狂犬病预防控制规范培训

狂犬病的易感人群和分布特征

不同性别、不同年龄组人群普遍易感发病人群中不同性别、年龄、职业的差异系因接触犬机会的多少所致亚非国家：病例性别、年龄分布特征:男性多于女性，青少年发病较多欧美国家：人群分布有一定职业性，以野外考察、旅游者等与野生动物接触的人群多见第一页，共六十三页。儿童狂犬病的特殊性发病率高，15岁以下儿童占发病数的40％以上。极易咬伤头面部、颈部及上肢。被抓伤或咬伤后，未及时告诉监护人，未能得到及时处置，所以容易被忽视。第二页，共六十三页。

狂犬病病毒的理化特性对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、乙醇、甲醛、碘制剂以及季胺类化合物、酸（PH4以下），碱（PH10以上）敏感，容易被杀灭；对日光、紫外线和热敏感，病毒悬液经56℃30～60分钟或100℃2分钟即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒；不易被酚或来苏尔溶液杀灭；对干燥、反复冻融有一定抵抗力。第三页，共六十三页。狂犬病致病机理通过神经进入分泌腺体：在唾液中排出病毒进入大脑细胞引起全脑炎在神经系统中向心性移动通过肌肉周围神经末梢进入神经系统病毒在伤口周围肌肉细胞中复制被动物咬伤而感染病毒第四页，共六十三页。临床表现

潜伏期

前驱期

临床症状(急性期)

昏迷和死亡第五页，共六十三页。潜伏期从暴露后数天到数年，差别非常大，一般20–60天主要的影响因素：感染的病毒数量病毒毒力强弱

暴露的严重程度

暴露的部位第六页，共六十三页。前驱症状

持续数天

非特异症状不适乏力头痛发热

警示性主诉：暴露部位疼痛或感觉异常，出现蚁走感第七页，共六十三页。急性发作期情绪波动(激动/抑郁,攻击性)恐惧发作(恐水恐光恐风)自主功能障碍(瞳孔散大)瘫痪格林－巴利综合症(伴发热)完全瘫痪脑炎型(狂躁型)狂犬病,约80%麻痹型(哑型)狂犬病,约20%

持续数天

两种类型

第八页，共六十三页。昏迷和死亡几乎所有的狂犬病临床症状都会发展成为昏迷和死亡在发病后数天时开始昏迷由于呼吸循环衰竭而死亡第九页，共六十三页。病史几乎所有的病例被唾液中含有病毒的动物（狗）咬伤、抓伤或被舔及粘膜、破损皮肤极少数病例吸入病毒气溶胶(在实验室环境,蝙蝠居住的洞穴

)人与人之间的传播器官移植****被感染的患者咬伤或被唾液污染，无确切报道***第十页，共六十三页。狂犬病的免疫预防第2部分第十一页，共六十三页。内容

暴露后处理

暴露前预防

再次暴露后的处理

特殊情况下的免疫处理

狂犬病抗体的检测第十二页，共六十三页。狂犬病的免疫处理前提：所使用的狂犬病疫苗、抗狂犬病血清和人源狂犬病免疫球蛋白的制品质量一定要符合国家标准与要求，只有这样才能达到免疫预防的预期效果。第十三页，共六十三页。暴露后免疫第十四页，共六十三页。人对狂犬病毒的易感性人对狂犬病毒没有自然免疫力，无隐性感染者。人被疯动物咬伤抓伤后狂犬病的发生率为30-70%，如能正确处理伤口、使用疫苗和抗血清，发生率可降到1%以下。第十五页，共六十三页。预防免疫，越早越好一旦感染(被动物致伤)一旦与外周神经结合病毒开始在伤口局部复制繁殖一旦症状出现病毒开始向中枢神经系统移动死亡几乎不可避免潜伏期感染前驱症状临床症状昏迷和死亡在侵入神经系统前及早采取措施侵入神经系统后没有任何有效手段阻止病程发展第十六页，共六十三页。暴露后处理的步骤

