围手术期抗菌药物的预防性应用课件

围手术期抗菌药物的预防性应用1编辑版ppt昆华临床药学昆华临床药学国内规定和指南抗菌药物临床应用指导原则（2004）卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（2009）围手术期预防应用抗菌药物指南（2006）外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）（2010）2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案（2011）2编辑版ppt昆华临床药学昆华临床药学卫生部规定的抗菌药物使用控制指标抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内住院患者抗菌药物使用率不超过60%门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时3编辑版ppt昆华临床药学昆华临床药学卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知

卫办医政发〔2009〕38号文件以严格控制Ⅰ类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理；严格控制氟喹诺酮类药物临床应用严格执行抗菌药物分级管理制度加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制4编辑版ppt昆华临床药学昆华临床药学医疗机构应开展抗菌药物临床应用基本情况调查医疗机构对院、科两级抗菌药物临床应用情况开展调查

①抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额②使用量排名前10位的抗菌药物品种③住院患者抗菌药物使用率、使用强度

④Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率⑤介入治疗抗菌药物预防使用率⑥门诊抗菌药物处方比例5编辑版ppt昆华临床药学昆华临床药学

严格落实抗菌药物分级管理制度

经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。非限制使用与非限制使用级抗菌药物相比较，该类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。限制使用1.具有明显或严重不良反应

2.需要加以保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物3.新上市不足五年的抗菌药物，其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物的；4.药品价格昂贵的抗菌药物特殊使用明确各级医师使用抗菌药物的处方权限执业医师资格中级以上专业技术职务任职资格高级专业技术职务任职资格6编辑版ppt昆华临床药学昆华临床药学

严格落实抗菌药物分级管理制度

严格医师和药师资质管理不同级别医务人员使用不同级别抗菌药物资格进行限定临床使用特殊使用级抗菌药物紧急情况下，医师可越级使用抗菌药物，处方量限于1天二级以上医院对本机构医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训，经考核合格的授予相应的处方权和调剂资格。严格掌握用药指征。须经抗菌药物管理工作组认定的会诊人员会诊同意，门诊处方不得开具特殊使用级抗菌药物。特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有丰富抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科等副高级及以上技术职务任职资格的医师和抗感染专业临床药师担任。7编辑版ppt昆华临床药学昆华临床药学

抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内

住院患者抗菌药物使用率不超过60%门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时介入手术的管理参考I类切口手术患者预防使用抗菌药物8编辑版ppt昆华临床药学昆华临床药学常见手术预防用抗菌药物表手术名称抗菌药物选择颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手术第一代头孢菌素周围血管外科手术第一、二代头孢菌素腹外疝手术第一代头孢菌素胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑手术名称抗菌药物选择肝胆系统手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦胸外科手术(食管、肺)第一、二代头孢菌素，头孢曲松心脏大血管手术第一、二代头孢菌素泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，环丙沙星一般骨科手术第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术)第一、二代头孢菌素，头孢曲松妇科手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）《卫办医政发[2009]38号卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》9编辑版ppt昆华临床药学昆华临床药学抗菌药物临床预防性应用

概念：指当时患者不存在感染，为预防极有可能发生的某种感染而应用抗菌药物。主要见于内科、儿科、外科围手术期；抗菌药物应具备安全有效、不良反应较少、方便给药，且价格低廉等。目前，比较常用的抗菌药物主要是第1、2代头孢菌素类抗菌药物、阿莫西林、氨苄西林、哌拉西林和甲硝唑等。、10编辑版ppt昆华临床药学昆华临床药学

问题

1、围手术期应用抗菌药物的目的？2、什么情况下需要预防用抗菌药物？3、怎样选择预防用抗菌药物？4、什么时候开始用药？5、抗菌药物要用多长时间？11编辑版ppt昆华临床药学昆华临床药学外科手术切口分类

外科手术部位感染(SSI)的发生与手术野所受污染程度有关。手术切口分为三类：Ⅰ类清洁切口、Ⅱ类可能污染的切口及Ⅲ类污染切口。为了更好地评估手术切口的污染情况，目前普遍将切口分为4类（其中Ⅱ类+Ⅲ类相当于原来的Ⅱ类），见下表。12编辑版ppt昆华临床药学昆华临床药学Ⅰ类切口手术概念Ⅰ类(清洁)切口手术的手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。普外科Ⅰ类(清洁)切口手术主要包括：颈部外科（含甲状腺）手术、乳腺手术、血管外科手术、腹外疝手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术等。经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、腹腔镜胆囊切除术和内窥镜逆行胆胰管造影术等预防用药纳入普外科Ⅰ类(清洁)切口手术管理。13编辑版ppt昆华临床药学昆华临床药学

