2022年医学专题-第五十七章-尿石症

第五十七章尿石症第一页，共九十二页。第一节概述(ɡàishù)尿石症又被称为(chēnɡwéi)尿路结石（urolithiasis）肾结石(renalcalculi）输尿管结石（ureteralcalculi)膀胱结石(vesicalcalculi)尿道结石（urethralcalculi)第二页，共九十二页。第一节概述(ɡàishù)尿石症的形成机制肾钙化斑过饱和结晶结石基质(jīzhì)晶体抑制物质异质促进成核学说第三页，共九十二页。第一节概述(ɡàishù)流行病学(liúxínɡbìnɡxué)及病因学

①性别和年龄：男：女为3：1，女性易患感染性结石。在我国，上尿路结石男女比例相近；下尿路结石男性明显多于女性，约3.7-5.3:1。第四页，共九十二页。第一节概述(ɡàishù)流行病学及病因学

①性别和年龄：尿石症好发于25-40岁之间，儿童多发生(fāshēng)于2-6岁，常与感染、畸形、营养不良有关。女性有两个高峰，即25-40岁和50-65岁。男性老年人患尿石症与前列腺增生引起尿路梗阻有关，可继发产生膀胱结石。第五页，共九十二页。第一节概述(ɡàishù)流行病学及病因学

②种族(zhǒngzú)：尿石症的发病率与种族(zhǒngzú)有关，美国尿结石年发病率为1.64%o，其中有色人种比白人患尿石症的少。第六页，共九十二页。第一节概述(ɡàishù)流行病学及病因学③职业：有资料显示职业与尿石症的发病相关，如高温作业的人、飞行员、海员(hǎiyuán)、外科医师、办公室工作人员等发病率较高，空军中飞行员肾结石的患病率就高于地勤人员3.5-9.4倍；坐着工作的人比手工操作的人亦多。第七页，共九十二页。第一节概述(ɡàishù)流行病学及病因学④地理环境和气候：尿石症发病有明显的地区性差别。山区(shānqū)、沙漠和热带地域尿石症发病率较高，这主要与饮食习惯、温度、湿度等环境因素有关。第八页，共九十二页。第一节概述(ɡàishù)流行病学及病因学④地理环境和气候：b在我国南方，泌尿外科诊治病人以尿石症为最主要，而在北方只占10%-15%。有些类型的结石与地区(dìqū)有关。第九页，共九十二页。第一节概述(ɡàishù)流行病学(liúxínɡbìnɡxué)及病因学⑤饮食和营养：饮食的成分和结构对尿结石的形成有重要影响。第十页，共九十二页。第一节概述(ɡàishù)流行病学及病因学⑥水分摄人：任何破坏水的摄人量与损失量平衡的因素如出汗过多，都会使尿液中钙和盐的过饱度增加(zēngjiā)，有利于尿结石的形成。反之，大量饮水使尿液稀释，能减少尿中晶体形成。第十一页，共九十二页。第一节概述(ɡàishù)流行病学及病因学⑦疾病：有些(yǒuxiē)尿结石的形成与遗传性疾病有关，如胱氨酸尿症、家族性黄嘌呤尿等。第十二页，共九十二页。第一节概述(ɡàishù)尿液改变①形成尿结石(jiéshí)的物质排出增加：尿液中钙、草酸或尿酸排出量增加。长期卧床、甲状旁腺功能亢进者尿钙增加；痛风病人尿酸排出增多；内源性合成草酸增加或肠道吸收草酸增加引起高草酸尿症等。第十三页，共九十二页。第一节概述(ɡàishù)尿液改变②尿PH改变：在碱性尿中易形成(xíngchéng)磷酸镁按及磷酸盐沉淀；在酸性尿中易形成(xíngchéng)尿酸和胧氨酸结晶。第十四页，共九十二页。第一节概述(ɡàishù)尿液改变③尿量减少，使盐类和有机物质(wùzhì)的浓度增高。④尿中抑制晶体形成和聚集的物质减少，如拘椽酸、焦磷酸盐、酸性粘多糖、镁等。第十五页，共九十二页。第一节概述(ɡàishù)尿液改变⑤尿路感染时尿基质增加，使晶体粘附(zhānfù)。有些细菌如大肠杆菌能分解尿素产生氨，使尿pH>7．2，易形成磷酸镁按结石。第十六页，共九十二页。第一节概述(ɡàishù)泌尿系统解剖结构异常尿路任何部位的狭窄、梗阻、憩室都可使尿液滞留，导致晶体或基质在该部位形成沉积(chénjī)，而尿液滞留继发尿路感染有利于结石形成。第十七页，共九十二页。第一节概述(ɡàishù)尿结石的成分及特性(tèxìng)草酸钙结石最常见，磷酸盐、尿酸盐、碳酸盐次之，胱氨酸结石罕见。第十八页，共九十二页。第一节概述(ɡàishù)尿结石的成分及特性草酸钙结石形成的原因尚不明，其质硬，不易碎，粗糙，不规则，呈桑堪样，棕褐色(hèsè)，平片易显影。第十九页，共九十二页。第一节概述(ɡàishù)尿结石的成分(chéngfèn)及特性磷酸钙、磷酸镁按结石与尿路感染和梗阻有关，易碎，表面粗糙，不规则，常呈鹿角形，灰白色、黄色或棕色，平片可见多层现象。第二十页，共九十二页。第一节概述(ɡàishù)尿结石的成分及特性尿酸结石与尿酸代谢异常有关，其质硬，光滑，多呈颗粒状，黄色或红棕色，纯尿酸结石不被平片所显影(xiǎnyǐng)。胱氨酸结石是罕见的家族性遗传性疾病所致，质坚，光滑，呈蜡样，淡黄至黄棕色，平片亦不显影(xiǎnyǐng)。第二十一页，共九十二页。第一节概述(ɡàishù)病理(bìnglǐ)生理输尿管生理性狭窄第二十二页，共九十二页。第一节概述(ɡàishù)病理生理

