常见抗菌药物的合理应用课件

常见抗菌药物的合理应用南京大学医学院附属鼓楼医院药学部张晋萍主要内容常用抗菌药物简介分级管理抗菌药物临床应用基本原则几个概念抗生素：一般是指“由微生物产生的，极微量即具有选择性地抑制其它微生物的化学物质”，如青霉素G；经化学方法改造已知抗生素而获得者称为半合成抗生素，如苯唑西林。抗菌药物：包括抗生素与化学合成抗菌药物，如氟喹诺酮类、磺胺药。抗感染药物：治疗各种病原体所致感染的药物。抗菌药物分类方法根据来源根据效果根据药代、药效参数根据临床应用管理根据作用机制根据化学结构根据致病菌

抗菌药物分类-内酰胺类氨基糖苷类大环内酯类喹诺酮类林可霉素和克林霉素万古霉素类硝基米唑类抗真菌药四环素类氯霉素类合成抗菌药抗结核药和抗麻风病药作用特点抗菌作用是通过作用于细胞膜上的青霉素结合蛋白（PBP）而实现的，主要是PBP1和PBP3。此类药物具有抗菌活性强、毒性低、临床疗效好等优点，广泛应用于各种细菌感染。-内酰胺类分类青霉素类头孢菌素类-内酰胺酶抑制剂复合制剂碳青霉烯类头霉素类氧头孢烯类单环-内酰胺类不良反应过敏性休克、皮疹、哮喘发作等大剂量或鞘内注射2万U可引起青霉素脑病（肌肉阵挛、抽搐、昏迷等）青霉素钾盐不宜静脉注射，大剂量钠盐可致高血钠、低血钾二重感染注意事项过敏问题药效特征与给药方案：半衰期较短，无明显的抗生素后效应，作用呈时间依赖性，疗效的关键是浓度大于MIC的时间，日剂量宜分次给药。联合用药：与氨基糖苷类联用，呈协同作用；与大环内酯类联用，可扩大抗菌谱。对产生物膜的菌如铜绿，大环内酯类可破坏生物膜，而使-内酰胺类易达到膜内而起效。头孢菌素类分代常用药物作用特点第一代头孢噻吩、头孢氨苄、头孢唑啉、头孢拉定、头孢硫咪、头孢羟氨苄对G+球菌作用强（包括MSSA）对G-杆菌作用较弱，对β内酰胺酶不稳定，主要从尿中排出，不适于胆道、肠道、中枢感染，有一定肾毒性。第二代头孢呋辛、头孢克洛、头孢丙烯、头孢孟多、头孢替安对β内酰胺酶较第一代稳定，对G+球菌作用比第一代稍弱，对G-杆菌作用不如第三代，比第一代强，对厌氧菌有一定作用。各代头孢菌素特点G+G-酶铜绿厌氧菌肾毒性一代+++++不稳定无效无效++二代+++++稳定无效部分作用+三代++++稳定有效部分作用±四代++++++稳定有效部分作用±第三代头孢主要品种比较

品种抗肠杆菌科细菌抗铜绿假单胞菌等耐酶排泄途径其他头孢噻肟+++++耐肾肝内代谢头孢哌酮+++++不耐肝胆出血倾向，难入CSF头孢曲松++～+++++耐肾、肝胆半衰期长，易入CSF头孢他啶+++++++耐肾常用于免疫缺陷者感染注意事项过敏问题：关于皮试，国家没有统一规定，我院有相关规定。安全问题一代头孢的肾毒性：避免与其他具有肾毒性的药物合用对凝血系统的影响：长期应用可加用维生素K戒酒硫样反应：用药前后一周避免饮酒β-内酰胺酶抑制剂复合制剂细菌阿莫西林-克拉维酸头孢哌酮-舒巴坦哌拉西林-他唑巴坦肠杆菌科细菌+++++++～+++铜绿假单胞菌-+++++～+++不动杆菌-++++～++嗜麦芽窄食假单胞菌-+++-黄杆菌+++++肠球菌++-++～+++5种酶抑制剂复方制剂的比较