手术切口分类

类别标准Ⅰ类（清洁）切口手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者Ⅱ类（清洁-污染）手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但切口无明显污染，例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术14编辑版ppt昆华临床药学昆华临床药学Ⅲ类（污染）切口新鲜开放性创伤手术；手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容有明显溢出污染；术中无菌技术有明显缺陷(如开胸心脏按压）者Ⅳ类（严重污染-感染）有失活组织的陈旧创伤手术；已有

切口临床感染或脏器穿孔的手术注：Ⅱ类+Ⅲ类=我国Ⅱ类15编辑版ppt昆华临床药学昆华临床药学★不同类别切口的感染率有显著不同，切口分类是决定是否需要进行抗菌药物预防的重要依据清洁切口—1%

清洁-污染切口—7%

污染切口—20%

严重污染-感染切口—40%16编辑版ppt昆华临床药学昆华临床药学外科手术分类及预防用药

手术种类手术特点预防用药Ⅰ类切口：清洁手术Ⅱ类切口：清洁-污染Ⅲ类切口：污染Ⅳ类切口：严重污染-感染

无损伤，无炎症，手术无破坏性，不涉及呼吸、消化、泌尿、生殖道等与外界相通器管

经胃肠道或呼吸道、但无明显溢出，阑尾切除、经口咽、阴道、尿路、胆道等，该处无感染，或微小操作失误自胃肠道较大量溢出，新鲜创伤，感染入侵途径为尿路或胆道，或有重大操作失误急性细菌性炎症、创伤有坏死组织残留，异物、粪便污染一般不用，仅用于高危病人一般需要，尤其有危险因素者需要抗感染治疗（属治疗用药）17编辑版ppt昆华临床药学昆华临床药学围手术期预防性应用抗菌药物的目的预防手术部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)，

手术部位感染是指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染

SSI的概念比切口感染宽，但比术后感染窄

SSI约占全部医院感染的15%

约占外科病人医院感染的35%40%18编辑版ppt昆华临床药学昆华临床药学容易导致手术部位感染的危险因素（1）病人因素高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、免疫低下、其他部位有感染灶、已有细菌定植、低氧血症19编辑版ppt昆华临床药学昆华临床药学容易导致手术部位感染的危险因素（2）术前处理术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）、对有指征者未用抗菌药物预防20编辑版ppt昆华临床药学昆华临床药学容易导致手术部位感染的危险因素（3）手术情况手术时间长(>3h)、术中发生明显污染、置入人工材料、组织创伤大、止血不彻底、局部积血积液、存在死腔和/或失活组织、留置引流、术中低血压、大量输血、刷手不彻底、消毒液使用不良、器械敷料灭菌不彻底21编辑版ppt昆华临床药学昆华临床药学SSI危险指数

（美国国家医院感染监测系统制定）★病人术前已有≥3种危险因素★污染或严重污染的手术切口★手术持续时间长22编辑版ppt昆华临床药学昆华临床药学

1、抗菌药物对SSI的预防作用无容置疑

2、并非所有手术都需要抗生素预防。一般的清洁切口手术，如头颈、躯干、四肢的体表手术，无人工植入物的腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等，大多无须使用抗生素23编辑版ppt昆华临床药学昆华临床药学抗菌药物临床应用指导原则外科预防用抗菌药物的选择及给药方法：抗菌药物的选择视预防目的而定。为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌选用药物。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。24编辑版ppt昆华临床药学昆华临床药学围手术期抗菌药物预防应用的原则

抗菌药物的选择视预防目的而定。根据手术种类的常见病原菌、切口类别和患者有无易感因素综合考虑，选择相对广谱、杀菌作用肯定、使用方便、安全及价格相对低廉的抗菌药物，但不能过于依赖抗菌药物预防感染，还应加强无菌技术操作等措施。25编辑版ppt昆华临床药学昆华临床药学围手术期预防应用抗菌药物指南

最常见的病原菌是葡萄球菌(金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌)，其次是肠道杆菌科细菌(大肠杆菌、肠杆菌属、克雷伯菌属等)。

