专业技术资格评审表 (二)

精品文档精心整理精品文档可编辑的精品文档2广东省专业技术资格评审表目录：1、2广东省专业技术资格评审表2、广东省专业技术资格评审表申报评审（09申报评审（09版表二）广东省专业技术资格评审表请用夹子夹好，不要用订书机装订。姓名李如成身份证号码44082419671107729工作单位广东省湛江农垦第二医院现专业技术资格普通内科专业主治医师资格申报专业技术资格普通内科专业副主任医师资格填表时间2011年8月6日广东省人事厅制填表说明1、本表适用于除教师及体育教练员等系列以外的各类专业技术人员申报评审各级别（档次）专业技术资格。2、本表应用钢笔或毛笔以正楷字填写或计算机打印。申报人应按我省专业技术资格条件的规定及表内各项目注释的要求认真填写，内容务必真实可靠、客观准确，字迹应端正、清晰。如内容较多，可酌加附页。表内各栏项目不得空白，如某项无内容则应在该栏注明“无”字样。3、本表由单位出具意见栏目，须待评前公示结束之后方可填写。各项评价或审核意见不与申报人见面。4、申报时提交本表一式一份。经评委会评审通过并经人事部门核准后，由申报人人事档案保管单位存入个人人事档案。本表不退回申报人。5、本表共16页，用A4纸双面打印，其结构、字体、字号不予改变。姓名李如成性别男出生年月1967年11月7日出生地广东雷州民族汉贴相片政治面貌无大学本科无参加工作时间1992年8月现工作单位广东省湛江农垦第二医院现行政职务及任职时间无现专业技术资格名称主治医师取得时间2002.9现资格取得方式考试现资格发证单位广东省人事厅现聘任普通内科专业（学科）职务，累计9年从事本专业或相近专业工作合计：19年参加何学术技术团体任何职湛江市医学会呼吸病学分会委员湛江市医学会感染病学分会委员现从事何专业技术工作普通内科现申报何专业技术资格普通内科专业副主治医师资格他系列(专业)资格及其名称无学历（学位）教育情况起止年月毕业院校专业学历（学位）办学形式1981.9~1985.7雷州市乌石镇乌石村初级中学学生初中全日制1985.9~1989.7雷州市龙门中学学生高中全日制1989.9~1992.7湛江医学院临床医学大学全日制2008.3~2011.1昆明医学院临床医学本科脱产学习情况非学历教育起止年月学习内容课时取得何证书办学单位无主要工作简历起止年月在何地、何单位从事何工作任何职证明人1992.8~2002.3湛江农垦第二医院医师邹育我2002.9~2009.12湛江农垦医院主治医师张坚2009.3~至今湛江农垦医院主治医师邓锦鸿注：1、现资格取得方式：指评审、考核认定、考试。2、学历教育：请自中专开始填起，无中专以上学历从初中开始填起。办学形式：指全日制、在职或电大、函大、业余大、职大、夜大、自学考试等。评审第1页评审第1页共16页评审第1页共评审第1页共14国内外进修情况起止时间国别、省别、单位学习内容学时2001.3~2001.92001.9~2002.3广东医学院附属医院广东医学院附属医院感染内科呼吸内科6个月6个月技术人员进修情况指导研究生和专业任职以来，带教湛江卫校、阳江卫校、廉江卫校、雷州卫校、广西农垦卫校、海南农垦卫校等医士50余人及指导镇卫生院、农场医院进修生10人及本科室住院医师3人，带领他们查房传授他们感染内科和普通内科的基础理论知识和基本技能，使他们掌握了感染内科和普通内科常见疾病的诊治常规，较熟练掌握了心肺复苏及危重病人的诊治原则，较熟练掌握常见的诊疗操作：洗胃、吸痰、腰穿术、骨穿术、胸穿术等技术操作，获得了他们的一致好评。专业实践能力考试成绩（属于考评结合专业方需填写）62考试时间2009年4月28日职称外语考试是否属政策倾斜范围及原因级别语种、类别成绩考试时间成绩通知编号否A英语卫生或日语65分2009年05007920计算机应用能力是否属政策倾斜范围及原因：合格证号码NO.4415022009102000255合格证号码NO.合格证号码NO.合格证号码NO.合格证号码NO.