击穿羊水穿刺恐惧症

中国数字科技馆 科技生活周刊 2018-07-23击穿“羊水穿刺”恐惧症记者/李荔编辑/刘昭校对/肖园供图/视觉中国本文由中国数字科技馆联合北京科技报《科技生活》周刊采编制作【采访专家】

蒋宇林北京协和医院妇产科副主任医师、副教授2017年9月3日，一个男婴降生在湖南省长沙市望城区妇幼保健院。不幸的是，他的出生伴随着“13号染色体长臂缺失综合症”“脑发育不良”“虹膜缺损”等一系列缺陷和疾病。这意味着，小男孩很可能会智力障碍、生长迟缓、外表异常，几乎无法正常长大。而梳理这场悲剧的脉络和要点会发现，男孩母亲曾做过华大基因的“无创DNA检查”，并告知此检查全面、先进，“准确率高达99.99%”。并且经过多轮咨询医生，都依据“无创低风险”做出判断后，产妇放弃了再做羊水穿刺检查，最终导致悲剧发生。7月13日，虎嗅网《华大癌变》一文报道了这一事件，直接将华大基因推上了风口浪尖。不少人开始咨询，究竟是冒着流产风险去做更全面准确的羊穿，还是冒着漏检风险去做无创?这个听起来无创的DNA检测是否真的是“万无一失”?而让人想想都疼，曾以高风险、高流产率、高感染率“闻名”的羊水穿刺，是否值得每个孕妈冒险一试?一起来听北京协和医院妇产科医生蒋宇林的解答。北京科技报（以下简称“北科报”）：什么是羊水穿刺?蒋宇林（以下简称“蒋”）：目前，羊水穿刺是我国最常用的一种产前诊断技术，全称叫羊膜腔穿刺，简称羊水穿刺、羊穿等。羊水穿刺是在B超的引导下，用细长的针管抽取羊水，对羊水中胎儿脱落的细胞进行检测，以评估胎儿宫内情况以及是否患有疾病。北科报：什么是无创DNA产前检测?蒋：它的标准名称应该为“胎儿游离DNA的检测”，它通过采集孕妇外周血，从血液中提取游离DNA(包含妈妈和宝宝DNA)，就可以分析宝宝的染色体情况。该技术为不想做羊水穿刺的孕妈妈提供了第二个选择。北科报：羊水穿刺和无创DNA哪个比较好?蒋：简单来说，羊水穿刺是一种产前诊断技术，而“胎儿游离DNA的检测”是一种产前筛查技术。无创DNA检测相较于羊水穿刺，好处在于安全，没有在孕妇肚子上“扎针”，也没有穿刺后流产的风险。但是这种检测方法的局限性在于不全面，它只能得出高风险还是低风险，而不能确诊胎儿染色体是否有问题。如果检测结果显示是高风险的胎儿，还需要再进一步做羊水穿刺才能确诊胎儿是否有问题。同时，无创DNA检测的局限性也很明显。最大的缺点就是检测范围狭窄，人类共有23对染色体，DNA产前检测只针对其中3对检测的准确度高，分别为21-三体、18-三体、13-三体，其中21-三体就是常见的唐氏儿疾病。无创DNA检测只是作为进一步的风险筛查手段，并不能作为最终的诊断。北科报：筛查和诊断是一回事吗?蒋：筛查是对一个更大范围的人群做普筛，如果有高风险还要再做确诊。产前筛查的手段有游离DNA的筛查以及血清血筛查，即唐氏筛查等。而唐氏筛查比起无创DNA来说，准确性则更差一些。但是唐氏筛查价格便宜，不需要动辄上千元，大众都能消费得起。而羊穿作为一个产前诊断方法，基本能够接近100%地检查出染色体数量以及形状的所有异常。北科报：哪些人适合做无创DNA?蒋：国家卫计委2016年就已经发布了《孕妇外周血胎儿游离DNA产前筛查与诊断技术规范》(简称“技术规范”)。技术规范主要包括开展孕妇外周血胎儿游离DNA产前筛查与诊断技术的基本要求、适用范围、临床服务流程、检测技术流程以及质量控制指标等内容。比如规定开展孕妇外周血胎儿游离DNA产前筛查与诊断采血服务的医疗机构应当为有资质的产前筛查或产前诊断机构。开展孕妇外周血胎儿游离DNA实验室检测的医疗机构应当具备临床基因扩增检验实验室资质。此外还明确指出该方法的适用人群、慎用人群和不适用人群。适用人群主要包括：第一，血清学筛查显示胎儿常见染色体非整倍体风险值介于高风险切割值与1/1000之间的孕妇;第二，有介入性产前诊断禁忌证者(如先兆流产、发热、出血倾向、慢性病原体感染活动期、孕妇Rh阴性血型等);第三，孕20+6周以上，错过血清学筛查最佳时间，但要求评估21-三体综合征、18-三体综合征、13-三体综合征风险者。北科报：哪些人需要做羊水穿刺?蒋：我国在临床上，一般超过35岁的高龄孕产妇都要进行羊水诊断，没有达到35岁但超声波扫描、唐氏筛查等发现异常，以及夫妻一方患有染色体病，或者曾生育过患有染色体病的孩子，都建议直接做羊水穿刺诊断。北科报：羊水穿刺要注意哪些问题?蒋：做羊水穿刺最关键的一点，就是一定要排除感染。因为流产的很大一部分原因是孩子本身有问题，另一部分原因是孕妇身上带有其他一些可能感染的情况，比如感冒、发烧、有伤口等。做羊水穿刺的时候，病毒细菌就会很容易聚集到穿刺的部位，造成子宫里宫腔的感染，就很可能发生流产。因此要在孕妇身体比较好的状态下做羊水穿刺。另外还需要做血常规检查，在白细胞不高，没有阴道炎症的情况下才可以做。而对于乙肝携带者、HIV等具有随时传播可能性的孕妇，则需要术前阻断，打一针免疫球蛋白，来阻断其垂直传播给胎儿。对于一些熊猫血(Rh阴性血)的孕妇，鉴于做羊水穿刺可能会引起胎儿水肿、贫血的问题，也需要在做羊水穿刺之前注射抗D免疫组蛋白。北科报：羊水穿刺什么时候做?蒋：羊水穿刺最好在孕17-23周进行，取出的羊水量一般在20-25毫升左右。羊水穿刺有一定风险，因此不建议每个孕妇都做，正常情况下35岁以下的孕妇做超声波和血清筛查无异常就不用再羊穿。羊水穿刺的损伤很小，也不需要住院。一般一周时间就可以完全恢复。北科报：您如何评价羊水穿刺的风险?蒋：一般来说，羊水穿刺发生流产风险的概率在千分之一到千分之二。但总体是安全的，并且作为一个产前诊断，获益也比较明显。因为拿到胎儿染色体的分析结果，医生就能做出明确的诊断，而不像筛查结果，只能做出间接地推测和判断。北科报：羊水穿刺的准确率能达到多少?蒋：实际上，羊水穿刺只是取到标本的过程，即把羊水抽出来。至于后续怎么查，又分为传统的核型分析，即检查染色体的数目和形状等大结构异常，目前准确率接近100%。但不能检查染色体上微小的缺失或重复，以及不能确定各种各样的基因病的异常。比如耳聋、自闭症等。目前临床上，对于一些有特殊情况的孕妇，比如曾生过一个患有基因病的孩子，有一些染色体微小缺失的可能性，我们才建议做一些更高级或者更先进的分子医疗方法来诊断。比如要检查染色体微小的缺失、重复，就需要做染色体芯片。而如果要查基因病的话，则需要做基因测序。

