建设世界一流医院的质量与安全ppt参考课件

建设世界一流医院的质量与安全体系1目录医院介绍12质量监控指标改进案例3科室质量安全管理案例4质量改进和患者安全活动22022/10/28医院介绍3历史沿革1869年英国圣公会在杭州设立戒烟所，此为广济医院前身1881年梅藤更来华，后来创办广济医院（UniversalBenevolenceHospital）1989年全国首家“三甲”医院1998年评为全国“百佳医院”2013年高分通过首批JCI国际学术医学中心评审

首家完成国家医院年度评审评价4核心价值观使命愿景服务理念核心价值观与愿景具有鲜明学科特色的国际品牌医院精湛演绎技术关爱体现服务患者与服务对象至上科技创新服务大众培育新人引领未来5滨江院区1200床位，146亩解放路院区2000床位，40亩解放路院区&滨江院区6核定床位（张）开放床位（张）32002738卫生部临床重点专科/国家重点学科/国家重点培育学科15职工总数4273SCI论文数（篇）300（2012年）334（2013年）351（2014年）高级职称（位）548国家自然科学基金（项）56（2011年）67（2012年）63（2013年）77（2014年）博士（位）552浙江省质控中心和技术指导中心挂靠最多的单位12浙江省医学会专科分会主任委员15中华医学会副主委及以上6项目数或经费数连续四年蝉联浙江省医院第一医院基本情况7出院人数（万人次）手术量(万台）平均住院日(天）医院工作量门急诊人数（万人次）201420142014201435110.469.768.268长江学者：6人国家杰出青年:5人浙江省特级专家：3人国家青年千人：1人求是特聘教授、讲座教授：12人国务院特殊津贴专家：14人卫生部突贡专家：5人省千人：3人广济学者：14人人才9GMP实验室完整的科学研究链流行病学与生物统计研究室平台基础研究实验室共10000M2投入1个亿小动物实验中心共1200M2投入800-1000万中国疾病预防控制中心专家加盟，海外归国人员担任主任大动物实验中心占地6亩，共3000余M2投入3000万基础基础临床前临床临床交叉共800M2，百级层流标准，投入1000万10南军杭州疗养院…………………………嘉兴湖州绍兴金华丽水衢州宁波舟山台州温州杭州上海安徽贵州西藏

浙医二院

浙江省、上海、贵州省、安徽省、江西省、西藏、新疆近200家协作医院湖州市海宁市桐乡市新昌县东阳市磐安县景宁县青田县江山市天台县平阳县瑞安市余姚市慈溪市奉化市杭州市三医院边防武警医院……大医院、大课堂、精医术、广教育对口支援基层医疗机构11医院质量与安全改进12质量是医院品质之魂质量与安全是医院管理的主题，是医院发展的生命线。医院医疗服务工作效果好坏的评估基准就是质量，医院生存与发展的根本在于质量，患者的健康与安全同样需要质量保驾护航。质量作为患者就医的核心利益、医院和病人共同关注的焦点，近几年来医院遵从质量管理的三部曲，即注重质量与安全年度计划的制订，质量指标监控管理和持续改进的推进。132022/10/28医院品质管理之路2013年全球首批JCI学术医疗中心2010年高分通过浙江省三甲复评2012年通过ISO15189

