医疗质量管理制度

PAGEPAGE94目录一、医疗质量、安全管理制度1、医疗质量管理制度2、医疗质量管理和持续改进实施方案3、医疗安全工作制度4、医疗纠纷查处程序及注意事项5、医疗过失、事故报告制度6、医疗纠纷预警制度7、院长业务查房制度8、医务科下巡下视制度9、谈话告知制度10、人工关节技术管理制度11、重大手术审批制度12、手术分级管理制度13、临床输血管理制度14、外院医师会诊管理办法15、医师外出会诊管理办法16、合理使用抗菌药物管理办法17、进修人员上岗授权制度二、十二项核心医疗制度1、首诊负责制2、三级医师查房制度3、疑难病例讨论制度4、会诊制度5、危重患者抢救制度6、新技术准入制度7、术前病例讨论制度8、死亡病例讨论制度9、分级护理制度10、查对制度11、病历书写基本规范与管理制度12、医师值班交接班制度三、麻醉科管理制度1、麻醉记录单管理制度2、麻醉前疑难病例讨论及会诊制度3、麻醉机和仪器管理制度4、交接班制度5、差错事故防范制度6、麻醉访视制度7、麻醉科质控制度8、麻醉药品管理制度9、仪器、设备保管制度10、麻醉同意书签字制度四、ICU、CCU医疗质量控制与管理制度1.ICU医疗质量管理制度2.ICU患者转入制度及转入标准、ICU患者转出制度及转出标准3.ICU抗菌药物管理制度4.临床输血管理制度5.ICU仪器操作管理制度6.特殊药品管理制度7.监护病房医院感染管理制度8.不良医疗事故防范与医疗事故报告制度9.ICU会诊制度10.ICU医患沟通制度11.ICU突发事件人员急诊召集制度一、医疗质量、安全管理制度1.医疗质量管理制度一、医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首位，质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入医院的各项工作中。二、医院要建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，职责明确，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。1、医院设置的质量管理与改进组织（例如医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会等）要每季召开一次工作会议，为医院质量管理提供决策依据。2、医务处行使指导、检查、考核、评价和监督职能。3、临床、医技等科室主任全面负责本科室医疗质量管理工作，科室每月召开一次医疗质量管理会议。三、院、科二级质量管理组织，要加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。四、健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度。1、核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。2、对病历质量的管理，重点加强运行病历的实时监控与管理。五、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。六、逐步建立不以处罚为目标，针对医院质量管理系统持续改进为对象的不良事件报告系统，能够把发现的缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。2.医疗质量管理和持续改进实施方案第一章总则医疗质量是衡量医院人员素质，设备条件、技术水平，管理水平和医疗保健服务效果的主要指标。医院里的一切都必须从提高医疗质量和服务质量出发，各项工作的效果都应体现在质量上，因此，质量管理是医院管理的核心。一、医疗质量管理方针：一切以病人为中心，坚持质量第一、科学管理、标准管理、全面监控，奖惩结合，把社会效益放在首位，做到全心全意为人民服务。二、医疗质量管理目标：建立健全院、科两级质量管理组织，制订完善各科诊疗工作质量标准，明确质量是医院工作的核心和生命线，使职工能自觉地提高医疗质量和服务水平，树立起医院的良好信誉，逐步实现医疗保健全程优质服务．做到全面质量管理、规范管理、并持续改进。第二章医疗质量管理组织紧紧围绕质量这个核心，建立健全自我约束机制，把医院的管理纳入以社会效益为最高准则的正确办院轨道上来。一、院、科两级责任组织体系：(一)院级：建立以院长为首的医疗质量管理委员会，院长是医疗质量的第一责任人．1、医疗质量管理委员会主任委员：苏学峰（主任医师）副主任委员：杨林委员：狄丕文（主任医师）李敏（主管护师）冀小萍（主管护师）张沛霞（主治医师）晋国光（主治医师）王进（主任医师、中医科）邰迎东（主任医师）范甲卯（主任医师）李艳丽（副主任医师）程仁权（副主任医师）亢秋云（副主任医师）戴馨（副主任医师）缪艳霞（主治医师）李爱君（副主任医师）孟晓萍（副主任医师）许建利（副主任医师）张文刚（副主任医师）王文革（主任医师）赵志远（副主任医师）韩志红（副主任医师）王改进（主治医师）师红丽（副主任医师）席竹叶（副主任医师）任可林（主治医师）亢文亲（副主任医师）黄莉（副主任医师）冯榆爱（副主任医师）令狐红霞（副主任医师）杨新彦（主治医师）吴青芳（副主任医师）王进（主治医师、皮肤科）王翠英（药师）谢权（副主任技师）余志红（技师）王志强（主治医师）陈香菊（主治医师）荀巧巧（医师）周亚莲（医师）医疗质量管理委员会办公室设在医务科，办公室主任：狄丕文（兼）2、职责；①负责全院医疗活动的质量监督和管理．②负责制定和完善全院医疗质量管理制度和诊疗工作质量标准、指标，对各种诊断治疗技术操作规程和各种医疗文件的书写进行规范。③定期组织相关人员对临床、医技部门的医疗质量进行监督、检直、评价，并提出整改意见。④负责宣传贯彻质量方针、质量目标、质量管理的有关知识，开展对全院医务人员的质量意识教育和质量安全意识教育工作。⑤协助完善管理体系，按医疗质量标准规范医疗环节，使质量水平不断提高。(二)科级：科主任是科室质量的第一责任人，科室建立以科主任为首的质量控制小组(人员名单见各科)，主持科室医疗质量管理工作，健全科室医疗质量管理制度，确定质量管理目标，开展质量控制活动，组织质量考评。院，科两级医疗质量管理组织应定期开展医疗质量的分析评价，及时反馈医疗信息，确保医疗质量持续改进和不断提高.二、其他相关专业委员会；除上述医疗质量管理委员会外，还须建立健全药事、院感、输血，伦理和病案等专业委员会，各专业委员会由院长或分管副院长任主任委员，由相关科室负责人和护士长任委员，挂靠在相应科室。该科室根据专业委员会的议程规则，具体执行委员会的制度和职责，有年度计划、总结，有检查记录和活动记录，必要时召开委员会成员讨论分析会，专题研究医疗质量工作情况及改进措施。第三章质量指标1、诊断质量指标(1)入院诊断与出院诊断符合率≥95%；(2)手术前后诊断符合率≥95%；(3)临床主要诊断与病理诊断符合率≥90%；(4)临床主要诊断与放射诊断符合率≥80%；(5)入院三日确诊率≥95%；(6)大型X光机检查阳性率≥50%；(7)CT检查阳性率≥60%。(8)MRI检查阳性率≥70%。2、治疗质量指标(1)单病种治愈好转率≥平均值（与省内同级医院相比）(2)急诊危重症抢救成功率≥80%；(3)病房危重症抢救成功率≥90%；(4)治愈好转率≥90%；(5)无菌手术切口甲级愈合率≥97％；(6)麻醉死亡率≤0.02％；3、工作效率指标(1)完成医院下达的收治病人数量；(2)病床使用率在≥75%；(3)平均住院日≤15天；(4)病床周转次数≥22次每年；(5)挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟；(6)院内急会诊到位时间≤10分钟；(7)常规检验项目24小时内出报告；(8)大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具诊断报告时间≤48小时；(9)心电图、超声检查自检查开始到出具诊断报告时间≤30分钟；(10)急诊留观时间不超过48小时：(11)单个窗口排队等候人数应少于10人。