第一步:立即进行局部伤口的处理，适用于所有类型的暴露

第二步:应根据患者疫苗接种史和伤口类型进行不同的处理(WHO关于暴露后免疫的指导原则)第十七页，共六十三页。WHO对暴露后处理的指导原则立刻注射抗狂犬病免疫球蛋白和疫苗*单一或多处贯通皮肤性咬伤或擦伤，粘膜被唾液污染（如：舔触）III立即接种疫苗*轻度咬伤无防护皮肤，无出血性轻微抓伤或擦伤、舔触破损皮肤II如确认无接触史，无需治疗抚养或喂养动物，被舔触无损伤的皮肤I推荐处理方法接触类型类别如果非流行区明显健康的猫或狗被隔离观察或被实验室检验后证实未感染狂犬病毒，则可以终止治疗。本条款不提倡在中国国内使用。暴露于啮齿动物（包括鼠、兔等），也需要暴露后免疫治疗。暴露于蝙蝠者，按照III类伤口处理第十八页，共六十三页。我国暴露分级及处置原则

分级与宿主动物的接触方式暴露程度处置原则I级符合以下情况之一者：1.接触或喂养动物2.完好的皮肤被舔无确认病史可靠则不需处置II级符合以下情况之一者：1.裸露的皮肤被轻咬2.无出血的轻微抓伤或擦伤轻度立即处理伤口并接种狂犬病疫苗III级符合以下情况之一者：1.单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤2.破损皮肤被舔3.粘膜被动物体液污染严重立即处理伤口并注射狂犬病疫苗和狂犬病被动免疫制剂（动物源性抗血清或人源免疫球蛋白）医疗卫生机构在判定暴露级别并告知患者狂犬病危害及应采取的处置措施后，应立即开展以下处置工作：伤口处理、暴露后免疫、被动免疫制剂使用。第十九页，共六十三页。暴露后免疫－局部伤口处理原则：人被犬、猫等宿主动物咬、抓伤后，凡不能确定伤人动物为健康动物的，应立即进行受伤部位的彻底清洗和消毒处理。局部伤口处理越早越好，只要伤口未愈合就应进行伤口处理。

彻底冲洗

用流动的水、20％肥皂水或含有清洁剂的水强力冲洗伤口，至少15分钟疾控中心狂犬门诊或医疗机构消毒处理彻底冲洗后用2-3%碘酒或75%酒精涂擦伤口。冲洗和消毒后伤口处理1.只要未伤及大血管，尽量不要缝合，也不应包扎。2.伤口较大或面部重伤影响面容时，确需缝合的，在做完清创消毒后，应先用动物源性抗血清或人源免疫球蛋白作伤口周围的浸润注射，数小时后（不低于2小时）缝合和包扎；伤口深而大者应放置引流条，以利于伤口污染物及分泌物的排除。3.伤口较深、污染严重者酌情进行抗破伤风处理和使用抗生素等以控制狂犬病以外的其它感染。第二十页，共六十三页。暴露后免疫–被动免疫 对于WHO推荐方案中的III类暴露以及免疫功能低下者和野生动物咬伤的II类以上的暴露，在接种疫苗的同时，要在伤口周围浸润注射抗狂犬病免疫血清或球蛋白。1.疫苗注射应当在清洗伤口和使用被动免疫制剂后进行：注射动物源性抗血清或人源免疫球蛋白应与首针疫苗接种同时进行（暴露后尽早实施）。7天内注射血清仍有效。尽量避免在接种疫苗前一天以上注射抗血清。2.实施动物源性抗血清注射的医疗卫生机构必须具备对过敏反应的抢救能力。第二十一页，共六十三页。