SSI的病原菌可以是内源性或外源性的，大多数是内源性的，即来自患者本身的皮肤、黏膜及空腔脏器内的细菌。皮肤携带的致病菌多数是革兰阳性球菌，但在会阴及腹股沟区，皮肤常被粪便污染而带有革兰阴性杆菌及厌氧菌。手术切开胃肠道、胆道、泌尿道、女性生殖道时，典型的SSI致病菌是革兰阴性肠道杆菌，在结直肠和阴道还有厌氧菌(主要是脆弱类杆菌)，它们是这些部位器官／腔隙感染的主要病原菌在任何部位，手术切口感染大多由葡萄球菌引起26编辑版ppt昆华临床药学昆华临床药学围手术期抗菌药物预防应用的适应症

1.一般情况下，Ⅰ类切口即清洁切口手术，如头、颈、躯干、四肢的体表手术，无人工置入物的腹股沟疝修补术、甲状腺瘤切除术、乳腺纤维瘤切除术等，手术视野为人体无菌部位，通常无污染，局部也无炎症，且不涉及呼吸道、消化道、泌尿道等人体与外界相通的器官，因此大多无需应用抗菌药物。

2.预防性应用抗菌药物主要适应于Ⅱ类切口及部分污染较轻的Ⅲ类切口手术，以及部分清洁切口的大手术患者，其具体适应症是：

①

Ⅱ类(清洁-污染)切口及部分Ⅲ类（污染）切口手术，主要包括进入胃肠道（从口咽部开始）、呼吸道、女性生殖道的手术。②使用人工材料或人工装置的手术，如心脏人工瓣膜置换术、人工血管移植术、人工关节置换术、腹壁切口疝大块人工材料修补术。③清洁切口大手术，手术时间长，创伤较大，或涉及重要器官，一旦发生感染后果严重者，如开颅手术、心脏和大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术、眼内手术等。④患者有感染高危因素，如高龄（﹥70岁）、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、营养不良等。27编辑版ppt昆华临床药学昆华临床药学围手术期抗菌药物预防应用的时机与方法1.抗菌药物的用药时机极为关键，在切开皮肤（黏膜）前0.5-2h（麻醉诱导时）内给药。以保证在发生细菌污染之前血清及组织中的药物已达到有效浓度（﹥MIC90）；

2.静脉给药应在30min内滴完，不宜放在大瓶液体内慢慢滴入，否则达不到有效浓度；

3.血清和组织内抗菌药物有效浓度必须能覆盖手术全过程，常用的头孢菌素血清半衰期为1-2h，因此手术时间超过3h或失血量﹥1500ml，术中应给第二剂抗菌药物，必要时可给第三剂；

4.总预防用药时间一般不超过24h,个别情况可延长至48h,如经阴道子宫切除术，可用至术后2-3d。28编辑版ppt昆华临床药学昆华临床药学提示1.当预防应用抗菌药物只能选择万古霉素类药物时，由于万古霉素类药物一般需要静脉滴注方式给药，需要较长时间，一般选择在手术前2h开始，时间至少﹥1h，因给药速度过快，可能会给患者带来不适或增加不良反应。2.刮宫产时，为减少抗菌药物对新生儿的影响，应选择在结扎脐带后，立即给予抗菌药物。3.对心胸外科患者鼻腔定植金黄色葡萄球菌者，使用莫匹罗星软膏，可有效降低术后感染率。29编辑版ppt昆华临床药学昆华临床药学

怎样选择预防用抗菌药物？

有效性、抗菌谱能覆盖导致SSI感染的多数病原菌清洁-污染手术清洁手术不良反应患者的过敏史药代动力学花费30编辑版ppt昆华临床药学昆华临床药学

1.视野五污染，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官的清洁手术，通常不需预防用抗菌药物。

2.头颈、胸腹壁、心血管、四肢软组织手术和骨科手术，主要感染病原菌是葡萄球菌，一般首选第一代头孢菌素，如头孢唑林、头孢拉定。

3.进行腹腔、盆腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴性杆菌，应使用第二代头孢菌素如头孢呋辛；复杂、易感染的大手术可用第三代头孢菌素，如头孢曲松、头孢噻肟等。

4.下消化道手术、涉及阴道的妇科手术，以及经口咽部黏膜的头颈部手术多有厌氧菌污染，须同时覆盖厌氧菌，一般在应用第2、3代头孢菌素的基础上，加用针对厌氧菌的甲硝唑。

