艾滋病病毒职业暴露预防和处置

艾滋病病毒职业暴露预防和处置

艾滋病病毒职业暴露的定义

是指实验室、医护、预防保健人员以及有关的监管工作人员，在从事艾滋病防治工作及相关工作的过程中意外被艾滋病毒感染者或艾滋病患者的血液、体液污染了破损的皮肤或非胃肠道粘膜，或被含有艾滋病病毒的血液、体液污染了的针头及其它锐器刺破皮肤，而具有被艾滋病病毒感染的可能性的情况。

WHO、英美微生物的指导性分类第一类，不引起人类疾病；第二类，可以引起人类疾病，并具有危险性，但不会传播；第三类，可以引起严重的人类疾病，并具有危险性，还可以传播；第四类，可以引起人类疾病，具有很大危险性及传播性，而且没有预防及治疗措施，如埃博拉病毒、拉沙热病毒）

HIV被分在第三类

我国HIV职业暴露事故统计

（1997-2005）

我国防疫、医院、公安系统HIV职业暴露事故发生比例（1997-2005)

2005年度职业暴露统计2005年度各省上报的职业暴露总数为403例，其中医院系统245例（61%），公安系统106例（26%），CDC系统22例（5%），不详30例（7%）。

81%及时服用药物。

工作类型已确诊感染可能发生感染合计口腔科医师(包括助理）０７７尸体防腐／太平间医务人员０３３急救人员／医士０１０１０家庭护理员１１２１３女管家／保洁工１７８临床实验室技师１６１６３２非临床实验室技师３０３护士２１２８４９非外科医师６１１１７外科医师０６６呼吸内科１２３透析室技术人员１２３外科技术人员２１３技术人员／理疗师等０５５其他工作岗位０１１总数５２１１１１６３HIV在医务人员中的暴露感染（1996年.美国）

工作类型已确诊感染可能发生感染合计口腔科医师(包括助理）０66尸体防腐／太平间医务人员12３急救人员／医士０１212家庭护理员１1415女管家／保洁工１1213临床实验室技师１６１６３２非临床实验室技师３０３护士223355医师非外科系统６1218外科医师０６６呼吸内科１２３透析室技术人员１34外科技术人员２24技术人员／理疗师等０1010其他工作岗位０44总数54134188HIV在医务人员中的暴露感染（1998年美国）

原则坚持预防为主和安全操作是避免艾滋病防治工作中职业暴露感染艾滋病毒的基本保证。一切血液和体液,不论来源如何,都应视作有潜在传染性的物质。各有关机构应严格内部安全防护管理制度，认真执行各规范及安全操作的有关规定。必须坚持普遍性预防原则。

卫生部文件为保障工作人员的职业安全，预防和控制在工作中发生职业暴露感染艾滋病病毒，卫生部下发了《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行）》（卫医发〔2004〕108号）。共5章19条，从2004年6月1日起实施。

抗艾滋病病毒药物的使用是作为减少HIV职业感染的最后一个环节。现已证明，职业暴露后感染艾滋病毒的危险性是存在的，但是发生率很低，这取决于暴露的性质、接触病毒的多少等诸多因素。及时联合使用2-3种抗-HIV药物，可以明显降低实验室和医护人员职业暴露后感染艾滋病毒的危险性。

HIV职业暴露的预防（PEP）

学习医源性传播防治知识、进行安全操作是有效的防护措施

有专门领导和管理系统坚决实施各项防止交叉感染、安全操作和个人防护的要求及时评估遇到事故要报告、登记、处理。

预防的关键

严格的管理安全的防护措施

职业暴露的含义广大医务卫生保健人员、实验室人员、管理人员。在从事HIV/AIDS诊断、治疗、护理、预防、检验、管理过程中。暴露于含有HIV血液、体液或实验室培养物。经针头或其他锐利器具刺、割伤，咬伤。可能有感染HIV的危险性。