损伤、感染(gǎnrǎn)、梗阻、恶变第二十三页，共九十二页。第二节上尿路结石(jiéshí)临床表现主要症状是疼痛(téngtòng)和血尿。其程度与结石部位、大小、活动与否及有无损伤、感染、梗阻等有关。第二十四页，共九十二页。第二节上尿路结石(jiéshí)临床表现疼痛：肾结石可引起(yǐnqǐ)肾区疼痛伴肋脊角叩击痛。第二十五页，共九十二页。第二节上尿路结石(jiéshí)临床表现

输尿管结石可引起(yǐnqǐ)肾绞痛，典型的表现为疼痛剧烈难忍，阵发性发作位于腰部或上腹部，并沿输尿管行径，放射至同侧腹股沟，还可累及同侧睾丸或阴唇。第二十六页，共九十二页。第二节上尿路结石(jiéshí)临床表现血尿：通常病人都有肉眼(ròuyǎn)或镜下血尿，后者更为常见，有时活动后镜下血尿是上尿路结石的唯一临床表现。第二十七页，共九十二页。第二节上尿路结石(jiéshí)临床表现恶心呕吐：输尿管结石引起尿路完全性梗阻时，使输尿管管腔内压力(yālì)增高，管壁局部扩张、痉挛和缺血。由于输尿管与肠有共同的神经支配而导致恶心、呕吐。第二十八页，共九十二页。第二节上尿路结石(jiéshí)临床表现膀胱刺激(cìjī)征：结石伴感染或输尿管膀胱壁段结石时，可有尿频、尿急、尿痛。第二十九页，共九十二页。第二节上尿路结石(jiéshí)临床表现并发症表现：结石继发急性(jíxìng)肾盂肾炎或肾积脓时，可有发热、畏寒、寒战等全身症状。结石所致肾积水，可在上腹部触及增大的肾。双侧上尿路结石引起双侧尿路完全性梗阻或孤立肾上尿路完全性梗阻时，可导致无尿，出现尿毒症。第三十页，共九十二页。第二节上尿路结石(jiéshí)诊断1.病史和体检：与活动有关的疼痛(téngtòng)和血尿，有助于此病的诊断确立，尤其是典型的肾绞痛。第三十一页，共九十二页。第二节上尿路结石(jiéshí)诊断2.实验室检查：尿常规检查常能见到肉眼或镜下血尿(xuèniào)。伴感染时有脓尿。第三十二页，共九十二页。第二节上尿路结石(jiéshí)诊断(zhěnduàn)

