“三高共管 六病同防”质量控制与评价指标（2022年）2-7-16

-7-“三高共管六病同防”质量控制与评价指标（2022年）指标名称公式定义与解释数据来源“三高共管”信息系统其他来源基础指标三高中心建设数量*按照《指南》标准建设“三高中心”，并履行相应职责区市自报+现场核查，任务数为区市至少建设1家三高中心村卫生室建设“三高之家”数量*按照《指南》标准建设“三高之家”，并在“三高之家”“三高中心”指导下履行相应职责区市自报+现场核查，2022年任务数见附件1人群分类筛查数量及占比三高分类筛查的人群数/常住人口数×100%定义：三高分类筛查的人群数量及所占常住人口的比例。指标解释：常住人口：上一年度出版的《中国统计年鉴》统计的常住居民数，即上上一年度末的常住居民数。可查询到已经完成三高分类筛查人数、并进行分类统计管理人群数量1、易患人群数量：通过健康体检、机会性筛查、重点人群筛查等方式检出三高易患人群，并纳入管理的数量。注：高血压易患人群指收缩压大于120mmHg和（或）舒张压大于80mmHg；糖尿病易患人群指通过附件1《中国糖尿病风险评估量表》与《糖尿病风险评分表》评估。2、三高患病人群数量：管理人群中确诊的三高患者（分类统计同时做共患综合统计）3、10年动脉粥样硬化心血管病（ASCVD）低危、中危、高危风险人群数量：管理的三高患者开展10年心血管病总体风险评估发现的低危、中危、高危风险人群数量。1、易患人群数量：系统录入、提取的有筛查记录的人数。2、三高患病人群数量：系统能提取的有三高管理记录的患者人数。3、10年动脉粥样硬化心血管病（ASCVD）低危、中危、高危风险人群数量：系统能提取的有评估记录的患者人数。自我管理1、自我管理小组建设数量：辖区内所有基层医疗机构建设自我管理小组数量之和2、自我管理小组参加人数：辖区内所有基层医疗机构参加自我管理小组人数之和3、自我管理小组活动举办次数：辖区内所有基层医疗机构自我管理小组活动举办次数之和1、自我管理小组建设数量：三高基地、三高之家提供的小组数及人员分组名册。2、自我管理小组参加人数：三高基地、三高之家提供的小组数及人员分组名册。3、自我管理小组活动举办次数：三高基地、三高之家提供活动的档案记录，时间、内容、活动主题等。培训参与情况1、培训班数量：辖区三高共管体系内各级医疗机构举办培训班之和。2、参加培训的人次数：辖区内三高共管体系内各级医疗机构举办培训班参加人次数之和上述培训班和参与培训人员是涉及“三高共管六病同防”区市卫健局、疾控中心、各级医疗机构提供培训档案记录。三高一体化管理数*（纳入管理数）定义：开展了心血管疾病风险评估（含分层分级及总体风险评估）且制定了一体化照护方案，至少有1次随访的人数信息系统可统计并有明细，2022年目标值为目前在管高血压、2型糖尿病患者的50%（基数以剔除重复人数后的2021年度基本公卫报表为准）三高一体化管理率三高一体化管理率=实施一体化管理三高人数/同时期或者年内辖区三高总人数×100%定义：实施三级协同一体化管理的三高人数占辖区三高总人数的比例。高血压、高血糖和高血脂分别统计。可以按家庭（全科）医师团队、覆盖区域人口分别统计。指标解释：实施三级协同一体化管理的三高人数：同时期至少有1次随访、体检记录的三高人数辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数×0.8×成年人高血压患病率高血压患病率按照省内发布的最新数据计算（或当地正式发布的调查数据）辖区高血糖患病总人数估算：同辖区高血压患病总人数估算方法辖区高血脂患病总人数估算：同辖区高血压患病总人数估算方法1、实施三级协同一体化管理的三高人数：系统提取，至少有1次随访、体检记录的三高人数，进行计算。2、三高总人数：根据估算。三高一体化规范管理率（家庭医生签约并规范管理的三高患者数）*一体化规范管理率=按规范管理的三高人数/同时期或者年内在管三高总人数×100%定义：实施一体化规范管理的三高患者人数占在管理范围内三高总人数的比例。高血压、高血糖和高血脂分别统计，同时一并做两高、三高共患综合统计。指标解释：实施一体化规范管理的三高患者人数：完成年度一体化服务计划频次和内容的80%以上三高患者数量同时期或者年内在管理范围内三高总人数：同时期或者年内纳入“三高共管”系统中在管理的三高患者人数。1、实施一体化规范管理的三高患者人数：系统调取纳入“三高”管理的患者服务记录达到高血压、糖尿病、高血脂“三高共管医防协同分级服务清单”80%的内容和频次。2、管理的三高总人数：纳入“三高共管”系统中在管理的三高患者人数。3、考核质控方法：也可在系统中采取抽样审核、核实的方法来确定规范管理率三高控制率三高达标人数/同时期或者年内在管三高总人数×100%定义：三高管理对象中，血压、血糖、血脂控制达标的人数，占接受管理的三高人数的比例高血压、高血糖和高血脂分别统计，同时一并做两高、三高共患统计。