第五部分辨厥阴病脉证并治

第五部分辨厥阴病脉证并治2022/10/172第五章辨厥阴病脉证并治·概说生理概况脏腑：手厥阴心包肝经手少阳三焦经足少阳胆经心包和肝①“两阴交尽”是谓厥阴；②阴尽阳生，极而复反；③风木之脏，性喜条达；④与脾胃关系极为密切。2022/10/17陕西中医学院董正华3第五章辨厥阴病脉证并治·概说六经病证的末期阶段病理概况病因来路病期病性病机病证类型传经：三阳病及太阴、少阴病传变而来直中：厥阴本虚外邪直犯厥阴邪犯厥阴，阴阳各趋其极，而见寒极、热极、或者寒热错杂上热下寒证厥证厥热胜复证

下利呕哕证

2022/10/17陕西中医学院董正华4第五章辨厥阴病脉证并治·概说三、治疗概况正治法禁忌：四、预后及转归厥阴虚寒的预后及转归

上热下寒证寒证

热证寒厥证养血散寒法--当归四逆汤

厥阴肝寒证宜暖肝散寒--吴茱萸汤

——清上温下—乌梅丸——清热凉肝解毒白头翁汤

随证而论，如热证、实证，禁忌发汗、温补法；虚证、寒证当禁忌发汗、涌吐、清下诸法。

阳回正复，则病退向愈。阳复太过，脏邪还腑，转出少阳；或变为邪热等。阳亡阴盛，或阳亡阴竭，皆预后不良，多属死证。原文326—381，共55条；涉及方剂12首。2022/10/17陕西中医学院董正华5

第一节厥阴病纲要一、厥阴病提纲【原文】326厥陰之爲病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蚘。下之利不止。【提要】厥阴病上热下寒证提纲。2022/10/17陕西中医学院董正华6第一节厥阴病纲要【解析】326厥陰之爲病邪入厥阴，木火上炎，土虚木贼

脉证特点不欲食食则吐蛔

消渴气上撞心心中疼热饥风木化火炎灼于上

脾虚木贼而为下寒

下之利不止误下则更伤脾阳，下寒更重提示：厥阴病禁下因机：—口渴多饮水—嘈杂似饥误治：2022/10/17陕西中医学院董正华7第一节厥阴病纲要二、厥阴病愈期【原文】328厥陰病，欲解時，從丑至卯上。【提要】厥阴病欲解的时间。2022/10/17陕西中医学院董正华8第二节上热下寒证一、蛔厥及久利证（乌梅丸证）【原文】338傷寒，脈微而厥，至七八日膚冷，其人躁無暫安時者，此爲藏厥，非蚘厥也。蚘厥者，其人當吐蚘；令病者靜而復時煩者，此爲藏寒，蚘上入其膈，故煩，須臾復止；得食而嘔，又煩者，蚘聞食臭出，其人常自吐蚘。蚘厥者，烏梅丸主之。又主久利。【提要】辨脏厥与蛔厥的异同，并指出蛔厥的证治。2022/10/17陕西中医学院董正华9第二节上热下寒证【解析】

脈微而厥傷寒至七八日膚冷，其人躁無暫安時者四肢厥逆，程度较重且持续加深，手足冷过肘膝甚至全身皆凉躁扰不宁，循衣摸床撮空理线无一刻安宁脏厥真阳极衰脏气垂绝心神涣散残阳欲脱蚘厥四肢厥逆程度较轻且呈阵发性发作，发则气上撞心，心中疼热，呕吐蛔虫脉象沉伏不显

其人當吐蚘令病者靜而復時煩須臾復止得食而嘔，又煩者此爲脏寒脾虚肠寒膈胃有热蚘上入膈温脏散寒，急救回阳四逆汤类方温脏袪寒，安蛔止痛

乌梅丸2022/10/17陕西中医学院董正华10第二节上热下寒证

脏厥

蛔厥共同点皆为厥证，都可见脉微而四肢厥逆不同点病机真阳虚衰，阴寒内盛上热下寒，蛔虫内扰，气机逆乱证候特点脉沉微欲绝似有似无，四肢厥逆程度严重、至七八日肤冷，其人躁无暂安时持续发作、进行性加重脉沉伏不显，肢厥程度较轻，呈阵发性发作；发则气上撞心，心中疼热，呕吐，多因进食而诱发，有呕吐蛔虫史预后病情重危，预后凶险病重势不危，预后尚好治疗急救回阳散寒，四逆汤类清上温下，安蛔止痛，乌梅丸脏厥与蛔厥的鉴别2022/10/17陕西中医学院董正华11乌梅丸方义分析：附子、干姜、桂枝－辛热温里祛寒黄连黄柏－苦寒清热，蛔得苦则下

