儿童急性鼻窦炎指南最新版

儿童急性感染性鼻-鼻窦炎诊疗临床实践指南中国医师协会儿科医师分会儿童耳鼻咽喉专家委员会急性感染性鼻-鼻窦炎是儿童的常见病和多发病。近年来研究表明儿童鼻-鼻窦炎与下呼吸道疾病关系密切，所以该病越来越得到儿科医师的重视。本指南参考国内和国外的相关文献[1-3]，以及国内资深专家临床实践经验，并遵循“宜简不宜繁，宜粗不宜细”的原则，针对从事儿童耳鼻咽喉科及儿科医师而制定。本指南适用于18岁以下的儿童。儿童急性感染性鼻-鼻窦炎定义指鼻腔和鼻窦黏膜的感染包括病毒和/或细菌感染，其鼻部感染症状持续，但不超过12周；或脓涕伴发热（体温≥39℃）持续至少3天[4]，排外其它因素（特别是下呼吸道感染）所导致的发热。儿童急性感染性鼻-鼻窦炎诊断（一）症状主要症状：鼻塞、黏（脓）性鼻涕、、颜面部疼痛或头痛，严重时甚至伴发热。症状特点：年龄越小则全身症状越明显，病毒性鼻部感染症状拟在第10天之内缓解，细菌性症状通常持续10天以上仍无改善。疾病初期可能出现严重症状包括脓涕伴高热（体温≥39℃）和头痛。（二）体征主要体征：鼻甲黏膜充血肿胀、鼻腔及鼻道有黏（脓）性分泌物、咽后壁淋巴组织增生并可见黏（脓）性分泌物附着、颜面部鼻窦部位压痛。（三）辅助检查1.鼻内镜检查：鼻内镜检查是诊断的重要手段，适用于任何年龄段的儿童。镜下可见下鼻腔黏膜充血与肿大，总鼻道、鼻底、后鼻孔及下鼻甲表面有黏/脓性分泌物，多来源于中鼻道或嗅裂，部分患者可见腺样体增大。2.鼻窦CT扫描：CT扫描显示窦口鼻道复合体或鼻窦黏膜病变，可见密度增高，有以下情况者可考虑检查[5-6]：①有颅内、眶内或软组织脓肿等并发症征象者；②足量抗生素按疗程治疗效果不佳者；③反复发作者；④怀疑有良性和恶性新生物。3.病原菌检测：诊断急性细菌性鼻窦炎的金标准是鼻窦中菌群浓度≥10000单位/ml，然而此微生物样本提取需窦腔穿刺在儿童临床缺乏可操作性，不易作为儿童鼻-鼻窦炎的常规检查手段，但有下列情况需行细菌学检查[7]：①病情严重，甚至出现中毒症状；②抗生素治疗48-72小时仍无改善者；③有免疫缺陷者；④出现眶内或颅内并发症者。儿童急性感染性鼻-鼻窦炎治疗（一）抗菌药物抗菌药物在儿童中应用主要针对细菌感染或继发细菌感染引起的急性鼻-鼻窦炎，其最常见的致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌。根据国内外文献报道及临床实践经验，对此疾病选用最敏感的抗生素为阿莫西林-克拉维酸[8]，其用法为45mg/kg/dayBID、疗程为10-14天如症状改善后再用7天，或着选择大环内酯类抗生素阿奇霉素[8]（10mg/kg/dayQD、疗程为3-5天，一疗程总剂量不能超过1500mg），其优势组织浓度高、疗程短、作用时间较长，依从性好。对于青霉素族药物过敏以及反复使用上述一线药物产生耐药的患儿，可选用第二、三代头孢类抗生素[9]。（二）鼻用糖皮质激素鼻用糖皮质激素具有强大的抗炎、抗水肿作用，特别是对于症状较严重的急性鼻-鼻窦炎可缓解急性症状，其鼻用糖皮质激素的应用晨起喷药为好、疗程为2～4周[10]。（三）鼻腔冲洗使用生理盐水或高渗盐水以及生理性海水冲洗鼻腔，可有效缓解鼻黏膜水肿，刺激鼻黏膜纤毛活性，增加鼻腔分泌物清除速率，缓解患者临床症状，提高患者生活质量[11-12]。根据患者的依从性，可以选择冲洗、滴注或雾化的方式。（四）抗过敏药相当一部分急性感染性鼻-鼻窦炎患儿中存在明确变态反应因素，特别是伴有变应性鼻炎可全身或鼻腔局部使用第二代抗组胺药物，以鼻用抗组胺药物为好，也可口服白三烯受体拮抗剂，疗程一般不少于2周。对于伴有哮喘的患者，首选口服白三烯受体拮抗剂。（五）黏液促排剂黏液促排剂可稀化黏液并改善纤毛活性,推荐使用，使用疗程4周以上[13]。（六）鼻用减充血剂对严重的鼻阻塞者，可适当间断、短时间（7天以内）使用低浓度鼻黏膜减充血剂，有利于解除鼻窦引流通道的阻塞，改善鼻腔通气和引流[14]。推荐使用低浓度麻黄素（0.5%）或盐酸羟甲唑啉，应禁止使用盐酸萘甲唑啉（滴鼻净）。（七）中药中医诊疗在临床实践中积累了很多有价值的经验，但仍缺少高级别循证医学证据，中药制剂可作为治疗鼻-鼻窦炎的辅助方法。儿童急性感染性鼻-鼻窦炎疗效评估药物保守治疗是否有效，需要进行系统的评估，但儿童具有年龄的特点，自我主观讲述存在不确定性，因此要根据患儿和或监护人的主诉，结合鼻镜检查所见进行综合评估包括主观评估与客观评估，其疗效评估参照国内外文献及国内资深专家临床实践经验，进行制定和选择。疗效评估时间不少于3个月。主观评估：表1是儿童症状量化评估推荐使用视觉模拟量表（visualanaloguescale，VAS）[14]。将病情分为:轻度0-3,中度>3-7,重度>7-10，其评判为患儿对病情严重程度的主观评价。表2是生活质量评估量表(适合4～18岁儿童），在进行评估时，应考虑到儿童的理解和表达能力需结合家长的意见。若VAS>5,则表明患者的生活质量受到影响。表1.儿童VAS症状评分量表程度症状∣————∣————∣————∣————∣————∣012345678910(很好)(中等)(非常糟糕)鼻塞堵□分脓鼻涕□分头痛□分面部疼痛□分发热□分嗅觉减退□分鼻痒、喷嚏□分耳痛、闷胀□分咳嗽□分睡眠张口呼吸睡眠打鼾□分评分（0～10分）：轻度，0～3；中度，＞3～7；重度，＞7～10。表2.儿童急性鼻-鼻窦炎患者生活质量量表生活质量a影响非常b.有影响c.偶尔有d.影响小e.无影响对睡眠、休息的影响abcde对学习情况的影响abcde对日常生活及活动的影响abcde与同龄人交往的影响abcde对情绪、心态的影响abcde经济承受能力abcde对家长造成精神上的负担abcde请在近3个月中由于鼻窦炎所造成的生活状况对应的字母上打“√”客观评估：表3鼻内镜检查客观量化评估表是采用LundKennedy评分法[15]和临床实践经验相结合。表3.儿童鼻内镜检查客观量化评估表特征侧别基线1个月2个月3个月鼻腔充血左右鼻甲水肿左右鼻漏咽部左右中道积涕左右鼻腔涕痂左右总分评分标准:鼻腔充血:0=无,1=轻度,2=严重；鼻甲水肿:0=无,1=轻度,2=严重；鼻漏咽部:0=无,1=清亮、稀薄鼻漏,2=黏稠、脓性鼻漏；中道积涕:0=无,1=轻,2=重；涕痂:0=无,1=轻,2=重。