第十章-围手术期处理(五年制)幻灯片

围手术期处理

中南大学湘雅医院外科黄建华教授围手术期处理

(perioperativemanagement)是指为病人手术做准备和促进术后康复。

时间长短，根据手术急缓、复杂程度而异。

术后康复因疾病和术式各异。

第一节术前准备术前准备与疾病的急缓、手术大小密切相关。

手术分类1、急症手术：肝破裂等；

2、限期手术：恶性肿瘤等；

3、择期手术：良性肿瘤、疝等。

全身情况足够了解心、肺、肝、肾、内分泌、血液、免疫等功能。

包括病史：体检、实验室检查和特殊检查(如不了解术前用阿斯匹林开刀大出血)。

一般准备2、生理准备生理状况调整，顺利渡过手术和术后期。

1）适应性锻炼

2）输血补液，交叉输血，水电解质纠正。

生理准备----3预防感染处理已有感染灶、防止污染切口区。

预防性应用抗生素指征：

A、涉及感染灶或接近感染区手术；

B、肠道手术；

C、时间长、创伤大；

D、开放性创伤、污染、创伤重、清创时间长；

E、癌肿手术；

F、涉及大血管手术；

G、植入人工材料；

H、移植手术。

生理准备-----4）热量、蛋白质维生素。生理准备---

5）、胃肠道准备A、8-12h禁食，4h禁水；

B、腹部大手术、胃肠手术、置胃管；

C、胃肠道手术术前1-2天进流质；

D、结直肠手术，术前2-3天口服肠菌制剂，泻药。生理准备----6其他：术前镇静(夹层术前握手死人）；

月经来潮推迟手术；

手术时间长放尿管。（二）特殊准备1、营养不良：贫血、低蛋白血症应纠正，使白蛋白>30g/L；

2、脑血管病：脑卒中的高危因素老年、高血压、冠心病、糖尿病、吸烟有脑梗患者，择期手术推迟2周以上。

特殊准备---3、心血管病：高血压者降压药继用。Bp<160/100mmHg可不必处理。Goldman指数用于量化心源性死亡的危险性，得分越高，风险越大。

特殊准备---4、肺功能障碍A、胸片B、PaO2<60mmHg，PaCO2>45mmHg，肺部并发症会增加C、第一秒最大呼出量(FEV1)<2L，可能发生呼吸困难，FEV1<50%，示重度肺功能不全D、术前戒烟：1-2周，呼吸道感染者，择期手术推迟。

特殊准备---5、肾疾病急性肾病的危险因素：NPN、Cr升高，心衰、低血压、阻断主动脉，毒血症和肾毒性药物使用。与外科有关的急性肾衰病因：低血压、低血容量、脓毒症应及时纠正(湘阴股静脉损伤者)。