人参当归－补气养血，扶助正气蜂蜜──调和诸药

乌梅味酸制蛔君臣佐使蛔得酸则静使蛔静而痛止细辛川椒辛温温脏散寒驱蛔蛔得辛则伏温脏袪寒益气养血安蛔止痛

寒热错杂虚实并见蛔厥证久利证酸辛苦甘并进，以酸为主；寒热并用，补泄兼施2022/10/17陕西中医学院董正华12第二节上热下寒证【现代研究】研究证实，乌梅丸煎剂对蛔虫具有麻醉作用，可使其活动迟钝，呈濒死状态；有促进胆囊收缩和排泄胆汁的作用；还能作用于肝脏，促进胆汁分泌，降低胆汁pH值；对奥狄氏扩约肌有明显的扩张作用。能显著延长小白鼠负重游泳死亡的时间，具有抗疲劳作用；能显著延长在缺氧条件下小白鼠的存活时间，具有抗缺氧作用。在降血糖、血脂及胰岛的保护作用等方面均有着确切疗效。除刺激胰岛β2细胞的分泌外，尚对受损的胰岛β2细胞有修复和再生作用，还能纠正糖、脂代谢紊乱，提高免疫力，从而改善一般状况。可升高大鼠淋巴细胞转化率，降低大鼠结肠粘膜中NO的水平，起到了对免疫功能的调节和对结肠粘膜的保护作用。2022/10/17陕西中医学院董正华13第二节上热下寒证临床应用】用于蛔厥、腹痛、呕吐、泄泻、痢疾、消渴、带下、崩漏、不孕症、不育症等，属寒热错杂、虚实并见者。现代临床化裁，用于胆蛔症、蛔虫性腹痛、蛔虫性肠梗阻、慢性胃炎、消化性溃疡、慢性肠炎、慢性结肠炎、肠易激综合征、慢性痢疾、慢性胆囊炎、神经性呕吐、慢性荨麻疹等疾病具备本证病机者。胆蛔症及肠蛔症，安蛔止痛效果确切，且汤剂效果优于丸剂。加入槟榔、川楝子或苦楝根皮，可增强驱蛔效果。久泄、久痢，既可用丸剂或汤剂内服，还可煎汤保留灌肠。泄痢较重滑脱不禁者，加赤石脂、罂粟壳；脓血较多，加白头翁、秦皮；里急后重明显，加枳壳、木香、山楂炭。2022/10/17陕西中医学院董正华14第二节上热下寒证二、寒格吐利证（干姜黄芩黄连人参汤证）【原文】359傷寒，本自寒下，醫復吐下之，寒格，更逆吐下，若食入口即吐，乾薑黃芩黃連人參湯主之。【提要】上热被下寒所阻格，呕吐下利的证治。2022/10/17陕西中医学院董正华15第二节上热下寒证【解析】359外感热病伤寒本自寒下素有虚寒泄利医复吐下误施吐下

寒格食入口即吐便溏泄利伴脘腹痞胀心烦、口苦舌淡苔黄腻脉虚弦数等（呕吐频剧）上热下寒寒热阻格

清上温下辛开苦降调和脾胃治法人参：补脾益气方剂黄芩黄连苦寒泄降以清上热

干姜：温中散寒

2022/10/17陕西中医学院董正华16第二节上热下寒证【临床应用】本方用于呕吐、泄泻、痢疾、胃脘痛等，证属上热下寒者。现代临床用本方化裁，治疗急、慢性胃炎，胃肠炎，痢疾，消化性溃疡，胆囊炎，尿毒症等疾病，具备上热下寒病机者。呕逆重者，加竹茹、代赭石、陈皮；下利重者，加茯苓、白术；虚寒重者，加附子。2022/10/17陕西中医学院董正华17第二节上热下寒证三、正虚阳郁唾脓血泄利证（麻黄升麻汤证）【原文】357傷寒六七日，大下後，寸脈沈而遲，手足厥逆，下部脈不至，喉咽不利，唾膿血，泄利不止者，爲難治，麻黃升麻湯主之。【提要】正虚邪陷阳郁，唾脓血泄利不止的证治。2022/10/17陕西中医学院董正华18第二节上热下寒证【解析】因机：伤寒六七日大下后下证候