氨苄西林－舒巴坦阿莫西林－克拉维酸替卡西林－克拉维酸头孢哌酮－舒巴坦哌拉西林－他唑巴坦抗肠杆菌科++++++～++++++++～+++抗铜绿、沙雷菌--++～++++++++～+++抗不动杆菌++--++-抗肠球菌++++++-+++抗嗜麦芽窄食单胞菌--++++++-透入脑脊液+---+注意事项用药前详细询问药物过敏史，并进行青霉素皮试，阳性禁用用药时发生过敏反应，立即停药；一旦发生过敏性休克，就地抢救，并给予吸氧及注射肾上腺素、肾上腺皮质激素等抗休克中度以上肾功能不全患者根据肾功能减退程度调整剂量不推荐用于新生儿和早产儿，特治星不推荐用于儿童碳青霉烯类抗菌谱广，对G+菌、G-菌（包括铜绿假单胞菌）、厌氧菌均有极强的抗菌活性。对多数G+球菌、G-杆菌、铜绿假单胞菌和脆弱拟杆菌等多数厌氧菌均具活性，对MRSA肠球菌、嗜麦芽窄食单胞菌、黄杆菌无作用，对β内酰胺酶和ESBLs高度稳定，用于严重感染。碳青霉烯类药物特点亚胺培南/西司他丁钠广谱，作用强，耐酶，对MRSA、嗜麦芽窄食单胞菌、黄杆菌耐药，不可用于中枢感染（中枢毒性）美罗培南抗菌作用同泰能，对肠杆菌科、流感杆菌、铜绿作用强于亚胺培南，不良反应较少，可用于中枢感染比阿培南对铜绿假单胞菌抗菌活性强，可通过血脑屏障帕尼培南/倍他米隆对金葡菌作用优于亚胺培南，对铜绿逊于亚胺培南不良反应恶心、呕吐、皮疹等癫痫发作注意事项不宜治疗轻症感染，更不可预防用药原有癫痫等中枢神经系统疾病患者避免应用FDA孕妇用药分类：美罗培南B类，亚胺培南C类，孕期择优选择长期应用易引起真菌感染可引起抗生素腹泻头霉素类常用药物

作用特点头孢美唑头孢西丁头孢米诺化学结构与头孢菌素相仿，但在头孢烯母核7-位C上有一个反式甲氧基，故对－内酰胺酶的稳定性较多数头孢菌素为强，目前习惯上将头孢美唑和头孢西丁归为第二代头孢菌素。头孢西丁：对G+较一代差，某些肠杆菌、流感嗜血杆菌、军团菌、厌氧菌敏感。将头孢米诺归为第三代头孢菌素。头孢西丁与头孢美唑的比较

头孢西丁头孢美唑抗需氧菌+++++抗脆弱类杆菌+++++～+++抗其他厌氧菌+++++对β－内酰胺酶稳定稳定峰浓度（肌注1g）mg/L22.590.1峰浓度（静推1g）mg/L124.8354.5入CSF+±单环－内酰胺类常用药物

作用特点氨曲南对G-需氧菌包括肠杆菌科和铜绿有强大活性，对多数β内酰胺酶稳定，对G+菌和厌氧菌作用差，与青霉素和头孢菌素类极少发生交叉过敏，二重感染少见。氨基糖苷类氨基糖苷类抗菌谱广，主要作用于G-杆菌（如大肠埃希菌、克雷伯菌属、变形杆菌等肠杆菌科、嗜血杆菌等，对绿脓杆菌也有一定作用），对G+球菌（主要是金葡菌）和结核菌也有较强的抗菌活性。氨基糖苷类品种特点庆大霉素G-杆菌作用较好，耐药性比较严重阿米卡星对钝化酶较稳定，常用于耐庆大、妥布所致的肠杆菌、绿脓感染依替米星对葡萄球菌等部分G＋球菌作用强于其他药物，对部分MRSA有效。异帕米星耐药菌少，与其他氨基糖苷类抗生素的交叉耐药性也少特点