3．影像学检查第三十三页，共九十二页。第二节上尿路结石(jiéshí)诊断(zhěnduàn)3．影像学检查第三十四页，共九十二页。第二节上尿路结石(jiéshí)诊断(zhěnduàn)3．影像学检查第三十五页，共九十二页。第二节上尿路结石(jiéshí)治疗

由于尿石症复杂多变，结石的性质、形态、大小、部位(bùwèi)不同，泌尿道局部各异，病人个体差异等因素，治疗方法选择不同。第三十六页，共九十二页。第二节上尿路结石(jiéshí)治疗(zhìliáo)对尿石症的治疗必须实施病人个体化治疗，有时需要综合各种治疗方法。第三十七页，共九十二页。第二节上尿路结石(jiéshí)治疗一般如结石长径＜0.6cm，光滑，无尿路梗阻、无感染，纯尿酸结石及脱氨酸结石，可先使用保守疗法。长径<0.4cm，光滑的结石，90%能自行(zìxíng)排出。第三十八页，共九十二页。第二节上尿路结石(jiéshí)治疗（一）病因治疗：少数病人能找到形成结石的病因，如甲状旁腺功能亢进（主要是甲状旁腺瘤），只要切除腺瘤，原有的尿路结石会自行溶解、消失；尿路梗阻(gěngzǔ)者，只要解除梗阻(gěngzǔ)，可以避免结石复发。第三十九页，共九十二页。第二节上尿路结石(jiéshí)治疗（二）药物治疗：根据已排出的结石或经手术取出的结石所作结石成分分析(fēnxī)，决定药物治疗的方案。第四十页，共九十二页。第二节上尿路结石(jiéshí)治疗(zhìliáo)（三）体外冲击波碎石（extrawrporealshockwavelithotripsyESWL)：通过X线或B超对结石进行定位，利用高能冲击波聚焦后作用于结石，使结石裂解。第四十一页，共九十二页。第二节上尿路结石(jiéshí)治疗适应证：适用于肾、输尿管上段结石，输尿管下段结石治疗的成功率比输尿管镜取石低。禁忌证：结石远端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病(jíbìng)、严重心脑血管病、安置心脏起搏器者、血肌酐>265µmol/L、急性尿路感染、育龄妇女输尿管下段结石等。第四十二页，共九十二页。第二节上尿路结石(jiéshí)治疗(zhìliáo)第四十三页，共九十二页。第二节上尿路结石(jiéshí)治疗（四）经皮肾镜取石或碎石术(percutanaousnephrostolithotomyPCNL)：经腰背部细针穿刺直达肾盏或肾盂，扩张并建立皮肤至肾内的通道(tōngdào)，插放肾镜，直视下取石或碎石。第四十四页，共九十二页。第二节上尿路结石(jiéshí)治疗(zhìliáo)第四十五页，共九十二页。第二节上尿路结石(jiéshí)治疗(zhìliáo)第四十六页，共九十二页。第二节上尿路结石(jiéshí)治疗(zhìliáo)第四十七页，共九十二页。第二节上尿路结石(jiéshí)治疗（五）输尿管镜取石或碎石术（ureteroscopiclithotomyorlithotripsy）通常经尿道插人膀胱，沿输尿管直视下采用套石或取石。若结石较大(jiàodà)可用超声、液电、激光或气压弹道碎石。第四十八页，共九十二页。第二节上尿路结石(jiéshí)治疗(zhìliáo)（五）输尿管镜取石或碎石术第四十九页，共九十二页。第二节上尿路结石(jiéshí)治疗(zhìliáo)第五十页，共九十二页。第二节上尿路结石(jiéshí)治疗(zhìliáo)第五十一页，共九十二页。第二节上尿路结石(jiéshí)治疗(zhìliáo)第五十二页，共九十二页。第二节上尿路结石(jiéshí)治疗（六）腹腔镜输尿管取石（laparoscopicureterolithotomy）手术途径有经腹腔和经后腹腔两种。手术时需用导尿管排空膀胱及鼻胃管对肠胃道减压，以利于施行(shīxíng)手术。取石后要安置双J管于输尿管腔内引流尿液。第五十三页，共九十二页。第二节上尿路结石(jiéshí)治疗(zhìliáo)第五十四页，共九十二页。第二节上尿路结石(jiéshí)治疗(zhìliáo)第五十五页，共九十二页。第二节上尿路结石(jiéshí)治疗(zhìliáo)第五十六页，共九十二页。第二节上尿路结石(jiéshí)治疗