寸口脉沉而迟

泄利不止下部脈不至治法：寒热并用，清上温下，补泻兼施，发越郁阳

方剂：麻黄升麻汤正虚邪陷阳郁不伸肺热脾寒—邪陷阳郁于上，脾虚肠寒于下【解析】357喉咽不利唾膿血咽喉肿胀疼痛吞咽困难手足厥逆邪陷阳郁脾虚肠寒2022/10/17陕西中医学院董正华19第二节上热下寒证

【临床应用】本方用于喉痹、烂喉痧、泄泻、咳喘、肺痿、肺痈、阳痿等，证属上热下寒，邪陷阳郁者。现代临床用其化裁，治疗猩红热，慢性支气管炎，慢性结肠炎，支气管扩张，肺脓疡，更年期综合征等疾病具备本证病机者。2022/10/17陕西中医学院董正华20第三节辨厥证

一、厥的概念及病机【原文】337凡厥者，陰陽氣不相順接，便爲厥。厥者，手足逆冷者是也。【提要】论厥证的基本病机及证候特征。2022/10/17陕西中医学院董正华21第三节辨厥证【解析】凡厥者基本病机阴阳气不相顺接便为厥证候特点厥者，手足逆冷者是也阴阳气为什么不相顺接？

阴阳气？阴阳气不相顺接为什么会出现手足逆冷？【鉴别】《伤寒论》所述之厥证与《内经》所论之厥有何不同？2022/10/17陕西中医学院董正华22第三节辨厥证二、厥证辨治（一）热厥1．辨证要点及治则【原文】335傷寒，一二日至四五日，厥者必發熱，前熱者後必厥，厥深者熱亦深，厥微者熱亦微。厥應下之，而反發汗者，必口傷爛赤。【提要】论热厥的辨证要点及治则。2022/10/17陕西中医学院董正华23第三节辨厥证【解析】

傷寒一二日至四五日热厥表邪入里化热，邪热伏郁，阻遏气机辨证要点病因病机厥者必發熱前熱者後必厥厥深者熱亦深厥微者熱亦微手足逆冷的同时必见身热心烦口渴舌红苔黄等里热征象在手足厥逆出现之前，必先有发热等热证的过程手足厥逆的程度与邪热伏郁的浅深和热邪的轻重正相关治法：厥应下之误治：而反发汗者，必口伤烂赤—包括清、下两法—提示禁忌发汗

2022/10/17陕西中医学院董正华24第三节辨厥证2．热厥证治【原文】339傷寒熱少微厥，指頭寒，嘿嘿不欲食，煩躁。數日小便利，色白者，此熱除也，欲得食，其病爲愈；若厥而嘔，胸脅煩滿者，其後必便血。【提要】论热厥轻证及转归。

2022/10/17陕西中医学院董正华25第三节辨厥证【解析】傷寒指頭寒嘿嘿不欲食煩躁小便不利色黄數日小便利色白者欲得食此熱除也其病爲愈若厥而嘔胸脅煩滿邪热不得透达肝胃气滞而阳郁加重必便血宜四逆散其后熱少微厥按照逻辑关系，动态地分析病情变化。2022/10/17陕西中医学院董正华26第三节辨厥证【原文】350傷寒，脈滑而厥者，裏有熱，白虎湯主之。【提要】论热厥重证的证治。2022/10/17陕西中医学院董正华27第三节辨厥证【解析】因机：证候

脉滑而厥伴身热胸腹灼热口渴多饮心烦尿黄舌红苔黄等

治法：方剂：无形邪热炽盛于里阻遏气机阳郁不达脉来圆滑流利有力手足厥逆【解析】350伤寒邪气入里化热，阳热内郁里有热辛寒清解里热，透达郁阳白虎汤2022/10/17陕西中医学院董正华28第三节辨厥证（二）寒厥1．寒厥治禁【原文】