4、工作质量指标(1)处方合格率≥95%，麻醉处方合格率100％；(2)门诊病历书写合格率≥95%；(3)住院病历甲级率≥90%；(4)法定传染病报告率100％；(6)临床化学室间质评全年平均合格(PT≥80%)；(7)血液学、免疫室间质评全年平均合格(PT≥80%);(8)全血和成份输血适应症合格率≥90%;(9)调配处方出门差错率≤1/10000;(10)饮片配方总量误差≤5%：(11)年一级以上医疗事故发生率0；(12)基础护理合格率为90%；(13)危重患者护理合格率≥90%；(14)符合规定进行临床试验、药品试验，医疗器械试验和手术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗等履行患者告知率达到100％，并取得书面知情同意书；(15)重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%。5、医院感染控制指标(1)医院感染率≤10%；(2)无菌手术切口感染率≤0.5%；(3)院感漏报率≤10%；(4)细菌监测合格；(5)无菌物品合格率100%。6、费用指标严格遵照《山西省医疗服务项目价格》，进行医疗项目收费。7、其他指标（1）副主医师以上出门诊≥2次／周；（2）完成指令性任务指标(含院外抢救、会诊、支援基层、体检、支农等）100%。（3）病员及社会对医院医疗保健服务的满意度达到90%以上。（4）抢救设备、急救药品及物品完好率100％；（5）年意外事故（火灾，爆炸、建筑物倒塌等造成病员、职工人身伤亡）发生数零。（6）卫生技术人员三基考试合格率100%。第四章各专业科室质量指标或标准内科系统医疗质量标准1.入院诊断与出院诊断符合率≥95%。2.危重病人抢救成功率≥84%。3.甲级病案率≥90%。4.病床使用率≥75%。5.平均住院天数≤15天。6.三日确诊率≥90%7.成分输血率≥85%。8.药费比例≤40%。9.院内急会诊时间≤10分钟。13.重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%。14.临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%。15.医疗事故发生次数0。16.各种申请单合格率≥95%。17.危重病人床旁交接100%。外科系统医疗质量标准1.入院诊断与出院诊断符合率≥95%。2.手术前后诊断符合率≥95%。3.临床主要诊断与病理诊断符合率≥90%。4.病房危重病人抢救成功率≥84%。5.无菌手术切口甲级愈合率≥97%。6.甲级病案率≥90%。7.无菌手术切口感染率≤0.5%。8.病床使用率≥75%。9.平均住院天数≤15天。10.三日确诊率≥90%11.成分输血率≥85%。12.药费比例≤40%。13.择期手术患者术前平均住院天数≤3天。14.重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%。15.临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%。16.医疗事故发生次数0。17.各种申请单合格率≥95%。18.危重病人交接100%。19.处方合格率≥95%。妇产科医疗质量标准1.入院诊断与出院诊断符合率≥95%。2.手术前后诊断符合率≥95%。3.临床主要诊断与病理诊断符合率≥90%。4.病房危重病人抢救成功率≥84%。5.无菌手术切口甲级愈合率≥97%。6.住院产妇病死率0.02%。7.活产新生儿病死率≤0.5%。8.甲级病案率≥90%。9.无菌手术切口感染率≤0.5%。10.病床使用率≥75%。11.平均住院天数≤15天。12.三日确诊率≥90%。13.成分输血率≥85%。14.药费比例≤40%。15.院内急会诊时间≤10分钟。16.择期手术患者术前平均住院天数≤3天。17.重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%。18.临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%。19.医疗事故发生次数0。20.各种申请单合格率≥95%。25.危重病人交接100%。26.处方合格率≥95%。儿科系统医疗质量标准1.入院诊断与出院诊断符合率≥95%。2.临床主要诊断与病理诊断符合率≥90%。3.病房危重病人抢救成功率≥84%。4.活产新生儿病死率≤0.5%。5.甲级病案率≥90%。6.病床使用率≥75%。7.平均住院天数≤15天。8.三日确诊率≥90%9.成分输血率≥85%10.药费比例≤40%11.院内急会诊时间≤10分钟。12.重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%。13.临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%。14.医疗事故发生次数0。15.各种申请单合格率≥95%。16.危重病人交接100%。17.处方合格率≥95%。麻醉科医疗质量标准1.术前访视率100%。2.麻醉效果优良率≥98%3.麻醉记录单合格率≥98%4.择期手术麻醉术前会诊率100%5.麻醉术后访视率100%（局麻除外）6.麻醉期间管理、诊断与处理准确率达99%7.麻醉死亡率≤0.02％8.麻醉严重并发症≤0.05％门诊科室医疗质量标准1.门诊处方合格率≥95%。2.门诊病历书写合格率≥95%。3.各种申请单合格率≥95%。4.传染病漏报率为0。5.医疗事故（医疗、医技、护理）发生次数0。急诊科医疗质量标准1.急诊与出院诊断符合率≥95%。2.急诊病历书写合格率≥92%。3.急诊处方书写合格率≥95%。4.留观病历甲级率≥90%。5.急诊危重患者抢救成功率≥80%。6.各种申请单合格率≥95%。7.急救药品器材配备完善、仪器完好率100%。8.医疗差错和事故登记、上报率100%。9.急诊留观时间≤48小时。核医学医疗质量标准1.窗口划价等待时间≤10分钟。2.核医学检查随访率≥10%。3.医技科室检查报告科学性和准确率≥95%4.检查报告误诊率≤3％5.报告及时性≥95%影像科医疗质量标准1.影像学检查划价/取片等待时间≤10分钟。2.普通平片检查开始至出具诊断报告时间≤30分钟。3.CT、MRI、各种造影学自收到检查申请单至出具诊断报告时间≤48小时。4.医技科室检查报告科学性和准确率≥95%5.检查报告误诊率≤3％6.报告及时性≥95%7.放射、CT、MRI等专业诊断报告随访率10%。8.常规X线片甲级片率＞40%，废片率＜3%。CR、DR片甲级片率＞90%，废片率＜1%。CT和MRI甲片率＞95%，废片率＜0.5%。检验科医疗质量标准1.确保24小时急诊服务。2.无过期试剂。3.急诊检验结果回报时间、临检≤30分钟。生化≤60分钟。4.平诊检验结果回报时间、常规临检≤30分钟。生化≤24小时。免疫≤48小时。5.医技科室检查报告科学性和准确率≥95%6.检查报告误诊率≤3％7.报告及时性≥95%8.临床化学室间质评全年平均合格(PT≥80%)；9.血液学、免疫室间质评全年平均合格(PT≥80%);病理科医疗质量标准1.接到送检标本到出具时间≤30分钟。2.活检≤72小时。3.大标本（免疫组化）小于7天。4.冰冻切片快速诊断与常规切片符合率≥95%。5.确保24小时急诊服务。6.医技科室检查报告科学性和准确率≥95%7.检查报告误诊率≤3％8.报告及时性≥95%药剂科医疗质量标准1.调配处方出门差错率≤1/10000。2.饮片配方总量误差：≤5%。3.处方合格率≥95%。第五章基础医疗质量管理与持续改进1、建立健全医疗质量管理组织医院明确规定院长是医疗质量的第一责任人，建立以院长为首的医疗质量管理委员会，定期开展医疗质量管理工作，研究和处理医疗质量管理中存在的问题，并监督改进；科主任是科室质量的第一责任人，科室建立以科主任为首的质量控制小组，主持科室医疗质量管理工作，健全科室医疗质量管理制度，确定质量管理目标，开展质量控制活动，组织质量考评。院、科两级医疗质量管理组织应定期开展医疗质量的分析评价，及时反馈医疗信息，确保医疗质量持续改进和不断提高。(2)健全相关专业委员会和人员配备除上述院、科两级质量管理组织外，还须建立健全药事、院感、输血、伦理和病案等专业委员会，各专业委员会由分管副院长任主任委员，由相关科室负责人和护士长任委员，挂靠在相应科室。