5.肝、胆手术，可选用在肝胆组织和胆汁中形成较高浓度的头孢曲松、头孢哌酮或头孢哌酮／舒巴坦或哌拉西林等。对青霉素过敏者不宜使用头孢菌素时，针对葡萄球菌、链球菌者可选用克林霉素，针对革兰阴性杆菌可用氨曲南，大多数为两者联合应用。除非有特殊适应症（预防耐甲氧西林葡萄球菌感染），万古霉素一般不作为预防用药。喹诺酮类抗菌药物，除非药敏试验结果有效，一般不宜作为预防用药。

6.其他较常见的预防药物有青霉素、阿莫西林、氨苄西林、哌拉西林等。31编辑版ppt昆华临床药学昆华临床药学各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择手术最可能的病原菌预防用药选择心脏手术金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定，头孢呋辛神经外科手术金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定，头孢曲松，哌拉西林血管外科手术金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定乳房手术金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定头颈外科手术腹外疝外科

金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定头孢唑啉或头孢拉定32编辑版ppt昆华临床药学昆华临床药学经口咽部粘膜切金黄色葡萄球菌，链球菌头孢唑啉（或头孢拉定）口的大手术口咽部厌氧菌（如消化链球菌）＋甲硝唑一般骨科手术金黄色葡萄球菌头孢拉定或头孢唑啉凝固酶阴性葡萄球菌应用植入物或假金黄色葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定；体的骨科手术(包凝固酶阴性葡萄球菌头孢呋辛；头孢曲松括用钢板、螺钉、革兰阴性杆菌金属关节置换)胸外科手术金黄色葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定；头（食管、肺）凝固酶阴性葡萄球菌孢呋辛；头孢曲松肺炎链球菌，革兰阴性杆菌33编辑版ppt昆华临床药学昆华临床药学Ⅰ类（清洁）切口手术概念Ⅰ类(清洁)切口手术的手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。普外科Ⅰ类(清洁)切口手术主要包括：颈部外科（含甲状腺）手术、乳腺手术、血管外科手术、腹外疝手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术等。经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、腹腔镜胆囊切除术和内窥镜逆行胆胰管造影术等预防用药纳入普外科Ⅰ类(清洁)切口手术管理。34编辑版ppt昆华临床药学昆华临床药学Ⅰ类(清洁)切口手术预防用药目的

预防手术部位感染，包括切口感染和手术所涉及的器官和腔隙感染，但不包括与手术无直接关系、术后可能发生的全身性感染。一般情况下，普外科Ⅰ类(清洁)切口手术不需预防用药，仅在下列情况时考虑预防用药：（一）手术范围大、持续时间超过该类手术的特定时间或一般手术持续时间超过2小时、污染机会多；（二）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术等；（三）异物植入术，如腹外疝人工材料修补术、异物植入的血管外科手术等；

﹙四）有感染高危因素者，如高龄、糖尿病、恶性肿瘤、免疫功能缺陷或低下(如艾滋病患者、肿瘤放化疗患者、接受器官移植者、长期使用糖皮质激素者等)、营养不良等；（五）经监测认定在病区内某种致病菌所致手术部位感染发病率异常增高；（六）经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、内窥镜逆行胆胰管造影术有感染高危因素；经皮肤内窥镜的腹腔镜胆囊切除术者。35编辑版ppt昆华临床药学昆华临床药学

Ⅰ类（清洁）切口预防用药的选择

1.选择抗菌药物时要根据手术部位的常见病原菌、患者病理生理状况、抗菌药物的抗菌谱、抗菌药物的药动学特点、抗菌药物的不良反应等综合考虑。原则上应选择相对广谱、效果肯定、安全及价格相对低廉的抗菌药物。

2.普外科Ⅰ类(清洁)切口手术主要感染病原菌是葡萄球菌（金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌），一般首选第一代头孢菌素作为预防用药。经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、腹腔镜胆囊切除术和内窥镜逆行胆胰管造影术是进入腹腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴性肠杆菌，建议使用第二代头孢菌素。3.对β-内酰胺类过敏者，可选用克林霉素（0.6～0.9克静脉给药）预防葡萄球菌感染；可选用氨曲南（1～2克静脉给药）预防革兰阴性杆菌感染。