330諸四逆厥者，不可下之，虛家亦然。【提要】论虚寒厥证禁用下法。【解析】诸四逆厥者虚寒厥证法当温补不可下之虚家亦然2022/10/17陕西中医学院董正华29第三节辨厥证【鉴别】本条提出“诸四逆厥者，不可下之”；335条又指出“厥应下之”。从字面看两条似乎矛盾，然究其实质并不矛盾。盖两条所指的对象不同，是针对虚寒、实热两种不同性质之厥证提出的治禁和治则。2022/10/17陕西中医学院董正华30第三节辨厥证2．寒厥证治（1）血虚寒凝厥【原文】351、

352手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之。

若其人內有久寒者，宜當歸四逆加吳茱萸生薑湯。【提要】论血虚寒凝厥的证治。2022/10/17陕西中医学院董正华31第三节辨厥证【解析】因机：证候

手足厥寒脉细欲绝

伴手足青紫、麻木或疼痛遇寒则加剧，肢体疼痛头痛、脘腹疼痛月经不调不孕等治法：方剂：病位较深病程较久陈寒痼冷顽固难治

常四肢末梢欠温

脉搏沉细欲绝

【解析】351、

352若其人内有久寒厥阴血虚寒凝经脉气血不利四肢失于温养厥阴肝血不足，寒凝经脉养血散寒，温经通脉当归四逆汤当归四逆加吴茱萸生姜汤2022/10/17陕西中医学院董正华32第三节辨厥证养血散寒温经通脉

益气养营兼调和诸药辛甘性温温养厥阴肝血活血君臣味酸入肝，益阴和营通血痹辛甘温温经散寒通阳行痹

芍药桂枝当归佐使细辛辛温直入三阴散寒温经助桂枝之用通草通利血脉关节大枣炙甘草血虚寒凝厥证主治内有久寒＋吴茱萸增强暖肝温胃散寒化饮

生姜清酒方义2022/10/17陕西中医学院董正华33第三节辨厥证【现代研究】动物实验研究证实，当归四逆汤具有扩张末梢血管，改善末梢循环的作用；具有抗凝、降低血液粘度、抑制血栓形成、降低血小板聚集性和促进血肿吸收的作用；还具有抗炎、镇痛作用。当归四逆冻疮膏可显著提高小鼠热刺激阈值，增加离体兔耳血管灌流量，促进兔耳冻伤组织复原。当归四逆汤加吴茱萸生姜汤可明显抑制大鼠离体子宫肌条收缩幅度和频率，降低缩宫素引起的痉挛子宫肌条的收缩幅度和频率，可抑制小鼠痛经的扭体反应。2022/10/17陕西中医学院董正华34第三节辨厥证【临床应用】用于厥证、痹证、头痛、胸痹、胃脘痛、腹痛、痛经、月经不调、不孕症、缩阴症、阳痿、疝气、冻疮等，证属血虚寒凝者。现代用本方化裁，治疗周围神经血管性疾病，如雷诺氏病、肢端动脉痉挛症、血栓闭塞性脉管炎、无脉症、末梢神经炎、多发性周围神经炎、神经性挛缩症、神经性头痛、偏头痛、坐骨神经痛等；此外还用于冠心病、病态窦房结综合征、慢性胃炎、胃痉挛、消化性溃疡、风湿及类风湿性关节炎、硬皮病、红斑性肢痛、多形红斑、荨麻疹、冻疮、皮肤皲裂、术后肠粘连、子宫内膜异位症、闭经、慢性盆腔炎等多种疾病，具备本证病机者。寒重者除原方加吴茱萸、生姜外，可再加附子；血虚甚者加地黄；气虚明显者加黄芪、党参；血瘀重者加川芎、红花、桃仁；肝肾亏虚，腰腿痛者加牛膝、川断、桑寄生等。2022/10/17陕西中医学院董正华35第三节辨厥证（2）冷结下焦厥【原文】340病者手足厥冷，言我不結胸，小腹滿，按之痛者，此冷結在膀胱關元也。【提要】论冷结下焦致厥。2022/10/17陕西中医学院董正华36第三节辨厥证【解析】因机：证候