有传染性的体液包括血液精液阴道分泌物脑脊液羊水胸水、腹水心包液滑膜液一切有可见的血液污染的体液

HIV在各种体液中的浓度

研究证明，艾滋病病毒在各种体液中的浓度存在很大差别，按病毒浓度从高至低的顺序依次为：血液>精液>脑脊液>阴道-宫颈分泌物>尿液>粪便>唾液

职业性HIV感染的危险危险性是存在的。实际感染艾滋病毒的机率是很低的。经皮肤伤暴露:0.33%(95%可信限0.2%-0.5%)

粘膜暴露:0.09%(95%可信限0.006%-0.5%)

针刺伤首先取决于该枚针头是否被艾滋病病毒污染其次取决于被针头刺伤的深度和针头上有无可见的血液及血液量的多少空心针头较实心针头感染的可能性大刺伤越深、针头被污染的血液越多，感染的可能性也就越大

导致感染发生的因素接触血液量:①伤口的深度②器械曾放入病人的血管，器械上有可见的病人血液③针头刺破了静脉或动脉HIV的滴度高:病毒载量高，如晚期病人细胞免疫功能:暴露而未感染的人有HIV特异的细胞毒性T细胞（CTL）反应

流行病学和实验研究证明

增加感染的危险因素接触血液量大受损伤口深造成伤口的器械上有明显的血迹器械曾插入静脉或动脉内（采血的针头）接触的患者在事故后60天内死于AIDSHIV培养物

病人处于窗口期

职业暴露后的预防现场急救处理报告、检测与保密暴露后评估预防性用药

如要服药则需在24小时内完成，越早越好，最好在1-2小时完成。

紧急局部处理刺激出血：如有刺伤、切割伤、咬伤等出血性损伤伤口，应轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，用肥皂水或清水冲洗。

用肥皂和水清洗沾污的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜，避免揉擦眼睛。连续冲洗至少十分钟。消毒与包扎：伤口应用消毒液（如70%酒精，0.2-0.5%过氧乙酸，0.5%碘伏等）浸泡或涂抹消毒，并包扎伤口。

事故紧急处理

小型事故：

1、进行紧急局部处理。2、尽快脱掉被污染的衣物，以防止感染物触及皮肤并防止进一步扩散。3、清理发生污染的地方，处理好污染源及污染物。

事故紧急处理

重大事故：指的是严重损伤或暴露１、皮肤、黏膜受损紧急处理。２、重大损伤及实验室泼溅，应立即行动起来，主管领导和专家到场并提供指导。３、所有事故和意外必须记录在事故登记簿和意外事故/危险登记簿上，这些记录本必须由单位保存备案。４、工作人员一旦因工作中发生高危意外事故可能造成感染时:

a.进行局部处理。

b.对其进行随访、HIV检测、休息并暂时离开原岗位3个月。

c.按医嘱服用抗HIV药物进行预防，为其提供免费抗病毒药物治疗。

报告暴露者向部门和单位领导报告，了解发生原因与后果，对当事人提供医疗和心理支持，在发生感染的情况下，对个人、家庭生活予以救助和提供必要的社会保障小型事故，可在紧急处理后立即将事故情况和处理措施报告主管领导和有关专家，以及时发现处理中的疏漏之处，使处理尽量完善妥当。重大事故，发生单位及时向艾滋病病毒职业暴露安全药品储备库（点）报告，储备库（点）负责人联系当地有关专家根据情况共同进行风险的评估，确定用药的必要性、预防药物和用药程序，并将处理情况向主管行政部门报告。

检测抽血检测被暴露者的艾滋病病毒抗体（包括做快速试），该血清留样保存。如果暴露者以前已有艾滋病病毒抗体的检测结果，则应加以记录。暴露后一年内要定期检测抗体，检测时间为：暴露后0周、6周、12周、6个月、12个月。不进行暴露后预防用药者，也要定期检测HIV抗体，检测时间同前。

保密由于HIV感染者可能面临来自各方的歧视和压力，因此无论重大事故或小型事故，对事故涉及的职业暴露者，均应注意做好保密工作。每一个得到信息的机构或个人均应严守秘密

