儿童糖尿病诊治进展

儿童糖尿病诊治进展西安市儿童医院阎晓莉一、 儿童糖尿病特点1、 发生率:欧美国家5/10万，日本1.5/10万，中国0.57/10万。我国1980年14省市调查30万人口，糖尿病儿童占6.09%。，城市5〜10%。。1999年对我国儿童1型糖尿病发病率进行研究，共调查16个省、市和自治区的20个地区，九个民族，发现883例1型糖尿病病人。结果显示，发病率为0.57/10万/人年，其中男0.52/10万/人年，女0.66/10万/人年。上海0.56/10万，北京0.9/10万，遵义1.12/10万。结论是我国儿童1型糖尿病的发病率在逐年上升；发病率随年龄的增长而增加，10~14岁年龄段发病率最高；民族间的发病率差异达12倍；发病率在不同地区之间呈现明显的南低北高现象。农村3〜5%o。2、 年龄：发病高峰年龄组「5-7岁<10~14岁虹青春期婴儿发病甚少3、 临床特征：高血糖（空腹或餐后），显示内源性胰岛素不足。4、 糖尿病酮症酸中毒（DKA）发生率高，随时可危及生命。二、 分型：表1关于糖尿病分型新建议（ADA，1996）一、 1型糖尿病（B细胞破坏，导致胰岛素绝对缺乏）A免疫介导性的（急进型和缓发型）B特发性的二、 2型糖尿病（胰岛素抵抗为主伴相对胰岛素不足或胰岛素明显缺乏伴胰岛素抵抗）三、特殊糖尿病1、B细胞遗传缺陷⑴HNF（肝细胞核因子）-1a（M0DY-3）⑵葡萄糖激酶基因（MODY-2）⑶HNF-4a（M0DY-1） ⑷线粒体DNA⑸其他2、 胰岛素作用遗传缺陷⑴A型胰岛素抵抗运动⑵矮妖精貌综合征⑶Rabson-Mendenhall综合征⑷脂肪萎缩性糖尿病⑸其他3、 外分泌性胰腺疾病⑴胰腺炎⑵损伤/胰切除术⑶肿瘤⑷纤维囊肿⑸血色病⑹纤维钙化性胰腺病⑺其他4、 内分泌疾病⑴肢端肥大症状⑵Cushing综合征⑶胰升糖素瘤⑷嗜铭细胞瘤⑸甲状腺机能亢进⑹生长抑素瘤⑺醛固酮瘤⑻其他5、 药物或化学因素诱致⑴Vacor（毒鼠药）⑵Pentarmidine⑶尼克酸⑷糖皮质激素⑸甲状腺激素⑹二氮嗪⑺B-受体阻滞剂⑻噻嗪类利尿剂⑼苯妥英钠⑽。-干扰素（11）其他6、 感染⑴先天性风疹⑵巨细胞病毒⑶其他7、 免疫介导性的少见形式的糖尿病（特殊型免疫调节异常）⑴Stiff-man综合征（自发性胰岛素抗体）⑵抗胰岛素受体抗体⑶其他8、 其他伴有糖尿病的遗传综合征⑴Down综合征⑵Klinefelter综合征⑶Turne综合征⑷Wolfram综合征⑸Friedreich共济失调⑹Hunrington舞蹈病⑺LawrenceMoonBeidel综合征⑻肌强直性营养不良⑼卟琳病⑽PraderWilli综合征四、妊娠糖尿病1、 1型糖尿病：（胰岛索依赖性糖尿病~IDDM）又分为1A、1B型两个亚型。1A是指由于遗传基因、免疫因素和环境因素共同参与起病者，是IDDM的代表。儿童占90%以上。1B型是家族性自身免疫性疾病。2、 2型糖尿病：（非胰岛素依赖性糖尿病NIDDM）儿童可有散发病例。近年有增高趋势。3、 其他类型：一一特殊类型糖尿病。⑴胰腺纤维钙化或胰岛钙化，并蛋白质缺乏病史。儿童少见。⑵其他：胰腺疾病，内分泌病，药物或化学物引起糖尿病，胰岛受体异常等。