手足厥冷小腹滿按之痛小腹冷痛或喜温恶寒小便清长，大便不通舌淡苔白，脉沉迟紧治疗：内服：三物备急丸、大黄附子汤等

【解析】340言我不結胸（无膈内拒痛，心下痛等）

此冷结在膀胱关元可外灸关元、气海等穴—寒邪直中厥阴，冷结下焦

此冷结在膀胱关元温阳祛寒2022/10/17陕西中医学院董正华37第三节辨厥证（三）痰食厥（瓜蒂散证）【原文】355病人手足厥冷，脈乍緊者，邪結在胸中，心下滿而煩，饑不能食者，病在胸中，當須吐之，宜瓜蒂散。

【提要】痰食阻遏胸脘致厥的证治。2022/10/17陕西中医学院董正华38第三节辨厥证【解析】因机：证候

手足厥冷脈乍緊者伴气上冲喉咽不得息心中温温欲吐等治疗：【解析】355心下滿而煩饑不能食痰浊宿食等实邪壅遏胸脘，阻塞肺胃气机

胸阳被遏，不能外达于四末

病位偏高且有上越之势—痰浊宿食等有形实邪壅遏于胸脘

邪结在胸中邪结在胸中瓜蒂散—因势利导，涌吐痰食2022/10/17陕西中医学院董正华39第三节辨厥证（四）水饮厥（茯苓甘草汤证）【原文】356傷寒，厥而心下悸，宜先治水，當服茯苓甘草湯，却治其厥。不爾，水漬入胃，必作利也。【提要】胃虚水饮内停致厥的证治。

2022/10/17陕西中医学院董正华40第三节辨厥证【解析】因机：证候

厥而心下悸伴口淡不渴呕吐或眩晕舌淡苔白等

治疗【解析】356心下胃脘动悸不宁胃虚饮停中焦阳气被遏，不能通达于四肢手足厥逆不尔，水漬入胃，必作利也宜先治水脾胃阳虚日甚，水饮浸渍，下趋于肠，势必继发下利等症

伤寒后胃虚难以输化，水饮停蓄中焦，阳气被遏

—用茯苓甘草汤温胃化饮，利水通阳2022/10/17陕西中医学院董正华41第三节辨厥证厥证小结：定义：“厥者，手足逆冷者是也”；基本病机：“阴阳气不相顺接”；分类：按性质分有寒、热、虚、实；治疗：审证求因，按病因病机而施治。《伤寒论》论述的厥证有哪些？《伤寒论》厥证的概念与《内经》及现代《中医内科学》厥证的概念是否一致？

2022/10/17陕西中医学院董正华42第三节辨厥证复习思考题1．请解析337条？2．《伤寒论》厥证的概念与《内经》及《中医内科学》厥证的概念是否一致？有和异同？3．试述热厥的辨证要点及治法。4．335条“厥应下之”、330条“诸四逆厥者，不可下之”？两者是否矛盾？为什么？5．试述当归四逆汤证的病机、证候、治法方药。6．分述血虚寒凝厥证与阳衰阴盛厥证，寒厥证与热厥证的异同。7．请归纳《伤寒论》厥证的病因病机及证治。2022/10/17陕西中医学院董正华43第四节辨厥热胜复证【原文】331傷寒，先厥，後發熱而利者，必自止；見厥復利。

【提要】辨厥、热与下利的关系。【解析】

傷寒寒厥证先厥後發熱而利手足逆冷阴寒内盛阳气虚衰厥回肢温阳气渐复阴邪消退利必自止見厥復利阳复不及阴寒又盛脾肾阳衰寒厥证之四肢厥逆往往与虚寒下利并见2022/10/17陕西中医学院董正华44第四节辨厥热胜复证【原文】336傷寒，病厥五日，熱亦五日；設六日當復厥，不厥者自愈。厥終不過五日，以熱五日，故知自愈。【提要】辨厥热相等者病向愈。【解析】

厥終不過五日以熱五日故知自愈傷寒寒厥证病厥五日熱亦五日厥热相等設六日當復厥不厥者自愈厥多热少当发热对厥热胜复证应动态地观察，前后对比地分析病进2022/10/17陕西中医学院董正华45第四节辨厥热胜复证【原文】342傷寒，厥四日，熱反三日，復厥五日，其病爲進。寒多熱少，陽氣退，故爲進也。【提要】辨厥多热少者为病进。【解析】傷寒寒厥证厥逆四日熱反三日復厥五日寒多熱少陽氣衰退阴寒内盛厥多热少其病爲進用“先”“后”来说明阴阳盛衰的趋势；用“日数”来说明阴阳消长的量或度，借以推测疾病的预后及转归。2022/10/17陕西中医学院董正华46第四节辨厥热胜复证【原文】334傷寒，先厥後發熱，下利必自止；而反汗出，咽中痛者，其喉爲痹。發熱無汗，而利必自止；若不止，必便膿血。便膿血者，其喉不痹。【提要】辨阳复病愈与阳复太过的变证。【解析】