作用机制：抑制细菌核糖体的30S亚基，影响细菌合成蛋白质血清蛋白结合率低，大多低于10%临床应用主要用于G-杆菌所致严重全身感染，常联合用药加哌拉西林→铜绿假单胞菌加青、氨苄青→肠球菌心内膜炎或败血症加头孢菌素→肺炎克雷伯菌感染加苯唑西林→葡萄球菌感染链霉素→结核链霉素加青霉素→布鲁菌病、鼠疫等不良反应耳毒性：妊娠、新生儿、婴幼儿禁用，注意听力肾毒性：定期查尿常规、肾功能，老人、失水、低血压者慎用神经肌肉接头阻滞→呼吸停止过敏：询问过敏史避免与有耳毒、肾毒、神经肌肉阻滞剂，吸入性麻醉剂合用注意事项注意用药剂量和疗程，加强耳、肾毒性监测，特别是用于老年人与儿童时。在国外，通常应用大于4天时间进行血药浓度监测。最好不与其他有相同副作用的药物合用，如利尿药、一代头孢、两性霉素B等。有神经肌肉阻滞副作用，不能静推。妊娠、哺乳期间避免使用，新生儿、老年人尽量避免使用。大环内酯类品种特点红霉素抗菌谱窄，抗菌外作用，静脉炎乙酰螺旋霉素G+球菌、军团菌、支原体所致的上呼吸道感染阿奇霉素抗肺炎支原体作用最强，t1/2长，一日一次罗红霉素口服，作用与红霉素相似，半衰期长，与红霉素交叉耐药。克拉霉素抗G+球菌，军团菌，肺炎衣原体作用最强1、抗菌谱相对较窄，主要作用于需氧G＋菌、G－球菌和厌氧菌。2、对支原体、衣原体，军团菌等非典型病原体有效。3、新大环内酯对流感杆菌、卡他莫拉，淋球菌支原体、 衣原体活性增强。4、组织浓度较高。特点适应证化脓性链球菌、肺炎链球菌致呼吸道感染链球菌感染引起的猩红热、蜂窝织炎白喉及白喉带菌者炭疽、破伤风、气性坏疽、放线菌病梅毒、李斯特菌病注意事项本类药物为肝药酶抑制剂，与其他药物的相互作用多。经CYP3A4代谢的药物均可受到影响，特别是与治疗窗窄的药物联用时，更应加强治疗药物监测，如阿司咪唑、特非那丁、地高辛、卡马西平、他克莫司、环孢素、茶碱、华法林等。具有一定的肝毒性，应用时监测肝功能。喹诺酮类抗菌谱广，尤对需氧G-杆菌、G+球菌有强大抗菌作用，对支原体、衣原体、结核杆菌亦有作用体内分布广泛，组织体液中浓度高消除半衰期较长，使用方便不良反应较轻喹诺酮类分代常用药物主要作用特点第一代萘啶酸已淘汰第二代吡哌酸少用(尿路、肠道感染)第三代诺氟沙星、培氟沙星、洛美沙星、依诺沙星、氧氟沙星、左氟氟沙星、环丙沙星、氟罗沙星、双氟沙星、氨氟沙星、芦氟沙星、托苏沙星对G-杆菌作用强第四代