4.在耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）检出率高的医疗机构，如果进行人工材料植入手术，可选用万古霉素（0.5～1克静脉给药）或去甲万古霉素（0.4～0.8克静脉给药）预防感染。

5.小儿剂量参照药品说明书或按公式（小儿剂量＝小儿体重×成人剂量/70千克）计算。

6.普外科Ⅰ类(清洁)切口手术预防用药不宜联合用药。36编辑版ppt昆华临床药学昆华临床药学

Ⅰ类（清洁）切口预防用药的给药方法

1.严格把握预防用药时机，应于切开皮肤(粘膜)前30分钟或麻醉诱导时开始给药，万古霉素或去甲万古霉素应在术前2小时给药，在麻醉诱导开始前给药完毕，以保证在发生细菌污染之前血清及组织中的药物已达到有效浓度。

2.预防用药应静脉滴注，溶媒体积不超过100毫升，一般应30分钟给药完毕，以保证有效浓度。对万古霉素或去甲万古霉素、克林霉素另有规定，按药品说明书等有关规定执行。

3.抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时。选择半衰期短的抗菌药物时，若手术时间超过3小时，或失血量超过1500毫升，应补充一个剂量，必要时还可用第三次。

4.一般应短程预防用药，择期手术结束后不必再用。若患者有明显感染高危因素，或应用人工植入物时，可再用一次或数次至24小时，特殊情况可延长至48小时。37编辑版ppt昆华临床药学昆华临床药学

围手术期抗菌药物合理应用判断标准

给药方案合理基本合理不合理

用药时间术前＜2h手术前1d术前＞1d

术后≤3d3d＜术后≤7d术后＞7d

联合用药两种以内有协同作用3种无禁忌3种以上有禁忌

剂量及给药途径剂量及给药途径剂量及途径剂量过高或过低正确合理相对合理给药途径不合理

药物反应轻中重38编辑版ppt昆华临床药学昆华临床药学抗菌药物正确应用基础

－正确选用抗菌药物二大标准药物人体药代动力学特点药物药效学特性39编辑版ppt昆华临床药学昆华临床药学药物人体药代动力学特点

药代动力学是药物代谢动力学的简称。它用数学方程或定量地描述药物在体内吸收、分节、排泄及结转化等过程的动构态规律。体内药物浓度随时间变化的规律40编辑版ppt昆华临床药学昆华临床药学药物人体药代动力学四大参数吸收A：absorption

分布D：distribution代谢M：metabolism

清除E：excretion

此四参数决定了抗菌药物以何种速度、何种浓度到达目标器官，以及在目标器官中出现和保留时间。任何抗菌药物，除口服或局部应用不吸收者外，在体内均有ADME过程，即抗菌药物的体内过程。41编辑版ppt昆华临床药学昆华临床药学药代动力学对临床用药的指导意义药物选择：需根据病原菌对抗菌药物的敏感情况，选用在相应组织或体液中分布良好的抗菌药物（尤其是特殊部位感染，如脑组织、骨、前列腺等）用药途径：口服吸收良好的药物可用于治疗敏感菌所致的轻、中度感染时，不必用注射剂；但处理严重感染时，静脉给药保证疗效。尽量避免局部用药。42编辑版ppt昆华临床药学昆华临床药学药效学药效动力学（药效学，药物效应动力学，pharmacodynamics）用以研究药物对机体的作用，即药效和药物浓度之间的关系。43编辑版ppt昆华临床药学昆华临床药学药效学、药代动力学与疗效的关系根据药敏试验中抗菌药对细菌的MIC值结合药物在常用剂量时的血药浓度判断该菌对某抗菌药敏感或耐药，从而指导临床选用合适抗生素。抗菌药的体内杀菌活性：抗菌药物依照药效学特征可分为浓度依赖型和时间依赖型两大类。

44编辑版ppt昆华临床药学昆华临床药学抗菌药物药效学与药代动力学分类抗菌药类别PK/PD参数药物时间依赖性（短PAE）T>MIC％青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、碳青霉烯类、大环内酯类、克林霉素、氟胞嘧啶时间依赖性（长PAE）AUC/MIC四环素、万古霉素、替考拉宁、氟康唑、阿奇霉素浓度依赖性AUC24/MIC或Cmax/MIC氨基糖苷类、氟喹诺酮类、甲硝唑、两性霉素BT>MIC％=ln[Dose/(Vd×MIC)]×T1/2/ln2×100/DI45编辑版ppt昆华临床药学昆华临床药学在治疗细菌性感染时，根据体内杀菌活性合理用药