定期开展管理活动，在召开委员会成员讨论分析会，专题研究医疗质量工作情况及改进措施。人员配备：全院病床数与职工总人数之比为1:1.6—1.7。其中，卫生技术人员占全院总职工人数75％以上，在技术结构上主任医师、副主任医师、主治医师，住院医师之比符合(医疗机构基本标准)要求．2、各级业务人员具备的基本条件(1)各级医师业务技能水平住院医师：熟悉本科基础医学理论，掌握常见病、多发病的诊断要点，治疗原则及急症抢救原则，能进行全面系统的体格检查，书写合格的病历，熟悉本专业有关的各种检验，特殊检查的临床意义，熟悉基本知识，熟练基本技能、掌握常用药物的临床应用。主治医师：熟悉对住院医师的各项业务要求，能指导住院医师的日常工作，掌握较系统的有关本科的理论知识及各种诊断技能，能应用国内先进技术，有处理疑难病症的能力，对急症能正确进行抢救，能担任一定的教学和科研工作，每年要撰写一篇有一定价值的学术论文。主任或副主任医师：精通本科的理论知识及复杂的诊疗操作技术，能处理复杂的疑难病例，掌握有关本科的国内、外新技术、新理论，并应用于临床，能指导下级医师开展工作，具有学科带头人的能力，能完成教学和科研任务。每年至少在省级以上刊物上发表一篇学术论文，2—3年至少在国家级刊物上发表一篇学术论文，3—5年取得一项市级以上科技成果。医技人员参照相应条件。(2)各级护理专业技能水平护士：了解护理专业基础理论、基础知识，掌握常用的护理操作；能独立完成一般性护理技术，具备应急处理能力；能正确书写护理记录，观察病情变化，配合医生抢救病人。护师；熟悉护理专业基础理论和专科护理理论；熟悉掌握常用护理技术操作；能独立处理护理工作中较复杂的护理技术问题，具有一定的教学能力，能总结护理工作中的经验，了解省内护理工作动态。主管护师：掌握护理理论和专业护理理论，具有较系统的护理专业知识，熟悉国内护理工作动态，了解国际护理发展趋势；能解决复杂的护理技术问题，具有较强的科研和教学能力；能撰写具有一定水平的学术论文或经验总结。副主任护师：掌握护理理论和专业护理理论，具有系统的护理专业知识，熟悉国内护理工作动态，了解国际护理发展趋势；能够解决急、重，疑难病人的护理技术问题；根据医院具体条件引进先进技术，提高护理质量，发展护理学科；具有较强的科研和教学能力，能撰写具有较高水平的学术论文或经验总结。(3)对各级业务人员的技能水平实行动态考核和管理，经考核的技能水平与其职称级别的聘用挂钩。3、严格执行医疗质量和医疗安全的12项核心制度山西省卫生厅确定的12项核心制度是：首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、新技术准入制度、术前讨论制度、查对制度、病历书写与管理制度、交接班制度。我院结合实际情况制定了上述12项核心制度，各科室在工作环节中必须严格执行，贯彻落实。4、强化“三基三严”训练和全员质量及安全教育长期坚持“三基三严”训练和质量、安全教育，不断提高全员质量和安全意识，增强全院医务人员参与质量管理与改进的自觉意识和能力．严格遵守医疗卫生法律法规、部门规章及诊疗技术操作规范和常规。医院在每年的继续教育培训中均要安排有关疗质量和医疗安全的培训讲座，要求各科室每月进行“三基”考试、考核不少于一次，医务科对各科室组织检查考核，检查结果纳入科室绩效管理。5、加强对医疗质量关键环节，重点部门和重要岗位的管理和持续改进制定医疗质量关健环节、重点部门和重要岗位的管理标准和实施措施，重点抓措施落实和质量持续改进，保证了关健、要害环节的医疗质量，就保证了医疗安全。医院确定的医疗质量关键环节，重点部门和重要岗位有：急危重病人、围手术期病人、输血病人、药物不良反应病人、有创诊疗操作、病历书写；手术室、ICU、急诊科、新生儿病房、产房，感染疾病科，供应室、检验科、血透室，口腔科等．严格执行“三基三严”培训制度，遵守诊疗操作技术规程、规范和常规．有效防范，控制医疗风险，及时发现并整改医疗质量和安全隐患；突出抓好医疗质量关键环节、重点部门和重要部位的管理和急、重、危病人的急诊抢救工作；根据《执业医师法》和《医疗事故处理条例》等法律法规依法执业、规范医疗行为。6、建立技术准入制度和实施程序为规范新医疗枝术和项目的引进开展，防范医疗风险，建立《新技术新业务准入管理制度》明确规定新技术，新业务开展的审批准入程序、培训授权程序及安全评估等内容．为减轻新技术、新业务开展过程中技术损害事件对病人的损害程度，控制损害范围，制定相应的处置预案，对损害发生后的报告程序、应急处置及如何中止该项技术等作出明确规定。7、建立健全三级医疗风险预警机制医院建立一套完整的三级医疗风险预警机制，加强对医疗质量和医疗安全的重点科室，重点项目和重点人员进行风险预警管理，对隐患及时发出预警信号，迅速采取管理措施，杜绝医疗隐患酿成医疗差错、甚至医疗事故。8、畅通医疗投诉渠道，协调医患关系各部门按医院规定的投诉处理程序，对患者及社会群众的投诉进行报告和处理．不得发生隐瞒、压制，甚至打击报复现象。党办和医务科是受理和调查处理投诉的部门，对任何投诉都要热情接待，认真调查、尊重事实、耐心解释、公正处理。建立良好的医患沟通平台和互信基础，不得发生推诿投诉或越级上访现象。医务科要定期召开医疗安全总结分析会，总结经验，吸取教训，并对其中缺陷提出整改要求，落实改进措施。对发生纠纷投诉的科室和个人，要根据医院的有关规定进行处理。9、实行医疗质量管理责任追究制医院制定完善的医疗质量管理与程序改进方案和奖惩办法，对医疗质量管理和医疗安全实行责任追究制．每月对医疗质量管理情况进行检查考评，按医院相关规定追究存在问题的当事人和有关责任人的责任，及时纠正缺陷和差错。10、完善基础设施，改善就诊环境完善床单元及病房基础设施．保证基础医疗设备运转良好，紧跟医疗技术发展的步伐，积极引进新技术，新项目，掌握最先进的诊疗技术，提高我院的诊治水平，提高医疗质量和服务水平，每年医院财务预算中，应有相当比例的经费，进行基础医疗仪器设备更新换代和购置先进的新设备，并要在某些设备上处于同级医院的水平或领先水平。11、抓好药品、物品、器材的及时合理供应药剂科实行计划购药，根据国家有关部门的规定进行招标或集中招标采购。临床上使用的药品、药材、物品必须达到国家发布的有关规定和标准。严格执行《药品管理法》和《麻醉药品和精神药品管理条例》，不购或不提供“三无”伪劣、过期、失效药品，保证医疗安全。12、加强后勤保障，满足临床需要后勤保障系统应保证临床上所需的一切物资供应，坚持“三下”(下送、下修、下收)“一上门”(上门服务)的工作作风，学习业务知识，提高工作质量。水、电、气等的供应，应切实做到及时、准确、优质、安全。经常深入科室，了解医疗及其它部门的需要，制定工作计划并检查监督计划执行。水、电、气、医疗仪器、设备的损坏或故障应在临床科室报告后及时做出答复，提出解决问题的具体方法，及时排除故障，使诊疗抢救工作顺利进行，保障医疗、教学、科研工作顺利进行。第六章医疗环节质量管理与持续改进有了良好的基础医疗质量，还必须对医疗过程的主要环节进行管理和控制，才能保证和提高医疗质量。其管理和控制主要是以下四方面工作：1、严格执行法律法规认真贯彻执行《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作条例》、《医疗机构管理条例》、《病历书写基本规范》、《医院工作制度》、《医院工作人员职责》。对法律法规、部门规章和制度职责的培训和执行实施目标管理，保证各项法律法规及规章制度的执行，持续改进和提高医疗质量。2、临床医疗质量管理与持续改进临床医疗质量管理是坚持以病历质量管理为核心，严格执行医疗质量和医疗安全的12项核心制度：首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、新技术准入制度、术前讨论制度、查对制度、病历书写与管理制度、交接班制度。严格遵守诊疗技术操作常规，有效防范、控制医疗风险，及时发现并整改医疗质量和安全隐患，突出抓好急、重、危病人的急诊抢救工作。病历书写质量，是医疗质量和服务质量的综合反映。病历按山西省卫生厅《病历书写规范》。甲级病历的比例必须达90％以上。不允许出现丙级病历。医务科每月对各科室的病历质量进行检查，检查结果与当月绩效挂钩，对查出的缺陷，要求制定整改措施，及时改进。严格执行医院查房制度，每月进行一次院级查房，每次重点查一个临床科室，检查医疗工作质量和解决临床工作中的问题。