(每侧0-10,总分0-20)参考文献[1]FokkensWJ,LundVJ,MullolJ,BachertC,AlobidI,BaroodyF,CohenN,CervinA,DouglasR,GevaertP,GeorgalasC,GoossensH,HarveyR,HellingsP,HopkinsC,JonesN,JoosG,KalogjeraL,KernB,KowalskiM,PriceD,RiechelmannH,SchlosserR,SeniorB,ThomasM,ToskalaE,VoegelsR,WangdeY,WormaldPJ.EuropeanPositionPaperonRhinosinusitisandNasalPolyps2012.\o"Rhinology.Supplement."RhinolSuppl.2012Mar;(23):3pprecedingtableofcontents,1-298.[2]AmericanAcademyofPediatrics.SubcommitteeonManagementofSinusitisandCommitteeonQualityImprovement.Clinicalpracticeguideline:managementofsinusitis.\o"Pediatrics."Pediatrics.2001Sep;108(3):798-808.[3]中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会鼻科组，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组.慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南（2012年，昆明）.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2013,48（2）：92-94.[4]MeltzerEO,HamilosDL,HadleyJA,LanzaDC,MarpleBF,NicklasRA,AdinoffAD,BachertC,BorishL,ChinchilliVM,DanzigMR,FergusonBJ,FokkensWJ,JenkinsSG,LundVJ,MafeeMF,NaclerioRM,PawankarR,PonikauJU,SchubertMS,SlavinRG,StewartMG,TogiasA,WaldER,WintherB;RhinosinusitisInitiative.Rhinosinusitis:Developingguidanceforclinicaltrials.\o"Otolaryngology--headandnecksurgery:officialjournalofAmericanAcademyofOtolaryngology-HeadandNeckSurgery."OtolaryngolHeadNeckSurg.2006Nov;135(5Suppl):S31-80.[5]AmericanAcademyofPediatrics.Clinicalpracticeguideline：managementofsinusitis.Pediatrics，2001，108：798－808[6]PearlmanAN,ConleyDB.Reviewofcurrentguidelinesrelatedtothediagnosisandtreatmentofrhinosinussitis.CurrOpinOtolaryngolHeadNeckSurg.2008Jun;16(3):226-30[7]EspositoS,PrincipiN.Guidelinesforthediagnosisandtreatmentofacuteandsubacuterhinosinusitisinchildren.JChemother.2008Apr;20(2):147-57.[8]ChowAW,BenningerMS,BrookI,BrozekJL,GoldsteinEJ,HicksLA,PankeyGA,SeleznickM,VolturoG,WaldER,FileTMJr,InfectiousDiseasesSocietyofAmerica.IDSAclinicalpracticeguidelineforacutebacterialrhinosinusitisinchildrenandadults.\o"Clinicalinfectiousdiseases:anofficialpublicationoftheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica."ClinInfectDis.2012Apr;54(8):e72-e112.[9]NovembreE,MoriF,PucciN,BernardiniR,VierucciA,deMartinoM.Systemictreatmentofrhinosinusitisinchildren.\o"Pediatricallergyandimmunology:officialpublicationoftheEuropeanSocietyofPediatricAllergyandImmunology."PediatrAllergyImmunol.2007Nov;18Suppl18:56-61.[10]BarlanIB,ErkanE,BakirM,BerrakS,BaşaranMM.Intranasalbudesonidesprayasanadjuncttooralantibiotictherapyforacutesinusitisinchildren.\o"Annalsofallergy,asthma&immunology:officialpublicationoftheAmericanColle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