皮肤性病学总论

皮肤性病学总论第一页，共73页。【解剖】

皮肤是人体最大的器官。成人皮肤总面积约在1.5～2m2，新生儿约0.21m2，总重量约占体重的16%，皮肤的厚度约在0.5-4.0mm之间﹙不包括皮下组织﹚。

皮肤最厚部位：后枕、项、臀部和掌。皮肤最薄部位：眼睑、外阴、乳房。第二页，共73页。(1)表皮：是复层鳞状上皮，主要由角质形成细胞、黑素细胞和郎格汉斯细胞所组成。此外还有未定类细胞与麦克尔细胞。1)角质形成细胞：占表皮细胞的80％以上，自表皮基底逐渐向上分化，依据细胞形态特点不同，可依次分为基底层、棘细胞层、颗粒层、透明层和角质层，以后形成角蛋白而脱落。正常的表皮细胞约4周更替一次。第三页，共73页。基底层：是表皮最深的一层细胞。有分裂再生的能力，也称生发层。该层细胞由单层柱状或立方状细胞组成，排列呈栅状，正常情况下该层细胞不断增殖、产生新细胞。基底细胞底部由半桥粒与真皮连接。棘细胞层：位于基底层之上，由4～8层多角形细胞构成。细胞核较大呈圆形，细胞间靠桥粒相互连接，细胞间的桥粒突出，像棘突一样，故称棘细胞层。第四页，共73页。颗粒层：位于棘层之上，由2～4层梭形细胞组成。棘层角朊细胞向上发展时，细胞核和细胞器溶解，在胞质中可见大量形态不规则嗜碱性透明角质颗粒。

透明层：仅见于掌跖表皮。由2～3层扁平无核细胞组成。此层对水的透入起生理屏障作用。

第五页，共73页。角质层：位于表皮的最外层，由4—8层已经死亡的扁平无核细胞相互重叠成板状，是角朊细胞分化的最终阶段。此层对一些物理、化学因素和微生物入侵均有一定的防护作用，其厚薄因部位而异。第六页，共73页。2)黑素细胞：是一种树枝状细胞，来源于神经嵴，位于基底细胞之间，约占基底层细胞的10％。黑素细胞有合成黑素小体的能力，黑素小体通过树枝状的顶端被传送到邻近的基底细胞和棘细胞。3)郎格汉斯细胞：来源于骨髓，此细胞为另一种树枝状细胞。常位于棘细胞层中，能够清除和吞噬来自与角质层和真皮层的变应原物质，属单核吞噬细胞和免疫调节效应细胞系统，参与免疫应答反应。第七页，共73页。4)麦克尔细胞：是一种短指状突的细胞，多见于成人指尖，其次为唇、齿龈和甲床。根据电镜下的结构，该细胞被推测是一种感觉细胞，能感受触觉。

5)未定型细胞：位于表皮最下层，其发生和功能不详，可能与朗格汉斯细胞有关。第八页，共73页。(2)真皮：位于表皮和皮下组织之间，由中胚层分化而来。真皮的主要成分为纤维、基质和细胞。纤维有胶原纤维、网状纤维和弹力纤维三种。其中胶原纤维是真皮结缔组织的主要成分。基质为填充于纤维间隙和细胞间的无定形物质，是水、电解质、营养物质和代谢产物进行交换的场所。细胞主要有成纤维细胞、肥大细胞、巨噬细胞、真皮树枝状细胞等，其中成纤维细胞可合成胶原纤维和基质，肥大细胞参与炎症反应。真皮内还有血管、淋巴管、神经及皮肤附属器，如毛发、皮脂腺、大、小汗腺及肌肉等。真皮按部位深浅分为两部分，浅层为乳头层，它与表皮呈乳头状相嵌连，深层为网状层，含有较粗大的纤维束。第九页，共73页。