莫西沙星、吉米沙星对G+球菌作用增强

特点新氟喹诺酮基本保持对革兰阴性杆菌强大抗菌活性，与环丙沙星相似，但对铜绿假单胞菌作用减弱；对G+菌（包括MRSA和肠球菌）的抗菌活性显著增强（4~5倍）；对厌氧菌和细胞内病原体的活性增强（2~4倍）；新氟喹诺酮可作为经验性治疗院外肺部感染的一线用药。作用机制作用于细菌的DNA旋转酶，影响细菌DNA合成耐药：细菌DNA旋转酶结构改变和外膜通透性改变临床应用泌尿生殖系呼吸道感染：呼吸喹诺酮菌痢伤寒、其他沙门氏菌G-菌引起的骨、关节感染皮肤、软组织、眼耳鼻喉感染沙眼衣原体、支原体所致性传播性疾病不良反应胃肠道反应皮疹ALT、BUN、Cr升高癫痫样发作、视力下降、跟腱断裂、溶血、尿毒综合征肝坏死、Q-T间期延长注意事项18岁以下未成年患者禁用与含钙、铝、镁等金属离子药物合用可减少本类药物的吸收，应避免同用妊娠期和哺乳期患者避免应用有神经系统不良反应，如头痛、头晕、睡眠障碍等，不宜用于有癫痫或其他中枢神经系统疾病患者有皮肤光敏反应、关节病变、肌腱断裂等，并偶可引起心电图QT间期延长等林可霉素和克林霉素克林霉素是林可霉素半合成衍生物，抗菌作用较强敏感细菌：葡萄球菌属、肺炎链球菌、溶血链球菌、多数白喉棒状杆菌、破伤风杆菌、产气荚膜杆菌及厌氧菌（脆弱拟杆菌、多数放线菌）耐药细菌：MRSA、肠球菌、G-杆菌特点作用机制：作用于细菌核糖体的50S亚单位，抑制细菌合成蛋白质用于金葡球引起的骨髓炎、化脓性关节炎等链球菌致咽喉炎、中耳炎、肺炎等不良反应胃肠道反应假膜性肠炎：可用甲硝唑或万古、去甲万古霉素皮疹、药物热、ALT升高、中性粒细胞减少、血小板减少、嗜酸细胞增多、林可大剂量静脉快速滴注可致血压下降和心电图变化，血栓性静脉炎、肝病慎用、新生儿、孕妇不用注意事项由于作用靶位与红霉素相同，两者不可联用有神经肌肉接头阻滞作用，与具有相同副作用的药物如氨基糖苷类、麻醉药、肌松药联用时，易发生呼吸抑制等不良后果有前列腺增生的老年男性患者使用剂量较大时，偶可出现尿潴留不可静推，应限速静滴，0.6-1.2g给药时间至少1小时万古霉素与去甲万古霉素敏感细菌：各种G+球菌和G+杆菌（尤其MRSA及肠球菌）、艰难梭菌引起的假膜性肠炎作用机制：杀菌剂，作用于细菌细胞壁，与粘肽的侧链形成复合物，抑制细胞壁合成适应证：G+球菌致败血症、心内膜炎、脑膜炎、肺炎不良反应：耳毒性、肾毒性、红人综合征、血栓性静脉炎注意事项慎用于严重肾功能不全、听力减退者具有明显的耳、肾毒性，应用时应进行血药浓度监测，峰浓度不超过30-40mg/L，谷浓度10-20mg/L对组织有强烈刺激性，不宜肌注，也不宜静推，静滴时应避免药液外漏静滴时间至少1小时以上可透过胎盘，导致胎儿第8对脑神经损害，孕妇有指征使用时应权衡利弊用药过量可引起少尿和肾衰，必要时可血滤替加环素2005年6月在美国上市，2012年进入中国。甘酰胺类四环素，具有超广谱抗菌活性，对G+、G-、非典型病原体以及厌氧菌等具有高度活性；对产ESBLs的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌以及多数肠杆菌属也有活性；可克服核糖体保护及外排两种遗传性耐药机制。注意事项在美国，该药被批准用于治疗复杂腹腔感染和皮肤软组织感染、社区获得性肺炎。在中国，说明书规定该药适用于18岁以上患者的复杂性腹腔内感染；肝功能轻至中度损害者无需调整剂量，肾功能损害或接受血液透析患者无需调整剂量；可导致艰难梭菌相关性腹泻，当出现时应进行评估。硝基咪唑类特点对多种厌氧菌包括脆弱类杆菌、幽门螺杆菌具良好的抗菌作用，仅不产芽孢的革兰阳性杆菌耐药，本组药物对所有的需氧菌无效。口服吸收好，组织分布好，在各种体液包括脑脊液、唾液、精液中均达有效浓度。不良反应以消化道为主，另有过敏反应、白细胞减少等。3种咪唑类药物的比较