医务科经常深入病房了解情况，发现问题及时解决，并向院里反映。严格执行三级医师查房制度。主任医师(副主任医师)、科主任每周必须进行两次查房，解决危重、疑难病人的诊断、治疗问题。主治医师每天应带领所在病区的医师对病区的病人进行查房，解决诊断、治疗上的问题。住院医师每天应对所管的病人进行两次以上查房，了解病人的病情变化，向上级医师报告，并提出自己的处理意见。内外科主任对所属范围的科室每1—2周查房一次，解决疑难病例，指导疑难危重病人的诊治工作和检查各项医疗规章制度和技术操作规程的落实情况，从制度上保证医疗质量的提高。诊断质量标准：诊断正确、全面、及时。疗效判定标准：严格按照相关标准进行评定。3、医技科室工作质量管理与持续改进现代医院管理中，医技科室占有很重要的地位。各医技科室要严格履行三级医师负责制，科内人员岗位责任制。不得随意停诊，不得借故推诿或阻难临床科室。各科室发出的报告单，内容详细，数据准确，诊断客观，报告及时。急诊病人随到随捡，及时发送报告。各种检查应尽量满足临床的需要，具备条件的检查项目必须开展。医技科室中，具有不同的特点。其管理办法是根据各科的特点找出质量管理点，所谓质量管理点就是一个部门或一项工作质量问题要点，要加以重点管理和评价。各医技科室都要提出质量标准要求。检验科要建立室间控制和室内控制，参加省、市质量控制管理。其他科室根据本科特点也要有质量控制措施和管理办法。4、临床护理工作质量管理与持续改进方案由护理部另行制定。第七章终末医疗质量管理与持续改进终末医疗质量管理主要是指医疗效果的评价与反馈。采用终末病历质控和质量指标考核的方法，对终末医疗质量进行分析、评价和持续改进。1、单病种质量管理相关科室提出本科室的病种和管理办法。(1)选择病种的原则所选病种能反映本科或医院医疗工作的特点，能反映本科室的医疗实际情况和医疗技术水平．所选病种的数量：十四种。(2)制定终末质量指标应当反映出“疗效好、时间短，费用合理”的原则。指标内容，选择治疗有效率(治愈率与好转率之和)，平均住院日数和平均住院费用三项指标。指标正常范围值的确定，所选病种前述三项指标前三年的平均值(x)为参考值。(3)分析和评价，采用“病种质量达标率”进行分析与评价。评价与反馈：医务科每年分析评价一次。如单病种达标率≤80％，须从“末达标项”中找出原因，及时反馈有关部门或科室进行校正，使质量进一步提高。2、终末病历质控医务科对终末病进行逐份质控，质控医生按照《山西省病历书写规范住院病历质量考评标准》对每份病历进行检查、评分，最后评定该份病历的等级，及时将信息反馈到相关科室，对问题突出的，要求制定整改措施，及时改进，检查结果与当月绩效挂钩。病案管理委员会每季度集中分析讨论病历存在的问题，并向存在问题的科室发出整改通知，及时改进病历书写质量。3、质量指标考核(1)各医疗科室均应按目标管理完成前述各项医疗质量指标。各相关职能科室要定期对各医疗科室完成各项医疗质量指标的情况进行检查考核，考核结果与医院“奖惩办法”挂钩．凡是未达到统计指标者，要进行分析，查出原因，提出改进措施并落实。各相关职能科室要督促检查改进措施的落实情况及效果。(2)各医疗科室按照本“方案”要求，及时作好医疗质量的记录和登记工作，以保证资料的真实性、准确性、完整性和及时性。第八章质量管理与持续改进的保证措施建立健全各项医疗质量管理制度和诊疗技术操作规程是医疗质量管理的基础，严格的检查制度和奖惩措施是实现医疗质量管理和持续改进的保证。1、检查措施(1)院领导要定期到有关科室听取医疗质量管理与持续改进工作汇报，并定期参与研究医疗质量管理与持续改进工作，提出要求，责成相关科室落实措施。各相关职能科室具体负责组织经常的检查监督工作，医务科重点监督医疗工作，护理部重检查护理工作。医务科应全面掌握医疗质量的各方面情况．对查出的缺陷及时以书面的形式反馈至被查科室，要求其提出改进措施，限期整改。(2)每1—2月对各科室进行一次全面医疗质量检查。(3)每季度对各项医疗统计作一次分析。(4)定期召开科主任联合会或医疗质量管理委员会会议，研究讨论医疗质量管理及持续改进等有关问题，布置医疗质量管理及持续改进工作。(5)每月召开一次护士长联系会，研究讨论护理工作问题。(6)每月按照工作质量标准，工作质量指标，护理质量指标等完成情况进行考核，与当月绩效挂钩，重点在于如何改进工作质量，使质量管理与持续改进措施得以保证。2、此实施方案从下发之日起执行。3.医疗安全工作制度为进一步规范医疗服务工作，真正体现以病人为中心的服务宗旨，提高医疗质量，确保医疗安全，特规定如下：l、医务人员在医疗活动中，要认真执行医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和治疗管理规范、常规，以及本院的各项管理制度，恪守医疗服务职业道德。2、科主任、护士长科室管理负责制，出现质量和医疗安全方面的问题，科主任、护士长要承担领导责任，并记入考核成绩中。3、医务人员在医疗活动中，发生或者发现医疗事故、可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗事故争议的，应当立即向所在科室负责人报告，科室负责人应当及时向医务科、护理部及院领导报告。4、医务人员在医疗活动中，要将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者或者监护人，履行相关签字手续，并及时解答其咨询。5、医技科室发报告要及时、完整、科学、规范。6、药剂科要切实为临床服务，为临床诊疗工作做好必备的药品储备。7、各科室如果发生设备故障、停水、停电等安全隐患，立即启动相应的应急预案，同时上报医务科、护理部或总值班。8、发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医务科保管。9、在医疗活动中，疑似输液、注射、药物等引起的不良后果的，医患双方应当共同对现场实物封存，封存物由医院指定专人负责保管。10、加强对外出会诊的管理，未经医务科批准，任何人不得私自外出会诊，更不允许私自携带医院的仪器外出使用。11、注重病历内涵质量，认真落实三级医师查房，制定各种病历讨论制度，加强对急诊病人的管理，接到急诊科求助电话，立即协助处理。12、若遇重大抢救或会诊各科室必须按医务科通知准时到达，不得借故推诿。13、不了解病情的医务人员不得随意解释病情，更不得搬弄是非，不可将病历等资料随意交与病人及家属。14、各级医师在实施医疗、预防，保健等医疗活动中，必须亲自诊查，并按规定及时填写医学文书，签署有关医学证明文件，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料，不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明文件。15、护士在执业中应当正确执行医嘱，观察病人的身心状态，对病人进行科学的护理。遇紧急情况应及时通知医生并配合抢救，医生不在场时，护士应当采取力所能及的急救措施。16、一旦发生医疗事故、医疗缺陷或医疗纠纷，各级医务人员应本着实事求是的态度积极配合调查处理，并及时上报医务科有关情况或情形，为正确处理纠纷提供准确信息。4.医疗纠纷查处程序及注意事项本程序所提及的医疗纠纷，是指由于患者或其家属对医院医疗服务过程及后果不满意，向院方投诉的医疗事件。1、凡发生医疗纠纷，当事人应采取积极态度，妥善处理，并立即向所在科室如实报告。发现医疗过失行为，医务人员应立即采取有效措施，避免或减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大。2、患者在就医过程中发生医疗纠纷，来访接待中要特别注意．(1)态度一定要热情，即使对一些情绪比较激动的病人或家属也要诚恳接待，把话听完，避免矛盾进一步恶化．(2)情绪一定沉着冷静，应对来访者表示谅解、慰问，主动听取来访者的批评、建议。(3)言行一定要严谨，不能随便带肯定或否定的回答，也不能作难以实现的承诺，贪图一时的“解决”。(4)一定要掌握政策。针对病人及其家属的心理状态予以疏通引导，解答问题一定要有依据，有把握，有道理，有余地。(5)分析一定要科学，要以事实为依据，符合医学科学的基本原理。