时间依赖性抗菌药：药效学中有关时间依赖性抗生素的作用指标是抗生素浓度大于MIC时间的百分比，简称T>MIC，半衰期短者，需多次给药，使给药间隔时间（T）>MIC的时间延长，达到最佳疗效；浓度依赖性抗菌药：增加每次给药剂量，使AUC24/MIC和Cmax/MIC达较高水平，易达到最大杀菌作用。46编辑版ppt昆华临床药学昆华临床药学

抗生素的作用机制1.阻断细胞壁的合成3.损伤细胞浆膜影响通透性如B内酰胺类、万古、如多粘菌素、两性霉素和制杆菌肽霉菌素

5.阻断RNA2..阻断核糖体蛋白合成DNA的合成4.影响叶酸代谢如氨基糖苷类、四环喹诺酮类、利福平如磺胺类、异菸肼、素、红和氯霉素阿糖腺苷、新生霉素、甲硝唑乙胺丁醇

47编辑版ppt昆华临床药学昆华临床药学

影响b内酰胺类抗生素的因素

1.抗生素的浓度

2.抗生素透过细胞膜的能力

3.对酶作用的抵抗力

4.对靶酶的亲和力48编辑版ppt昆华临床药学昆华临床药学预防给药:手术前一小时,值麻醉诱导时给头孢唑啉1-2g,

必要时术中或术后再加1g,预防给药要和治疗用药有区别,预防可只给一次药,而治疗用药需连续给药,按Q8h或Q6H49编辑版ppt昆华临床药学昆华临床药学一.各种b内酰胺类抗生素

1.青霉素类

2.头孢菌素类

3.头霉素

4.b内酰胺酶抑制剂

5.其他50编辑版ppt昆华临床药学昆华临床药学1.青霉素类口服:青霉素VK,羟胺苄青霉素注射:青霉素G:剂量160-960万U/日,个别脑膜炎用量可>1000万U/日,要分次给,每次<500万U,主要用于G(+)菌.

新青II:(苯甲异恶唑青霉素)剂量4-8g/日氨苄青霉素:剂量4-12g/日氧哌嗪青霉素:剂量4-8g/日,已替代了羧苄和磺苄青霉素,对G(-)杆菌,绿脓杆菌和厌氧菌有效,但对产酶金葡菌无效.51编辑版ppt昆华临床药学昆华临床药学2.头孢菌素类口服:头孢菌素羟胺苄(cefadroxil)

头孢胺苄(cefalexin)

头孢拉丁(cephradine)

头孢克洛(cefaclor),希刻劳头孢呋辛酯(cefuroximeaxetil)

头孢丙烯(cefprozil)

头孢克肟(cefixime)

头孢布烯(ceftibuten)

52编辑版ppt昆华临床药学昆华临床药学注射剂

第一代头孢菌素:主要针对G(+)球菌头孢唑啉(cefazolin)

头孢拉丁(cephradine)

第二代头孢菌素:对G(+)球菌和G(-)杆菌均有效，但对G(-)杆菌不如第三代头孢菌素头孢孟多(cefamandol)

头孢呋辛(cefuroxime)

头孢噻乙胺唑(cefotiam)53编辑版ppt昆华临床药学昆华临床药学

第三代头孢菌素：主要针对G(-)杆菌头孢哌酮(cefoperazone)主要由胆道排泄(80%)头孢噻肟(cefotaxime)代谢产物对G(+)菌有效头孢唑肟(ceftizoxime)对G(-)杆菌杀菌作用强头孢曲松(ceftriaxone)半衰期长达８小时头孢他定(ceftazidime)对绿脓杆菌效果明显头孢地嗪(cefodizime)有提高细胞免疫功能

头孢甲肟(cefmenoxime)蛋白结合力高(77-

85%)，主要由肾排泄

头孢匹胺

(cefpiramide)对绿脓杆菌作用同头孢哌酮，半衰期为4-5h,24h尿中排出22.5%,粪中排出0-36.9%

54编辑版ppt昆华临床药学昆华临床药学第四代头孢菌素：

头孢吡肟（Cefepime）对多种B内酰酶稳定，抗菌活性较第三代头孢菌素强，t1/2为1.2-1.