被动免疫的原理GMT(IU/ml)在第0,3,7,14,28天使用单剂量人二倍体细胞培养的狂犬病疫苗后狂犬病毒抗体滴度的变化。鸡胚细胞纯化疫苗等高质量狂犬病疫苗免疫后也有类似的狂犬病毒抗体滴度的变化天狂犬病高风险感染期需要被动免疫(RIGs)安全期WHO血清阳转标准0.50,010,111010003691215182124273033363942在疫苗能够产生可检测到的抗体之前（7天），抗狂犬病免疫球蛋白在患者被感染后的第一周提供被动保护。第二十二页，共六十三页。抗狂犬病免疫球蛋白的使用方法如解剖学结构可行，在局部伤口内部和周围尽可能多地浸润注射抗狂犬免疫球蛋白/血清以中和病毒，同时应避免多次重复针刺进伤口。假如手指或足趾需要浸润注射，必须小心进行以防止引起间隔综合征。剂量：人抗狂犬免疫球蛋白/血清:20IU/kg体重剩余的抗狂犬免疫球蛋白/血清应当在远离疫苗接种的部位的深部肌肉注射。如果伤口面积大或有多处伤口（特别是幼儿），可以将抗狂犬免疫球蛋白用生理盐水稀释后再浸润注射。不可以和疫苗使用同一支注射器。对于粘膜暴露者，应将被动免疫制剂涂抹到粘膜上。第二十三页，共六十三页。伤口周围浸润注射第二十四页，共六十三页。使用免疫球蛋白的注意事项：

注射首针疫苗后7天内，仍应注射免疫球蛋白，理由：

1、因为此时人体的主动免疫尚未产生。

2、局部浸润注射的球蛋白对于血清中的抗狂犬病毒中和抗体水平可忽略不计。第二十五页，共六十三页。暴露后免疫–主动免疫：

肌肉接种方案（上臂三角肌，儿童也可注射于大腿前外侧肌）WHO标准5针肌肉接种方案抗狂犬病血清或免疫球蛋白（III类暴露）注意两手的操作位置和进针角度儿童大腿前外侧肌注射示意图禁止臀部注射

原则上是越早越好。但对已暴露一段时间而一直未接种狂犬病疫苗者也可按接种程序接种疫苗。一旦不能排除伤人动物为可疑狂犬病，孕妇和哺乳期妇女也应按规定程序注射狂犬病疫苗。第二十六页，共六十三页。妊娠妇女接种狂犬病疫苗的有关问题我国所有人用狂犬疫苗均为灭活疫苗，灭活疫苗是将病毒彻底灭活，疫苗中不存在活病毒，因此不会对胎儿致畸。现代狂犬病疫苗已经进行了高度纯化，不含有目前已知的100多种能引起胎儿致畸、致瘤、致突变的药物，因此是安全的。孕妇暴露于狂犬病后接种狂犬病疫苗无任何禁忌症；到目前为止尚无由于接种狂犬病疫苗而引起胎儿致畸、异常的报道。第二十七页，共六十三页。暴露后免疫失败分析

伤口未处理或未及时处理

没有同时使用抗狂犬免疫球蛋白

抗狂犬免疫球蛋白没有在伤口周围浸润注射或在伤口周围浸润注射不充分

没有及时接种疫苗或延误处理时间

免疫水平低下通常情况下，免疫失败的绝大部分原因是由于暴露后免疫处理不当。第二十八页，共六十三页。小结:暴露后免疫的3个主要步骤伤口处理主动免疫按疫苗的说明书使用被动免疫伤口符合世界卫生组织III类指征时，使用抗狂犬病免疫球蛋白在第一时间处理，越早越好第二十九页，共六十三页。暴露前预防第三十页，共六十三页。暴露前免疫的优点