(3)皮下组织：位于真皮下方，由疏松结缔组织及脂肪小叶构成。皮下组织中含有汗腺、毛根、血管、淋巴管及神经等。皮下组织的厚薄因营养及身体部位的不同而异。(4)皮肤的血管、淋巴管、肌和神经：表皮内无血管。真皮乳头层与网状层交界处有浅血管丛，皮下组织浅部与深部各有一深血管丛。这些血管起着营养皮肤和调节体温作用。第十页，共73页。皮肤的淋巴管与血管相伴行，并汇人淋巴结，从而构成淋巴系统。此系统有滤过淋巴液参与免疫的功能。皮肤的肌有平滑肌和横纹肌两种；平滑肌分布于立毛肌、血管壁、乳晕、阴囊肉膜及汗腺周围。横纹肌主要为面部表情肌。皮肤的神经有来自脑脊神经的感觉纤维，司触觉、温觉、冷觉、痛觉及压觉；又有来自自主神经的运动纤维，有调节血管、汗腺和立毛肌的功能。第十一页，共73页。

<5)皮肤的附属器：包括毛发毛囊、皮脂腺、汗腺、指(趾)甲等。1)毛发分为长毛、短毛及毳毛。位于皮肤表面的部分称毛干，在毛囊内的部分称毛根，后者末端膨大的部分称毛球，在毛球末端向内凹陷部分称毛乳头，毛球下层靠近乳头处称毛基质，是毛发及毛囊的生长区。除掌跖、唇、龟头、阴蒂、小阴唇等处外，毛发遍及全身。2)皮脂腺开口于毛囊上部，排泄皮脂润泽毛发和皮肤。3)汗腺分为小汗腺及大汗腺。前者除唇红缘、龟头、包皮内侧、小阴唇及阴蒂外，遍及全身，分泌汗液。后者仅限于腋窝、肛门及外阴等处，分泌物为乳状液，被细菌分解后产生臭味。4)甲分为露出部分的甲板，被皮肤覆盖的甲根，甲板下的皮肤为甲床，甲根近端为甲母，为甲的生长区。指甲每日生长约0．1mm。第十二页，共73页。

[生理功能]1、保护由于表皮的柔韧，真皮的弹性及抗拉性，皮下组织的软垫作用，所以皮肤可缓冲外界机械性冲击。皮脂被分解成游离脂肪酸后，有抑菌作用。角质层及黑素小体有防御紫外线对人体的伤害作用。表皮中的角质层对微生物入侵起到天然屏障的同时对弱酸、弱碱和水分的透人也有一定的屏障作用。2、调节体温在体温中枢的控制下，皮肤通过辐射、传导、对流和蒸发等方式达到散热的目的，其中汗液蒸发是环境温度过高时的主要散热方式。3、感觉皮肤的感觉分为两类：一类是单一感觉，皮肤内有丰富的神经末梢及感受器，可接受体内和外界的单一性刺激，并将其传导到中枢神经系统，使大脑皮质产生冷、热、触、压、痛、痒等感觉；另一类是复合感觉，皮肤中的神经末梢及感受器共同接受刺激后，将其传人中枢，经大脑综合分析后产生感觉，如湿、糙、硬、软和光滑等。4、分泌和排泄小汗腺的分泌受到体内外温度、精神因素和饮食的影响，出汗的作用在于调节体温，并柔化角质层。皮脂腺的分泌受各种激素的调节：雄激素使皮脂合成增加，雌激素使皮脂分泌减少；排泄的皮脂有润泽毛发和防止皮肤干裂的作用。第十三页，共73页。5、吸收完整的皮肤吸收作用较差，吸收途径主要通过角质层细胞、毛囊、皮脂腺及汗管等。薄嫩、潮湿或损伤的皮肤吸收性强；脂溶性物质易被吸收，水溶性物质吸收较差。6、代谢皮肤内含有大量水、电解质、蛋白质、糖和脂肪，这些物质参与机体的代谢活动。机体代谢正常与否会相应影响皮肤的代谢。7、免疫皮肤免疫系统是人体免疫系统的重要组成部分，该系统由角质形成细胞、郎格汉斯细胞、淋巴细胞、内皮细胞、肥大细胞和巨噬细胞等组成。其主要作用是识别新的皮肤抗原并作出反应；对原已接触的抗原作出反应并加以排除。第十四页，共73页。