3、一旦发生医疗纠纷，科室领导会同医务科要立即进入现场进行以下工作(1)因轴液、注射、服药等引起的不良后果，要对现场实物会同家属暂时封存保留。(2)立即将病历抽取上缴，不得涂改、伪造、隐匿、毁损，必要时医务科在医患双方在场的情况下一起暂时封存病历，并由医务科保存。(3)向当事人调查取证，包括在场见证的医务人员和病人或家属。(4)保护现场，必要时进行现场记录拍照后，由院方保卫部门与公安部门联系后作出决定。(5)尸体保留和尸检工作。发生死亡的医疗纠纷后，要及时将尸体移送到太平间保留，对死因不明者应及时向死者家属提出尸检要求。尸检应在死后24小时内进行。4、医疗纠纷发生后，科领导要组织当事人及有关人员迅速进行调查、取证、核实。认真客观分析，讨论医疗过程是否存在缺陷，及时给予病人或家属恰当的答复，做到早干预，早报告，避免事态扩大。5、科室处理意见如果未能和患方达成共识，双方难以继续协商时，科领导须写出书面材料并汇同相关证明材料、证据上报医务科。6、医务科在接到科室报告后，尽快组织医疗质量安全委员会相关人员进一步调查、分析、研究落实医疗服务进程中是否存在缺陷，并拿出科学合理的处理意见和病人及家属作进一步的认真解释、协商。7、如医务科处理意见仍不能和患方达成共识，医务科要连同各种调查材料，证明材料和医务科处理意见上报分管副院长。8、分管院长在接到医务科报告后，和患方作再进一步的协商处理，如仍不能达成协议的问题及时向院长汇报。由院长召集分管院长、医务科，必要时连同科室相关人员研究决定处理办法。研究决定的处理办法，由医务科通知科室和当事人遵照执行。9、做“医疗事故争议鉴定”的医疗纠纷，由医务科书写“医疗事故争议鉴定申请书”，科室与医务科共同书写“医疗事故争议鉴定答辩书”递交医学会。5.医疗过失、事故报告制度一、重大医疗过失行为系指由于医疗过失导致患者死亡或者可能为二级以上的医疗事故，或导致3人以上人身损害后果及国务院卫生行政部门和省人民政府卫生行政部门规定的其他情形。二、发生或发现重大医疗过失行为后，科室应立即向医务科报告。医务科上报分管院领导，同时应于12小时内向所属卫生行政部门报告。报告内容包括：（一）医疗机构名称；（二）当事医务人员的姓名、性别、科室、专业、职务和/或专业技术职务任职资格；（三）患者姓名、性别、年龄、国籍、就诊或入院时间、简要诊疗经过、目前状况；（四）重大医疗过失行为发生的时间、经过；（五）采取的医疗救治措施；（六）患方的要求。三、重大医疗过失行为导致3名以上患者死亡、10名以上患者出现人身损害的，应当立即向所属卫生行政部门报告。报告内容包括：（一）医疗机构名称；（二）患者姓名、性别、年龄、国籍、就诊或入院时间、简要诊疗经过、目前状况。（三）重大医疗过失行为发生的时间、经过。四、医疗事故争议经协商解决的，应当自协商解决之日起7日内向所属卫生行政部门报告。五、医疗事故争议经鉴定确定为医疗事故，经协商解决或卫生行政部门调解解决的，应当自协商（调解）解决后7日向所属卫生行政部门报告。六、医疗事故争议经人民法院调解或者判决解决的，应当自收到生效的人民法院调解书或判决书之日起7日向所属卫生行政部门报告。报告内容包括：（一）医疗事故技术鉴定书；（二）双方当事人签定的协议书或行政调解书，载明协商确定的赔偿数额；（三）双方当事人签定的或行政调解达成的协议执行计划或执行情况；（四）医疗机构对当事医务人员的处理情况；（五）医疗机构整改措施；（六）对当事医务人员的行政处理建议；（七）省级卫生行政部门规定的其他内容。6.医疗纠纷预警制度建立医疗纠纷预警制度，可预防部分医疗纠纷的发生，保证医疗纠纷的规范化处理，最大限度的降低医疗纠纷产生的负面影响，我院根据诱发纠纷的各种因素和纠纷发生的可能性，分为三级预警。1、一级预警(低度紧急情况)：发现重点患者或一般患者对医疗、护理服务提出某种不满意，但没有发生激烈争执，经发生危机的科室负责人解释，患者已经表示理解，该科室无须其他部门或科室协助即能独立解决。此类医患紧张程度较轻，对医院影响较小，但责任科室必须向医务科或护理部报告。科主任和护士长为一级预警责任人。针对一级预警情况，科内医护人员要提高重视程度，密切注意患方的情绪变化，加强与患方的沟通，化解矛盾，及时在科内通报有关情况，避免预警级别的上升。2、二级预警(中等紧急情况)：出现重点患者对医疗、护理服务提出某种不满意或一般、常见的危机事件如输液反应，经解释无效，发生激烈争执，对医院有一定的影响，责任科室需要与其他部门共同协调解决，责任科室和医务科或护理部必须向医院分管领导报告。医务科或护理部负责人为二级预警责任人。此类医患紧张，须由医务科、护理部会同有关科室，制定相应的处理办法，并就关键问题与患方进行充分的交流，争取赢得他们的理解和信任，配合解决问题。3、三级预警(高度紧急情况)：因过失或其他原因导致医患纠纷事件程度较重，一定程度损害医院的信誉或利益，须提交医院管理层解决。由责任科室、医务科或护理部和医院分管领导共同向院长报告，研究制定详细的消除危机的处理方案，积极开展工作，控制纠纷的发展势态。同时，院长要及时向市卫生局汇报，共同研究解决。医院主要负责人为三级预警责任人。发生重大医疗过失和医疗事故时必须立即向市卫生局报告。其他医疗纠纷要严格按照《医疗事故处理条例》要求向市卫生局上报有关情况。7.院长业务查房制度一、内容和方法1、院长质量查房每月查房一次；每次查一个临床科或医技科室，以临床科查房为主；每次查房，首先要进病房查一两例住院病人的医疗质量，所查病例应由医务科(处)临时随机抽样，不宜过早与临床科商定。2、住院病例医疗质量的考察内容如下：①病案书写质量(以住院医师病历报告和病案为依据)。②三级医师检诊质量(以主治医师和主任医师的病例分析和病案的病程记录为依据)。③护理质量(以护理表格和病案医嘱单为依据)。④合理用药和临床药学质量(以病案医嘱单和病程记录为依据)。⑤手术质量(以手术记录和病案术后病程记录为依据)。⑥院内感染控制情况(以病案有关记录为依据)。⑦有无差错事故(以差错登记本为依据)。⑧住院日控制(含三日确诊、等待手术天数和诊疗计划天数)。⑨医技科室技术服务质量(听取临床科的意见)。⑩病人是否满意(现场征询病人意见)。3.科室汇报科主任、护士长的汇报应按照简明、清楚的要求，汇报以下内容：①本周期内医疗指标完成情况。②本周期内医疗质量改进计划要点及计划完成情况。③当前质量管理及医疗服务质量存在的主要问题及主要原因分析。④对有关科室及院级领导质量管理问题和服务质量问题的意见和建议。4.质量综合评价质量综合评价是院长质量查房的一项重要内容，既要对每个病人个案病例医疗质量进行评价，又要根据科室汇报进行综合评价。5、提出质量改进计划①院长在每次质量查房的最后结论中，要从提出制订科室和部门质量改进计划的指令：②被查科室和各部门在院长质量查房后按照院长的指令制订具体计划；并由院级质量管理组织负责监督、指导质量改进计划的制订和执行。6、做好院长质量查房记录院长质量查房记录是医院全面质量管理的重要质量信息资料，也是考核院长、部门和科室质量管理绩效的重要依据。二、程序1、先到病房察看病人诊疗质量，具体程序是：①院医师报告病历(背、查、问、讲)；②主治医师分析病历；③提问、检查和答辩；2、科主任、护土长汇报工作。3、院长作查房结论，提出质量改进计划的指令性意见。8.医务科下巡下视制度为提高医疗质量，防范化解医疗纠纷，确保医疗安全，医务科将下巡下视作为一项重要工作，把重点部门、重点对象、重点内容做为下巡下视的主要任务，认真检查，重点指导，系统协调。重点部门：急诊科、产科、新生儿病房、ICU、CCU、手术室、感染疾病科、口腔科、重点学科、特色学科。重点对象：危重疑难患者、潜在危险的患者如高龄、婴幼儿或病情复杂的患者；特殊患者如领导、各界代表、宗教人士、省市劳模、外宾、华侨等；短期内需再次手术的患者；新毕业的医护人员。重点内容：各种医疗制度，尤其是核心制度的执行落实情况，医疗运行环节中有无安全隐患、质量问题，新技术、新项目的开展和运行情况，病历书写质量，诊疗环节中需要协调解决的问题。时间安排：不定时进行下巡下视工作。认真做好下巡下视的记录，将病历书写中存在问题以书面的形式反馈给各科室，并督导其及时纠正，对于发现的其他问题及时与相关部门沟通解决，对突出问题或共性问题在周会上予以点评。9.谈话告知制度一、医患谈话制度医患谈话制度主要是为了强化病人对疾病知情权及治疗方案选择权意识，通过医患之间相互沟通，可建立和谐的医患关系，达到减少医疗纠纷和医疗事故的目的。