ISO1702520131989年全国首家综合医院年度评价全国首家三级甲等医院1992年全国卫生系统先进单位通过CAP、FERCAP认证201320142015精细化医院管理的全面推进JCI第五版新标准的实践管理书籍的出版、同行交流共进142022/10/28持续质量改进历程QCC2010年2008年2006年品质活动蓬勃发展品管意识不断提升CQI2011年2012年目标管理、PDCA5SRCA6SFMEA2014年2013年灵活应用品质管理方法152022/10/28医院质量管理组织构架和体系建设院长为医院质量管理第一责任人，负责制定医院质量与患者安全管理方案，定期专题研究医院质量和安全管理工作；医院质量与安全管理委员会，包括医疗质量与安全管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会等。定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。162022/10/28科主任全面负责科室质量管理工作，履行科室质量管理第一责任人的管理职责职能科室根据法律、法规、卫生行政部门的标准、医院的目标任务、各委员会的工作要求按分管做好院内相关制度的制订、实施和协调工作。172022/10/28医院质量管理组织架构医院质量与安全管理委员会科室质量与安全管理小组科主任职能科室质量与安全管理院长院长为医院质量管理第一责任人科主任为科室质量管理第一责任人质量与安全相关委员会182022/10/28浙江大学医学院浙医二院院务会医院质量与安全管理委员会护理管理委员会医疗质量与安全管理委员会医院感染管理委员会设施安全管理委员会医疗器械安全使用管理委员会科研管理委员会医学教育管理委员会健康教育管理委员会风险管理委员会手术管理委员会门诊管理委员会病案管理委员会临床用血管理委员会临床路径与单病种管理委员会药事管理与药物治疗学管理委员会放射防护安全管理委员会临床实验室管理委员会重症医学管理委员会实验室生物安全管理委员会质量与安全管理委员会组织架构192022/10/28质量改进与患者安全活动医院领导对医院质量和安全管理起决策作用。充分发挥各质量安全相关委员会为医院决策提供支持。充分发挥职能科主任按医院的质量安全目标开展管理、协调和服务工作。充分发挥临床科主任的科室质量管理的基础性作用。202022/10/28

准确确认患者身份促进有效交流，重视医嘱和危急值的信息传递促进高危药物安全管理确保正确的患者、正确的部位、正确的手术降低医源性感染的风险降低因跌倒／坠床、压疮所致的伤害关注两院区的医疗同质化，减少两院区关键指标的差距规范数据标准化管理鼓励不良事件呈报，妥善处理医疗安全事件应用临床路径和诊疗指南，推动标准化诊疗国际患者安全目标RAEDBACKTIME-OUT手卫生无责同质化标准化2015年患者安全目标2014年患者安全目标确立患者安全目标212022/10/28建立和完善标准化制度与流程专项培训统一发布督促落实及时更新制度、流程规范制度、流程修改和审批院外文件、指南使用前经过审批AddyourtextAddyourtext全院性制度约900个部门性制度1000余个222022/10/282014年全院共修订900条全院性制度1000部门性制度建立全院性制度、流程和表单23CompanyLogo完善委员会工作职责和例会确定委员会的组织机构、工作制度、工作任务、职责、委员会的考核制度等委员会每季度例会242022/10/28建立监控重点指标和改进项目选择原则选择优先级国家三甲医院标准JCI评审标准符合患者安全目标符合医院宗旨符合医院年度目标高风险高频率易出问题的领域患者安全目标临床领域管理领域临床研究与医学教育领域不良事件报告系统安全文化效率和资源使用领域其他252014年医院重点质量监控指标编号指标名称目标值资料收集范围收集频率分析频率负责部门1提高左心功能障碍的急性心梗患者出院时继续使用ACEI/ARB的比例100%心内科病房每月每月心内科2提高急性心梗患者出院后继续使用β受体阻滞剂的比例100%心内科病房每月每月3髋关节置换术术前1小时抗生素预防使用时机≥80%所有住院患者每月每月院感科4膝关节置换术术前1小时抗生素预防使用时机≥80%所有住院患者每月每月5髋关节置换术预防性抗生素选择100%所有住院患者每月每月6膝关节置换术预防性抗生素选择100%所有住院患者每月每月7全髋全膝置换患者入院至麻醉结束24小时合理预防性抗凝治疗符合率>95%骨科病房每月每月骨科8精神科住院患者物理约束时间0.09-9.91精神科病房每月每月精神科9出院时给予抗凝治疗的缺血性脑卒中合并房颤/房扑患者比例100%神经内科病房每月每月神经内科10接受康复评估或治疗的脑卒中患者比例100%神经内科病房每月每月11住院患者跌倒/坠床发生率≤0.05‰全院住院患者每月每月护理部12住院患者因跌倒/坠床致II、III级伤害的发生率≤0.02‰全院住院患者每月每月13患者身份辨识操作正确率100%全院每月每月质管办……262022/10/282015年医院重点质量监控指标编号指标名称目标值资料收集范围收集频率分析频率分析工具1患者身份辨识操作正确率100%全院每月每月趋势图2手术部位标记正确执行率100%全院每月每月趋势图3手卫生依从性≥88%全院各病区每季度2次每季度2次趋势图4跨团队照护完成率≥60%全院每月每月曲线图5电子化临床路径入径率≥75%全院每月每月曲线图6住院患者跌倒/坠床发生率≤0.05‰全院病区每月每月趋势图10非计划再次手术发生率≤1‰每月医务部11住院患者CAPARINI评估率≥90%每月医务部14研究者获知SAE时间≤7天每月科教部15医学学员病历大于95分率≥90%每月科教部16住院患者因跌倒/坠床致伤害的发生率≤0.02‰每月护理部17转科患者交接符合率≥90%每季度护理部医务部19儿童急救设备完好率100%每季度护理部21膝关节置换术术前1小时抗生素预防使用时机≥80%每月院感科24ICU导管相关性血流感染发生率≤2‰每季度院感科272022/10/28初步确定科室监控指标与科室质量与安全管理小组讨论确定科室质量监控指标最终审定科室质量监控指标质管办科室质量与安全管理小组医院质量监控指标工作小组确立科室质量与安全指标282022/10/28科室/部门重点指标建立的要求急诊科：EICU平均住院床日手卫生……与医院目标一致神经内科：急性缺血性脑卒中溶栓患者从急诊到用药的时间临床指南应用指标放射科：影像质量优级片率具有科室特点能结合个人评价重点关注“高风险、高频率、易出问题”29建立指标数据查询平台302022/10/28医院重点指标的汇总和分析临床各科指标的辅导分析与改进医院重点指标科室情况分析本科指标改进个人业绩指标的管理医院重点指标职能科室指标的监控和改进质量管理办公室职能科室临床科室分层汇报与讨论每两周一次，汇报医院重点指标监控及改进情况每月一次，汇报医院职能科室层级指标监控及改进情况办公会议指标监控小组会议医院质量与安全管理委员会下成立质量监控指标工作小组质量监控指标分级管理质量管理办公室与临床科室讨论实施指标改进31接收到不良事件与近似错误审核事件分类严重度评估处理形成报表明确定义统一系统主动呈报医院质量与安全管理委员会质量管理办公室各科室主管（科主任/护士长）季分析报表分析报表审核、指导分抄、建议不良事件管理联络员分管院长汇报各事件分管主管汇报监管指导反馈汇报院长指定负责人启动RCA规范不良事件处理，统一上报，主任5日内反馈322022/10/28实施员工资质认定与教育、培训SQEFileReview人员岗位职责人员资质认定试用期评价年度考核3年一次的资格再审定培训、教育BLS、ACLS证书证照验证学历、学位、资格332022/10/28建立上下互动的协调、沟通和督查机制