1、三高达标人数：系统调取年度内血压、血糖、血脂控制达标的人数；2、管理的三高总人数：纳入“三高共管”系统中在管理的三高患者人数。3、考核质控方法：也可在系统中采取抽样审核、核实的方法来确定控制率三高知晓率知道自己有三高人数/同时期或者年内辖区三高总人数×100%35岁（18岁）以上居民知道自己是否有三高的比例在系统中采取抽样方式实施专项调查三高服药率三高患者中近2周在服药的人数/同时期或者年内辖区在管三高总人数×100%1、三高患者中近2周在服药的人数：系统调取纳入管理的三高患者（高血压、糖尿病、高血脂分类合计）有用药记录的人数。2、同时期或者年内辖区在管三高总人数：纳入“三高共管”系统中在管理的三高患者人数。3.抽样核实。三大处方开具数量及占比健康教育处方、运动治疗处方、营养治疗处方开具率=按照规范给予个性化健康生活干预指导人数/年内管理三高患者人数×100%1、按照规范给予个性化健康生活干预指导人数：系统调取三高中心、三高基地、三高之家提供个体化健康生活干预指导人数（三高共管医防协同随访服务整合信息表）。2、年内管理三高患者人数：纳入“三高共管”系统中在管理的三高患者人数。3、抽样核实。“三高共管”质控指标动态血压监测率动态血压监测率=接受动态血压监测的高血压患者人数/同期或者年内辖区在管高血压患者总人数×100%指标解释：接受动态血压监测的高血压患者人数：指从年初到统计时间点，接受过动态血压监测的高血压患者人数：同期管理的高血压患者总人数：同时期或者年内纳入“三高共管”系统中在管理的高血压患者人数1、接受动态血压监测的高血压患者人数：系统调取按照高血压“三高共管医防协同分级服务清单”要求实施血压监测人数。2、同期管理的高血压患者总人数：系统中在管理的高血压患者人数心血管病总体风险评估率心血管病总体风险评估率=完成心血管病总体风险评估的三高患者人数/同时期或者年内辖区在管三高患者总人数×100%定义：三高患者接受心血管病总体风险评估的人数占同期管理三高患者总人数的比例，评价“三高共管”对三高患者规范评估情况。指标解释：三高患者接受心血管病总体风险评估的人数：指从年初到统计时间点，三高患者中接受心血管病总体风险评估的人数同期管理三高患者总人数：同时期或者年内纳入“三高共管”系统中在管理的三高患者人数1、三高患者接受心血管病总体风险评估的人数：系统调取三高患者中接受心血管病总体风险评估的人数（有评分表及评估结果）2、同期管理三高患者总人数：系统调取纳入“三高共管”系统中在管理的三高患者人数高脂血症他汀类药物使用率他汀类药物使用率=使用他汀类药物的患者人数/同时期或者年内辖区在管高脂血症患者总人数×100%定义：遵医嘱使用他汀类药物的患者人数占同期高脂血症的患者总人数的比例指标解释：使用他汀类药物的患者人数：指从年初到统计时间点，使用过他汀类药物的高脂血症患者人数同期高脂血症的患者总人数：同时期或者年内纳入“三高共管”系统中在管理的高脂血症患者人数1、使用他汀类药物的患者人数：系统调取。2、同期高脂血症的患者总人数：系统调取糖尿病患者HbA1c检测率糖尿病患者HbA1c检测率=一年内至少检测过1次糖化血红蛋白的糖尿病患者人数/同时期或者年内辖区在管糖尿病患者总人数×100%定义：年内管理的糖尿病患者中至少检测过1次糖化血红蛋白的比例。指标解释：一年内至少检测过1次糖化血红蛋白的糖尿病患者人数：指从年初到统计时间点，一年内至少检测过1次糖化血红蛋白的糖尿病患者人数年内管理的糖尿病患者：同时期或者年内纳入“三高共管”系统中在管理的糖尿病患者人数1、一年内至少检测过1次糖化血红蛋白的糖尿病患者人数：系统调取2、年内管理的糖尿病患者：纳入“三高共管”系统中在管理的糖尿病患者人数3.抽样核实六病检查率六病检查率=并发症检查人数/同时期或者年内辖区在管三高患者总人数×100%定义：年内接受过心脑血管病并发症检查、视网膜病变检查、足部检查（10g尼龙丝触觉检查和128Hz音叉震动觉检查至少一项）、肾脏病变检查任意一项并发症检查的人数/在管三高患者总人数。同时可做单项检查率的统计。指标解释：并发症检查人数：三高患者年内接受过心脑血管病并发症检查、视网膜病变检查、足部检查、肾脏病变检查任意一项并发症检查的人数。足部检查是指10g尼龙丝触觉检查和128Hz音叉震动觉检查至少一项在管三高患者总人数：同时期或者年内纳入“三高共管”系统中在管理的三高患者人数1、并发症检查人数：系统调取任意一项并发症检查的人数之和。2、在管三高患者总人数：纳入“三高共管”系统中在管理的三高患者人数其他三高就诊率指标解释：“三高之家”“三高基地”“三高中心