模块（4个）模块（个）模块（个）模块（个）模块（个）评审第2页评审第2页共16页获现资格以来完成继续教育任务情况类别时间学习内容学时学习形式举办单位公共必修课2010年7月专业技术人员权益保护120面授湛江市人事局2010年7月知识经济之路120面授湛江市人事局2010年7月公共危机管理120面授湛江市人事局2010年7月专业技术人员能力建设120面授湛江市人事局2010年7月专业技术人员创新案例120面授湛江市人事局专业必修课时间学习内容学时学习形式举办单位完成继续教育情况的审核意见所在单位对申报人经考核×××同志任职期内已经完成广东省继续医学教育任务，学分达标。单位负责人（签名）：2011年月日评审第3页共16页注：1.获现资格以来完成继续教育任务（公共必修课和专业必修课）的情况填入本栏评审第3页共16页获现资格之前主要专业技术工作及取得的业绩成果情况起止年月承担专业技术工作项目名称完成情况效果及评价1992年8月~2002年3月在普通内科、感染内科工作期间，熟练掌握普通内科、感染内科科常见病、多发病的治疗，掌握危重病、疑难病的治疗，成功抢救大量危重的感染内科及普通内科的病人。如中毒性痢疾、肺结核大咯血、重症肝炎、霍乱、新生儿破伤风、麻疹肺炎并心力衰竭、消化道大出血、重症哮喘、急性心肌梗塞、心功能不全、急性肾功能衰竭等病人。在霍乱流行期间,成功救治了80多例严重的腹泻导致严重脱水、电解质紊乱、急性肾功能衰竭等病人。成功救治10例新生儿重型破伤风、外伤性重型破伤风等病人。带教湛江卫校、广西农垦卫校等院校实习生50人及镇卫生院、农场医院进修医生10人。独立完成或在科主任的指导下完成。独立完成独立完成独立完成效果良好，患者满意。 痊愈出院效果较好，大部分痊愈出院按要求完成普通内科和感染内科实习内容获得他们一致好评。注：1.获现资格之前所承担的主要专业技术工作任务及取得的业绩成果、获奖情况等填入本栏。评审第4页共16评审第4页共16页获现资格以来获奖情况时间获奖项目名称获奖名称及等级授予部门本人排名无获现资格以来承担已完成或结项的科学研究项目情况起止年月项目名称及编号本人排名已到位经费（万元）经费来源下达单位及时间项目完成情况、效果及评价2007.8~2009.9湛江农垦第二医院医院获得性肺炎的病原学及防治第一1.6万本院湛江市科技技术局2007年8月我们对2007.8月至2009.9期间我院住院获得性肺炎患者60例，进行病原学的监测及药敏试验，明确了细菌分布及耐药性，从而指导临床医师合理运用抗生素避免滥用抗菌素产生多发性耐药，大大缩短疗程、提高疗效，收到明显的社会效应和经济效益。获现资格以来获发明专利情况获专利时间专利名称类别专利号国别批准部门本人排名评审第5页共16页评审第5页共16页获现资格以来独立完成的专业技术工作及取得的业绩成果情况起止年月承担专业技术工作项目名称完成情况效果及评价评审第6页共16页注：获得现资格后（未获得专业技术资格的人员，按从事现专业技术岗位工作开始）至申报当年8月31日，已独立完成的专业技术工作及取得评审第6页共16页获现资格以来多方(多人)合作完成的专业技术工作及取得的业绩成果起止年月承担专业技术工作项目名称（含本人承担的具体工作）完成情况效果及评价本人所起的作用及排名注：1.获得现资格后（未获得专业技术资格的人员，按从事现专业技术岗位工作开始）至申报当年8月31日，已完成多方合作、多人合作的工作项目及取得符合我省相应专业技术资格条件的业绩成果（不含第5、6、8页的内容）填入本栏并提供相应证明材料。本人所起作用指主持、主要参加或一般参加。评审第7页评审第7页共16页获现资格以来完成发包承揽关系甲乙方项目的专业技术工作及取得的业绩成果起止年月承担专业技术工作名称完成情况效果及评价本人所起的作用获现资格以来取得其他类型的专业技术工作业绩成果起止年月承担专业技术工作名称完成情况效果及评价本人所起的作用注：1.获得现资格后（未获得专业技术资格的人员，按从事现专业技术岗位工作开始）至申报当年8月31日，已完成发包承揽关系的甲、乙方项目或其他类型项目及取得符合我省相应专业技术资格条件的业绩成果（不含第5、6、7页的内容）填入本栏并提供相应证明材料。