第二节常见临床表现和处理[临床表现]皮肤性病的临床症状是识别和诊断皮肤性病的重要依据。分自觉症状和他觉症状二类。1．自觉症状指病人自己感觉到的症状，包括局部和全身症状。(1)局部症状：主要有瘙痒、疼痛、灼热、麻木、蚁行感、感觉迟钝和干燥等。

(2)全身症状：常见有畏寒、发热、乏力、食欲减退及关节疼痛等。第十五页，共73页。2．客观体征指可以看到或摸到的皮肤及黏膜损害，也称为皮损或皮疹。一般分为原发和继发两类。(1)原发性损害（8种）:1)斑疹：指局限性的皮肤颜色改变，既不凸起，也不凹下。直径大于3cm者称斑片。根据斑疹颜色与性质的不同，又分为红斑、出血斑、色素沉着斑与色素减退斑。第十六页，共73页。紫癜图片第十七页，共73页。白斑第十八页，共73页。色素沉着斑图片第十九页，共73页。红斑图片第二十页，共73页。

2)丘疹：指局限性、实质性和隆起性损害。一般为针头至lcm大小。病变位于表皮或真皮浅层。丘疹的形态及颜色随病变的性质不同而不同。第二十一页，共73页。丘疹图片第二十二页，共73页。

3)斑块：是丘疹扩大或融合而成，直径大于lcm。

第二十三页，共73页。4)结节：为局限性实质性损害，大小不一，病变位于真皮及皮下组织。结节可由炎性浸润、代谢产物沉积及肿瘤等引起。第二十四页，共73页。结节图片第二十五页，共73页。

5)水疱：为含有液体、高于皮面有间隙的损害。直径<0.5cm者称水疱，>0.5cm者称大疱。疱内液体又可分为浆液性和血性等。

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6)脓疱：是含有脓液的疱。可为原发，也可由水疱转变而来。其周围常有红晕、水肿，常见于感染性疾病。

第二十七页，共73页。7)风团：是局限性、暂时性、水肿性隆起的皮肤损害。其大小不一，形状不定，常呈淡红色或苍白色，速发速退，不留任何痕迹。第二十八页，共73页。风团图片第二十九页，共73页。

8)囊肿：为含有液体或半液体的囊状结构，一般位于真皮及皮下组织。

第三十页，共73页。(2)继发性损害1)鳞屑：为即将脱落或已脱落的表皮角质层细胞。常因表皮角化过度或角化不全而引起。鳞屑的大小、厚薄及形态各异。第三十一页，共73页。鳞屑图片第三十二页，共73页。2)浸渍：为皮肤在较长时间浸于水中或处于潮湿状态下使之表皮发白、起皱。浸渍处的皮肤容易剥脱，形成糜烂或继发感染。第三十三页，共73页。3)糜烂：为表皮或黏膜的局限性缺损。病变在基底层以上，愈后不留瘢痕，常因疱皮破溃或浸渍后摩擦所至。第三十四页，共73页。4)溃疡：为皮肤或黏膜的局限性缺损，可深达真皮或皮下组织。愈合后留有瘢痕。第三十五页，共73页。5)皲裂：为皮肤线状裂口，可深达真皮组织。常见于关节、掌跖、口角等处。多因皮肤干燥，皮肤弹性降低及角质层增厚而形成。第三十六页，共73页。6)抓痕：为搔抓或摩擦导致的真皮浅层以上的损害，表现为线条状，其表面覆以浆液性痂或血痂。第三十七页，共73页。7)痂：为皮损处的浆液、脓液或血液与脱落组织及药物等混合、干涸而结成的附着物。痂的颜色和厚薄与病变性质及药物有关，一般分为浆痂、血痂、脓痂及混合痂。第三十八页，共73页。浆液痂图片

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8)萎缩：为皮肤退行性改变。当表皮萎缩时，外观菲薄呈淡红色、透明，皮纹消失。而真皮萎缩时，局部皮肤凹陷，表皮纹理正常。第四十页，共73页。9)瘢痕：真皮及皮下组织缺损后，经新生结缔组织填充及新生表皮覆盖所形成的组织结构称为瘢痕。瘢痕中无正常的皮肤组织结构。瘢痕可分为增生性和萎缩性。第四十一页，共73页。斑痕图片