（七）开放手术治疗过去大多数尿石症均采用开放手术取石，但是手术给病人亦造成较大的创伤，尤其(yóuqí)是有的复杂性肾结石一次不易取尽，有的复发率高，重复取石的手术难度大，危险性增加，甚至有发生肾功能衰竭和失肾的可能。第五十七页，共九十二页。第二节上尿路结石(jiéshí)治疗1.肾孟切开取石术：适用于结石>1cm，或合并梗阻、感染的结石。2.肾实质切开取石术：适用于肾盏结石，尤其是肾孟切开不易取出或多发性肾盏结石。3.肾部分(bùfen)切除术适用于结石在肾一极或结石所在肾盏有明显扩张、实质萎缩和有明显复发因素者。4.肾切除术：因结石导致肾结构严重破坏，功能丧失，或合并肾积脓，而对侧肾功能良好，可将患肾切除。5.输尿管切开取石术：适用于嵌顿较久或其他的方法治疗无效的结石。手术径路需根据结石部位选定。第五十八页，共九十二页。第二节上尿路结石(jiéshí)治疗（八）双侧上尿路结石的手术治疗原则

①双侧输尿管结石时，一般先处理梗阻(gěngzǔ)严重侧。条件允许时，可同时行双侧输尿管取石。②一侧肾结石，另一侧输尿管结石时，先处理输尿管结石。第五十九页，共九十二页。第二节上尿路结石(jiéshí)治疗（八）双侧上尿路结石的手术治疗原则

③双侧肾结石时，应在尽可能保留(bǎoliú)肾的前提下，一般先处理容易取出且安全的一侧。若肾功能极差，梗阻严重，全身情况不良，宜先行经皮肾造瘘。待病人情况改善后再处理结石。第六十页，共九十二页。第二节上尿路结石(jiéshí)治疗（八）双侧上尿路结石的手术治疗原则

④孤立肾上尿路结石或双侧上尿路结石引起急性完全性梗阻无尿时，一旦诊断明确，只要病人全身情况许可，应及时施行手术。若病情严重不能耐受手术，亦应试行输尿管插管，通过结石后留置导管(dǎoguǎn)引流；不能通过结石时，则改行经皮肾造瘩。第六十一页，共九十二页。第二节上尿路结石(jiéshí)预防1、大量饮水以增加尿量，稀释尿中形成结石物质的浓度(nóngdù)，减少晶体沉积。24小时尿量在2000ml以上。第六十二页，共九十二页。第二节上尿路结石(jiéshí)预防2.调节饮食根据结石(jiéshí)成分、代谢状态等调节食物构成。第六十三页，共九十二页。第二节上尿路结石(jiéshí)预防3.特殊性预防①草酸盐结石病人可口服(kǒufú)维生素B6，以减少草酸盐排出；口服氧化镁可增加尿中草酸溶解度。第六十四页，共九十二页。第二节上尿路结石(jiéshí)预防3.特殊性预防