本人所起作用指主持、主要参加或一般参加。评审第8页共16评审第8页共16页评审第11页共18页获现资格以来撰写的主要论文、著作一、公开发表（出版）的论文、著作、译著论文标题/著作名称作者名次发表时间刊物名称刊号、书号刊物主办单位/著作出版社《论文名称》第×作者×年×期《××杂志》ISSN1671-332XCN44-1534/Z广东省医院管理学会注：1.在获得现资格后（未获得专业技术资格的人员，按从事现专业技术岗位工作开始）至申报当年8月31日所完成的专业技术工作项目、课题、任务而撰写的，且在申报当年8月31日前已公开发表（出版）的论文、著作填入本栏并提供相应材料。与从事本专业技术工作项目、任务无关的论文、著作不填。2.以先论文后著作顺序填写，均应填写刊号。著作如系专著，免填“刊物名称”栏；如系专章，将著作名称填入“刊物名称”栏。评审第9页评审第9页共16页二、学术会议宣读的论文标题作者名次宣读时间会议地点举办单位三、专项技术分析报告、实例材料（含未发表但提交评审用）标题何时解决何技术（专业）问题及效果撰写时间注：1.在获得现资格后（未获得专业技术资格的人员，按从事现专业技术岗位工作开始）至申报当年8月31日宣读的论文填入本栏，并提交论文宣读证明等相关证明材料方为有效。2.“专项技术分析报告”主要要求申报工程、农业、卫生技术系列的人员填写，其他系列（专业）资格条件无此要求的不必填写。评审第10页评审第10页共16页本人承诺：本人对本《评审表》所填写的内容及提交的申报材料真实性负责。如有虚假或不真实之处，愿意接受包括撤销资格等处理决定。申报人签名：2011年7月20日工作负面情况说明申报人负面情况任现职以来专业技术工作中如曾出现下列情况，请在选项前面打√：□论著一稿多投；□抄袭他人论著；□冒用他人项目或署名；□利用单位负责人之便占用他人成果；□因工作过失受到通报；□杜撰实验数据；□工程质量事故；□医疗事故；□教学事故；□严重医患纠纷；□前述事故出现伤亡；□其他情况：并就上述过错的具体情形作简要文字说明：“无”字应为本人亲笔填写申报人对工作过失的陈述“无”字应为本人亲笔填写申报人签名：负面情况的意见单位对申报人该同志任职以来，未发现上述问题。（公章）单位人事部门负责人签名：2011年月日注：1.申报人须如实填写各栏。若对获现资格以来出现的过错隐瞒不报，评前公示阶段受举报查实，取消当年申报资格并通报批评；评后受举报查实，评审结果无效或撤销已获得的资格，且自下年度起3年内不得申报。2.“申报人负面情况”栏文字说明，要求申报人对工作中出现的过错作出具体表述。例如勾选“论著一稿多投”，须列明哪几篇论著投于哪些刊物、发表时间等。3.“申报人对工作过失的陈述”栏应如实填写出现过失的原因、处理方式及本人的认识。4.“单位意见”栏由单位人事部门针对申报人工作作风、态度、过失因果等，公允加具对其负面情况的意见，如对申报人未填报的负面情况亦一并列明。评审第11页共16页5.本页须由申报人亲笔填写，不得电脑输入;若采用评审系统进行网上申报评审评审第11页共16页单位考核及综合评价年度考核情况2005年度考核结果：2008年度考核结果：2006年度考核结果：2009年度考核结果：2007年度考核结果：2010年度考核结果：单位综合评价意见：××同志××年×月于××临床医学本科毕业，×年分配我院从事临床医疗专业工作至现在。××年×月起聘任为××医师职务，现任我院××科副主任。该同志思想进步，工作责任心强。任现职以来能认真履行××医师岗位责任，严格遵守医务人员医德规范和医院工作人员守则。一直从事医疗、教学、科研工作。熟练掌握××科学专业基础理论和专业技术知识，了解××病××科领域的国内外现状和发展趋势，有丰富的临床工作经验，能组织和成功抢救危、急、重病人，能解决××病××科领域复杂疑难问题，积极开展××等新技术、新项目，能指导各级医师的临床、教学、科研工作，能为××科培养专业人才，积极参加教学，教学效果好。