第四十二页，共73页。萎缩性瘢痕第四十三页，共73页。10)苔藓样变：也称苔藓化，表现为皮肤肥厚粗糙，皮嵴增高，皮沟加深，状似皮革。多由皮肤慢性炎症或长期搔抓而形成。第四十四页，共73页。[处理原则]皮肤病、性病的临床处理主要包括内用药物疗法、外用药物疗法、物理方法和手术治疗。1．全身治疗(内用药物)(1)抗组胺药：可分为H1受体阻断剂和H2受体阻断剂。第四十五页，共73页。1)H1受体阻断剂：主要用于变态反应性皮肤病。

此类药大都有与组胺相同的乙基胺结构，能与组胺竞争H1受体，使组胺不能与相应受体结合，以达到收缩血管、减少渗出、减轻炎症、解除平滑肌痉挛等作用。第一代H1：受体阻断剂因能透过血—脑屏障，作用于中枢神经系统而产生嗜睡、头晕、乏力及记忆力减退等不良反应；又因有抗胆碱能作用而出现口干、鼻塞、瞳孔散大，所以驾驶员、高空作业者、青光眼病人等应禁用或慎用。有些抗组胺药如阿司米唑、特非那定忌与红霉素、咪唑类药物同用，易引起内脏毒性作用。第二代H1受体阻断剂不易透过血—脑屏障，对中枢神经无镇静作用或作用很小，抗胆碱能作用也较小，而且作用时间较长，故临床使用较广。第四十六页，共73页。2)H2受体阻断剂：能与H2受体结合，拮抗组胺引起的血管扩张、通透性增加和胃酸分泌增多。常用的药物有西咪替丁、雷尼替丁和法莫替丁。用于慢性荨麻疹、皮肤划痕症等。第四十七页，共73页。(2)皮质类固醇激素：具有免疫抑制、抗炎、抗细胞毒、抗休克和抗增生等作用。开始足量控制症状后再根据病情减量，自身免疫性疾病需用维持量。此类药长期、大量使用时不良反应较多，易感染、血压升高、消化道溃疡或合并出血及穿孔、加重糖尿病、骨质疏松和精神障碍等。因此，在使用中随时注意不良反应的发生，并及时处理。常用的有氢化可的松、泼尼松和地塞米松等。第四十八页，共73页。(3)其他内用药物：根据不同的皮肤性病，可应用以下的内用药物。如抗菌药、抗病毒药、抗真菌药、维A酸类药、免疫抑制剂和免疫调节剂、维生素类药物等。2．局部治疗(外用药物)：(1)外用药物的剂型：1)粉剂：是干燥粉末状药物。有保护、散热、吸收水分和止痒等作用。用于急性皮炎、湿疹未发生糜烂时。常用有滑石粉、氧化锌粉及炉甘石粉等。第四十九页，共73页。

2)洗剂：又称震荡剂。由不溶于水的粉剂与水混合而成。有消炎、止痒、散热和保护等作用。适应症急性皮炎、湿疹未发生糜烂时。临床常用有炉甘石洗剂及复方硫磺洗剂。3)溶液：为药物的水溶液。有散热、消炎、止痒和清洁作用。适用于急性湿疹和皮炎发生糜烂、渗液时。常用有3％硼酸、3％醋酸铝及生理盐水等。第五十页，共73页。4)酊剂和醑剂：酊剂是含有不挥发性药物的乙醇溶液；醑剂是含有挥发性药物的乙醇溶液。根据所含的药物不同而具有止痒、消炎和杀菌等作用。适用于慢性皮炎、真菌性及瘙痒性皮肤病。常用有碘酊、樟脑醑和水杨酸醑等。第五十一页，共73页。5)油剂：是药物混合于植物油或液体石蜡而成。有清洁、保护和润滑作用。适用于亚急性皮炎及湿疹有少许渗出者。常用有40％氧化锌油剂。6)乳剂：是油和水经乳化而成。有两种类型，一种是油包水(称为脂)，另一种是水包油(称为霜)。乳剂有保护和润泽皮肤的作用，渗透性能较好。适用于亚急性、慢性皮炎和湿疹。第五十二页，共73页。