（一）主管医生对住院一周以上的病人在住院期间进行不少于3次的谈话。（二）第一次谈话为入院谈话，要求病人入院后24小时内完成，内容为目前病情诊断情况，病人可选择的治疗方案及大约费用，可能要做的进一步检查，疾病可能出现的并发症，所用药物的副作用，有关检查的目的、危险程度等。并详细记入《医患谈话记录》中。（三）第二次谈话内容为疾病诊治的进展情况及病情变化情况。对危重病人病情变化要做到随时交代，同时记入《医患谈话记录》中，并详细记录于病程内，必要时病人及家属签字。（四）第三次谈话内容是出院后病人的注意事项以及复诊和随诊时间等，要求记录在出院证及门诊病历上。二、术前谈话告知制度（一）所有的损伤性诊断、治疗、麻醉、手术等均应向患者或其家属讲明采取措施的目的、可能出现的并发症及风险，并签署知情同意书。（二）谈话签字由在本院注册、并主管患者的执业医师或其上级医师负责。（三）麻醉谈话签字由在本院注册的麻醉医师负责。（四）严禁择期手术的术前谈话和麻醉前谈话及签字在手术当日或在手术室门前进行。（五）术中发现与术前估计不十分吻合，需要更改手术方案，而术前谈话又未涉及时，须通知病人家属，征得其同意并重新签字方可继续手术。（六）违反谈话告知制度者拟承担相应的纠纷责任和法律责任。10.人工关节技术管理制度为规范人工全髋关节植入技术的临床应用，保证医疗质量和医疗安全，特制定本管理制度。人员要求1、有10年以上骨科临床工作经验，参与人工全髋关节植入临床工作5年以上，并具有副主任医师以上资格。2、经过卫生部认定的培训基地的系统培训并考核合格。3、近3年每年作为手术者完成其它疑难骨关节外科手术不少于50例。4、麻醉需具有麻醉专业主治医师以上专业技术职务。技术管理基本要求1、认真遵守有关诊疗指南和技术操作规范，根据患者病情、可选择的治疗方案等因素综合判断、治疗，科学、严格掌握人工全髋关节植入手术适应症。2、必须使用经国家食品药品监督管理局批准的人工全髋关节植入器材。3、建立人工全髋关节植入假体来源登记制度，并建立健全档案，保证假体来源可追溯。将用于手术病人的人工全髋关节假体合格条形码（或其它证明合格文件）置于记录中。11.重大手术审批制度一、对疑难、高危、特殊手术、致残手术、新开展的手术必须报医务科审批。二、对疑难、高危、特殊手术界定为：1、邀请外院专家参加的手术。2、被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人。3、预知预后不良或危险性大的手术。4、可能引起医疗纠纷或存在医疗纠纷的手术。5、同一疾病短期内需再次手术者。6、需其他科室配合的手术。7、手术难度大，技术要求高的手术。三、凡属重大手术病例，必须由科主任组织全科术前讨论。四、手术医师和主管医师必须共同向患方认真、详细交待治疗方案、手术治疗的必要性及手术风险等情况，填写《重大手术审批表》向医务科审报。五、医务科主任审查《重大手术审批表》，包括病情介绍是否完整、术前检查的结果是否齐全、术前诊断、手术适应症、科室会诊情况、科室主任审批情况。审批后一式两份，存于病历一份，医务科备案一份。六、新开展的手术、重大疑难手术，医务科交院长审批。12.手术分级管理制度为规范手术管理，降低手术风险，提高各级医师的诊治水平，确保医疗安全。根据国务院《医疗机构管理条例》和2008版《山西省三级综合医院评审评价标准》要求，特制定本制度：一、手术分类根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，把手术分为：（一）I类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。（二）Ⅱ类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术。（三）Ⅲ类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种大手术。（四）Ⅳ类手术：疑难、高危、特殊手术、致残手术、新开展的手术。二、手术医师分级下列医师指取得相应专业技术任职资格并被正式聘任者；均依法取得执业医师资格，并在注册执业范围内从事手术活动者。（一）住院医师1、低年资住院医师：大学本科毕业，从事住院医师工作3年以内，或硕士研究生毕业，从事住院医师工作2年以内者。2、高年资住院医师：大学本科毕业，从事住院医师工作3年以上，或硕士研究生毕业，从事住院医师工作2年以上者。（二）主治医师1、低年资主治医师：担任主治医师3年以内者。2、高年资主治医师：担任主治医师3年以上者。（三）副主任医师、主任医师三、各级医师手术范围（一）低年资住院医师：在上级医师带领下，初步了解各类手术。（二）高年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展I类手术。（三）低年资主治医师：熟练掌握I类手术，并在上级医师指导下，逐步开展Ⅱ类手术。（四）高年资主治医师：熟练掌握Ⅱ类手术，并在上级医师指导下，逐步开展Ⅲ类手术。（五）副主任医师、主任医师：开展Ⅲ类、Ⅳ类手术。四、手术审批权限手术审批权限包括决定手术治疗方式，手术时间、参加手术的人员及具体分工。手术通知单签名后生效。（一）I类手术：由责任主治医师审批，并签发手术通知单。（二）Ⅱ类手术：由科主任/副主任医师以上任职资格的医师审批，责任主治医师以上人员签发手术通知单。（三）Ⅲ类手术：由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通知单。（四）Ⅳ类手术：由手术科室填写《重大手术审批表》，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务科，医务科根据《重大手术审批制度》审批。14.外院医师会诊管理办法（一）各科室在诊疗过程中，根据患者的病情需要或者患者要求等原因，可邀请其他医疗机构的医师来院会诊。经治科室应当向患者说明会诊目的、费用等情况，征得患者同意；当患者不具备完全民事行为能力时，应征得其近亲属或者监护人同意，并签订知情同意书。（二）科室将需邀请会诊医疗机构的名称，会诊医师姓名、专业技术职务，拟会诊患者病历摘要，会诊的目的、理由、时间和费用等情况，简单以书面形式呈报医务科，医务科应协同科室向拟邀请会诊医疗机构医务科（处）以传真等方式发出书面会诊邀请函或电话邀请，确定会诊时间。（三）申请会诊科室须将会诊内容摘要及所需资料提前准备好，会诊时申请会诊科室主任（或副主任）必须到场主持。经治医师报告病情，并作详细会诊记录。15.医师外出会诊管理办法（一）医师外出会诊，为其他医疗机构特定的患者开展执业范围内的诊疗活动，必须经医务科或院长批准，并办理相关手续，医师未经批准，不得擅自外出会诊。（二）邀请会诊医疗机构拟邀请我院医师会诊，必须以书面、电话或者电子邮件等方式向我院发出会诊邀请。内容应当包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师的专业及技术职务任职资格、会诊的目的、理由、时间和费用等情况。（三）邀请会诊医疗机构的会诊邀请应该发给医务科，特殊情况下也可发给会诊医师本人，但必须送交医务科审批。书面会诊邀请函应加盖邀请医疗机构公章。用电话或者电子邮件等方式提出急诊会诊邀请的，会诊完毕后，邀请医疗机构应当及时补办书面手续，由会诊医师带回，交医务科存档。（四）外出会诊应当在不影响我院正常业务工作和医疗安全的前提下，由医务科及时安排医师外出会诊。会诊影响我院正常业务工作但存在特殊需要的情况下，应当经院长批准。任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。（五）有下列情形之一的，医师不得外出会诊：1、会诊邀请超出我院诊疗科目或者我院医师不具备相应资质的；2、会诊邀请超出被邀请医师执业范围的；3、邀请医疗机构不具备相应医疗救治条件的；4、省级卫生行政部门规定的其他情形。（六）医师接受会诊任务后，应当详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作，并按照规定书写医疗文书。（七）医师在会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规。