无发生医疗差错事故。积极参加科研工作，获市科技进步奖××等奖××项，承担厅、局级科研课题××项（第××承担人），课题执行效果良好。在国家级、省级公开刊物发表论文××篇。根据该同志的学历、资历、外语、业务水平、实践能力、学术研究成果和业绩水平条件，同意推荐其申报××主任医师资格评审。单位负责人签名：单位（公章）2011年月日单位对申报材料审核意见:本《评审表》填写的内容及提交的材料，已经我单位核对无误，并对此负责且承担由此产生的一切后果。公章核对人签名：单位负责人签名：2011年月日评审第12页共16页注：评审第12页共16页评前公示情况（在是或否后的括号内打√）：是（√）否（）在单位显著位置公开张贴；本表涉及的全部申报材料是（√）否（）已公示；公示期：2011年7月日至月日。收到对申报人的举报、投诉主要内容及核查情况：我院将该同志的申报材料张贴在本院院务公示栏内进行公示，在公示期限内尚未接到举报及投诉。单位负责人：（签名）行政职务：院长本签名表明负责人已完全清楚申报人的申报材料内容，并对材（公章）料的真实性及公示环节的完整性表示担保。如申报人有弄虚作年月日假行为，负责人须承担连带责任，一并追究。上级主管部门或单位审核意见：负责人：（公章）年月日县（区）人事部门审核意见：经办人：公章）年月日市（省直主管部门）人事部门审核意见：经办人：（公章）年月日评审第13页共16页评审第13页共16页2、“评前公示情况”栏由申报人所在单位负责填写。委托评审审核工作单位委托评审申请经办人：（公章）年月日上级主管部门审核意见经办人：（公章）年月日县（区）人事部门审核意见：经办人：（公章）年月日市（省直主管部门）人事部门审核意见：经办人：（公章）年月日省人事部门审核意见：经办人：（公章）年月日注：1、凡属委托评审，由申报人工作单位填写此页。2、工作单位委托评审申请栏，需说明委托原因及拟申请委托评审的评委会全称。评审第14评审第14页共16页评委会日常工作部门审核意见：评委会日常工作部门（公章）年月日评审委员会评审情况专业（学科）评审组对同志的意见（不得只填表决票数）：专业评审组负责人签章年月日评审组人数到会人数同意人数不同意人数评审委员会对同志的评审结论：主任委员或副主任委员签章评委会（公章）年月日评委会人数到会人数表决结果备注同意票数不同意票数评审第15评审第15页共16页对同志评审结果公示的情况：负责人：评委会日常工作部门（公章）年月日专业技术资格核准机关的核准意见：专业技术资格核准机关（公章）年月日备注评审第评审第14页共14页评审第16页共评审第16页共16页精品文档精心整理精品文档可编辑的精品文档申报评审表（二）申报评审表（二）广东省专业技术资格评审表（此为样表，请从表格下载区下载相应申报表格填报）姓名×××身份证号码现专业技术资格××学专业主治医师资格申报何专业技术资格××学专业副主任医师资格工作单位南方医科大学南方医院××科填表时间二〇〇六年八月十一广东省人事厅制填表说明1、本表主要适用于工程、农业、卫生、自然科学研究、社会科学研究等各类人员申报评审各档次专业技术资格之用。高等、中等专业学校教师和中小学教师以另表申报。2、本表应用钢笔或毛笔以正楷填写；除另有要求外，打印亦可。内容务须真实、准确，字迹应端正、清晰。如内容较多，可酌加附页。如无某项内容的应明确在该栏注明“无”字样。3、本表由单位出具意见部分，待评前公示结束之后方得填写。各项评价结论不与本人见面。4、申报时提交本表一式一份。专业技术资格经评审通过并经人事部门批准后，本表退回用人单位存入个人档案。5、本表共14页，纸张规格为A4，双面印制；其结构、字体、字号不予改变。姓名×××性别男出生年月70.05出生地广东广州政治面貌中共党员民族汉族籍贯××参加工作时间1987.09申报何专业技术资格××××学专业主治医师资格何时何地何专业评委会评定何专业技术资格××年××月经第一军医大学中级专业技术评审委员会评定主治医师资格参加何学术技术团体任何职××学会××委员现行政职务及任职时间现从事何专业技术工作××学医疗、科研工作博研博士他系列(专业)资格及其名称有同时申报高教系列副教授资格学历（学位）教育情况起止年月毕业院校专业学制（年）学历（学位）办学形式1992.09-1997.07第一军医大学×××学5本科学士全日制1997.09-2000.07××大学×××学3硕研硕士全日制2000．