7)软膏：为药物与油脂基质混合而成。有保护、润滑、软化痂皮的作用，穿透性强，适用于慢性湿疹和神经性皮炎。

8)糊剂：为软膏基质内加25％～50％的粉剂而成，其作用与软膏相似，但糊剂有吸收水分和收敛作用，适用于轻度渗出的亚急性皮炎和湿疹等。常用有氧化锌糊剂。有毛发部位不宜用糊剂。第五十三页，共73页。

9)硬膏：是在脂肪酸盐、树脂、橡胶等固体或半固体的黏性基质中加入药物，涂抹裱褙材料上制成。使用简便清洁，作用持久深入。适用于慢性浸润肥厚性皮损，如神经性皮炎和慢性湿疹等，中药拔毒膏亦可用于疖病等。

10）涂膜剂：系成膜材料和药物溶于挥发性溶剂中而成。外用后可在皮肤上形成一均匀的薄膜，常用于治疗慢性皮炎或角质增生性损害，亦可用于预防职业性皮肤病。第五十四页，共73页。11)凝胶剂：是高分子化合物和有机溶剂配成的半固体制剂，外用后可形成一薄膜，有保护和润泽作用，用于急、慢性皮炎的治疗。

12)气雾剂：由药物、成膜材料和液化汽体制成，喷涂后可均匀分布于皮损处，用于治疗变态反应性或感染性皮肤病。第五十五页，共73页。(2)外用药物的性能：1)清洁剂：用于清除皮损处的渗出物、鳞屑、痂皮或残留物等。常用的有2％～4％硼酸液、生理盐水及植物油等。2)保护剂：对皮肤具有保护、干燥或轻微收敛性，此类药物性能稳定、温和而不带刺激性。常用有滑石粉、炉甘石、氧化锌和植物油。第五十六页，共73页。3)止痒剂：指能通过局部降温、抗炎或表面麻醉达到止痒作用的药物。常用有0.5％～2％薄荷脑、2％樟脑、1％苯酚、5％苯唑卡因及1％一2％盐酸达克罗宁。4)抗菌剂：对细菌有杀灭或抑制作用，常用的有1％～2％甲紫、o．1％依沙吖啶、3％硼酸、1：5000高锰酸钾、2％莫比罗星等。5)抗真菌剂：对真菌有抑制或杀灭作用。常用的有5％～10％水杨酸、6％～12％苯甲酸、10％～30％冰醋酸、2％～3％克霉唑、2％米康唑及1％联苯苄唑。第五十七页，共73页。6)杀虫剂：有杀灭体表寄生虫的作用。常用有5％～10％硫磺、1％丙体六六六、25％苯甲酸苄脂、10％克罗他米通及50％百部酊。7)抗变态反应药物：皮质类固醇激素具有抗变态反应炎症和止痒作用。常用的有1％氢化可的松、0.05％一0.1％地塞米松及0.025％氟轻松等。此类药物如长期使用，可引起局部皮肤萎缩、毛细血管扩张，痤疮及诱发或加重感染，所以不宜用于感染性皮肤病，面部及婴儿也不宜长期使用。第五十八页，共73页。