特殊准备---6、糖尿病：

影响伤口愈合，感染率增加。

A、饮食可控者无特殊准备。

B、口服降糖药术前一晚继用。

C、注射胰岛素者，术晨停用。

D、酮症酸中毒应纠正。

特殊准备---7、凝血障碍PT、APTT、Pt识别严重凝血异常仅0.2%，病史比检查指标更重要。

A、出血史、血栓史。

B、药物史、阿斯匹林停2周。

C、抗凝药物史。如有凝血障碍，择期手术要相应处理。

特殊准备---8、DVT的预防：高危因素：

A、>40岁；

B、肥胖；

C、有血栓史；

D、静脉曲张；

E、吸烟；

F、大手术；

G、长时间全麻和血液学异常。预防方法：

A、使用低分子肝素；

B、间断空气加压；

C、华法令。第二节术后处理

一、常规处理1、术后医嘱：

手术后监测方法和治疗措施：

如止痛、抗炎、输液、吸氧、引流管等处理。

常规处理---2、监测：

生命体征：T、R、BP、尿量、出入水量。

特殊监测：CVP、肺动脉楔压、氧饱和度。

常规处理---3、静脉输液

手术丢失、术后禁食原因需要补液。

用量、成份、速度、取决于手术大小和疾病种类。

常规处理---4、引流管：

防止阻塞、扭曲。

记录观察引流量和性质，是了解内在情况的窗口。

二、卧位根据麻醉、术式，疾病性质而定。

全麻：平卧、头侧到清醒。

腰麻：平卧12h。

颅脑手术：15-30头高脚低位。

颈胸手术：高半坐位。

脊柱手术：俯卧位或仰卧位。

腹膜炎：半坐或头高足低位。

休克病人：下肢抬高15-20℃，头躯干抬高20-30℃。

肥胖：侧卧位。

三、各种不适的处理1、疼痛：

呼吸→肺不张

疼痛--→不动→血栓

儿茶酚胺升高→血管痉挛→中风

处理：吗啡、杜冷丁、芬太尼

镇痛泵适合下腹部或下肢手术

各种不适的处理---2、呃逆：

原因：神经中枢或膈肌受刺激

处理：压眶上缘、吸CO2、抽胃液、镇痛；

顽固呃逆，要防止吻合口漏。

四、胃肠道管理右半结肠48h恢复肠蠕动；左半结肠72h恢复肠蠕动；食管、胃、小肠手术后，应插胃管2-3天。空肠造口可在术后第二天滴营养。造口管拔除需3周。

五、活动原则上早期床上活动，早日下床活动。好处：减少肺并发症，促进伤口愈合，防止静脉血栓，活动循序渐进。

六、缝线拆除时间根据切口部位、血运、年龄等因素决定。拆线时间：头面颈部4-5天，下腹、会阴部6-7天；胸、上腹、背、臀部7-9天；四肢手术：10-12天；减张逢合：14天。

切口分类与愈合分级切口分三类：

1、清洁切口(I类切口)；

2、可能污染切口(Ⅱ类切口)；

3、感染切口：(Ⅲ类切口)。切口愈合的记录：Ⅰ/甲、Ⅱ/丙、Ⅲ/丙等方式。切口愈合分三级：

1、甲级愈合；

2、乙级愈合(有炎症反应)；

3、丙级愈合(已化脓)。

第三节

术后并发症处理可由原发病、手术或其他因素引起，此处介绍常见的各种手术通常发生的并发症。一、术后出血原因：止血不完善、渗血、血管扩张、结扎线脱落，凝血机能障碍。处理：腹腔手术24h出现休克应考虑内出血，胸腔手术后引流量>100ml/h，提示出血CVP<5cmH2O，尿量<25ml/h，补液后无好转，都提示有出血→再手术止血。

二、术后发热与低温1、发热：72%>37℃，41%>38℃，早期发热多与非感染性，术后24h内>39℃，→输液反应，链球菌感染，吸入肺炎。

A、非感染发热：

原因：手术时间长，广泛组织损伤，术中输血，药物过敏，麻药损伤。

处理：>38.5℃，物理降温，对症处理。

二、术后发热与低温B、感染性发热：易感因素：高龄、体弱、营养不良、吸烟、糖尿病使用免疫制剂或已有感染灶手术止血不好，留有死腔，组织创伤。常见原因：伤口感染，肺不张，尿路感染，静脉炎。

2、低温麻醉因素→阻断机体调节

原因开胸、开腹大量散热

输冷库血

处理：输液用加温装置，注意保暖。

三、呼吸系并发症1、肺膨胀不全：上腹手术25%发生。

预防：拍背、咳嗽、深呼吸。

雾化吸入，支纤镜吸引。

呼吸系并发症---2、术后肺炎：

原因：肺不张，异物吸入，长期辅助呼吸，气管插管。

呼吸系并发症---3、肺脂肪栓塞：原因、长骨骨折和关节置换。

脂肪栓塞综合征(fatembolismsyndrome)

术后12－72h

神经功能异常，呼吸不全，，痰中脂滴，凝血改变。处理：呼气未正压通气和利尿。

四、术后感染1、腹腔脓肿和腹膜炎：

弥漫者→剖腹探查

局限性者→穿刺引流+抗菌素

五、切口感染---1、血肿积血和血凝块：

原因：止血技术不佳，抗凝药诱发。

处理：扩创、止血

(颈部血管瘤术后为例)。

切口感染---2、血清肿(Seroma)原因：淋巴液积聚处理：抽吸包扎压迫，必要时再手术结扎。如：黑色素瘤腹股沟淋巴结清扫术。

切口感染---3、切口裂开。

原因：1)营养差；

2)缝合差；

3)腹内压升高。

防治：1)分层缝合；

2)无张力缝合；

3)处理腹胀；

4)防止剧咳

5)腹带加压包扎。

处理：再次减张缝合。(16病室官司病人为例)切口感染---4、切口感染、红肿热痛、分泌物。

处理：拆线、换药、抗生素。

切口感染---2、真菌感染：

长期用广谱抗菌素，持续发热应考虑本病。

处理：两性霉素B或氟康唑。六、泌尿系统并发症---