无精子症手术取精策略

关于无精子症手术取精策略第1页，共38页，2022年，5月20日，0点19分，星期五男性不育的主要原因先天性因素（隐睾及睾丸发育不良，先天性输精管缺如）获得性泌尿生殖系统畸形（梗阻、睾丸扭转、睾丸肿瘤）泌尿生殖道感染阴囊温度升高内分泌紊乱遗传学异常免疫性因素系统性疾病外源性因素（药物、毒素、射线和热）特发性因素（40－50％的患者）第2页，共38页，2022年，5月20日，0点19分，星期五WHO精液分析手册标准(第五版)第3页，共38页，2022年，5月20日，0点19分，星期五WHO精液分析手册标准(第五版)

参数

参考值

精液量(mL)

1.5(1.4–1.7)

精子总数(106/每次射精)

39(33–46)

精子密度(106/mL)

15(12–16)

精子活力(PR+NP,%)

40(38–42)

前向运动精子比率(PR,%)

32(31–34)

精子活率(%)

58(55–63)

正常精子形态比率(%)

4(3.0–4.0)

注：PR=前向运动;NP=非前向运动

第4页，共38页，2022年，5月20日，0点19分，星期五WHO精液分析手册标准(第五版)

其它参数

参考值

pH

≥7.2

过氧化物酶阳性的白细胞数(106/mL)

<1.0

混合抗球蛋白反应(

MAR)

(

%)

<50

免疫珠实验(

IBT)

(

%)

<50

精浆锌(μmol/每次射精)

≥2.4

精浆果糖(mU/每次射精)

≥13

精浆中性a-葡萄糖苷酶(mU/每次射精)

≥20

第5页，共38页，2022年，5月20日，0点19分，星期五WHO精液分析手册标准(第五版)