②尿酸结石(jiéshí)病人可口服别嘌吟醇和碳酸氢钠，以抑制结石(jiéshí)形成。第六十五页，共九十二页。第二节上尿路结石(jiéshí)预防3.特殊性预防

③伴甲状旁腺(jiǎzhuànɡpánɡxiàn)功能亢进者，必须摘除腺瘤或增生组织。第六十六页，共九十二页。第二节上尿路结石(jiéshí)预防3.特殊性预防

④有尿路梗阻、尿路异物、尿路感染或长期卧床等，应及时得到(dédào)治疗，以避免结石发生。第六十七页，共九十二页。第三节膀胱(pángguāng)结石1、原发性膀胱结石(primaryvesicalcalculi)多发于男孩(nánhái)，与营养不良和低蛋白饮食有关，其发生率在我国已明显降低。2、继发性膀胱结石(secondaryvesicalcalculi)常见于前列腺增生、膀胱憩室、神经源性膀胱、异物或肾、输尿管结石排入膀胱。第六十八页，共九十二页。第三节膀胱(pángguāng)结石临床表现典型症状为排尿突然(tūrán)中断，疼痛放射至远端尿道及阴茎头部，伴排尿困难和膀胱刺激症状。第六十九页，共九十二页。第三节膀胱(pángguāng)结石临床表现常有终末血尿(xuèniào)。并发感染时，膀胱刺激症状加重，并有脓尿。第七十页，共九十二页。第三节膀胱(pángguāng)结石诊断根据症状可初步诊断，但需注意引起结石(jiéshí)的病因。常用辅助诊断方法为：①B超检查：能发现强光团及声影。②X线检查：膀胱区平片能显示绝大多数结石。第七十一页，共九十二页。第三节膀胱(pángguāng)结石诊断③膀胱镜检查：能直接见到结石，并可发现(fāxiàn)膀胱病变。④直肠指检：较大的结石常可经直肠腹壁双合诊被扣及。第七十二页，共九十二页。第三节膀胱(pángguāng)结石诊断(zhěnduàn)第七十三页，共九十二页。第三节膀胱(pángguāng)结石诊断(zhěnduàn)第七十四页，共九十二页。第三节膀胱(pángguāng)结石诊断(zhěnduàn)第七十五页，共九十二页。第三节膀胱(pángguāng)结石诊断(zhěnduàn)第七十六页，共九十二页。第三节膀胱(pángguāng)结石诊断(zhěnduàn)第七十七页，共九十二页。第三节膀胱(pángguāng)结石诊断(zhěnduàn)第七十八页，共九十二页。第三节膀胱(pángguāng)结石诊断(zhěnduàn)第七十九页，共九十二页。第三节膀胱(pángguāng)结石诊断(zhěnduàn)第八十页，共九十二页。第三节膀胱(pángguāng)结石诊断(zhěnduàn)第八十一页，共九十二页。第三节膀胱(pángguāng)结石治疗采用手术治疗。膀胱感染严重时，应用抗菌药物；若有排尿困难，则应先留置(liúzhì)导尿，以利于引流尿液及控制感染。应同时治疗病因。第八十二页，共九十二页。第三节膀胱(pángguāng)结石治疗

1、经尿道膀胱镜取石或碎石。2、耻骨上膀胱切开取石术为传统(chuántǒng)的开放手术方式。第八十三页，共九十二页。第四节尿道(niàodào)结石尿道结石(urethralcalculi)绝大多数来自肾和膀胱。有尿道狭窄、尿道憩室及异物(yìwù)存在时亦可致尿道结石。见于男性，多数尿道结石位于前尿道。

第八十四页，共九十二页。第