小和远离癌肿的淋巴结不够敏感，准确性为62%－83%。同时，直肠腔内超声对局部淋巴结分期的准确性也不如对癌肿本身的分期，即使发现直肠周围淋巴结增大，也难以对其定性是转移性增大或是炎性增大。另外，直肠腔内超声对原发肿瘤的分期还存在过度分期（overstaging）和过低分期（understaging）的情况。过度分期的主要原因是肿瘤周围的炎性浸润声像难以与癌肿组织本身的声像区别，通常发生在T2期肿瘤的分期上。过低分期则主要是由于探头分辩率的限制，使癌肿组织的微浸润难以探测到。计算机断层扫描（CT）直肠癌的CT表现主要分为癌肿本身、局部转移、远处转移和术后复发等四个方面。癌肿本身的CT征象主要为肠腔内团块状或息肉状软组织密度影、肠壁不规则增厚和肠腔狭窄，但这些并不具特征性，直肠的粪便、许多炎性病变以及息肉都可有类似的表现，因此其对直肠癌定性诊断方面有一定局限性。CT在直肠癌肿术前T分期方面也存在一定的局限性，主要是因为其不能分辨肠壁各层，对脂肪的轻微浸润不敏感，因此对Ⅰ、Ⅱ期的判断不如Ⅲ、Ⅳ期准确，其T分期的准确度仅达33%－77%[9]，对早期微小病变的显示不如内镜和结肠气钡双重造影。CT对淋巴结转移同样缺乏特异性，仅靠其大小和外形变化来判断有无转移，无法显示淋巴结的内部结构。另外，由于部分直肠癌存在小淋巴结转移，直径<5mm，而CT诊断淋巴结转移多以超过8－10mm为标准[9]，因此，无法准确判断淋巴结转移。虽然有以上不足，CT却在显示直肠肿瘤与周围脏器关系及肿瘤远处转移方面具有明显的优势。直肠癌的远处转移途径主要为肝脏转移、淋巴结远处转移及腹膜腔种植转移，CT及螺旋CT能够通过大范围薄层扫描，及时发现盆腔的转移灶，结合增强扫描对肝内转移灶的敏感度和特异度亦较高，准确性可达97%－100%。对中晚期（Ⅲ、Ⅳ期）直肠癌患者行CT检查，可根据癌肿的直接和继发性征象进行综合分析，从而做出较科学的CT分期，进而较为准确的判断手术的可能性及选择手术方式。CT也是诊断直肠肿瘤复发的重要检查方法。直肠癌术后的局部复发常常位于肠腔以外，常规的结肠镜或结肠气钡双重造影常难以发现复发的病灶，尤其是Miles术后患者直肠已经切除，无法通过上述检查观察盆强的情况。CT检查可明确盆腔内是否有异常的肿物出现，以及肿瘤的大小、形态、有无坏死、侵犯的范围以及与附近器官的关系等。一般认为，为了更好的早期发现肿瘤复发，术后3－6个月做CT检查，此后每6个月复查一次直至术后2年是十分必要的。近年来刚刚起步的螺旋CT仿真内窥镜（computedtomographyvirtualendoscopy；CTVE）技术，使CT在直肠癌术前诊断方面的应用前进了一大步。CT仿真内窥镜技术是将螺旋CT技术与先进的计算机影像软件结合，对已清洁的、充气的结肠进行扫描，显示结直肠的二维和三维图像，模拟从结肠腔内进行观察的结肠三维图像，将结肠沿纵轴剖开后，从外部显示包括整个结肠壁和肠外组织的二维图像[10]。该技术可以明确显示结直肠的正常解剖结构、病灶的形状和周围黏膜的情况，而且对存在肠梗阻的患者，既可以观察病灶本身和梗阻病灶上端肠腔内的情况，又能同时显示病灶周围的浸润和远处转移灶，在进行了三维重建后，还可以进行类似电子结肠镜检查的过程。CT仿真内窥镜作为一种非侵入性、检查时间短、并发症较少的检查方法，避免了部分患者对结肠镜检查的恐惧感，尤其适用于不能承受纤维结肠镜检查的老年病人以及因肿瘤所致肠梗阻而无法进行结肠镜检查的病人，避免了梗阻近端病变的漏诊，但其缺点是刚刚处于起步阶段，检查费用较高，图像质量受肠道清洁程度影响较大，早期微小结直肠病变的漏诊率较高，对所见病变不能定性。磁共振成像（MRI）MRI用于结、直肠癌分期的临床研究最早见于1986年，由于直肠相对固定，所以应用较多。MRI相对软组织分辨力较好，且能同时行横断面、冠状面和矢状面成像，对直肠、乙状结肠癌的显示效果较好。结、直肠癌肿的MRI表现为肠壁的局限性或弥漫型增厚及肿块形成，其在软组织层面的显示方面明显与有CT，因此如果更好地显示肿瘤侵犯的深度以及与肌肉、神经、骨骼等的关系，对于淋巴结转移的诊断与CT相仿，缺少特异性。常用的MRI检查有体线圈和直肠腔内线圈两种，术前采用体线圈评价直肠癌T分期的总准确性为59%-95%,淋巴结分期的准确性为39%-95%;采用直肠腔内线圈其T分期的准确性为66%-91%,淋巴结分期的准确性为72%-79%[11-13]，两者结果相似。也有研究表明MRI可通过对淋巴结的轮廓及内部信号改变的分析提高淋巴结分期的准确率。目前较为公认的是MRI对直肠癌T、N分期的准确性不及直肠腔内超声，但是其对直肠周围脏器浸润的诊断上，要明显优于直肠腔内超声和CT。另外，亦有研究表明MRI在判断肿瘤复发与纤维瘢痕方面优于CT和直肠腔内超声，其判断肿瘤复发的总准确性可达83.2%-93.3%。正电子发射计算机体层显像（positionemissiontomog