诊断

标准

少精子症

精子数＜15百万/ml或总数＜40百万

弱精子症活动精子数＜40%

畸形精子症正常形态的精子数＜4%。

注：三种病理状况可同时发生，称之为少弱、弱畸、少畸、少弱畸精子症；当精子的数目＜2百万/ml情况下，附带报告是否发现活动精子，有利于指导临床；

注：精液需离心3000g15min,无精子症只是描述一份射出精液的状况，而并不能做为诊断和治疗的依据，需要进一步通过睾丸活检来鉴别睾丸的生精功能状态。隐匿精子症

精液标本中未发现精子而离心沉淀中发现精子无精子症精液离心沉淀中未发现精子第6页，共38页，2022年，5月20日，0点19分，星期五

第7页，共38页，2022年，5月20日，0点19分，星期五无精子症的类型梗阻性无精子症（OA）非梗阻性无精子症（NOA）病史附睾炎、结扎、结核睾丸炎、隐睾等第二性征正常异常睾丸体积正常缩小附睾情况饱满或结节正常输精管缺如、结节或正常正常FSH水平正常正常或升高睾丸组织病理正常生精功能状态睾丸生精功能阻滞唯支持细胞综合症睾丸生精功能减少第8页，共38页，2022年，5月20日，0点19分，星期五无精子症的类型梗阻性无精子症（OA）非梗阻性无精子症（NOA）病史附睾炎、结扎、结核睾丸炎、隐睾等第二性征正常异常睾丸体积正常缩小附睾情况饱满或结节正常输精管缺如、结节或正常正常FSH水平正常正常或升高睾丸组织病理正常生精功能状态睾丸生精功能阻滞唯支持细胞综合症睾丸生精功能减少第9页，共38页，2022年，5月20日，0点19分，星期五梗阻性无精子症生理情况下，附睾是精子进一步成熟的器官，附睾尾部精子相对于附睾头部更加成熟；当附睾梗阻或先天性输精管缺如时，附睾中精子的成熟度与生理情况下相反，附睾头部精子活力受精能力更好；附睾最末端处含有大量的巨噬细胞、变性的精子；近端附睾或睾丸精子的质量更好。第10页，共38页，2022年，5月20日，0点19分，星期五非梗阻性无精子症因睾丸精子的发生存在严重障碍而导致精液中无精子；诊断性睾丸活检病理检查表现为：唯支持细胞综合症、生精功能阻滞、生精功能减少；部分NOA患者睾丸中存在局灶性精子发生，其FSH升高程度、睾丸体积、睾丸组织的病理类型并不能预测其通过睾丸活切获得精子的几率；NOA患者获取的睾丸精子多无活动能力或仅有精子尾部的轻微摆动，但是这些精子经过体外一段时间的培养可以具有一定的活力和受精能力。第11页，共38页，2022年，5月20日，0点19分，星期五手术取精方法TEFNA(TesticularFineNeedleAspiration)TESA(TesticularSpermAspiration)PESA(PercutaneousSpermAspiration)MESA(MicrosurgicalEpididymalSpermAspiration)TESE(TesticularSpermExtraction)MD-TESE(Micro-DissectionTesticularSpermExtraction)第12页，共38页，2022年，5月20日，0点19分，星期五睾丸细针穿刺（TEFNA）精索封闭加局麻；7#或9#头皮针连接20ml注射器抽吸睾丸组织；显微镊子拔出曲细精管；选择无血管区穿刺；痛苦小，患者耐受性好，无需显微外科手术经验；诊断性穿刺或OA和部分NOA的治疗性取精，NOA的精子获取率(spermretrievalrate,SRR)较低。第13页，共38页，2022年，5月20日，0点19分，星期五精索封闭加局麻；7#或9#头皮针连接20ml注射器抽吸睾丸组织；显微镊子拔出曲细精管；选择无血管区穿刺；痛苦小，患者耐受性好，无需显微外科手术经验；诊断性穿刺或OA和部分NOA的治疗性取精，NOA的精子获取率(spermretrievalrate,SRR)较低。睾丸细针穿刺（TEFNA）第14页，共38页，2022年，5月20日，0点19分，星期五34例无精子症患者接受细针穿刺细胞学检查；分析结果：生精功能减少7(20.6%)唯支持细胞综合症10(29.4%)生精功能阻滞8(23.5%)与睾丸活切（TESE）病理检查吻合率95.6%.

Qublanetal.JObstetGynaecol.2002;22(5):527-31.睾丸细针穿刺（TEFNA）第15页，共38页，2022年，5月20日，0点19分，星期五78例无精子症患者接受TEFNA结合染色细胞学检查（苏木素－伊红染色）；分析结果：生精功能减少35(50%)唯支持细胞综合症22(31.4%)生精功能阻滞13(18.4%)另有8例未获得可以做细胞学诊断的涂片，与睾丸活切病理检查吻合率54/58(93.1%)

Mehrotraetal.Cytopathology.2008;19(6):363-8.睾丸细针穿刺（TEFNA）第16页，共38页，2022年，5月20日，0点19分，星期五方法90例无精子症患者均接受诊断性TEFNA；每例患者睾丸曲细精管分别行：倒置显微镜下细胞学检查和传统病理组织切片检查；两种方法SRR分别为68例(75．6％)、55例(61．1％)；结论TEFNA是一种简单、有效的了解睾丸内有无精子的方法；TEFNA获取的组织细胞学检查优于传统病理组织切片.睾丸细针穿刺（TEFNA）吴欢，贺小进等.安徽医科大学学报，2010;45(1):115-7.第17页，共38页，2022年，5月20日，0点19分，星期五睾丸细针穿刺（TEFNA）Donosoetal.HumReprod,2007。（review）

第18页，共38页，2022年，5月20日，0点19分，星期五睾丸细针穿刺（TEFNA）100例NOA患者两侧睾丸分别行TEFNA和MD-TESE；两种方法总的SSR分别为10%和54%；Ei-Haggaretal.IntJAndrol.2008;31(6):595-601.TEFNASSR(%)MD-TESESSR(%)生精功能减少9100唯支持细胞综合症530生精功能阻滞16.716.7第19页，共38页，2022年，5月20日，0点19分，星期五睾丸穿刺（TESA）精索封闭加局麻；14-G自动活检针经皮穿刺睾丸组织；取材量相对TEFNA较多；选择无血管区穿刺；痛苦小，患者耐受性好，无需显微外科手术经验；OA和部分NOA的治疗性取精。第20页，共38页，2022年，5月20日，0点19分，星期五附睾穿刺（PESA）精索封闭加局麻；7#头皮针连接20ml注射器抽吸附睾头部或输出小管；痛苦小，患者耐受性好，无需显微外科手术经验；无需特殊器械和手术显微镜；诊断性穿刺或OA的治疗性取精；本方法取精失败，需行TEFNA或TESE取精。第21页，共38页，2022年，5月20日，0点19分，星期五显微附睾取精术（MESA）全麻或连硬外；开放阴囊后在手术显微镜下暴露附睾管，连接1ml注射器的显微玻璃吸管直视下穿刺近端附睾管；特殊玻璃吸管穿刺附睾；导致显微镜下发现精子后，9-0尼龙丝线缝合附睾；少量的附睾液中含有大量的活动精子，无红细胞污染；获取的精子可以用于ICSI，剩余部分可以冷冻保存；第22页，共38页，2022年，5月20日，0点19分，星期五显微附睾取精术（MESA）第23页，共38页，2022年，5月20日，0点19分，星期五显微附睾取精术（MESA）需要手术显微镜，显微手术经验，费用较高；MESA也可用于显微附睾输精管端侧吻合术时，切开附睾管后，留取部分附睾液冷冻保存精液再行吻合术；99%OA患者可以通过该方法获取精子用于ICSI；第24页，共38页，2022年，5月20日，0点19分，星期五显微附睾取精术（MESA）Cornelldata(1998)FactorsResultsCycles