职业暴露后评估

1、确定暴露的级别2、确定HIV传染源头的严重程度3、预防性用药的推荐方案

确定暴露级别暴露物是否是体液、含血体液、OPIM或其沾染器械是否不需PEP血液或含血体液刺、割伤皮肤粘膜或可能有损伤的皮肤完整的皮肤不需PEP危险度低危表皮擦伤、针刺高危伤口较深、见血液2级暴露3级暴露暴露量量小暴露时间短量大暴露时间长2级暴露1级暴露

发生以下情形时，确定为一级暴露

（一）暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；（二）暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘膜，暴露量小且暴露时间较短。

发生以下情形时，确定为二级暴露：（一）暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；（二）暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘膜，暴露量大且暴露时间较长；或者暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较轻，为表皮擦伤或者针刺伤。

发生以下下情形时，确定为三级暴露：（一）暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；（二）暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较重，为深部伤口或者割伤物有明显可见的血液。

确定HIV传染源头严重程度传染源的HIV情况HIV阴性HIV阳性传染源不明不需PEP传染源HIV滴度低无症状，CD4高传染源HIV滴度高有症状，CD4低HIV暴露级别1（轻度）HIV暴露级别2（重度）HIV暴露级别不明

暴露源的程度经检验，暴露源为艾滋病病毒阳性，但滴度低、艾滋病病毒感染者无临床症状、CD4计数正常者，为轻度类型。经检验，暴露源为艾滋病病毒阳性，但滴度高、艾滋病病毒感染者有临床症状、CD4计数低者，为重度类型。不能确定暴露源是否为艾滋病病毒阳性者，为暴露源不明型。

推荐预防性治疗的方案暴露级别 传染源级别 推荐方案

1

1

PEP不一定用，本人决定

1

2

使用基本PEP程序治疗

2

1

使用基本PEP程序治疗

2

2

使用强化PEP程序治疗

3

1或2

使用强化PEP程序治疗原因不明 原因不明 使用基本PEP程序治疗

暴露后预防性用药AZT（齐多夫定）作为PEP用药控制其他感染HIV危险性后可以使抗体阳转的危险减少81%。AZT是唯一已被证明可以减少针头刺伤后艾滋病病毒感染发生的药物，但现已证明AZT

加3TC（拉米夫定）具有更强的抗病毒活性，而且3TC的耐受性很好，一般不会增加预防用药的毒副作用，这一组合更具合理性。双汰芝就是含有AZT和3TC两种药物的联合制剂。

推荐方案至少两种药物；如果伤害程度严重，应使用三联药物，核苷类逆转录酶抑制剂（AZT+3TC），再加一个蛋白酶抑制剂（PI），这样的组合具有更强的抗病毒活性，并且可以防止因污染源中的病毒对AZT或/和3TC耐药而发生的治疗失败。目前可采用的基本用药程序是单用双汰芝，强化用药程序是用双汰芝的同时合并使用佳息患。

PEP治疗程序连续服药4周基本PEP治疗程序强化PEP治疗程序

基本PEP治疗程序

两种逆转录酶抑制剂，使用常规治疗剂量。如-AZT（200mg,tid或300mg,bid） ＋3TC（150mg,bid）四周

-其他或参考抗病毒治疗指导方案。本程序适用于轻度低危暴露。

强化PEP治疗程序

基本用药程序加一种蛋白酶抑制剂，如佳息患或利托那韦。基本PEP治疗程序＋佳息患（800mg,tid）施多宁（600mg,qd）+佳息患其他本程序适用于严重暴露。

使用PEP药物需知AZT主要毒副作用：

1）骨髓抑制、严重的贫血或嗜中性粒细胞减少症；2）胃肠道不适：恶心、呕吐、腹泻等；

3)ALT升高；乳酸酸中毒和/或肝脂肪变性。不能与d4T(司他夫定）合用，有拮颃作用3TC毒副作用少，且较轻微。偶有头痛、恶心、腹泻等不适

使用PEP药物需知2种和3种联合应用之分50%有副反应，尤以服药后头2周反应最重依从性ddI（去羟肌苷）+ddC（扎西他滨）加重作用（前列腺炎和周围神经炎）大量喝水耐药