保护

高暴露风险的职业人群狂犬病高发地区，如果有足够的疫苗供应，可以建议儿童接受暴露前免疫而获得抗体保护那些可能意识不到暴露的人或没有条件及时进行暴露后处理的人

简化

与暴露后免疫相比，可减少所需疫苗的针次和剂量不必使用抗狂犬免疫球蛋白第三十一页，共六十三页。目标人群

持续暴露风险的对象

必须接种

狂犬病诊疗、研究人员、疫苗生产者，以及实验室工作人员

频繁暴露风险的对象

应当接种

护士、医务工作者、宠物主人、动物管理员、旅行者和兽医

儿童应该考虑接种儿童被咬伤的风险高于普通人

体形小不足以吓退动物

他们意识不到危险而且也不能避免危险的行为

他们不能保护自己，难以逃离攻击

他们的身高使头面部特别易受攻击，造成发病率高

儿童狂犬病发病的速度快于成人第三十二页，共六十三页。暴露前免疫接种日程

基础免疫程序:按照世界卫生组织的推荐：D0D7D28*

三角肌肌肉注射

对于幼儿，注射于大腿前外侧肌或三角肌肌肉注射*第28天的注射也可以在第21天注射第三十三页，共六十三页。加强:有条件的可按WHO推荐的方法进行血清学检测后确定是否加强；无条件的按疫苗说明书进行。对于高暴露危险的人群，如：狂犬病研究试验室的工作人员，生产狂犬病生物制剂的工作人员，狂犬病诊断试验室的工作人员，洞窟探勘者，兽医及兽医院内的工作人员，动物管理员以及在狂犬病地方流行地区的野外工作者，需要每6个月进行一次血清学检测，当中和抗体滴度小于每毫升0.5国际单位时，需进行加强接种1剂量。普通人群的暴露前免疫按照说明书加强。暴露前免疫接种的加强第三十四页，共六十三页。再次暴露后的处理第三十五页，共六十三页。既往5针全程免疫者的暴露后免疫程序全程免疫后超过1年者需要全程接种，不需要注射抗狂犬病免疫球蛋白全程免疫后在6个月-1年者只需要接种2针剂疫苗，不需要注射抗狂犬病免疫球蛋白D0D3下面情况应进行全程的暴露后接种(5针肌肉接种方案)，包括III类暴露一定要使用抗狂犬免疫球蛋白：

没有接种记录或没有完成全程5针接种；

所接种的疫苗效价不够或疫苗质量不可靠；免疫水平低下者；

最后一次加强狂犬病疫苗已超过3年。第三十六页，共六十三页。特殊情况下的免疫第三十七页，共六十三页。特殊情况下的免疫（1）伤后延误处理时间如何处置？WHO推荐任何时间均应按新伤者的方法处理伤口和注射疫苗，已经愈合伤口不再进行伤口处理。延误情况下是否使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清？注射第一针疫苗超过伤后7天者，已无必要使用抗狂犬病免疫球蛋白。延误情况下，疫苗的接种日程？疫苗可以按照原来日程注射。第三十八页，共六十三页。特殊情况下的免疫（2）免疫水平低下者，如何处理？严格按WHO推荐的要求处理，方法、剂量、时间应更加严格的执行，II类伤者应加用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清。过敏体质者如何进行免疫接种？疫苗过敏 可选择换用另一品种疫苗，仍然发生过敏者，可到医院就诊进行抗过敏治疗，完成全程疫苗的注射。第三十九页，共六十三页。特殊情况下的免疫（3）没有条件注射抗狂犬病免疫球蛋白情况下如何处置？因使用抗狂犬病免疫球蛋白具有不可替代性，因此，目前无明确的替代方案。疫苗使用过程中注意事项？忌饮酒、浓茶等刺激性食物及剧烈运动等。（2005版国家药典）