09-2003.07××大学×××学3博研博士全日制非学历教育情况起止年月学习内容课时取得何证书办学单位2005．09-2005.12×××学60结业证书××××注：1.办学形式指全日制或电大、函大、业余大、职大、夜大、成人自学考试。评审第1页评审第1页共14页主要学历和工作简历何年何月始何年何月止在何地、何单位（学校）从事何工作任何职证明人1986.091989.07××省××县××初中学生×××××1989.091992.07××省××县××高中学生×××××1992.091997.07第一军医大学××专业学员班长×××1997.092000.07××大学××专业硕士研究生研究生×××2000.092003.07××大学××专业博士研究生研究生×××2003.072004.08第一军医大学南方医院××科医生主治医师、讲师×××2004.092005.03南方医科大学南方医院××科医生主治医师、讲师×××2005.042006.03美国××大学××医学院××研究室留学访问学者×××2006.04至今南方医科大学南方医院××科医生主治医师、讲师×××注：1.主要学历请自初中阶段开始填起。2.所列各项时间段应前后衔接。评审第2页评审第2页共14页继续教育考核本单位人事部门对本人继续教育情况考核意见：（此栏目内容由继续教育部门审核签名并盖章）年月日现任××学专业（学科）主治医师、讲师职务，累计3年聘任情况自何年何月至何年何月担任专业技术工作及职务聘任单位或部门2003.072004.082004.08至今（军队已任命的专业技术职务填，资格人员不填）主治医师、讲师主治医师、讲师第一军医大学南方医科大学（随学校转制人员视同仍聘任原先军队任命的专业技术职务）从事本专业或相近专业工作合计：3年懂何种外语，达何水平程度：英语听说读写四会专业实践能力考试成绩（属于考评结合专业方需填写）（2006年我校免考）考试时间职称外语考试是否属政策倾斜范围及原因成绩语种、类别级别成绩通知编号考试时间是，获博士学位（或80）（或英语卫生）A××××××2004．04是否属政策倾斜范围及原因合格证号码NO.合格证号码NO.合格证号码NO.合格证号码NO.是，获得博士学位模块（个）模块（个）模块（个）模块（个）本人按政策规定需完成至少（）个计算机应用能力模块考试成绩成绩通知编号考试时间注：1.继续教育，主要针对完成情况进行考核、由本单位继续教育管理部门填写考核意见。2.懂何种外语达到何水平程度指读、写、听、说及口译、笔译能力。评审第3页评审第3页共14页国内外进修情况起止时间国别、省别、单位学习内容学时××.××－××.××××.××－××.××××.××－××.××美国××大学医学院××实验室分析××，掌握××技术，做××方面的研究××评审第4页共14页指导研究生和专业技术人员进评审第4页共14页××年××月至××年××月担任×××、×××硕士（博士）研究生指导工作，为导师组指导成员。（非导师及导师组成员不填）××年××月至××年××月担任进修生×××、×××指导工作任现职前的主要专业技术业绩成果时间任务、项目、成果内容本人所起的作用××.×××××××获××医疗成果×奖独立完成人（如为多人合作的则需标明：本人排名/总人数）注：1.申报人必须将任现职前在专业技术工作上承担过的主要任务和取得的业绩、成果、获奖情况等填入本栏。评审第5页共评审第5页共14页任现职期间承担过何专业技术工作起止年月任务、项目的名称工作说明甲、独力完成的专业技术工作1．2．乙、多方合作、多人合作完成的工作1．2．丙、发包承揽关系的甲方乙方项目1．2．丁、其他类型的专业技术工作1．2．注：1.