PEP用药的注意事项1、预防性治疗药物应在专家的指导下使用。2、对于感染危险性很小的，建议不使用药物预防。但对仍可能有危险的人，是否用药治疗，应权衡较低的感染危险性与使用药物的效力和药物毒、副反应以及坚持用药的依从性等利弊。3、暴露后预防性用药时机是越快越好，最好在暴露后1—2小时之内立即开始。最迟不要超过72小时。

4、由于服用药物4周才有明显保护作用，如果无很大的副作用，预防性用药应持续4周。5、暴露后72h内应当考虑对暴露者进行重新评估，尤其是获得了新的暴露情况或源患者资料时。

PEP用药的注意事项(Cont.)6、所有HIV职业暴露的人员（无论用药与否）均应接受医学咨询和追踪检测。7、如果使用预防性药物，应监测药物的毒副作用，包括使用预防性用药时和服药2周后的全血、肝、肾功能的检测。8、如果出现主观的或客观的毒副作用，应在专家的指导下，减少剂量或换用药物，并详细记录药物毒副作用情况。9、如果证实源患者未感染HIV，则应当立即中断PEP。10、目前使用的预防性抗病毒药物均有一定的毒副作用，且预防效果不是绝对的，只能降低意外暴露后感染HIV的发生率。因此，抗病毒药物预防性治疗前应告知当事人有关利益和风险，在其知情同意后使用。

应用PEP失败原因大剂量病毒接种开始治疗过晚使用疗程过短使用剂量不足传染源是否用抗病毒药物治疗，耐药，SI毒株

HIV职业暴露后的检测与诊断检测 平均抗体出现时间2-4月(中位数），95%HIV抗体见于6个月，有5%6个月后阳转，直至暴露后12个月内出现。诊断

ELISA重复持续检出，也可快速测试阳性，并以WB确证，一旦HIV抗体阳转，则持续终身，HIVRNA敏感度高，假阳性率和假阴性率存在，不作诊断依据。

事故登记1．建立“HIV职业暴露个案登记表”详细记录事故发生的时间、地点及经过；暴露方式；损伤的具体部位、程度；接触物种类（培养液、血液或其他体液）；2．处理方法及处理经过（包括赴现场专家或领导）；3．是否采用药物预防，若是，则详细记录治疗用药情况、首次用药时间（暴露后几小时或几天）、药物毒副作用情况（包括肝、肾功能化验结果）；4．检测的日期、检测项目和结果，并定期进行随访。

报告制度

每年7月5日前，各事故处理单位将上半年填写的“艾滋病职业暴露人员个案登记表”报至本省疾病预防控制中心。下一年的1月5日前报告下半年的情况。每年7月10日和1月10日，省疾病预防控制中心将本省艾滋病防治工作人员安全事故及处理情况分两次汇总，填写“艾滋病防治工作人员职业暴露事故汇总表”，汇总后报至省卫生厅，抄报中国疾病预防控制中心性病艾滋病预防控制中心。

药品贮备库的设置（一）国家级：根据地理位置，目前设立4个药品储备库和3个药品储备点。4个区域性储备库分别设在北京、上海、成都和广州；3个储备点分别设在云南、新疆和河南。（二）省级：江苏省艾滋病检测确认中心——省CDC。（三）市级：各市艾滋病筛查中心——市CDC。

我国HIV职业暴露事故中的服药比例

（1997-2005)

HIV对环境的抵抗力

HIV对外界环境中物理和化学因素抵抗力均较低,比乙型肝炎病毒(HBV)的抵抗力低得多.因此,对HBV的消毒和灭活方法对HIV均可使用。对热的抵抗力对化学品的抵抗力对紫外线的抵抗力

对热的抵抗力在室温(22-27℃)液体环境下可存活15天以上。在54-56℃时病毒活性约每20分钟下降1个对数TCID50(细胞的半数感染单位)。56℃30分钟可使HIV在体外对人的T淋巴细胞失去感染性，但不能完全灭活血清中的HIV。经过60℃3小时或80℃30分钟作用，不能检出感染性病毒，对逆转录病毒灭活，WHO推荐100℃20分钟。在干燥的室温下HIV的感染性持续时间可达3天以上。