表21、2型糖尿病特点比较1型糖尿病2型糖尿病占糖尿病发病数<10%>80%发病年龄多为青少年多为成年起病急缓酮症酸中毒倾向易于发生少见伴有某些HLA等位基因明显与正常人群相同血浆胰岛素及肽测定明显减少轻度减少或正常发病时胰岛素细胞抗体阳性率60%〜70%<5%胰岛素分泌异常和对胰岛有抵抗很少较明显胰岛素治疗_必须10%左右病例、病因:1、 遗传因素：2、 自身免疫:3、 环境因素：四、其他：㈠遗传因素：1型糖尿病和2型糖尿病的遗传不同，2型的患儿一致性为100%，而1型的仅为50%。研究发现，1型与某些特殊的人类组织相容性抗原（HLA）类型有关。其中与HLA-DR3和DR4的关联性特别显著。最新的研究又发现与HLA-DQ系统有关联，DR、DQ是原发性疾病的易感因素。2000年日本报导，1型糖尿病的遗传因素中具有重要作用的是HLA基因。与HLA-DR4及DR9呈正相关，与D«呈负相关。近年来又证实DRA1基因的0301、DQB1基因的0303、0401的DNA型可提高1型糖尿病的疾病易感性。㈡自身免疫：糖尿病的自身免疫包括细胞免疫和体液免疫。已发现90%的新发病的1型病人循环中有多种胰岛素细胞自身抗体。属于胰岛细胞特异性抗体有胰岛细胞表面抗体（ICSA）和抗胰岛64KD自身抗体。胰岛细胞胞浆抗体（ICCA）、胰岛素自身抗体（IAA）等。最新日本研究发现与糖尿病有关的自身免疫指标包括GAD（谷氨酸脱羧酶）抗体、胰岛细胞抗体（ICA）、抗1A-2抗体/ICA512等自身抗体，这些抗体阳性时可作为诊断自身免疫性1型糖尿病的根据。抗GAD抗体的阳性率，在10岁以上者阳性率为90%，在10岁以下者仅为58%。㈢环境因素：生活习惯、生活水平、环境好坏以及感染等均有影响。已知与1型糖尿病发病有关的病毒有柯萨奇（CBV）-B4、CBV-B5病毒、腮腺炎病毒、风疹病毒、巨细胞病毒和脑炎心肌病毒。（四）其他：具其它疾病伴发的条件：1、 胰腺外分泌疾病2、 内分泌疾病（甲亢、肢端肥大症、皮质醇增多症等）3、 肝脏疾病4、 药物与化学制剂引起的疾病5、 免疫机制引起的疾病6、 其他遗传疾病综合症伴发糖尿病四、分类：1型糖尿病：是由于B细胞的破坏而引起的糖尿病。它有两种亚型，第一类有确切的自身免疫性改变的证据，存在有胰岛细胞抗体、抗-GAD抗体和/胰岛素自身抗体。第二类患者的临床表现与第一类相似，即比较年轻，在酮症酸中毒倾向，需要胰岛素治疗维持生命，但无自身免疫机制参与的证据。2型糖尿病：其特点是有一定程度的胰岛素分泌减少，但主要是胰岛素抵抗。美国10~19岁中2型糖尿病的发病率在1982年为0.7/10万，1994年增加至7.2/10万，12年后发病率增加10倍。1994~1998年佛罗里达3所大学的糖尿病研究中心，对5~19岁723例糖尿病患者进行分析发现，588例为1型，94例为2型。少年儿童2型糖尿病的主要特点是女性略多于男性，超重或肥胖居多。少年儿童2型糖尿病因临床症状不显著而不易得到及时诊断。为此对于超重或肥胖的少年儿童，同时具有糖尿病家族史，具有黑色棘皮样变、血

压偏高、血脂高或多囊卵巢者应检查是否患有2型糖尿病。10岁或青春期开始应每年检查一次。3、 其它特殊类型的糖尿病：如MODY至少有5种类型。其中，除了MODY2和MODY4分别有葡萄糖激酶和胰岛素基因启动因子的基因突变所致以外，其他三种均由肝细胞核因子（HNF）系列基因突变所致。因此有学者提议上述类型的糖尿病应统称为HNF基因突变性糖尿病。以往认为MODY病人发病轻，很少伴有并发症，其实MIDY2临床较轻，而MODY5可伴有严重的肾损害。对25岁前起病的青少年糖尿病，若有三代糖尿病家族史，起病后几年内不需要胰岛素治疗者临床可诊断为MODY型糖尿病。