（八）医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊。医师在会诊过程中发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将该患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。（九）会诊结束后，医师应当在返回医院2个工作日内将外出会诊的有关情况以书面形式简单说明，并送交医务科长存档。（十）医师在外出会诊过程中发生的医疗事故争议，由邀请医疗机构按照《医疗事故处理条例》的规定进行处理。必要时，医院应当派人协助处理。未经批准的外出会诊，医院不承担任何责任。（十一）医师在外出会诊时不得违反规定接受邀请医疗机构报酬，不得收受或者索要患者及其家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。（十二）会诊费用按照《山西省医疗服务项目价格》标准执行，统一由财务科收取，医院将按照有关规定给付会诊医师合理报酬。如医师在国家法定节假日完成会诊任务的，会诊医师的报酬标准适当提高。16.合理使用抗菌药物管理办法合理使用抗菌药物直接关系到病人疾病的诊疗效果，关系到病人的经济利益，乃至生命安全。部分医务人员不能正确使用抗菌药物，影响了诊疗效果及病人的健康利益。为了更好地贯彻落实《抗菌药物临床应用指导原则》、《山西省抗菌药物分级管理及分级使用办法（试行）》，特制定合理使用抗菌药物管理办法。一、成立抗菌药物专家管理小组组长：苏学峰成员：杨林狄丕文王翠英冀小萍王文革邰迎东范甲卯张文刚师红丽李爱军亢继荣杨奇斌谢权二、具体办法1、药剂科每月统计各科抗菌药物使用数量、使用率、联合使用情况、年龄分布、给药途径，并公示全院使用抗菌药物种类前十位排序。2、药剂科对新引进和停用的抗菌药物有关信息及时向全院通报。3、药剂科每月对使用排序第一位抗菌药物的医生进行统计，按照使用量的多少排序，并在全院公示前五名医生名单。4、检验科每月向全院及临床科室通报阶段性的病原菌流行趋势，细菌的耐药与药敏检测情况。5、医务科、院感科、药剂科每月随机抽查使用第一位抗菌药物前五名医生的病历各5份。医务科组织抗菌药物专家管理小组对抽查的病历进行抗菌药物使用情况的专题讨论。6、抗菌药物专家管理小组对所抽查病历中，不合理使用抗菌药物的医生及所在科室予以公示，根据情况给予批评、通报、停止处方权、经济处罚等处理。17.进修人员上岗授权制度1、来院进修人员必须进行岗前培训。2、进修人员必须具有医师资格证，并将复印件交医务科存档。3、进修人员在进修科室工作3个月以上，由本人申请经科主任考核，具备独立执业能力时，科主任签字并报医务科。4、医务科根据实际情况，授予上岗权。5、具有上岗权的进修医师，在医务科、药剂科、人事科、信息科签字留样。二、十二项医疗核心制度1.首诊负责制一、第一次接诊患者的医师或科室为首诊医师或首诊科室。首诊医师必须对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，及时请上级医师或有关科室医师会诊。三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转科者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如因本院条件所限，需转院治疗的病人，经科主任同意，同时上报医务科同意后与转入医院联系或电话邀请会诊。五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。六、对“临界病人”，必须按入院证开具的入院科室收治，首诊收治科室及时请相关科室会诊，待病情平稳、诊断明确后，转相关科室，履行交接签字手续。七、凡不认真执行本制度而造成医疗纠纷或医疗事故者，由当事人承担责任。八、如遇到突发公共卫生事件，需两个科室或多个科室协同抢救时，首诊医师应首先实行必要的抢救，并逐级上报医务科或总值班人员，以便立即调集各有关科室值班医师、护士等有关人员参与抢救。当调集人员到达后，以其中职务或职称最高者负责组织抢救工作。对不服从安排的人员，按医院有关规定追究责任。2.三级医师查房制度一、科主任、正副主任医师查房制度科主任、正副主任医师查房每周2次，应有主治医师、住院医师、护士长、进修医师、实习医师和有关人员参加，新入院病人72小时内查房完毕。1、查房内容包括审查和决定急、危重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法。2、抽查医嘱、病历、护理质量，发现缺陷，及时纠正，不断提高医疗技术水平。3、利用典型、特殊病历，进行教学查房，提高教学水平。4、对所查病人，应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一般情况，并全面查体。5、听取各级医师、护士对诊疗护理工作及管理方面的意见提出解决问题的办法或建议，以提高科室工作管理水平。二、主治医师查房制度1、主治医师查房，每日一次，应有本院住院医师或进修医师、实习医师、责任护士参加，新入院病人48小时内查房完毕。2、对所分管病人分组进行系统查房，确定诊断及治疗方案、手术方式、了解病情变化及疗效判定。检查病历，发现缺陷及时纠正。3、对危重病人应每日进行巡视检查和重点查房，如有住院医师邀请应随叫随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行夜查房。4、对新入院病人、对诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点检查与讨论，查明原因。5、对急危重、疑难病例或特别病例，应及时向科主任汇报并安排主任医师查房。6、对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。7、检查所管住院医师的病历，不符合病历书写要求的，予以纠正。同时还应检查诊疗进度及医嘱执行情况，治疗效果，发现问题，及时纠正，避免和杜绝医疗差错、事故发生。8、决定病人的出院、转科、转院问题，签发会诊、特殊检查申请单、审查特殊药品处方及病历首页并签字。9、注意听取医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食、医院管理各方面的意见，协助护士长搞好病房管理。三、住院医师查房制度1、住院医师查房每日查房两次，上、下午下班前各巡视一次，夜查房一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现病情变化及时处理，并报告上级医师。2、对新入院病人及时查看患者，及时完成各种医疗文书（入院病历24小时内完成，首次病程记录8小时内完成），危重、疑难的新入院病例和特殊病例，除及时完成病历书写外并向上级医师汇报。3、及时修改实习医师书写的各种医疗记录，审查和签发实习医师处方、化验检查等医疗文件。4、向实习医师传授疾病诊断、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点，手术步骤及分析检查结果的临床意义。5、检查当日医嘱执行情况，病人饮食及生活情况，主动征求病人对医疗、护理和管理方面的意见。6、作好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例。3.疑难病例讨论制度一、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。二、讨论由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关医务人员参加，认真进行分析，尽早明确诊断，提出治疗方案。三、入院3天未确诊治疗组讨论，1周未确诊全科讨论，2周未确诊应报医务科组织讨论。四、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。五、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于病程中，并将内容记录于疑难病例讨论记录中。