多科协作PDCA讨论督导危急值管理医院质量管理会议感控管理到临床协商人力资源配备质量管理工具辅导342022/10/28定期科室质量与安全检查数据监控中发现的问题制度培训与落实效果检查不良事件与近似错误发现问题反馈123质量与安全检查选定原则科室检查352022/10/282012年—2014年科室质量管理符合度检查结果362022/10/28国际知名医疗院校浙医二院地区、县基层医院乡镇卫生服务中心国际联合诊断中心远程会诊系统国内最大的国际远程医学中心四级远程医疗网络服务体系-同质化医疗国内与187家医院开展远程合作，遍布全中国与美国知名院校UCLA里根医学中心、约翰·霍普金斯大学、M.D.安德森癌症中心开展国际远程合作，每年国际远程会诊病例500例，远程教育和MDT.37设立质量奖推进品质活动382022/10/28

质量监控指标改进案例392022/10/28

2012-2014年医院质量安全改进项目2012201320142012年共开展质量改进项目567项2014年共开展质量改进项目220余项2013年共开展质量改进项目550余项402022/10/28999抢救小组5分钟到达现场的比例

突发事件

代码消防火灾地点+111治安暴力事件地点+222中毒或创伤（大量伤员）地点+333婴儿被盗地点+666水电气严重故障，危化品泄漏地点+777院内急救地点+999999启动：凡院内发生突然意识丧失，急性循环和呼吸功能严重

障碍等危及生命征象时412022/10/28999抢救小组组建组建由麻醉科、重症监护室组成的应急救治队伍建立《全院急救紧急呼叫及处理标准规范》按区域划分救治团队，全院覆盖现场人员即刻提供BLS固定门诊、核磁共振、CT等公共区域抢救车的配备点统一培训、演练，实现了同质化的救治抢救要求5分钟到达现场，提供ACLS422022/10/28