对化学品的抵抗力

HIV不耐酸，pH3.0时病毒滴度在10分钟下降4个对数。HIV较耐碱,pH高达9.0时,病毒滴度下降甚微。HIV对消毒剂、去污剂等化学因素一般敏感，如0.2%次氯酸钠5分钟可灭活HIV。酒精对起其具有良好的灭活作用，70%酒精只需1分钟即不能检出RT酶活性。

对紫外线的抵抗力对紫外线或射线不敏感，紫外线、射线不能灭活HIV。

不会发生HIV职业暴露感染的情况(1)接触HIV阴性血液、体液；(2)完整无破损皮肤、或无新鲜流血的陈旧性伤口等接触HIV阳性血液、体液且及时冲洗消毒后；(3)完整粘膜或皮肤粘膜结合部短时接触少量、低滴度(如HIV血浆浓度低于1500拷贝/毫升)HIV阳性血液或含血性体液；(4)接触HIV感染者或AIDS病人的尿液、汗液、泪液、乳汁、粪便；(5)戴手套直接接触HIV阳性血液、体液等。上述情况下通常不会发生HIV职业暴露后感染，经一般性局部清洗后即可，也无须进行抗病毒药物干预性治疗。

职业暴露后感染HIV的可能性较低

(1)完整皮肤较大面积和较长时间接触HIV阳性血液、体液；(2)浅表皮肤被HIV污染器具碰撞致无出血性轻微刮擦伤；(3)HIV污染的实心针(如手术缝合针等)刺伤表皮且无出血；(4)皮肤粘膜轻微损伤后接触潜伏期感染者、低病毒载量的感染者、正接受抗病毒药物治疗且未产生耐药性者的血液、体液，或离体时间很长(如>24小时)的HIV阳性血液、体液。

职业暴露于HIV后感染的风险较大情况

(1)皮肤粘膜破损、不完整，如炎症、皲裂，深而大的针刺伤和切割伤所致新鲜出血性伤口等接触HIV阳性血液或体液，特别是接触早期急性期HIV感染者或晚期AIDS患者的血液或体液；(2)含HIV血液的有空腔的针具(如注射器、穿刺针等)致深部皮肤或动、静脉穿透伤；(3)皮肤表浅伤但长时间大面积接触HIV阳性血液或体液；(4)HIV阳性血液或体液体内直接注入等。

如何知道自已是否受到HIV感染感染HIV后，大约50%的人在2-4周内可出现“类感冒样”急性感染期症状，但要判断是否发生职业暴露后感染应该进行HIV实验室检测。目前，HIV的实验室检测包括核酸分析、P24抗原、病毒分析和HIV抗体检测等，其中HIV抗体检测是诊断的依据。职业暴露发生后，当事人应立即抽取血样作HIV抗体本底检测，以排除是否有既往HIV感染。然后，在事故发生第6周、3个月和6个月时分别抽取血样检测HIV抗体。如出现HIV阳转，则证明已发生职业暴露性HIV感染；如事故发生3个月后仍未阳转，提示职业暴露性HIV感染发生的可能性非常低，若12月后未出现阳转，则可排除HIV职业暴露后感染发生。

职业暴露发生后如何缓解自己的压力现有研究分析表明，皮肤粘膜意外暴露接触HIV阳性血液、体液或HIV污染性材料、器具等情况下感染的可能性很低，国外报道单次事件发生HIV感染的概率约为0.09-0.3%。意外发生后，只要及时冲洗、消毒处理，必要时服用抗病毒药物预防性治疗，这种感染的发生率将大降低，不必过度担忧和恐慌。如果心理压力太大，可以找有经验的医生帮您详细分析所面临的风险，亦可看心理医生咨询或与亲密好友倾诉，以使心理压力和情绪得到很好释放。