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的姓名、专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。4.会诊制度医疗会诊包括：门诊会诊、急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。一、门诊会诊：根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，须经本科门诊年资较高的医师审签，由患者持门诊病历（急诊患者例外），直接前往被邀科室挂号会诊。会诊医师应将会诊意见详细记录在门诊病历上，并同时签署全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属本科诊疗范围的患者应转科或再请其他有关科室会诊。二、急诊会诊：对于本科难以处理、急需其他科室协助诊治的急危重症患者，由经治医师或值班医师提出紧急会诊申请，并在会诊申请单上注明“急”字，或者直接电话通知和邀请。会诊医师必须在10分钟内到达申请科室进行会诊，并将会诊意见及执行情况及时记录在案，应注明会诊时间（具体到分钟）。三、科内会诊：原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。四、科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，并签字后，填写会诊单。应邀医师在24小时内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的病人，可到专科检查，由提出会诊科室填写会诊单，被请科室接到会诊单后，应填写会诊人、时间、并将会诊单交给申请会诊科室。会诊结束后，经治医师要在病程中书写“会诊记录”内容包括患者一般情况、疾病诊断、会诊目的、会诊结果等内容。五、全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医务科同意或由医务科指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务科，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医务科或申请会诊科室主任主持，业务副院长和医务科长原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。具体注意事项：（一）会诊申请应及时送交医务科，急会诊应立即组织，常会诊24小时内完成。（二）被邀请科室科主任（或主持工作的副主任）为第一责任人，医务科只通知科主任（或主持工作的副主任）参加会诊，如科主任（或主持工作的副主任）有特殊情况不能参加，可指派科副主任或副高职称及以上人员前往会诊。科主任（或主持工作的副主任）不得以任何理由推诿扯皮、拒绝会诊。（三）主管医师认真做好会诊记录，会诊结果记入疑难病例讨论记录中随病历归档。内容包括会诊日期、主持人及参加会诊者的姓名、专业技术职务、所在科室、会诊意见等。六、院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》（卫生部42号令）有关规定执行。5.危重患者抢救制度一、各科室应制定突发事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范。新入院或病情突变的危重病人，应及时填写病危通知单一式三份，分别交病人家属和医务科，另外一份入病历。二、急诊科如遇危重病人需抢救时，患者从分诊到开始抢救、处置时间应在5分钟以内，10分钟内完成危重病人的诊疗处置（通畅呼吸道、呼吸机应用、静脉穿刺等）。首诊医师要边抢救边及时通知上级医师。科主任（急诊科主任）主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。三、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或下夜班等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医务科或院领导参加组织。四、主管医师（或值班医师）应根据患者病情适时与患者家属进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。五、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。六、一切抢救工作必须做好记录，内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等，记录抢救时间应当具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。七、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。八、危重病人抢救结果，应书面或电话报告医务科。6.新技术准入制度随着医疗技术与医疗设备的不断进步和更新，临床、医技科室应用了大量的新技术并开展多种新业务。为加强医疗执业中关键管理过程，规范我院新技术项目准入管理，保证新技术实施的安全性、有效性和适宜性，特制定管理制度如下。一、新技术项目的认定凡是近期在国内外医学领域具有发展趋势，在我院尚未开展和使用的技术和业务，被认定为新技术项目。二．新技术项目准入必备条件1．拟开展的新技术项目必须符合国家有关法律、法规要求。2．拟开展的新技术项目应具有先进性、科学性、有效性、安全性和适宜性。3．必须具备与开展新技术项目相适应的专业技术人员及其实际技术能力（包括技术人员姓名、技术职称、学术队伍建设、进修培训经过等）。4．拟开展的新技术项目所使用的各种医疗器械必须具有《医疗器械生产企业许可证》、《医疗器械经营企业许可证》、《医疗器械产品注册证》和《医疗器械产品合格证》，资质证件不全的医疗器械不得在新技术项目中使用。5．拟开展的新技术项目所使用的各种药品须有《药品生产许可证》、《药品经营许可证》和产品合格证，资质证件不全的药品不得在新项目中使用。6．拟开展的新技术项目不得违背伦理道德标准。7．拟开展的新技术项目应征得患者本人的同意，严格遵守知情同意原则。8、拟开展的新技术项目在国内外开展情况及应用前景。三、新技术项目的审批程序1、凡开展新技术项目的科室，必须认真填写《新技术新项目准入申请书》，内容应包括开展该项目来源、国内外现状、开展目的、内容方法、科室已具备的条件、项目的安全性、医疗风险及技术损害的处理预案，社会及经济效益、经济及保障条件等。2、科室将《新技术新项目准入申请书》交医务科，医务科负责对《新技术新项目准入申请书》进行初步审核；审核通过后报医院科技委员会进行论证，并报院领导审批；医院科技委员会将审批结果告知医务科备案，医务科通知科室开展。3、新技术新项目在开展过程中医务科对其质量、安全、费用等进行全程监管并做好记录。4、科室要定期做出阶段性的总结、评价，将资料上报医务科存档备案。5、科室技术力量、设备、设施发生改变，可能影响该技术的安全质量时，立即中止该技术项目，并上报管理部门及分管院领导，待条件成熟后重新申报准入。6、对不能按期完成的项目，申请人要书面说明原因，院科技委员会对申请人提出批评、质疑或处罚。7、未经批准擅自开展需准入管理的医疗技术项目的科室和个人将按照有关规定予以相应处理；情节严重引起医疗纠纷者，按医疗事故依法处理。8、未经批准擅自在医院开展使用的新技术项目不准申报院内或院外科研成果。7.术前病例讨论制度一、手术前应对大、中手术及新开展的手术、疑难手术，进行讨论，并做好记录。二、特殊病例应报医务科备案，或者请医务科派人参加讨论。三、中等以上的手术均需讨论，特别是病情较重的、病情复杂的、基础病变较多的、难度较大的、术后可能造成严重残疾者、重要器官切除、新开展的手术以及特殊患者的手术、对于诊断不明确需要进行手术探查者均应进行术前讨论。四、术前讨论由科主任或副主任医师以上人员组织（主持），手术医师、护士及有关科室医务人员参加。重大、疑难、新开展的手术、特殊情况可邀请家属或单位领导参加。五、讨论内容：诊断和诊断依据；手术指征和手术禁忌症；术前准备，如特殊检查、血源等；新开展手术应订出手术方案；术中可能发生的困难与意外，以及防范措施；