EPI疫苗联合使用情况下如何注射？由于狂犬病具有极高的致死性，应优先注射狂犬病疫苗。第四十页，共六十三页。特殊情况下的免疫（4）全程接种中混用不同品牌疫苗、不同工艺同类疫苗？WHO建议：全程接种中尽量不混用不同品牌的疫苗，当遇不可避免的情况时，可以换用不同品牌的疫苗。被注射过兽用狂犬疫苗的动物咬伤后，是否要注射狂犬病疫苗？基于无法对每一只动物接种兽用狂犬病疫苗后的免疫效果进行评价，所以建议伤者注射狂犬病疫苗。不推荐第45天，75天，90天加强。第四十一页，共六十三页。狂犬病疫苗和免疫球蛋白第3部分第四十二页，共六十三页。内容狂犬病疫苗的种类和历史有关狂犬病疫苗安全性的几个问题抗狂犬病免疫球蛋白狂犬病疫苗及免疫球蛋白的不良反应及处理第四十三页，共六十三页。狂犬病疫苗的种类和历史第四十四页，共六十三页。狂犬病疫苗的历史Fenjeetal原代地鼠肾疫苗Wiktoretal人二倍体细胞疫苗Kondoetal鸡胚疫苗MontagnonetalVero细胞疫苗DavidSemple成年动物脑组织疫苗(羊,山羊)路易•巴斯德第一个狂犬病疫苗Fuenzalidaetal乳鼠脑组织疫苗Poweletal鸭胚疫苗18851911

19551960196419651985第四十五页，共六十三页。中国狂犬病疫苗的历史Vero细胞进口冻干纯化疫苗地鼠肾细胞纯化液体疫苗Vero细胞国产冻干疫苗鸡胚细胞进口疫苗地鼠肾细胞原代细胞疫苗（淡苗）羊脑神经组织疫苗地鼠肾细胞浓缩原代细胞疫苗（浓缩苗）1930198019931994199920032004Vero细胞国产液体疫苗2005提倡使用无佐剂疫苗第四十六页，共六十三页。Vero细胞纯化疫苗(PVRV)人二倍体细胞纯化疫苗(HDCV)鸡胚细胞纯化疫苗(PCEC)鸭胚纯化疫苗(已停产)(PDEV)WHO推荐的狂犬疫苗我国现在使用的狂犬病疫苗Vero细胞纯化疫苗(PVRV)纯化地鼠肾疫苗(PHKC)鸡胚细胞纯化疫苗(PCEC)

人二倍体细胞纯化疫苗(在研)(HDCV)第四十七页，共六十三页。有关狂犬病疫苗安全性的几个问题第四十八页，共六十三页。

狂犬疫苗中添加剂安全性问题人白蛋白:目前人白蛋白的生产工艺为“低温乙醇法”经不同浓度的乙醇反复沉淀所得，最终产品还须经60℃10小时的专项病毒灭活，经验证该产品有可靠的安全性，国内外至今尚无使用该产品而感染HIV、HBV、HCV等报道。牛血清：是细胞培养疫苗在细胞培养过程中必须的添加剂，纯化过程中已基本去除，质量标准不高于50ng/剂，不会传染疯牛病（传染性海绵状脑病、BSE）。根据WHO最近研究成果，牛血清不会传染疯牛病。WHO：人及动物传染性海绵状脑病相关的医用或其他制品的研讨会报告（1997.3）ReportofaWHOConsultationonMedicinalandOtherProductsinRelationtoHumanandAnimalTransmissibleSpongiformEncephalitis第四十九页，共六十三页。抗狂犬病免疫球蛋白第五十页，共六十三页。我区目前的抗狂犬病免疫球蛋白人抗狂犬病免疫球蛋白第五十一页，共六十三页。人免球的优缺点*存在伦理道德问题*免疫用制备疫苗要求高*来源受限*理论上存在感染HIV/HCV等血源性病毒的风险*几乎无不良反应*价高*半衰期21天第五十二页，共六十三页。狂犬病疫苗及免疫球蛋白的

不良反应及处理第五十三页，共六十三页。关于不良反应的产生疫苗和血清接种后，在接种的局部组织或全身引起的一系列的生理功能紊乱和病理变化，并表现出一定的临床症状和体征。主要原因：疫苗、血清中的杂质疫苗、血清中的添加成分或固有成分使用中未充分稀释和混匀注射过程消毒不严格第五十四页，共六十三页。狂犬病疫苗引起哪些常见的不良反应？局部反应红晕、浸润：12～24小时出现，48～72