《NCCN非小细胞肺癌临床实践指南》更新

NCCN非小细胞肺癌临床实践指南》更新中山大学附属肿瘤医院张力编者按美国国立综合癌症网络(NCCN)每年发布的各种恶性肿瘤临床实践指南,得到了全球临床医师的认可和遵循。2008年3月29日至30日,第一届NCCN亚洲学术会议在北京召开。来自NCCN的专家分别介绍了2008版NCCN非小细胞肺癌、非霍奇金淋巴瘤、乳腺癌、胃癌及结直肠癌等肿瘤临床实践指南的更新情况。本报将对2008版指南的更新内容进行系列报道,敬请关注。本次会议上,NCCN专家组成员、美国田纳西大学癌症研究所和St.Jude儿童研究医院的MohammadJahanzeb教授,介绍了2008版《NCCN非小细胞肺癌(NSCLC)临床实践指南》(以下简称为《指南》)的更新情况。本文重点介绍《指南》与2007版相比主要进行了哪些更新。《指南》的分类证据和共识等级见表1。预防与筛查尽管国际早期肺癌行动计划(I-ELCAP)的近期数据证实，肺癌筛查可检测出I期肺癌，从而提高肺癌患者的生存率，但NCCN专家组目前仍不建议常规使用CT筛查(3类),仅建议对参加临床试验的高危人群行CT筛查评估。若要进行CT筛查，则必须遵循I-ELCAP的筛查方案。辅助治疗2008版《指南》修改了IA和IIIA期NSCLC的辅助治疗建议。对IA期(匚叫)手术切缘阴性的高危患者，化疗的证据级别由2B类更新为3类。IA期切缘阳性者再切除后化疗的证据级别由2B类更新为3类,化放疗后可选择继续化疗,单独放疗也可作为一种选择。对113期(T1~2N2)切缘阴性者，取消化放疗+化疗的建议,在化疗的基础上增加纵隔放疗(表2)。2008版《指南》建议,术前化放疗时放疗总剂量由44~45Gy更新为45~50Gy。对纵隔淋巴结阳性的N2期患者，评估方法由纵隔镜检查更新为病理纵隔淋巴结评估，包括纵隔镜检查、支气管内超声成像引导下细针穿刺活检(EBUS-FNA)及超声内镜引导下细针穿刺活检(EUS-FNA)。若T3N2期患者对根治性同步化放疗反应良好,可考虑手术切除(3类)。对IIIB期(除卫星病灶外可切除)的R1和R2病变，建议初始手术治疗后行化放疗,继之以化疗。监测2008版《指南》建议^寸1~IV期患者行常规体格检查，胸部螺旋CT增强扫描由每6个月1次更新为每4~6个月1次，持续2年，之后每年行胸部CT非增强扫描（2B类）。复发与转移的治疗在贝伐单抗联合紫杉醇+卡铂与紫杉醇+卡铂一线治疗伴恶性胸腔积液的IIIB期或IV期NSCLC试验（ECOG4599）中，贝伐单抗组的入组标准为转移性或复发性局部晚期NSCLC、东部肿瘤协作组（ECOG）行为状态（PS）评分为0或1及有可测量或不可测量的病灶。2008版《指南》进一步明确了贝伐单抗一线使用的入组标准，即非鳞状上皮细胞NSCLC、无咯血史、无中枢神经系统转移及无持续抗凝治疗。贝伐单抗除了在初始化疗后可单药维持治疗外,必须与其他治疗联合。对PS评分为0~1者，若满足贝伐单抗联合化疗入组标准,则采用贝伐单抗联合化疗；而对不满足该标准或PS评分为2者,则给予单纯化疗。目前对贝伐单抗仍有争议的方面表现在:其与所有化疗联用的安全性如何?治疗持续时间及是否需要维持治疗?能否用于二线或三线治疗?试验标准排除者（脑转移、鳞癌及使用华法林）的安全性如何?能不能确定出血的高危患者?