MODY型糖尿病的治疗同2型糖尿病，如果肥胖则应减轻体重，注意体育锻炼，控制饮食，口服降糖药可用磺脲类或二甲双胍。少数患者随病程延长需用胰岛素治疗。还包括胰腺源性和内分泌功能紊乱以及药物引起的糖尿病。4、 妊娠糖尿病：新分型更趋向于病因分型，包括了糖尿病发展中的不同临床阶段，不再把营养不良相关糖尿病MRDM作为一个主要类型，不再把葡萄糖耐量异常IGT作为一种糖尿病类型。五、诊断：超重或肥胖TOC\o"1-5"\h\z（+） | （-）空腹 自身抗体C肽/胰岛素 __| 高 低 （-） （+）T2DM （+） （-） 空腹 免疫介导T1DMC肽胰岛素低1 高免疫介导T1DM特发性T1DM或MODY特发性T1DM特发性T1DM或MODYT2DM1、诊断标准：具有下列之一者可考虑糖尿病⑴临床上有“三多一少”症状，几乎100%出现多尿，多饮并出现夜尿及夜间口渴思饮。有些小儿缺乏多食的主诉，此类小儿消瘦及乏力的现象更为突出。3岁以下患儿发病急，尚未诊断糖尿病之前，可因昏迷、脱水、酸中毒就诊，以酮症酸中毒为首发症状。⑵随机取血，血糖N200mg/dl(1.1mmol/L)⑶空腹血糖N140mg/dl(7.8mmol/L)疑似病例：作OGTT-口服葡萄糖耐量试验。口服葡萄糖：3岁以下2g/kg>3岁1.75g/kg最大量不超过75g空腹血糖N1260mg/dl(7.0mmol/L)2型糖尿病空腹血C肽>1.5ng/ml六、鉴别诊断：1、 生理性糖尿：为一过性，多在应激状态下出现，患者平素健康。2、 食饵性糖尿：健康人进高糖饮食后，由于糖负荷过重或吸收过快，可出现一过性糖尿。3、 肾性尿糖：先天性肾小管转运葡萄糖异常或肾阈降低(如Fanconi综合征)或肾小管继发性损害，虽有尿糖，但患者空腹血糖及糖耐量正常。4、 神经性尿糖：偶见于颅脑创伤或脑炎时，由于神经调节机制受损所致。5、 有胰岛素拮抗激素升高的内分泌病(如肢端肥大症、皮质醇增多症)，各有其相应的临床表现。6、 胰腺性疾病：胰腺内分泌及外分泌功能均受损，累及胰岛B细胞。患者有消化功能紊乱或有脂肪泻。7、 饥饿性：长期摄入不足，机体的保护性调节机制使胰岛素分泌减少，以免发生低血糖。当进食突然增多或食入高糖饮食，可出现暂时性糖尿。8、 其它糖的糖尿：如遗传性果糖不耐受症或半乳糖血症，尿糖阳性，经特异性化验鉴定分别为果糖或半乳糖，临床有相应的症状及体征。9、尿糖假阳性反应：由于尿中存在具有还原性的物质（如维生素C、尿酸、葡萄糖醛酸、水杨酸盐及青霉素），有班氏液化验尿糖阳性，以氧化酶尿糖试纸可除外假阳性反应。尽管多种疾病及状态可引起尿糖阳性反应，只要结合临床及化验结果分析，与原发性糖尿病不难鉴别。七、治疗：1、胰岛素治疗：①剂型：普通胰岛素RI低精鱼精蛋白锌胰岛素NPH鱼精蛋白锌胰岛素PZI表3胰岛素的种类和作用时间胰岛素种类开始作用时间（h）作用最强（时间（h）维持时间（h）短效（RI）0.53~46~8中效(NPH)1.5〜24〜1218〜24混合（短效+中效）0.52~818〜24长效（PZI）3~414~2024~36②普通胰岛素（RI）应用：每次餐前15-30分钟皮下注射。三餐前注射，或晚睡前给小吃后再注射1次。1日共3~4次。病情控制后晚睡前的1次可取消。联合应用：为了模拟生理状态的胰岛素分泌，要使注射的胰岛素不仅有短效，而且同时有中或长效的作用，将短效制剂与NPH混合应用。RI与PZI的比例一般应不少于2：1或3：1，配制混合液时应注意勿使PZI混入RI的制剂瓶内，可先抽吸RI，后抽取PZI。