外科、妇产科医生防护要点对患者进行手术、穿刺、静脉切开、静脉注射和其他侵入性操作过程中，应严格执行操作规程并实施安全防护措施；当进行直接接触病人的血液、感染性体液、粘膜的操作时应戴手套，穿隔离衣，手套破损应立即丢弃，洗手并戴上新的手套；对血液有可能外溅或可能形成气溶胶时，应戴眼罩和口罩；在操作中过程要防止被器械损伤皮肤；尽量减少紧急情况下进行的口对口呼吸，而借助使用口器、人工呼吸用的皮球或其它辅助呼吸用具。

护理人员防护要点-1实施护理时护士需穿隔离衣，戴一次性手套。因为手是接触HIV感染的第一屏障。护理病人之后及护理另一个病人之前必须洗手。护士操作前应向病人做好解释，取得合作，对不合作的病人或污染危险性较大的操作应由技术熟练的二人配合，操作可尽量集中安排，并严格按照规范操作程序进行。

护理人员防护要点-2当进行侵入性治疗及护理操作时，如手术、穿刺、注射等，要注意使用锐利针具不要误伤自己。使用注射器时，要保证针头安牢在针管上，采血后不要将注射器针套套回去。有条件的单位最好使用真空采血管及相应蝶形针具等，以保护抽血者不直接接触血液标本。用过的利器必须放到特殊的容器中。

护理人员防护要点-3如果手套被血液或体液污染，则必须及时更换手套或洗净手套，防止通过污染的手套将病毒传给其他病人；用后的针具应置于坚硬的厚塑料容器内，统一消毒毁形处理。

对3家医院的441名护理人员操作过程中戴手套情况的调查结果（%）4.1231.141.5912处理血标本1.14.860.128.12.92.9静脉穿刺19.35.718.132.4717.5换药1.44.812.734.416.330.2清除血渍1.64.164.625.22.71.8注射时1.1515.446.312.719.5接触病人破损皮肤4.34.118.442.613.417.2处理尿液0.5555.3031.503.93.9

抽血其他空白从不有时经常总是

将输液导管与无针系统连接整个过程中应从容不迫使用真空采血系统如患者抵抗或慌张，可寻求帮助洗手、戴手套在手术室中，使用消毒盘传递器械-不要直接传递

职业暴露感染的预防措施

禁止将针头放置在床边、小车顶部使用后，应立即丢入尖锐物收集箱应用重新盖帽装置尖锐物收集箱应放在使用处禁止双手重新盖帽不用手移去注射器针头

职业暴露感染的预防措施

注意：应将截断的针尖倒入耐针扎的容器中，避免在操作过程中暴露感染!确保医疗废弃物被丢弃在一般无法接触到的地方针尖丢弃前应用截针器将针尖及注射器乳头毁坏

职业暴露感染的预防措施

关于艾滋病自愿咨询与检测（VCT）VCT是及早发现HIV疫情的重要措施.有过高危性行为、共用注射器吸毒、卖血、怀疑接受过不安全输血或注射的人,可能发生职业暴露者以及艾滋病高发地区的孕产妇，要主动到当地艾滋病自愿咨询检测（VCT）门诊（室）进行咨询检测。国家实施免费的艾滋病自愿咨询检测。自愿接受艾滋病咨询和检测的人员，可在各级疾病预防控制中心和卫生行政部门指定的医疗机构得到免费咨询和艾滋病病毒抗体初筛检测。

职业暴露处理案例分析

案例1马某是艾滋病定点医院的护士，她将所有的废弃物都混装在一个编织袋中，在处理污物时，不小心被一根混在污物中的穿刺针刺破手指，当时有可视性出血。该院住院病人均为晚期艾滋病人。

处理过程立即用流动的自来水冲洗，并使劲轻挤出血部位，然后给予碘酒、酒精消毒皮肤；在24小时后服用抗病毒药物，采用强化用药方案，服用28天；分别在6周、3个月和6个月时检测HIV抗体，均为阴性。

案例1提示

1、在处理一次性医疗用品时，要将针头、刀片等锐器与其它物品分