抢救车标配，规范急救物品成立了“抢救车规范化管理项目小组”全院医疗场所、病区配置除颤仪抢救药物规范化配置抢救车药物标准化配置医疗区域添置除颤仪43应急医疗平台建设覆盖全院广播呼叫系统是构建院内急救体系的重要组成部分病人求救系统的建设全院全覆盖卫生间44院内999急救体系构架999急救责任区域分布图就近划分、快速到位45院内999急救情况年度分析2012年11月建立开始运行,2013年共呼叫61次,999启动,其中CPR28次，成功率60.7%2014年共132次，其中CPR共41，比31%，成功率76%.46提高中深度镇静规范操作符合率成立质量改进小组制定检查表单，每月抽查、反馈将相关单嵌入电子病历系统中深度镇静药物使用权限。制度培训、掌握内容归档病例与运行病历检查。每月检查每月反馈DCAP472022/10/28降低火情发生率2013年火情区域分析建立微波炉编码和条形码台账，标配安全提醒标识将列入PDA巡检项目中加强院内公共区域控烟管制技术层和设备机房内的电气设备元件排查和维护加强宣教、培训措施：482022/10/28降低住院患者II、III级伤害的跌倒/坠床发生率内容2013Q12013Q22013Q32013Q42014Q12014Q22014Q32014Q4发生例数42473155出院人数1894023041226942392822455259422753728653整改措施：加强家属的宣教，强调癫痫患者做任何检查时，家属一定要全程陪伴。加强护工的宣教，癫痫患者一定要家属陪伴下坐轮椅才能送检查。送检查前一定要告知护士。并由护士长与运送主管联系，再次明确癫痫患者外出流程，并要求主管对工人进行培训。科室再次强调癫痫患者外出流程，外出前护士必须再次与护工队工人做好交代。492022/10/28月份三月四月五月六月七月八月九月十月十一月十二月分子828686727074868710590分母12612111910610680949411499PDCA骨科：根据《临床路径》按时完成风险评估表并完成疗效评估项目。IT中心：修改医嘱系统，评估表嵌入EMR.质管办：培训、监测、分析质改项目医务部：协调项目的开展改进措施提高全髋全膝置换患者围手术期预防性药物抗凝治疗依从性502022/10/28提高不良事件5个工作日处理率改进措施简化系统：与不良事件与近似错误系统维护员沟通将原先的3个模块整合为一个模块，并将转发的事件整合到“转发查看模块”改变管理流程：转发给主管职能科室转换为转发给科主任/护士长加强宣教：在行政办公会、及全院中层会议上强调请各科室配合不良事件与近似错误5个工作日处理工作加强沟通提醒：与各科室主任、不良事件与近似错误管理人员电话、短信沟通、提醒定期反馈：每月在行政办公会上反馈512022/10/28

科室质量安全管理案例神经内科522022/10/28科室质量与安全评价Ⅰ科室质量与安全管理小组成员及职责Ⅱ质量管理与患者安全计划

质量标准与相关管理制度Ⅳ质量与安全培训记录Ⅴ质量检查记录Ⅵ质量监控指标分析Ⅶ质量改进与患者安全项目

医院确定科室质量与安全管理标准小组职责工作计划工作记录质量与安全管理培训与教育规章制度岗位职责技术规范操作规程诊疗指南持续质量改进项目质量监控自查评估分析反馈科室质量管理符合度532022/10/28科室质量与安全小组工作职责成立科室质量管理小组和建立工作制度科主任为科室质量与安全管理第一责任人工作制度

542022/10/28质量管理与患者安全计划科内规范性文件管理质量与安全培训质量检查监控指标重点内容改进制订年度科室质量管理与患者安全计划根据医院质量与安全计划552022/10/28质量相关文件科室制度科室诊疗指南无未经审批文件、无作废文件、无直接使用的外部文件562022/10/28开展质量与安全培训科室培训：至少每季度一次培训参加全院培训：每人每年至少一学分572022/10/28监控指标目标值分析频率负责人脑梗死死亡率<1%