北科报：羊穿究竟有多疼?蒋：疼痛主要取决于穿刺的部位，腹壁并不是一个痛感特别强的区域，并且穿刺用的针比抽血和肌肉注射用的针更细。很多孕妇一致反馈，穿刺的疼痛程度类似平常肌肉注射的疼痛。目前，一般不会给孕妇做麻醉，因为麻醉用的药物也要靠针剂注射，这种注射的疼痛比羊穿还疼。北科报：羊穿会扎到胎儿吗?蒋：羊水穿刺手术全过程都是在超声监测引导下进行，避开胎儿、确定胎盘位置、胎儿情况，再进行穿刺抽取羊水，所以不会伤及胎儿。北科报：目前，除了羊水穿刺，还有哪些检查宝宝染色体的产前诊断方法?蒋：还有以下几种：第一个是绒毛膜活检，这是在三个月左右进行的检查，可以查宝宝的染色体。第二是脐带血穿刺，如果错过了最开始的产检诊断时，可以做脐带血穿刺。第三是无创DNA的筛查，这是目前比较先进的检查方法，可以通过查妈妈血里宝宝DNA的含量，来间接地反映宝宝染色体的情况，对于21-三体、18-三体、13-三体检测的准确度可以达到99%左右。最后是唐氏筛查，有一些孕妈妈可能只愿意做普通的血清学的唐氏筛查，唐氏筛查对于宝宝染色体问题的检出率、敏感性、特异性要稍微差一点。北科报：您如何看待个案里的出生缺陷?蒋：事实上，人们对染色体病的风险意识还不强。同时又对羊水穿刺的流产率过于恐惧。希望大家不要带有太多的成见去看这样一个技术，不要凭主观的感觉否定它，而是应该多去了解羊水穿刺的知识。事实上，临床上，医生应做好检查前咨询和检查后咨询。比如羊水穿刺之前就应该告诉就诊者应做些什么准备，就诊的风险。而检查后咨询，则应考虑很低的漏检概率，并作出科学地综合判断，而不是简单的照单宣教。只有检查后的咨询做到位，一项好的技术才会产生很好的检测服务。现在临床上普遍比较重视检查前的咨询，把一项技术的检查结果，处理得太武断，太简单粗暴，会造成一项新技术不好的地方显现出来。事实上，对于“胎儿游离DNA的检测”方法还需要被更多的孕产妇，更多的临床医生去认知，并做好相应的培训和宣教工作。北科报：目前，国内外产前诊断方法是否相同?蒋：现在国内外产前诊断的流程和思路基本一样，没有太大区别。基本都是选择高风险人群建议做穿刺，其他的孕妇可以先做一些筛查。总的来说，在染色体病防治这块，国内国外处于同一水平。只不过，与国外相比，