甲硝唑替哨唑奥硝唑抗厌氧菌、原虫＋＋＋＋＋＋＋＋＋～＋＋＋＋抗需氧菌－－－口服吸收好好好口服峰浓度（mg/L）/剂量40/2g40－51/5g30/1.5g半衰期(h)5～109～1112～14不良反应稍多较少、轻较少、轻抗真菌药分类品种特点多烯类两性霉素B除曲霉菌外对多数真菌作用强，难透过血脑屏障，不良反应突出，其脂质体不良反应较低吡咯类氟康唑伊曲康唑伏立康唑口服吸收好，能透过血脑屏障对部分曲霉菌、耐氟康唑的念珠菌有效用于治疗侵袭性曲霉菌感染棘白霉素类卡泊芬净对白念、热带、克柔作用强，对曲菌属、肺孢子菌具抑菌作用其他氟胞嘧啶抗真菌谱不广，主要作用于隐球菌属和念珠菌属。主要内容常用抗菌药物简介分级管理抗菌药物临床应用基本原则抗菌药物分级根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级非限制使用级抗菌药物限制使用级抗菌药物特殊使用级抗菌药物分级标准非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物分级标准特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物价格昂贵的抗菌药物我院现有抗菌药物分级非限制使用级青霉素、阿莫西林、头孢唑林、头孢拉定、头孢呋辛（酯）、头孢克洛、头孢丙烯、头孢曲松、庆大霉素、阿米卡星、阿奇霉素口服剂型、罗红霉素、诺氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星口服剂型、复方磺胺甲噁唑、克林霉素、甲硝唑、奥硝唑、磷霉素、氟康唑胶囊我院现有抗菌药物分级限制使用级阿莫西林/克拉维酸、替卡西林/克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶、头孢地尼、头孢唑肟、头孢地嗪、头孢哌酮/舒巴坦、头孢哌酮/他唑巴坦、头孢西丁、克拉霉素、阿奇霉素注射剂、左氧氟沙星注射剂、莫西沙星、米诺环素、氟康唑注射剂、伊曲康唑口服剂、伊曲康唑口服液、伏立康唑口服剂我院现有抗菌药物分级特殊使用级第四代头孢：头孢吡肟、头孢匹罗碳氢酶烯类：美罗培南、亚胺培南/西司他丁、比阿培南糖肽类：万古霉素、替考拉宁恶唑烷二酮类：利奈唑胺其他类：氨曲南唑类抗真菌药：伊曲康唑注射剂、伏立康唑注射液、卡泊芬净注射剂使用前，需经医院副高职称以上的感染、呼吸、重症医学科医师或临床药师会诊同意后，由具有相应处方权医师开具医嘱或处方。主要内容常用抗菌药物简介分级管理抗菌药物临床应用基本原则抗感染药物治疗基本原则定性：是否感染诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物定因：感染病原尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药定位：系统症状抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制定抗感染治疗方案的制订原则

品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药给药途径轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌肉注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。抗菌药物的局部应用宜尽量避免：局部应用只限于少数情况，如中枢神经系统感染、包裹性厚壁脓肿、某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染。抗感染治疗方案的制订原则

给药次数：应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72～96小时，特殊情况，妥善处理。败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发抗菌药物的联合应用指征

病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病

抗菌药物的联合应用必需是累加和协同选择哪种抗菌药物-感染部位的常见病原学-选择能够覆盖病原体的抗感染药物-抗菌谱/组织穿透性/耐药性/安全性/费用考虑药代动力学/药效动力学(PK/PD)考虑病人生理和病理生理状态

-高龄/儿童/孕妇/哺乳

-肾功能不全/肝功能不全/肝肾功能联合不全其它因素

-杀菌和抑菌/单药和联合/静脉和口服/疗程经验性抗感染治疗－合理选择药物根据药物PK/PD制定治疗方案

促进抗菌药物的合理应用细菌人体耐药药效动力学(PD)免疫感染不良反应药代动力学(PK)抗菌药物抗菌药物与其他药物不同之处在于其作用靶点不是人体的组织器官，而是致病菌，药物-人体-致病菌是确定抗菌药物给药方案的三要素，药代动力学(PK)与药效动力学(PD)是决定三要素的重要依据PK/PD是将药动学与体外药效学的参数综合，反映致病菌-人体-药物三者之间的相互关系，现根据抗菌药物的PK/PD制定抗菌药物的临床用药，从而优化药物应用方案，促进抗菌药物的合理使用浓度依赖与时间依赖分类

分类PK/PD参数抗菌药物浓度依赖Cmax/MIC或AUC24/MIC氨基糖苷类、氟喹诺酮类、甲硝唑、两性霉素B、酮内酯类、达托霉素时间依赖（无或短PAE）T>MIC青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、碳青霉烯类、大环内酯类、克林霉素、噁唑烷酮类、氟胞嘧啶时间依赖（较长PAE）AUC24/MIC链阳霉素、四环素、万古霉素、替考拉宁、氟康唑、阿奇霉素、替加环