每季度郭谊脑梗死两周再住院率<0.95%脑梗死一个月再住院率<1.3%脑出血死亡率<1%脑出血两周再住院率<0.75%脑出血一个月再住院率<1.52%住院患者II、III级伤害的跌倒/坠床发生率<0.2%每季度陈金花手卫生依从性神内1≧85%每季度陈金花手卫生依从性神内2杨红燕手卫生依从性神内3汤巧敏手卫生依从性滨江邓艳急性缺血性脑卒中溶栓患者DoorToNeedle的时间≤65分钟每月胡海涛出院时缺血性卒中合并房颤／房扑患者使用抗凝治疗的比例100%每月胡海涛出院时缺血性脑卒中患者使用抗栓治疗的比例100%出院患者平均住院日<9.3天每月郭谊提高脑出血临床路径实施入径率≧80%每月吴磊视频脑电监测报告时间<5个工作日每月王钟瑾肌电图平均预约时间<11天每月尹厚民动态脑电图报告时间<1个工作日每月钟国栋JCI数据库指标HQMS相关、医院核心和重点指标、科室、个人评价。神经内科质量监控指标582022/10/28—缩短急性脑梗死溶栓患者的

Door-to-needle时间每年至少一个质量改进项目592022/10/28背景3h内获益最大循证医学证明溶栓治疗是目前急性脑梗死治疗唯一有效的手段。溶栓治疗是时间依赖性的，随着脑缺血时间的延长，疗效显著下降，目前溶栓治疗时间窗为4.5小时。2012专家共识：60分钟2007,AHA/ASAconsensusfortheearlymanagementofpatientswithischemicstroke602022/10/28

计划定义:

Door-to-NeedleTime(DNT)

指急性脑梗死患者从到达医院至开始静脉使用rt-PA的时间间隔将DNT时间分为两部分：

到达医院-出发影像检查

出发影像检查-开始用药神经内科护理部急诊科放射科检验科医务部组成质量改进小组612022/10/28计划表时间步骤2012年10月2012年11月2012年12月2013年1月2013年2月负责1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周召开协调会议医务部、神经内科修订流程神经内科、急诊科新流程实施各科室资料收集、反馈神经内科指标名称急性脑梗死溶栓患者的Door-to-needle时间定义急性脑梗死患者从到达医院至开始静脉使用rt-PA的时间间隔计算公式从到达医院至开始静脉使用rt-PA的时间间隔目标值≤85分钟监测时间2012年10月-2013年2月评估频率每月资料来源医院信息系统资料收集方法卒中小组登记抽样样本量发病4.5小时内入急诊室的脑梗死病人监测区域急诊室实施计划指标收集计划622022/10/28原因分析出发至完成影像时间延长急诊接诊至出发影像时间延长到病房至用药时间延长预检至急诊医生接诊时间延长632022/10/28改进措施问题改进措施具体实施急诊溶栓患者绿色通道执行不到位溶栓患者急诊优先处置溶栓病人可以先检查再付费溶栓小组成员职责不明人员定岗，明确职责1.成立专门的溶栓小组，安排值班，确保溶栓小组在医院待命2.溶栓小组每周开会对上一周的溶栓病例进行汇总回顾，发现问题和总结经验急诊溶栓流程培训不足对急诊室护士进行培训由溶栓小组医生及急诊溶栓护理负责人定期对急诊护士进行溶栓病人评估及溶栓流程的培训没有预留溶栓床位预留溶栓床位两张病床作为专用溶栓床位642022/10/28监控结果下一步目标：Door-to-NeedleTime(DNT)≤75min时间病例数2012年8月62012年9月52012年10月52012年11月52012年12月62013年1月72013年2月6652022/10/28第二期PDCA知情谈话影像检查病房上药反馈机制溶栓知情同意谈话时间长出发行CT或MRI检查时出现等待时间较长新病人接待步骤繁琐，上药时间延长既往使用的时间追踪表不够细化，不能很好反馈造成时间延误的原因优化知情同意书，结合直观图表，在完善CT或MRI检查前完成溶栓前谈话从急诊出发影像检查前先电话联系MRI或者CT室，让其先做好调序工作并联系好打针的护士简化溶栓病人病房接待步骤，进行必要的评估后，在转运床上即开始使用溶栓药物，然后转入病房使用新的时间追踪表，进行各个环节的反馈原因分析改进措施662022/10/28监控结果时间病例数2013年3月82013年4月72013年5月62013年6月122013年7月132013年8月92013年9月72013年10月112013年11月72013年12月52014年1月52014年2月11目标值第二期病例数672022/10/28第三期改进2