单组分：2、剂量及调整：⑴年龄：＜2岁，0.5u/kg.d，2岁以后女孩10岁以前，男孩12岁前0.7〜1.0u/kg.d，青春期＞1u/kg.d。⑵病期及病情：早期确诊治疗者胰岛素量小，每天0.2〜0.5u/kg。临床状态严重时，需要量大。尤其酮症酸中毒的恢复期每天所需胰岛素量常1・5u/kg或更主高。这是由于前一阶段处于代谢分解状态，此时治疗供给的胰岛素除补充生理需要外，还用于重建组织，恢复原有的营养贮备。正确治疗后，临床迅速改善，酮体消失，尿糖显著减少。⑶病程与残存B细胞功能：随病程延长，患者C-肽值呈进行性降低。患病5年以上常不能测出。胰岛素需要量更大。每天应＜1.5u/kg，最多每天不超过2u/kg。⑷胰岛素抗体：病人出现胰岛素抗体，常更换用高纯度的单组分胰岛素或人胰岛素，抗体减少，胰岛素用量可以减少10〜20%。⑸其它影响因素：进食量、运动量的改变，更换不同产品，不合理的胰岛素量的增减或停用、感染、劳累、情绪激动、天气变化，有感染、作手术或其它应激状态常需加量10〜15%或更多。⑹调量：应当放弃既往那种按每次餐前尿糖“+”多少而决定即刻胰岛素剂量的作法。改为调整前一次胰岛素的方法。1〜2u/次，10%左右/日。3、 胰岛素反应及处理⑴过敏反应：小儿较少见。注射部位出现红斑、荨麻疹、灼热及痒感，必要时还可改换高纯度的胰岛素制剂。⑵胰岛素抗体：与胰岛素不纯有关，可更换高纯度制剂。例如单组分胰岛素较为理想。⑶注射部位的皮下脂肪萎缩，应改换制剂。⑷慢性减少胰岛素过量：(低一高血糖反应)⑸糖尿病肝肿大。4、 2型糖尿病治疗：⑴磺脲类降糖药⑵双胍类降糖药⑶a-糖苷酶抑制剂表4目前用的口服降血糖药物药名规格(mg)每日剂量范围(mg)半衰期(h)作用时间(h)每日口服次数甲磺丁脲500500~30003~86~82~3优降糖2.52.5~1510~1610f1~3达美康8040~32010~1210~241~3美毗达55~302.5〜44~81~3糖适平3015~1801~281~3克糖利2512.5~758241~3降糖灵2525~1006~72~3降糖片250500~15005~62~3拜糖平50150~3001~32~3二、 饮食治疗合理的糖尿病饮食方案考虑到小儿生长发育对营养的需求。⑴热能供给：即1日总热卡=1000+(年龄-1)X100。根据需要可±200卡。⑵饮食营养成分：蛋白质：脂肪：碳炎化合物=2：3：5。3岁以下小儿蛋白质应适当增加。⑶三餐热量分配：早餐1/5，午、晚餐各2/5。由前一餐分出1/3食物加餐，1日进5~6餐。⑷食物选择：以血糖指数进行选择。食物的血糖指数以食入50%葡萄糖，食后2小时血糖升主值为100%，其它食物50g食后2小时血糖升高值除以食葡萄糖后血糖升高值，乘以100即为该食物的血糖指数。不同食物的血糖指数见表。表5糖类食物的血糖指数低血糖指数 谷类、实心面条、全谷类、燕麦粉、蔬菜(<50%) 纤维素、苹果、橘子中等血糖指数 大米、全面粉、面包、白面包(50-80%)高血糖指数 点心、甜果汁、纯糖(>80%)三、 运动运动的优点：在加强代谢控制的同时，坚持有计划的体育锻炼，有助于降血糖及减少胰岛素用量；降血脂，预防慢性合并症及避免由于摄入热卡过多同时注射胰岛素过多所造成的肥胖；增强体质，促进生长发育。随身备有充饥的食品或糖果。代谢控制不良的患儿如果盲目锻炼，可能诱发酮症酸中毒。已有眼底微血管合并症者，激烈