Fertilizationrate/oocyte

Clinicalpregnancy

Ongoing/delivered76

80%(665/833)

75%(57/76)

64%(49/76)第25页，共38页，2022年，5月20日，0点19分，星期五睾丸活切取精（TESE）精索封闭加局麻；开放阴囊，切开白膜，切去较大块睾丸组织；选择无血管区切开白膜，防止损伤睾丸血供；部分NOA的治疗性取精，不建议多切口活切，易引起术后睾丸萎缩；在NOA中本方法较TEFNA的SRR略高；FiedlerS.etal.HumReprod1997.第26页，共38页，2022年，5月20日，0点19分，星期五睾丸活切取精（TESE）如何辨认睾丸血管第27页，共38页，2022年，5月20日，0点19分，星期五显微睾丸取精术（MD-TESE）全麻或连硬外；阴囊中线切口，娩出睾丸，手术显微镜下避开睾丸血管沿睾丸纵轴切开白膜，对半撕开睾丸；25倍显微镜下寻找饱满、白色的曲细精管（ST）；微量取材，撕开ST后倒置显微镜下检查有无精子，若无精子，对侧睾丸取精。第28页，共38页，2022年，5月20日，0点19分，星期五显微睾丸取精术（MD-TESE）Cornell大学MD-TESE的SRR在唯支持细胞综合症、生精功能阻止、生精功能减少患者中分别为：24%(5/21)、42%(8/19)、81%(31/39)。（1999）McGill大学MD-TESE的SRR为45.6%(45/99)。（2007）第29页，共38页，2022年，5月20日，0点19分，星期五显微睾丸取精术（MD-TESE）

Donosoetal.HumReprod,2007。（review）第30页，共38页，2022年，5月20日，0点19分，星期五显微睾丸取精术（MD-TESE）SatoruK.etal.Fertil&Steril,2008MD-TESE的ART临床结局第31页，共38页，2022年，5月20日，0点19分，星期五曲细精管的选取同一手术者初学时第1-50例患者MD-TESE时间较长，SRR为32%，第51-100例和第101-150例患者手术时间明显缩短，SRR分别为：44%，48%，P<0.01。Ishikawa,etal.Fertil&Steril,2009.显微手术经验MD-TESE的SRR影响因素显微睾丸取精术（MD-TESE）第32页，共38页，2022年，5月20日，0点19分，星期五MD-TESE与TESE术后B超检查睾丸异常（低回声、钙化），前者显著低于后者；内分泌检查：术后3-6月睾酮水平在MD-TESE与TESE组分别由316ng/dL，303ng/dL下降到251ng/dL，248ng/dL(P0.01).睾酮需18月恢复到术前95%水平。两组间比较无统计学差异，在12例行两次或以上TESE时，睾酮水平显著性下降FSH、LH水平升高程度两组间无差异。Ramasamyetal.2005,AdultUrology.MD-TESE的安全性显微睾丸取精术（MD-TESE）第33页，共38页，2022年，5月20日，0点19分，星期五MD-TESE前沿进展第34页，共38页，2022年，5月20日，0点19分，星期五MD-TESE前沿进展总的SRR为39.8%

(

105/264)；曲细精管（ST）直径≥300