便脓血者其喉不痹傷寒寒厥证先厥逆后發熱阳复阴退虚寒下利必自止阳复太过化为邪热

而反汗出咽中痛者發熱無汗利必自止若不止必便脓血

脾肾阳复偏于外盛于上其喉爲痹偏于里盛于下2022/10/17陕西中医学院董正华47第四节辨厥热胜复证【原文】341傷寒，發熱四日，厥反三日，復熱四日，厥少熱多者，其病當愈。四日至七日，熱不除者，必便膿血。【提要】辨厥少热多阳复病愈及阳复太过的变证。【解析】

2022/10/17陕西中医学院董正华48第四节辨厥热胜复证【原文】332傷寒，始發熱六日，厥反九日而利。凡厥利者，當不能食；今反能食者，恐爲除中。食以索餅，不發熱者，知胃氣尚在，必愈；恐暴熱來出而復去也。後三日脈之，其熱續在者，期之旦日夜半愈。所以然者，本發熱六日，厥反九日，復發熱三日，並前六日，亦爲九日，與厥相應，故期之旦日夜半愈。後三日脈之，而脈數，其熱不罷者，此爲熱氣有餘，必發癰膿也。【提要】辨厥热胜复过程中的阳气来复与除中证。

2022/10/17陕西中医学院董正华49第四节辨厥热胜复证【解析】332伤寒除中证始发热六日厥反九日而利寒厥证凡厥利者当不能食今反能食者恐为除中食以索饼患者求食迫切，进食后突然发热，且全身迅速衰竭而热降不食暴热来出而复去胃气败绝残阳消谷预后险恶胃气在而渐复不发暴热仅有微热肢厥渐消而且食欲渐增知胃氣尚在必愈必发痈脓后三日脉之其热续在旦日夜半愈期之后三日脉之脉数其热不罢热气有余2022/10/17陕西中医学院董正华50第四节辨厥热胜复证厥热胜复小结

定义：意义：如何辨辨厥热胜复？以先后辨之：先热后厥，为阳衰阴胜，主病进；先厥后热，为阳复阴退，主病退；若热而复厥，乃阳复不及，仍为阴胜，主病进。以持续时间的长短辨之：厥热相等或热稍多于厥，为阳复阴退，正能胜邪，主病退及向愈；厥多热少，为阴寒盛而阳气衰，正难胜邪，主病进及恶化；热多厥少，厥回而热不去，为阳复太过，化为邪热，主阴证转阳，则势必产生阳热变证（如身热汗出，咽痛喉痹，下利便脓血，生痈脓等）。有但厥不热者，则为纯阴无阳，必死无疑。2022/10/17陕西中医学院董正华51第四节辨厥热胜复证复习思考题1．何谓厥热胜复？试述辨厥热胜复的方法和意义？2．何谓除中？在厥热胜复中如何辨阳气恢复和除中证？3．请结合原文归纳分析，说明厥热胜复有哪几种情况？各自的临床意义是什么？2022/10/17陕西中医学院董正华52第五节辨下利呕哕证