如何控制高血压?2008版《指南》建议,孤立脑转移灶治疗中的“±放疗”更新为“+放疗”,放疗确定为全脑放疗或立体定向放疗。手术和放疗原则手术原则2008版《指南》建议对经胸外科医师确认不能手术的1、11期患者，应尽可能在接近病灶部位行根治性放疗。放疗原则2008版《指南》建议，对由于医学原因不能手术，但PS评分较好且预计生存期较长的1、11期患者，应尽可能行根治性放疗土化疗，对淋巴结阴性且周围病变最大径＜5cm者,应行立体定向放疗。若手术切缘阴性而纵隔淋巴结阳性,建议辅助化疗后放疗;若切缘阳性,建议化放疗;对接近切缘和（或）纵隔淋巴结阳性者,建议放疗后化疗。化疗方案辅助化疗方案已有多项研究结果证实，以顺铂为基础的辅助化疗方案疗效显著。对完全手术切除的II和IIIA期NSCLC，建议选择以顺铂为基础的方案，但对IB期患者，治疗应遵循个体化治疗原则。2008版《指南》新增加了两个辅助化疗方案表（表3）,一是其他可接受的以顺铂为基础的方案,二是有并存病或不能耐受顺铂者的化疗方案。联合放疗的化疗方案已有研究显示，对不能耐受手术的NSCLC,序贯化放疗比单独放疗的生存期延长。也有多项研究证实,同步化放疗优于序贯放化疗。但需指出的是，同步化放疗的副作用,特别是放射性食管炎明显多于序贯放化疗。对不能切除的III期NSCLC，化疗与放疗联合时采用何种化疗药物仍有不少争议。2008版《指南》推荐顺铂+依托泊苷和顺铂+长春碱类药物为同步化放疗的优先考虑方案,紫杉醇+卡铂方案（2B类）作为备选方案。靶向治疗厄洛替尼可用于疾病进展且PS评分为0~2者的二线或三线治疗。2008版《指南》更新了厄洛替尼在晚期NSCLC治疗中的应用，即用于以前至少一种化疗方案治疗失败的局部晚期或转移性NSCLC，但对已知有EGFR突变或基因扩增，不吸烟的晚期或转移性NSCLC,也可考虑使用厄洛替尼土化疗作为一线治疗。胸腺恶性肿瘤的处理2008版《指南》新增内容。表1《指南》的分类证据和共识等级分类证据水平共识等级1高达成共识2A较低达成共识2B较低未达共识3任何存在较大分歧注:除非特别指明，否则NCCN对所有建议均达成2A类共识。表22007版和2008版IA、IIIA期患者的辅助治疗建议对比2007版《指南》2008版《指南》IA期手术切缘观察或高危患者观察或高危患者(T1N0)阴性（R。）化疗（2B类）化疗（3类）手术切缘手术切除土化疗（化疗为2B类），手术切除土化疗（化疗为3类）,阳性（Ri、R2）或化放疗k（2B类）或化放疗k（2B类）土化疗（3类）,或放疗（2B类）IA期手术切缘化疗（1类）化疗（1类）+纵隔放疗(T1~2N2)阴性(R0)或化放疗k（2B类）+化疗注:①R0=无肿瘤残留水广镜下肿瘤残留,R2=肉眼肿瘤残留；高危因素包括低分化癌、侵犯脉管、楔形切除术及肿瘤靠近手术切缘；对脚注“k”解释更新为，在NCCN的多数医院中，对手术切缘阴性者，放疗和化疗推荐为序贯使用,对切缘阳性者则推荐为同步使用。表32008版《指南》新增加的两个辅助化疗方案表1其他可接受的以顺铂为基础的辅助化疗方案给药计划顺铂80mg/m2,d1每21天1个周期吉西他滨1000mg/m2,d1、8顺铂75mg/m2每21天1个周期多西他赛75mg/m22有并存病或不能耐受顺铂者的辅助化疗方案给药计划吉西他滨1000mg/m2,d1、8、15每28天1个周期，卡铂AUC=