8)角质促成剂：可促成血管收缩、减轻炎症渗出和浸润，从而恢复表皮的正常角化。常用的有2％～5％焦油制剂、3％水杨酸、3％～5％硫磺及o．1％～0．5％葸林等。9)角质松解剂：能使角化过度的角质层细胞松解脱落。常用的有5％～10％水杨酸、10％间苯二酚、20％～40％尿素及5％～10％乳酸等。第五十九页，共73页。10)收敛剂：能使皮损炎症消退、渗出减少，并有抑制皮脂和汗液分泌的作用。常用有3％～5％醋酸铝、0.5％硫酸锌等；5％甲醛可抑制汗液分泌。11)腐蚀剂：有腐蚀作用，能去除增生的肉芽组织或赘生物。常用的有50％三氯醋酸、纯苯酚和硝酸银棒等。第六十页，共73页。(3)外用药物的使用要点1)剂型选择：不同的皮损应选择不同的药物剂型。急性炎症性皮损仅有红斑、丘疹和水疱时，可选用粉剂或洗剂，有糜烂，渗出多时选用溶液湿敷。亚急性炎症性皮损渗出不多者选用糊剂或油剂，无糜烂者选用乳剂或糊剂。慢性炎症性皮损选用软膏、乳剂；硬膏及酊剂。无皮损仅有瘙痒者，选用乳剂或酊剂。2)药物选择：根据病因、病理变化和自觉症状等选用合适的药物。如化脓性皮肤病可选用抗生素；真菌性皮肤病选用抗真菌药物；角化不全者选用角质促成剂；瘙痒性皮肤病选用止痒剂。第六十一页，共73页。3)注意事项：药物的浓度应适宜，一般从低浓度开始，根据病情逐步提高浓度。刺激性强的药物不应用于薄嫩皮肤部位，如乳房下部、面部和婴幼儿皮肤。根据皮损的性质和治疗需要采用不同的用药方法，如皮损浅在，可局部涂擦，需促进药物深达时可外加封包。在用药期间应注意药物的不良反应，一旦发生应立即停药并作适当处理。第六十二页，共73页。3．物理疗法(1)电疗法：(2)光疗法(3)冷冻疗法：常用的冷冻剂为液氮(一196℃)。(4)水疗法(5)放射疗法：4．手术治疗第六十三页，共73页。[常见护理诊断／问题]1．焦虑与疾病顽固、外表改变、缺乏治疗信心有关。2．有皮肤完整性受损的危险与皮损和瘙痒有关。3．有感染的危险与皮肤损害有关。4．知识缺乏：缺乏与皮肤性病相关的预防和治疗知识。第六十四页，共73页。

[护理措施]1．心理护理2．保护皮肤，缓解瘙痒。3．加强护理，避免感染。(1)保持皮肤的清洁卫生：(2)加强对皮损的护理：护理时，首先告诉病人搔抓和烫洗的危害性，随后按医嘱给予和指导外用止痒剂、抗组胺药及镇静安眠药，以减轻瘙痒。(3)对传染性皮肤病的护理：应做好消毒隔离措施，严格执行无菌操作规程，避免交叉感染。第六十五页，共73页。4．提供皮肤性病的相关知识(1)根据疾病性质调整饮食：对变态反应性及瘙痒性皮肤病病人，应避免食用某些动物蛋白类和辛辣刺激性食物，如虾、蟹、牛羊肉、酒、浓茶等；大面积糜烂渗出或表皮剥脱病人应给予高蛋白质、高热量、高维生素饮食；脂溢性皮炎病人应少吃脂肪和甜食；在光化学疗法期间勿食无花果、香菜、芹菜、胡萝和芥末等，以免食用这类光敏性食物后引起新的皮损。(2)寻找并消除病因：注意日常接触的物品与皮损的关系，一旦明确因果关系，应避免再接触。(3)避免不洁性行为：向病人及其家属介绍各种性病的病因、传播方式及预后，使病人树立良好的性道德观，洁身自爱。第六十六页，共73页。1、下列哪项是原发性皮损 A鳞屑 B痂 C皲裂 D苔藓样变E结节2、液氮冷冻物理疗法，使用的液氮温度为A-196℃B–1℃C-120℃D-100℃。E-205℃3、表皮的主要构成细胞是A朗格汉斯细胞B麦克尔细胞C角质形成细胞D黑素细胞E巨噬细胞4、皮肤疾病中下例属于他觉症状的有A瘙痒B疼痛C麻木感D斑疹E烧灼感第六十七页，共73页。5、下列哪一部位的皮肤吸收作用最强（）A掌趾B前臂C阴囊 D大腿内侧E上臂屈侧6、以下那一项不是皮肤的生理功能A保护B感觉C吸收D代谢E产热7、皮肤表皮角质形成细胞间连接的主要结构为（）8、皮肤局限性颜色改变,既不高起,也不凹陷,为下列中的（） A斑疹B水疱C结节 D丘疹E糜烂第六十八页，共73页。9、真皮浅层局限性、暂时性、水肿性隆起的皮肤损害