一、下利证（一）实热下利【原文】371、373熱利下重者，白頭翁湯主之。

下利，欲飲水者，以有熱故也，白頭翁湯主之。【提要】厥阴热毒下迫大肠热利的证治。2022/10/17陕西中医学院董正华53第五节辨下利呕哕证

【解析】371、373

病因病机证候治法：方剂：厥阴热毒炽盛，内迫大肠，壅滞气机，蒸腐营血

热利下重泄下急迫，稀黄臭秽，肛门灼热痢下脓血粘液，赤多白少腹中急迫欲下而肛门重坠，泻下不爽欲饮水（口渴）白头翁汤伴身热心烦、尿短赤、舌红苔黄、脉弦数等

以有熱故也清热解毒，凉肝止利2022/10/17陕西中医学院董正华54白头翁汤方义分析苦寒涩，入肝经大肠经清泄肝胆大肠湿热毒邪收涩止利

臣白头翁汤方义苦寒，入肝胆大肠经清热解毒，凉肝止利君佐白头翁黄连黄柏大苦大寒，清热泻火解毒，燥湿厚肠止利

秦皮大苦大寒清热解毒凉肝止利2022/10/17陕西中医学院董正华55第五节辨下利呕哕证

【鉴别】①下利便脓血白头翁汤证和桃花汤证②热利证白头翁汤证和葛根黄芩黄连汤证、黄芩汤证③热结旁流下利证大承气汤证242条之“大便乍难乍易”、321条“自利清水”，小承气汤证374条“下利谵语者”，大柴胡汤证165条提问：伤寒论中的热利证有哪些？2022/10/17陕西中医学院董正华56第五节辨下利呕哕证

【临床应用】适用于痢疾、泄泻、淋证、带下、暴发火眼等，证属肝经热毒或湿热内盛者。现代用本方化裁，治疗急性细菌性痢疾，阿米巴痢疾，中毒性痢疾，阿米巴肝脓疡，急性肠炎，滴虫性肠炎，溃疡性结肠炎，急性泌尿系感染，前列腺炎，盆腔炎，阴道炎，盆腔脓肿，急性结膜炎，病毒性角膜炎等病，具备本证病机者。随证化裁：痢疾初期兼表证者，加葛根、银花、连翘；腹痛里急后重明显者加木香，槟榔，白芍；痢下严重，加马齿苋、地榆炭；食滞者加焦山楂、神曲；阿米巴痢疾加鸦胆子；热利伤阴者，加阿胶、白芍、炙甘草。此方既可煎汤内服，也可保留灌肠。2022/10/17陕西中医学院董正华57第五节辨下利呕哕证

【原文】375下利後更煩，按之心下濡者，爲虛煩也，宜梔子豉湯。

【提要】热利后余热留扰胸膈的证治。【解析】宜梔子豉湯下利热利证后更煩按之心下濡者爲虛煩也余热未尽留扰胸膈清宣郁热而除烦伴身热不去胸中窒舌红苔薄黄，脉数等2022/10/17陕西中医学院董正华58第五节辨下利呕哕证

【原文】365下利，脈沈弦者，下重也；脈大者，爲未止；脈微弱數者，爲欲自止，雖發熱，不死。【提要】据脉象辨厥阴下利的性质及预后。【解析】

爲欲自止下利脈沈弦下重也—肝脉主疼痛—沉脉主里厥阴受邪里气壅滞气机不畅腹痛里急后重排便不爽等

脈大者爲未止脈微弱數者大则病进大则邪至邪气方盛，病势发展邪气渐退病势已衰雖發熱不死热利2022/10/17陕西中医学院董正华59第五节辨下利呕哕证

（二）虚寒下利【原文】370下利清穀，裏寒外熱，汗出而厥者，通脈四逆湯主之。

【提要】虚寒下利，阴盛格阳于外的证治。【解析】联系少阴病篇317条。2022/10/17陕西中医学院董正华60第五节辨下利呕哕证

【原文】372下利，腹脹滿，身體疼痛者，先溫其裏，乃攻其表。溫裏宜四逆湯，攻表宜桂枝湯。【提要】里虚寒下利兼表证的治则及代表方。【解析】联系太阳病篇第91条。2022/10/17陕西中医学院董正华61第五节辨下利呕哕证

【原文】360、361下利，有微熱而渴，脈弱者，今自愈。下利，脈數，有微熱汗出，今自愈。設復緊，爲未解。【提要】辨虚寒下利阳复将愈及未解的脉证。【解析】今自愈下利虚寒下利有微熱而渴或微熱汗出阳气渐复阴邪消退病情减轻向愈身蜷而卧无热畏寒口淡不渴无汗脉紧经适当治疗后脈弱脈數設脉復緊爲未解阳复不及阴邪又盛2022/10/17陕西中医学院董正华62第五节辨下利呕哕证

【原文】362下利，手足厥冷，無脈者，灸之。不溫，若脈不還，反微喘者，死。少陰負趺陽者，爲順也。【提要】辨虚寒下利无脉的预后。【解析】

虚寒下利下利清谷手足厥冷寸口无脉灸之死手足不溫若脈不還反微喘者温经回阳阴寒极盛阳气已绝肾不纳气元气上脱少陰負趺陽者少阴脉微弱无力趺阳脉应指明显爲順也2022/10/17陕西中医学院董正华63第五节辨下利呕哕证