此栏填写本人在任现职期间每年做过什么专业技术工作，不表述工作效果和结果。所填写的原则上应系已完成、结项的工作。2.本栏的项目如系多方合作、多人合作，或系发包承揽关系的甲方乙方项目，必须如实注明，并明确列出本人承担部分及所起的作用；本人所起作用指独立完成、主持、主要参加者或一般参加，须准确填写。评审第6页共评审第6页共14页任现职期间专业技术工作业绩成果起止年月承担专业技术工作名称完成情况及效果、受何部门奖励、评价本人所起的作用甲、独力完成的专业技术工作1．2．乙、多方合作、多人合作完成的工作1．2．丙、发包承揽关系的甲方乙方项目1．2．丁、其他类型的专业技术工作1．2．注：1.在任现职期间做出符合“资格条件”的业绩，如项目成果、奖励等填入本栏。评审第7页共14评审第7页共14页任现职期间撰写的主要论文、著作或专项技术分析报告一、公开发表（出版）的论文、著作、译著论文标题/著述名称作者名次发表时间刊物名称刊物主办单位及刊号/著述出版社及刊号甲、论文1．××××2．××××（以上按时间顺序只填报一作论文,二作以后的论文可附夹页说明）乙、著作、译著1．××××2．×××××独立完成1/5主编编者×××、×××、×××3/102003.122006.062005.022006.05××××××××××××学会(ISSN×-××××-×××)××大学(ISSN×-××××-×××)××出版社((ISBN×-××××-×××)××出版社((ISBN×-××××-×××)注：1.论文、著作或专项技术分析报告等应是在任现职期间完成的专业技术工作项目、课题、任务而撰写的，与从事专业技术工作项目、任务无关的论文不填。2.以先论文后著作顺序填写，均应填写刊号。著作如系专著，免填“刊物名称”栏；如系专章，将著作名称填入“刊物名称”栏。评审第8页评审第8页共14页二、学术会议宣读的论文标题作者名次宣读时间会议地点举办单位三、专项技术分析报告、实例材料（含未发表、提供评审用）标题何时解决何技术（专业）问题及效果撰写时间注：1.“宣读”的论文送评时，须注明举办学术会议的单位或团体。2.“专项技术分析报告”主要要求申报工程、农业、卫生技术系列的人员填写，其他专业、系列资格条件无此要求的不必填写。评审第９页共14评审第９页共14页工作负面情况说明本人负面情况申报任现职以来专业技术工作中如曾出现下列情况，请在选项前面打√：□论著一稿多投；□抄袭他人论著；□冒用他人项目或署名；□利用单位负责人之便占用他人成果；□因工作过失受到通报；□杜撰实验数据；□工程质量事故；□医疗事故；□教学事故；□严重医患纠纷；□前述事故出现伤亡；□其他情况：并就上述过错的具体情形作简要文字说明：本人对工作过失的陈述本人签名：单位意见（二级单位人事部门填报此栏，内容为手填或盖字章）（公章）人事部门负责人签名：年月日注：1.申报人须如实填写各栏。若对任现职以来专业技术工作中既往过错隐瞒不报的，评前公示阶段受举报查实，取消当年申报资格并通报批评；评后公示阶段受举报查实，评审结果无效或吊销已获资格，三年内不得再次申报。2.“本人负面情况申报”栏下方文字说明，系对本人工作出现的过错的具体表述。例如勾选“论著一稿多投”，则列明哪几篇论著投于哪些刊物、发表时间等。3.“本人对工作过失的陈述”栏如实填写出现过失的原因、处理方式及本人的认识。4.“单位意见”栏由单位人事部门针对申报人工作作风、态度、过失因果等，公允加具对其申报评审的意见；如有其他本人未申报的负面情况亦一并开列，并具公章。5.本页须申报人亲笔填写，不得打印。评审第评审第10页共14页单位的考核综合评价年度或聘期满考核年度考核结果：（内容为手填或盖字章）聘期满考核结果：（二级单位考核并填报此栏及左栏，内容为手填或盖字章）考核单位（公章）年月日年度考核结果：（内容为手填或盖字章）年度考核结果：（内容为手填或盖字章）年度考核结果：（内容为手填或盖字章）单位综合评价意见：（内容为手填）单位（公章）单位负责人签名：年月日注：1.考核等级为：优秀、称职、基本称职、不称职。评审第11页