【原文】363、367下利，寸脈反浮數，尺中自澀者，必清膿血。

下利，脈數而渴者，今自愈。設不差，必清膿血，以有熱故也。

【提要】辨虚寒下利阳复向愈及阳复太过的变证。【解析】

寸脈反浮數尺中自澀下利虚寒下利阳复阴退下利清谷身蜷而卧无热畏寒口淡不渴脉沉微细经过治疗脈數而渴今自愈必清膿血阳复太过阳复病愈以有熱故也設不差2022/10/17陕西中医学院董正华64第五节辨下利呕哕证

【原文】368下利後脈絕，手足厥冷，晬時脈還，手足溫者生，脈不還者死。【提要】辨下利后脉绝肢厥的预后。【解析】

脈絕下利后（沉微不现

）手足厥冷阳随阴脱暴病暴利观察晬時

脈還手足溫生脈不還手足厥死2022/10/17陕西中医学院董正华65第五节辨下利呕哕证

【原文】369傷寒，下利，日十餘行，脈反實者，死。

【提要】证虚脉实，预后不良。【解析】

傷寒下利日十餘行脈反實者死证虚脉实脉证不符正气衰败邪气盛实脉沉迟微弱则脉证相符可治2022/10/17陕西中医学院董正华66第五节辨下利呕哕证

二、呕吐证（一）肝寒犯胃（吴茱萸汤证）【原文】378乾嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之。

【提要】肝寒犯胃，浊阴上逆的证治。【解析】2022/10/17陕西中医学院董正华67第五节辨下利呕哕证

【解析】378因机：证候治法：方剂：厥阴肝经寒邪犯胃，浊阴上逆頭痛乾嘔吐涎沫泛泛欲吐，有声无物或口吐清涎稀沫颠顶头痛伴眩晕，舌淡苔白滑，脉沉弦等吴茱萸汤暖肝温胃散寒，泄浊和胃降逆2022/10/17陕西中医学院董正华68第五节辨下利呕哕证

吴茱萸汤证在《伤寒论》中凡见三条：阳明病·243条“食谷欲呕”者，乃阳明中寒，胃虚寒盛，浊阴上逆所致。少阴病·309条“少阴病吐利，手足逆冷，烦躁欲死”者，乃胃虚中寒，升降逆乱所致；虽冠以“少阴病”，实非少阴阳衰阴盛，而是少阴寒化证的类似证。厥阴病·378条“干呕，吐涎沫，头痛”者。其所病在阳明胃和厥阴肝，且胃寒气逆、浊阴不降是其共同病机，因此皆可用吴茱萸汤散寒温中，降逆和胃治疗，属异病同治之例。2022/10/17陕西中医学院董正华69第五节辨下利呕哕证

（二）阳衰阴盛（四逆汤证）【原文】377嘔而脈弱，小便復利，身有微熱，見厥者難治，四逆湯主之。【提要】阳衰阴盛呕逆的证治。【解析】2022/10/17陕西中医学院董正华70第五节辨下利呕哕证

（三）邪转少阳（小柴胡汤证）【原文】379嘔而發熱者，小柴胡湯主之。

【提要】厥阴病转出少阳的证治。【解析】2022/10/17陕西中医学院董正华71第五节辨下利呕哕证

（四）呕吐治禁【原文】376嘔家有癰膿者，不可治嘔，膿盡自愈。【提要】论痈脓致呕的治疗禁忌。【解析】有癰膿者不可治嘔膿盡自愈嘔家胃气上逆一般治法降逆和胃止呕审证求因辨证论治然而致呕原因众多须不可一概见呕止呕例如治病必须审因论治，治病求本，因势利导2022/10/17陕西中医学院董正华72第五节辨下利呕哕证

三、哕证（一）胃虚寒哕证【原文】380傷寒，大吐大下之，極虛，復極汗者，其人外氣怫鬱，復與之水，以發其汗，因得噦。所以然者，胃中虛冷故也。【提要】误治伤阳，胃气虚寒致哕。【解析】

2022/10/17陕西中医学院董正华73第五节辨下利呕哕证

（二）里实哕证【原文】381傷寒，噦而腹滿，視